trastornos hipertensivos del embarazo

Autor: Dr.Kurnat, Yuriy, MR2

Tutor: Dr.Campo, Carlos, SºGinecología

11 de Noviembre de 2013

1

CONTENIDO de SESIÓN

Definición – 3

Clasificación – 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 y 14

Esquemas de orientación – 15 y 16

Sindrome HELLP – 17

Prevención- ¿existe? – 18

Factores de riesgo de PE – 19

Pronóstico de PE – 20

Tratamiento, manejo, aspectos de distintas formas de

HTA del embarazo – de 21 a 45

Bibliografia – 46-47

2

DEFINICIÓN

El diagnóstico de hipertensión en el

embarazo se realiza cuando

en dos o más tomas

separadas por 6 horas

presenta una TA sistólica ≥ 140 mmHg

y/o una TA diastólica ≥ 90 mmHg.

3

CLASIFICACIÓN

1) HT CRÓNICA

2) PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

3) PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA a HT-

Crónica

4) HT GESTACIONAL

4

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

PRESENTE ANTES de INICIO EMBARAZO

O

SE DIAGNOSTICA ANTES DE SEMANA 20

O

SE DIAGNOSTICA DESPUÉS DE SEMANA 20

PERO QUE PERSISTE A LAS 12 SEMANAS

TRAS EL PARTO

5

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

HT DESPUES DE 20 semanas

+

6

≥ de 300 mg en orina 24 h

≥ de 30 mg / dL muestra

1. PREECLAMPSIA / LEVE /

2. PREECLAMPSIA SEVERA / GRAVE /

3. ECLAMPSIA

7

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA SEVERA

ALTERADOs = TA + PROTEINURIA …

TA

TAS ≥160 mmHg y/o! TAD ≥110 mmHg

o

PROTEINURIA

≥2 g orina 24 h

8

CUALQUIER HIPERTENSIÓN

OLIGURIA ≤500 ml en 24 h;

Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dl;

Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con

clonus, cefalea severa, escotomas, vivión borrosa,

amaurosis);

Edema de pulmon o cianosis;

Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho;

Alteración de las pruebas funcionales hepáticas;

Trombocitopenia ≤ 100.000 m³, CID, hemólisis

9

PREECLAMPSIA SEVERA

ECLAMPSIA

Es PREECLAMPSIA

CONVULSIONES

10

GRAN MAL NO ATRIBUIBLES A OTRAS CAUSAS:

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS ??

LESIONES DEL S.N.C. OCUPANTES

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

ENFERMEDADES METABÓLICAS

HIPERTENSIÓN CRÓNICA PREECLAMPSIA

DIAGNÓSTICO DIFICIL

DEBERÁ SOSPECHAR SIEMPRE ANTE LA

APARICIÓN DE SIGNOS O SINTOMAS DE

AFECTACIÓN MULTIORGÁNICA

EN GESTANTES CON I.R.C. EL DIAGNÓSTICO SE

REALIZARÁ - BRUSCO DE T.A. y BRUSCO DE

PROTEINURIA

11

PREECLAMPSIA

A HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Aparición de proteinuria

o

Agravamiento de la presente,

Aumento de las cifras tensionales ≥ 160/110

y/o

Signos o síntomas de afectación

multiorgánica

12

PREECLAMPSIA

A HIPERTENSIÓN CRÓNICA - CRITERIOS

HIPERTENSIÓN

de semanas

PROTEINURIA

13

EMBARAZO

Así, PUEDE CORRESPONDER A:

14

HIPERTENSIÓN

Una preeclampsia en fase precoz en la

que aún no haya aparecido la proteinuria

Una HTA transitoria en los casos en que

sólo exista HTA que desaparezca dentro

de las 12 semanas postparto

Una hipertensión crónica si persiste

más allá de las 12 semanas postparto

ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 1

15

16

ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 2

SÍNDROME HELLPEl síndrome HELLP se debe considerar una variante de la

preeclampsia grave.

Aunque existen dos clasificaciones, se propone seguir la

de Sibai (1986):

Síndrome HELLP completo:

- Aumento de la LDH (lactato) >600 IU/l

- AST [o GOT] >72 UI/l

- Plaquetas <100.000/μl

Síndrome HELLP incompleto: sólo uno ó dos de los tres

criterios.

17

Hemolisis

Elevated

Liver enzymes

Low

Platelet count

VARIANTE DE PREECLAMPSIA SEVERA

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

En los últimos años se han probado un

gran número de estrategias para prevenir

o disminuir la incidencia de preeclampsia

y sus complicaciones (aspirina a bajas

dosis, suplementos de calcio, zinc,

magnesio, aceite de pescado, etc.).

Ninguna de ellas ha demostrado ser útil

en la población obstétrica general.

18

DE

PREECLAMPSIA

• Nuliparidad

• Obesidad

• Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia

• Preeclampsia en una gestación previa

• Hipertensión crónica

• Enfermedad renal crónica

• Diabetes mellitus pregestacional

• Gestación múltiple

• Presencia de trombofilias

19

Preeclampsia precoz (antes de las 32-34

semanas): criterios de gravedad maternos, retraso

de crecimiento, Doppler placentofetal patológico.

Preeclampsia tardía: criterios de gravedad

maternos y/o retraso de crecimiento en un 15-30%

de los casos.

20

DE la PREECLAMPSIA

MANEJO GENERAL

Ingreso al Hospital

Estudio ANALÍTICO

Monitorización FETAL

TRATAMIENTO

21

REPOSO

DIETA

Tto. FARMACOLÓGICO

FINALIZACIÓN de gestación

MANEJO de - HTA CRÓNICA

TTO. inicial

Ingreso: para estudio excepto si

- pruebas de bienestar fetal correctas

- paciente que sigue los controles

Sospechar PE sobreañadida si necesitamos aumentar las

dosis de los hipotensores

Control semanal de la TA

Proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20

Finalizar el embarazo a término

22

Riesgos maternos: los más frecuentes son la PE sobreañadida y el

desprendimiento de placenta

Factores de riesgo: edad >40, HTA de más de 15 años, HTA grave

desde el inicio del embarazo, diabetes pregestacional, enfermedad

renal, cardiomiopatía hipertensiva, enfermedad reumática,

coartación de aorta

Si hay factores de riesgo habrá PE sobreañadida en 25-50 % de los

casos y desprendimiento de placenta en 3-10 %

Riesgos fetales: CIR, prematuridad

Morbi-mortalidad materna y perinatal no aumenta excepto si HTA

grave o con PE sobreañadida

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MANEJO de - HTA CRÓNICA MOMENTOS y ASPECTOS

TRATAMIENTO INICIALDE HTA CRÓNICA

REPOSO - no tiene beneficio

DIETA LIBRE (N-calórica, hiposódica)

SI SE NORMALIZA LA T.A. – NO ES

PRECISO PAUTAR MEDICACIÓN y

SE EFECTUARÁN CONTROLES

SEMALES

ASPIRINA 100 G

24

Desde la semana 12 en las pacientes con factores de

riesgo. Previene el desarrollo de PE sobreañadida,

disminuye el parto pretérmino y la muerte fetal

Sustituir los fármacos hipotensores contraindicados en la gestación

Función renal, proteinuria de 24 horas, ecografía renal, fondo de ojo

ECG y ecocardiografía en HTA severa

Colaboración del Nefrólogo o del Internista

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CONSULTA PRECONCEPCIONALDE HTA CRÓNICA

TRATAMIENTO de HTCrónica

PERSISTENCIA

de TA SISTÓLICA ≥160 mmHg

Ó / Y

de TA DIASTÓLICA ≥100 mmHg

TENER EN CUENTA GRAN

VARIABILIDAD CIRCADIANA DE TA

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Tratamiento hipotensor: dos criterios

1.) suspender toda la medicación si no es HTA grave y

no hay factores de riesgo

2.) suspender el tto si TA ≤ 120/80 mm

La mitad requerirán la reinstauración a lo largo del embarazo

Iniciarlo si TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 95mm Hg

Objetivo: TAS 140-150 mm y TAD 90-100mm

27

TRATAMIENTO de HTCrónica

1 - Alfa-metildopa oral: 250 mg/8-12 horas,

aumentando hasta 500 mg/6 horas si fuera preciso.

Esperar la respuesta a partir del segundo día.

2 - Labetalol: 50-600 mg/6 horas vía oral +

IV 1 amp 100 mg/20 ml

3 - Hidralacina: 10-50 mg/6 horas por vía oral + I.V.,

Puede asociarse a cualquiera de las medicaciones

anteriores.

4 - Nifedipino: 10-20 mg/6-8 horas vía oral.

No se recomienda el uso de atenolol, IECAs o bloqueantes

de los receptores de la angiotensina, diureticos

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TRATAMIENTO de HTCrónica

α - METILDOPAAlfametildopa ☰ Metildopa ☰ Levógira ☰ Aldomet ☰ Aldomet Forte

En España – solo dos últimos, de “Iroko Products Limited” (EEUU)

Codigo nacional: 654245

Grupo terapeutico: C02AB

Casí NO se utiliza en AP

29

LABETALOL

30

Fotos del Dr. Yuriy Kurnat, SUH

HIDRALACINA

31

NIFEDIPINO (A)

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INDICACIONES DE INGRESO

EN PE LEVE

Para confirmar el diagnóstico.

A pesar de realizar un tratamiento adecuado, no

se consigue una estabilización de la TA.

Cuando no se pueda asegurar un correcto

cumplimiento del control y tratamiento por parte

de la paciente.

Para la finalización de la gestación.

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FINALIZACIÓN (INMEDIATA)- Trombocitopenia progresiva (<50 – INMEDIATA)

- Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.

- Aparición de signos prodrómicos de eclampsia.

- Eclampsia.

- Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria

persistente.

- Deterioro progresivo de la función hepática.

- Aparición de complicaciones maternas graves:

hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura

hepática, DPPNI

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TTO: PREECLAMPSIA GRAVE

Control de la TA

Prevenir las convulsiones

Finalizar la gestación

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Objetivo: mantener la TA <160/110 mmHgy ≥140/90 mmHg

Fármacos:

Labetalol iv, de elección

Hidralacina iv

Nifedipina oral

Nitroprusiato sódico iv

Nitroglicerina iv

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TTO: PREECLAMPSIA GRAVE

Inyección lenta, durante 1-2

minutos, de

20 mg. Repetir a los 10 minutos si

no se controla la TA doblando la

dosis (20, 40, 80

mg). No sobrepasar los 220 mg.

Se prosigue con una perfusión

continua a 100 mg/6

horas. Si no se controla la TA, se

asociará otro fármaco.

Fluidoterapia

Diuresis horaria con paciente sondada. Mantener diuresis =ó> 30-40 ml/h

Control analítico. Hemograma, funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo hepático, coagulación, sedimento de orina, proteinuria en orina de 24 horas

Control de bienestar fetal: ecografía (biometría fetal, ILA y doppler umbilical, fetal y uterino)

Maduración pulmonar fetal entre las 24 y 34,6 semanas37

TTO + CONTROLES:PREECLAMPSIA GRAVE

ECLAMPSIA - CONDUCTA GENERAL

• Ingreso inmediato (si no estuviese previamente hospitalizada).

• Canalización de vena.

• Mantenimiento de la vía aérea permeable.

• Aspiración de secreciones faríngeas.

• Administrar oxígeno a razón de 6 litros/minuto (mascarilla al 30%).

Evitar las lesiones maternas (proteger la lengua).

• Una vez conseguida la estabilización neurológica y hemodinámica

se debe obtener una muestra de sangre arterial para equilibrio

ácido-base y gases.

• También es recomendable practicar un estudio radiológico de

tórax para descartar la existencia de una aspiración.

38

Mismo tto de la HTA que en la PE grave

Finalizar la gestación en las primeras 48 h tras la convulsión

Complicaciones: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID, síndrome HELLP

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TTO. DE ECLAMPSIA

PREVENCION DE CONVULSIONESSulfato de magnesio iv

Controles:Reflejo rotuliano presente

Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones x’

Diuresis: >25-30 ml / hora

Control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría

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A dosis de 1-1,5 g/hora por vía IV en perfusión continua.

Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g IV

a pasar en 5-10 minutos.

El objetivo será obtener unos niveles plasmáticos 3.5-7

mEq/L (4.2-8.4 mg/dl).

En caso de intoxicación hay que administrar gluconato

cálcico 1 gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de

gluconato cálcico).

RECOMENDACIONES

Sulfato de magnesio iv, 4 g en bolo.

Mantenimiento: 2 g/hora en perfusión continua.

Recurrencia: nuevo bolo de 2 g o aumentar el ritmo de la infusión continua a 4 g/h

Si no responde o no se dispone de sulfato de magnesio:

Benzodiacepinas (Diazepan), bolo iv de 40 mg y

mantenimiento con 10 mg/h iv

Fenitoína iv

Tiopental

Intubación y curarización

41

TTO. DE CONVULSIONES

Una o más convulsiones generalizadas y/o coma

Autolimitadas, duración 60 a 75 segundos

Síntomas prodrómicos en las horas previas

38% de las pacientes no tiene HTA ni proteinuria

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ECLAMPSIA – ALGUNOS MOMENTOS

Unico tto eficaz: finalizar la gestación a partir de la semana 37 y antes de la 40

Ingreso para estudio excepto si PBF correctas o paciente que sigue correctamente los controles

Control estricto: la preeclampsia es extremadamente variable y puede empeorar bruscamente

Restricción de la actividad (reposo relativo)

Dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica)

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MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE

Control de la TA, peso y proteinuria cualitativa (tira

reactiva) 1 vez/1-3 días

Control analítico 1 vez/1-2 semanas. Hemograma,

funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo

hepático, coagulación, proteinuria en orina de 24 horas

Control de bienestar fetal:

valoración de crecimiento fetal e ILA/ 15 días, Doppler

umbilicofetal y TNS / 1-2 semanas

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MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE

Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de HTA gestacional y PE leve

Indicado si TAD >100 mmHg

Tratamiento hipotensor oral

Labetalol: 100-200 mg/6-8 horas. Máximo 2400 mg/día. Es de elección

Hidralacina: 10-50 mg/6 horas. Máximo 200 mg

Alfa-metildopa: 250 mg/8-12 horas, hasta 500 mg/6 horas. Máximo 2-3 g/día

Puede asociarse hidralacina a alfa-metildopa o hidralacina alabetalol

Nifedipina: 10-20 mg/6-8 horas. Máximo 60-80mg

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TTO. de HTA GESTACIONAL y PE LEVE

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BIBLIOGRAFIAPágina de internet “ Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia “ - http://www.sego.es

GINECOLOGIA (8ª ED.) J. Gonzalez-Merlo; J. Gonzalez Bosquet; Editorial Masson - 752

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MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUÍA DIAGNÓSTICA Y PROTOCOLOS DE

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OBSTETRICIA DE WLLIAMS 22ªED.) - F. GARY CUNNINGHAM/ INTERAMERICANA DE

MEXICO 2006.

"Progresos de obstetricia y ginecología" - Revista oficial de la sociedad Española de

Ginecología y Obstetricia. Editorial DOYMA. 2013 volumen 56.

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zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151 , Elsevier

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