trastornos hipertensivos del embarazo
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Autor: Dr.Kurnat, Yuriy, MR2
Tutor: Dr.Campo, Carlos, SºGinecología
11 de Noviembre de 2013
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CONTENIDO de SESIÓN
Definición – 3
Clasificación – 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 y 14
Esquemas de orientación – 15 y 16
Sindrome HELLP – 17
Prevención- ¿existe? – 18
Factores de riesgo de PE – 19
Pronóstico de PE – 20
Tratamiento, manejo, aspectos de distintas formas de
HTA del embarazo – de 21 a 45
Bibliografia – 46-47
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DEFINICIÓN
El diagnóstico de hipertensión en el
embarazo se realiza cuando
en dos o más tomas
separadas por 6 horas
presenta una TA sistólica ≥ 140 mmHg
y/o una TA diastólica ≥ 90 mmHg.
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CLASIFICACIÓN
1) HT CRÓNICA
2) PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
3) PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA a HT-
Crónica
4) HT GESTACIONAL
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HIPERTENSIÓN CRÓNICA
PRESENTE ANTES de INICIO EMBARAZO
O
SE DIAGNOSTICA ANTES DE SEMANA 20
O
SE DIAGNOSTICA DESPUÉS DE SEMANA 20
PERO QUE PERSISTE A LAS 12 SEMANAS
TRAS EL PARTO
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PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
HT DESPUES DE 20 semanas
+
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≥ de 300 mg en orina 24 h
≥ de 30 mg / dL muestra
1. PREECLAMPSIA / LEVE /
2. PREECLAMPSIA SEVERA / GRAVE /
3. ECLAMPSIA
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PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA SEVERA
ALTERADOs = TA + PROTEINURIA …
TA
TAS ≥160 mmHg y/o! TAD ≥110 mmHg
o
PROTEINURIA
≥2 g orina 24 h
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CUALQUIER HIPERTENSIÓN
OLIGURIA ≤500 ml en 24 h;
Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dl;
Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con
clonus, cefalea severa, escotomas, vivión borrosa,
amaurosis);
Edema de pulmon o cianosis;
Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho;
Alteración de las pruebas funcionales hepáticas;
Trombocitopenia ≤ 100.000 m³, CID, hemólisis
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PREECLAMPSIA SEVERA
ECLAMPSIA
Es PREECLAMPSIA
CONVULSIONES
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GRAN MAL NO ATRIBUIBLES A OTRAS CAUSAS:
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS ??
LESIONES DEL S.N.C. OCUPANTES
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES METABÓLICAS
HIPERTENSIÓN CRÓNICA PREECLAMPSIA
DIAGNÓSTICO DIFICIL
DEBERÁ SOSPECHAR SIEMPRE ANTE LA
APARICIÓN DE SIGNOS O SINTOMAS DE
AFECTACIÓN MULTIORGÁNICA
EN GESTANTES CON I.R.C. EL DIAGNÓSTICO SE
REALIZARÁ - BRUSCO DE T.A. y BRUSCO DE
PROTEINURIA
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PREECLAMPSIA
A HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Aparición de proteinuria
o
Agravamiento de la presente,
Aumento de las cifras tensionales ≥ 160/110
y/o
Signos o síntomas de afectación
multiorgánica
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PREECLAMPSIA
A HIPERTENSIÓN CRÓNICA - CRITERIOS
HIPERTENSIÓN
de semanas
PROTEINURIA
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EMBARAZO
Así, PUEDE CORRESPONDER A:
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HIPERTENSIÓN
Una preeclampsia en fase precoz en la
que aún no haya aparecido la proteinuria
Una HTA transitoria en los casos en que
sólo exista HTA que desaparezca dentro
de las 12 semanas postparto
Una hipertensión crónica si persiste
más allá de las 12 semanas postparto
ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 1
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ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 2
SÍNDROME HELLPEl síndrome HELLP se debe considerar una variante de la
preeclampsia grave.
Aunque existen dos clasificaciones, se propone seguir la
de Sibai (1986):
Síndrome HELLP completo:
- Aumento de la LDH (lactato) >600 IU/l
- AST [o GOT] >72 UI/l
- Plaquetas <100.000/μl
Síndrome HELLP incompleto: sólo uno ó dos de los tres
criterios.
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Hemolisis
Elevated
Liver enzymes
Low
Platelet count
VARIANTE DE PREECLAMPSIA SEVERA
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
En los últimos años se han probado un
gran número de estrategias para prevenir
o disminuir la incidencia de preeclampsia
y sus complicaciones (aspirina a bajas
dosis, suplementos de calcio, zinc,
magnesio, aceite de pescado, etc.).
Ninguna de ellas ha demostrado ser útil
en la población obstétrica general.
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DE
PREECLAMPSIA
• Nuliparidad
• Obesidad
• Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia
• Preeclampsia en una gestación previa
• Hipertensión crónica
• Enfermedad renal crónica
• Diabetes mellitus pregestacional
• Gestación múltiple
• Presencia de trombofilias
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Preeclampsia precoz (antes de las 32-34
semanas): criterios de gravedad maternos, retraso
de crecimiento, Doppler placentofetal patológico.
Preeclampsia tardía: criterios de gravedad
maternos y/o retraso de crecimiento en un 15-30%
de los casos.
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DE la PREECLAMPSIA
MANEJO GENERAL
Ingreso al Hospital
Estudio ANALÍTICO
Monitorización FETAL
TRATAMIENTO
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REPOSO
DIETA
Tto. FARMACOLÓGICO
FINALIZACIÓN de gestación
MANEJO de - HTA CRÓNICA
TTO. inicial
Ingreso: para estudio excepto si
- pruebas de bienestar fetal correctas
- paciente que sigue los controles
Sospechar PE sobreañadida si necesitamos aumentar las
dosis de los hipotensores
Control semanal de la TA
Proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20
Finalizar el embarazo a término
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Riesgos maternos: los más frecuentes son la PE sobreañadida y el
desprendimiento de placenta
Factores de riesgo: edad >40, HTA de más de 15 años, HTA grave
desde el inicio del embarazo, diabetes pregestacional, enfermedad
renal, cardiomiopatía hipertensiva, enfermedad reumática,
coartación de aorta
Si hay factores de riesgo habrá PE sobreañadida en 25-50 % de los
casos y desprendimiento de placenta en 3-10 %
Riesgos fetales: CIR, prematuridad
Morbi-mortalidad materna y perinatal no aumenta excepto si HTA
grave o con PE sobreañadida
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MANEJO de - HTA CRÓNICA MOMENTOS y ASPECTOS
TRATAMIENTO INICIALDE HTA CRÓNICA
REPOSO - no tiene beneficio
DIETA LIBRE (N-calórica, hiposódica)
SI SE NORMALIZA LA T.A. – NO ES
PRECISO PAUTAR MEDICACIÓN y
SE EFECTUARÁN CONTROLES
SEMALES
ASPIRINA 100 G
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Desde la semana 12 en las pacientes con factores de
riesgo. Previene el desarrollo de PE sobreañadida,
disminuye el parto pretérmino y la muerte fetal
Sustituir los fármacos hipotensores contraindicados en la gestación
Función renal, proteinuria de 24 horas, ecografía renal, fondo de ojo
ECG y ecocardiografía en HTA severa
Colaboración del Nefrólogo o del Internista
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CONSULTA PRECONCEPCIONALDE HTA CRÓNICA
TRATAMIENTO de HTCrónica
PERSISTENCIA
de TA SISTÓLICA ≥160 mmHg
Ó / Y
de TA DIASTÓLICA ≥100 mmHg
TENER EN CUENTA GRAN
VARIABILIDAD CIRCADIANA DE TA
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Tratamiento hipotensor: dos criterios
1.) suspender toda la medicación si no es HTA grave y
no hay factores de riesgo
2.) suspender el tto si TA ≤ 120/80 mm
La mitad requerirán la reinstauración a lo largo del embarazo
Iniciarlo si TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 95mm Hg
Objetivo: TAS 140-150 mm y TAD 90-100mm
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TRATAMIENTO de HTCrónica
1 - Alfa-metildopa oral: 250 mg/8-12 horas,
aumentando hasta 500 mg/6 horas si fuera preciso.
Esperar la respuesta a partir del segundo día.
2 - Labetalol: 50-600 mg/6 horas vía oral +
IV 1 amp 100 mg/20 ml
3 - Hidralacina: 10-50 mg/6 horas por vía oral + I.V.,
Puede asociarse a cualquiera de las medicaciones
anteriores.
4 - Nifedipino: 10-20 mg/6-8 horas vía oral.
No se recomienda el uso de atenolol, IECAs o bloqueantes
de los receptores de la angiotensina, diureticos
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TRATAMIENTO de HTCrónica
α - METILDOPAAlfametildopa ☰ Metildopa ☰ Levógira ☰ Aldomet ☰ Aldomet Forte
En España – solo dos últimos, de “Iroko Products Limited” (EEUU)
Codigo nacional: 654245
Grupo terapeutico: C02AB
Casí NO se utiliza en AP
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LABETALOL
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Fotos del Dr. Yuriy Kurnat, SUH
HIDRALACINA
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NIFEDIPINO (A)
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INDICACIONES DE INGRESO
EN PE LEVE
Para confirmar el diagnóstico.
A pesar de realizar un tratamiento adecuado, no
se consigue una estabilización de la TA.
Cuando no se pueda asegurar un correcto
cumplimiento del control y tratamiento por parte
de la paciente.
Para la finalización de la gestación.
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FINALIZACIÓN (INMEDIATA)- Trombocitopenia progresiva (<50 – INMEDIATA)
- Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.
- Aparición de signos prodrómicos de eclampsia.
- Eclampsia.
- Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria
persistente.
- Deterioro progresivo de la función hepática.
- Aparición de complicaciones maternas graves:
hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura
hepática, DPPNI
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TTO: PREECLAMPSIA GRAVE
Control de la TA
Prevenir las convulsiones
Finalizar la gestación
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Objetivo: mantener la TA <160/110 mmHgy ≥140/90 mmHg
Fármacos:
Labetalol iv, de elección
Hidralacina iv
Nifedipina oral
Nitroprusiato sódico iv
Nitroglicerina iv
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TTO: PREECLAMPSIA GRAVE
Inyección lenta, durante 1-2
minutos, de
20 mg. Repetir a los 10 minutos si
no se controla la TA doblando la
dosis (20, 40, 80
mg). No sobrepasar los 220 mg.
Se prosigue con una perfusión
continua a 100 mg/6
horas. Si no se controla la TA, se
asociará otro fármaco.
Fluidoterapia
Diuresis horaria con paciente sondada. Mantener diuresis =ó> 30-40 ml/h
Control analítico. Hemograma, funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo hepático, coagulación, sedimento de orina, proteinuria en orina de 24 horas
Control de bienestar fetal: ecografía (biometría fetal, ILA y doppler umbilical, fetal y uterino)
Maduración pulmonar fetal entre las 24 y 34,6 semanas37
TTO + CONTROLES:PREECLAMPSIA GRAVE
ECLAMPSIA - CONDUCTA GENERAL
• Ingreso inmediato (si no estuviese previamente hospitalizada).
• Canalización de vena.
• Mantenimiento de la vía aérea permeable.
• Aspiración de secreciones faríngeas.
• Administrar oxígeno a razón de 6 litros/minuto (mascarilla al 30%).
Evitar las lesiones maternas (proteger la lengua).
• Una vez conseguida la estabilización neurológica y hemodinámica
se debe obtener una muestra de sangre arterial para equilibrio
ácido-base y gases.
• También es recomendable practicar un estudio radiológico de
tórax para descartar la existencia de una aspiración.
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Mismo tto de la HTA que en la PE grave
Finalizar la gestación en las primeras 48 h tras la convulsión
Complicaciones: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID, síndrome HELLP
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TTO. DE ECLAMPSIA
PREVENCION DE CONVULSIONESSulfato de magnesio iv
Controles:Reflejo rotuliano presente
Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones x’
Diuresis: >25-30 ml / hora
Control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría
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A dosis de 1-1,5 g/hora por vía IV en perfusión continua.
Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g IV
a pasar en 5-10 minutos.
El objetivo será obtener unos niveles plasmáticos 3.5-7
mEq/L (4.2-8.4 mg/dl).
En caso de intoxicación hay que administrar gluconato
cálcico 1 gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de
gluconato cálcico).
RECOMENDACIONES
Sulfato de magnesio iv, 4 g en bolo.
Mantenimiento: 2 g/hora en perfusión continua.
Recurrencia: nuevo bolo de 2 g o aumentar el ritmo de la infusión continua a 4 g/h
Si no responde o no se dispone de sulfato de magnesio:
Benzodiacepinas (Diazepan), bolo iv de 40 mg y
mantenimiento con 10 mg/h iv
Fenitoína iv
Tiopental
Intubación y curarización
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TTO. DE CONVULSIONES
Una o más convulsiones generalizadas y/o coma
Autolimitadas, duración 60 a 75 segundos
Síntomas prodrómicos en las horas previas
38% de las pacientes no tiene HTA ni proteinuria
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ECLAMPSIA – ALGUNOS MOMENTOS
Unico tto eficaz: finalizar la gestación a partir de la semana 37 y antes de la 40
Ingreso para estudio excepto si PBF correctas o paciente que sigue correctamente los controles
Control estricto: la preeclampsia es extremadamente variable y puede empeorar bruscamente
Restricción de la actividad (reposo relativo)
Dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica)
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MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE
Control de la TA, peso y proteinuria cualitativa (tira
reactiva) 1 vez/1-3 días
Control analítico 1 vez/1-2 semanas. Hemograma,
funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo
hepático, coagulación, proteinuria en orina de 24 horas
Control de bienestar fetal:
valoración de crecimiento fetal e ILA/ 15 días, Doppler
umbilicofetal y TNS / 1-2 semanas
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MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE
Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de HTA gestacional y PE leve
Indicado si TAD >100 mmHg
Tratamiento hipotensor oral
Labetalol: 100-200 mg/6-8 horas. Máximo 2400 mg/día. Es de elección
Hidralacina: 10-50 mg/6 horas. Máximo 200 mg
Alfa-metildopa: 250 mg/8-12 horas, hasta 500 mg/6 horas. Máximo 2-3 g/día
Puede asociarse hidralacina a alfa-metildopa o hidralacina alabetalol
Nifedipina: 10-20 mg/6-8 horas. Máximo 60-80mg
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TTO. de HTA GESTACIONAL y PE LEVE
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BIBLIOGRAFIAPágina de internet “ Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia “ - http://www.sego.es
GINECOLOGIA (8ª ED.) J. Gonzalez-Merlo; J. Gonzalez Bosquet; Editorial Masson - 752
páginas.
MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUÍA DIAGNÓSTICA Y PROTOCOLOS DE
ACTRUACIÓN.
4ª EDICION. EDITORIAL ELSEVIER; páginas - 1103.
OBSTETRICIA DE WLLIAMS 22ªED.) - F. GARY CUNNINGHAM/ INTERAMERICANA DE
MEXICO 2006.
"Progresos de obstetricia y ginecología" - Revista oficial de la sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia. Editorial DOYMA. 2013 volumen 56.
Progresos de Obstetricia y Ginecología - Elsevier
zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151 , Elsevier
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