translate infeksi kateter
Post on 10-Jul-2015
195 Views
Preview:
TRANSCRIPT
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 1/25
43 Infeksi-infeksi yang Berhubungan Dengan
Kateter
Spiros G Frangos dan Heidi L Frankel
Seorang laki-laki berusia 52 tahun menderita suatu luka tembakan pada
bagian perut dan telah dibawa ke unit perawatan gawat darurat di bagian
terapi pendarahan dengan tekanan darahnya sebesar 80/45 dan denyut nadi
130. Dia mendapatkan intuabsi kontrol jalan arus udara disamping
pemberantasan, dan juga dipasang sebuah kateter intravenus/pembuluh darah
dengan bor antekubital berukuran besar. Terjadi kesulitan dalam membuat
suatu garis keliling sekunder, sehingga harus dipasang suatu kordis pembuluh
tulang paha. Sel-sel merah kristaloid dan terbungkus diinfusikan secara
agresif ketika orang tersebut dipindahkan ke ruang operasi, dimana limfa
yang telah hancur dihilangkan, dan dilakukan perbaikan perforasi (pembuatan
lubang-lubang kecil) isi perut dalam jumlah banyak, dan juga dilakukan
hemikolektomi bagian kiri. Pasien tersebut kemudian dipindahkan ke ICU
bedah (SICU). Dengan menggunakan peringatan-peringatan pembatas
maximal (MBP) yang disertai preparasi klhorhexidine, kemudian dipasangkan
sebuah kateter kordis/arteri pulmonari (PA) di dalam pembuluh jugular
internal kiri. Kemudian kateter intravenus sekeliling dan kordis femoral
dilepaskan. Pasien tersebut kemudian disadarkan secara agresif selama 24 jam
1
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 2/25
berikutnya namun tidak mampu diekstubasi disamping juga karena mengalami
sindroma gangguan pernafasan akut. Pada lima hari setelah operasi, pasien
tersebut mengalami demam dengan suhu 103.5oF, sehingga dilakukan
pengiriman sampel darah ke laboratorium, dimana kateter PA dan cordis
diubah dari sebuah kawat menjadi sebuah tripel kateter lumen. Ujung kateter
PA tumbuh 35 unit-unit pembentukan-koloni dari koagulasi stapilokokus
negatif (CNS), dan tidak lama kemudian bagian lab pun mengkonfirmasikan
adanya biakan-biakan darah CNS positif. Sensitifitas dari kedua organisme
tersebut ternyata sama. Kateter triple lumen tersebut (TLC) kemudian
dilepaskan, dan, dengan menggunakan MBP, yakni suatu TLC yang dilapisi
antibiotik dimasukkan ke dalam pembuluh subclavian kanan sebagai nutrisi
parenteral. Disamping itu juga mulai diberikan antibiotik-antibiotik. Pada
hari ketujuh setelah operasi (POD), dilakukan diagnosis trombosit pembuluh
vena dalam terhadap kaki kanan yang membengkak, dan mulai diberikan
antikoagulasi heparin. Pasien tersebut berhasil diekstubasi pada POD ke 10
dan sudah bisa keluar dari rumah sakit tersebut satu minggu kemudian setelah
mendapat terapi coumadin.
2
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 3/25
INFEKSI-INFEKSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN KATETER:
GAMBARAN UMUM
Keadaan Demografis dan Epidemiologis dari Infeksi-infeksi yang
berhubungan dengan Kateter
Kateter-kateter intravaskuler (IV) merupakan suatu alat bantu utama bagi
pasien yang dirawat di ruang ICU. Tingkat rata-rata dari infeksi-infeksi aliran
darah yang berhubungan dengan garis tengah (BSI) adalah berkisar dari 1.8
sampai 5.2 per 1.000 hari kateter di dalam ruang-ruang ICU (1, 2). Data ini
menunjukkan bahwa angka kejadian di Amerika Serikat adalah sebanyak
80.000 BSI-BSI yang berkaitan dengan kateter vena pusat tiap tahunnya di
dalam ruangan-ruangan ICU.
Berapakah besarnya angka Morbiditas, Mortalitas, dan Biaya dari BSI
yang terkait dengan Kateter tersebut?
Angka mortalitas yang diakibatkan oleh BSI nosokomial tersebut adalah
tinggi untuk pasien-pasien yang mengalami sakit kritis (4), meskipun,
berdasarkan pada penyesuaian untuk tingkat kegawatan pra-infeksi dari
peunyakit-penyakit, hubungan ini kemungkinannya tidak ada. (5) Meskipun
demikian, angka morbiditas yang tinggi, bertambahnya waktu tinggal (LOS)
di dalam ruang ICU dan rumah sakit, maupun bertambahnya biaya-biaya yang
terkait sudah tidak diragukan lagi, meskipun terdapat beberapa kesulitan di
3
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 4/25
dalam mendapatkan angka-angka tersebut. BSI-BSI nosokomial
mengakibatkan terjadinya tambahan lima hari waktu tinggal di dalam ruang-
ruang ICU dan juga memerlukan setidak-tidaknya $16.000 biaya tambahan
per episodenya. (6) Apabila hal itu terjadi pada pasien-pasien ICU yang sakit
kritis, maka BSI-BSI (CR) yang berkaitan dengan kateter juga telah
dihubungkan dengan bertambahnya biaya ICU sebesar 71.000 dan juga
bertambahnya waktu tinggal selama 20 hari di ruang ICU LOS.(7). Biaya
tahunan untuk merawat pasien-pasien dengan BSI-BSI yang terkait kateter
vena sentral (CVC) kemungkinan mencapai hampir setelah milyar dollar
setiap tahunnya.(8).
Pengkolonian Kateter: Bagaimana mendefinisikan istilah ini? Perlakuan
seperti apakah itu?
Seperti yang didefinisikan oleh Center for Disease Control (CDC),
pengkolonian kateter terdiagnosis apabila suatu biakan positif dari segmen
kateter (15 atau lebih unit-unit pembentukan-koloni [cfu] apabila melalui
biakan semikuantitatif atau 1.000 atau lebih cfu apabila melalui biakan
kuantitatif) tanpa bukti-bukti klinis dari infeksi.(9) Teknik semikuantitatif
tersebut, seperti yang dijelaskan oleh Maki et al. (10), melibatkan pemutaran
suatu segmen kateter ke belakang dan ke depan menyilang permukaan dari
piringan agar-darah. Cara ini mampu membedakan infeksi (lebih dari 15
koloni) dari pengkolonian dengan tingkat kepadatan rendah atau kontaminasi.
4
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 5/25
Teknik kuantitatif melibatkan penempatan segmen kateter tersebut di dalam
air daging dan mensonikasinya selama 1 menit.(11) Air daging tersebut
kemudian divortex, dicairkan, dan datar permukaan pada agar kedele. Metode
ini akan menggantikan patogen-patogen intraluminal dan meningkatkan
jumlah organisme-organisme yang dapat dihitung jumlahnya, apabila
dibandingkan dengan teknik semikuantitatif.(11) Perlakuan dari pengkolonian
kateter adalah berupa pelepasan kateter; dimana antibiotik-antibiotik pada
umumnya tidak dianjurkan terkecuali diagnosis dari suatu BSI tidak dapat
dilakukan (misalnya, bila biakan-biakan darah tidak diperoleh).
Infeksi Aliran Darah yang terkait dengan Kateter: Bagaimana
Mendefinisikan istilah ini? Perlakuan apakah itu?
Seperti yang ditentukan oleh CDC, suatu infeksi aliran darah yang terkait
kateter (CR-BSI) bisa terjadi ketika organisme yang sama dibiakkan dari
sebuah segmen kateter (semikuantitatif ataupun kuantitatif) dan dari darah
sekeliling pada seorang pasien yang mengalami infeksi klinis namun tanpa
sumber lain yang jelas.(9) Biakan-biakan darah sekeliling hendaknya diambil
sebelum tahap awal pemberian antibiotik-antibiotik. Apabila dicurigai adanya
suatu CR-BSI, maka kateter tersebut hendaknya dilepaskan dan tidak diubah
terhadap suagu kawat pemandu. Apabila seorang pasien memiliki suatu
respon yang tepat terhadap pelepasan kateter, maka perlakuan antibiotik dari
sebuah CR-BSI mungkin bisa dibatasi sampai 7 hari. Secara umum, cakupan
5
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 6/25
antibiotik hendaknya dilakukan secara terpisah terhadap keseluruhan kondisi
klinis darii pasien tersebut dan juga terhadap tingkat bahaya dari organisme
yang diisolasikan tersebut. Sebagai contoh, CR-BSI Staphylokokus aureus
yang kebal terhadap methicillin hendaknya diperlakukan hanya untuk selama
4 sampai 6 minggu. Sebaliknya, pasien-pasien yang cukup kebal
kemungkinan memerlukan waktu yang lebih lama, bahkan yang tampaknya
terhadap organisme-organisme yang tidak berbahaya. Secara umum, terapi
empiris biasanya melibatkan vancomycin, oleh karena sejumlah spesies
Staphylokokus tersebut bisa kebal terhadap methicillin. Linezolid merupakan
suatu agen bakteriostatik yang lebih baru yang dianjurkan untuk perlakuan
terhadap infeksi-infeksi nosokomial yang melibatkan organisme-organisme
Gram-positif, termasuk juga Staphylokokus yang kebal terhadap methicillin.
Pasien-pasien yang dicurigai mengalami organisme-organisme Gram-negatif
kemungkinan memerlukan adanya suatu agen tambahan.
Dalam hal pasien mengalami suatu CR-BSI, seperti yang ditunjukkan melalui
segmen kateter dan biakan-biakan darah sekeliling tersebut. TLCnya (kabel
diubah dari sebuah kateter PA) ternyata tidak dilanjutkan sepenuhnya, dan
mulai diberikan antibiotik-antibiotik.
Tabel 43.1. Patogen-patogen Umum yang diperoleh dari BSI ICU* (Januari
1992 – May 1999).
6
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 7/25
Koagulasi Staphylokokus Negatif
Spesies Enterokokus
Staphyloccocus aurens
Candida albicans
Spesies Enterobacter
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Other
37.3%
13.5%
12.6%
5%
4.9%
3.8%
3.4%
2.3%
17.2%
*tindakan rumah sakit baik itu di ICU maupun komponen-komponen
pengamatan luas terhadap rumah sakit (laporan NNIS System: ringkasan data
dari bulan Januari 1990 – Mei 1999, diterbitkan bulan Juni 1999. Arm J
Infect Control 1999; 27:520-32).
Patogen-patogen umum apa saja yang terlibat dalam CR-BSI ?
CNS merupakan organisme-organisme yang tercatat paling banyak (37.3%)
dari BSI-BSI ICU(12) (Tabel 43.1) spesies Enterococcus (13.5%) dan S.
aureus (12.6%) merupakan kejadian umum berikutnya. Gran-negatif bentuk
batang tercatat hampir sebanyak 14% dari BSI-BSI dengan spesies
Enterobacter yang lebih mendominasi. Isolasi jamur yang paling umum
terjadi adalah Candida albicans (5%).
7
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 8/25
Selama beberapa tahun terakhir ini, tercatat adanyaperubahan dalam hal
tingkat kerentanan dari organisme-organisme tersebut terhadap zat-zat
antibiotik. Kekebalan vancomycin diantara spesies-spesies Enterococcus dan
kekebalan methicillin diantara spesies S. aureus tercatat mencapai angka 47%
dan 43% secara berturut-turut, khususnya aselama kurun waktu lima tahun
belakangan pada tahun 1990-an.(12).
CNS merupakan patogen yang ikut bertanggung jawab, seperti yang terjadi
pada sepertiga dari seluruh BSI-BSI CR yang ada.
Dengan cara apakah Bakteri Menginfeksi Kateter-Kateter tersebut ?
Migrasi dari organisme-organisme kulit ke dalam jaringan subcutaneus (SQ)
dan kemudian ke bagian-bagian extraluminal IV dari kateter-kateter adalah
merupakan suatu mekanisme umum atas pengkolonian kateter maupun BSI-
BSI CR, Khususnya yang sering terjadi di dalam kateter-kateter vena sentral
yang masih tetap berada di tempatnya hingga 10 hari (Gambar 43.1).(13,14).
Sebaliknya, pengkolonian pusat merupakan sumber utama dari sepsis CR.(15)
Hal ini biasanya diakibatkan dari seringnya manipulasi yang bahkan dengan
pengkolonian dari permukaan luminal internal dari bagian pusat/hub tersebut.
Migrasi interluminal yang mempengaruhi tubuh dan ujung dari kateter
tersebut mengakibatkan terjadinya sepsis. Mekanisme ini bisa muncul sebagai
kejadian yang khusus melewati jangka waktu yang panjang (berkisar 3
8
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 9/25
mingguan) penggunaan kaeteter tersebut.(15) jalur-jalur yang tidak begitu
sering biasanya mencakup pembenihan hematogenus dari ujung-ujung
kaeteter dan infusi dari infus yang terkontaminasi. Rute-rute selanjutnya
hanya terjadi secara jarang, oleh karena penyiakan cairan-cairan nutrisi saat
;ini masih tetap terjaga.
Staphylococcus epidermidis bisa menempel pada kateter-kateter dan
menghasilkan suatu susunan polysakarida ekstraseluler (yang juga dikejnal
sebagai slime/lumpur), yang turut berkontribusi terhadap tingkat keparahan
yang terjadi. Lumpur tersebut berpengaruh bersama-sama dengan bekerjanya
sistem kekebalan sel dengan cara bertindak sebagai suatu lapisan pelindung
dan mengurangi efek-efek pada respon lymphoproliferatif dari sel-sel berinti
tunggal (mononuclear). (16). Ia juga menghadang dampak yang ditimbulkan
oleh antibiotik-antibiotik tertentu dengan cara melemahkannya.(17).
9
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 10/25
Gambar 43.1. Mekanisme-mekanisme untuk mengetahui infeksi-infeksi
aliran-darah yang berhubungan dengan kateter.
JALUR-JALUR DI SEKITARNYA
Data apakah yang terdapat pada Kateter-Kateter Vena Yang Lain?
Seberapa sering kateter-kateter tersebut hendaknya diganti ?
Suatu tim terapi IV yang dilakukan ternyata telah mampu mengurangi secara
signifikan komplikasi-komplikasi bakterimik maupun lokal dari kateter-
kateter IV tambahan tersebut (PIV)(18). Suatu percobaan acak terkendali
skala besar (RCT) telah membandingkan empat regimen-regimen perubahan
pembalut untuk kateter-kateter PIV yang mengungkapkan bahwa baik gause
steril maupun pembalut transparan dapat digunakan tanpa terjadinya
peningkatan jumlah infeksi, dan bahwa pembalut kateter PIV dapat ;dibiarkan
10
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 11/25
sampai kateter-kateter tersebut dilepaskan.(19) Faktor yang paling penting di
dalam menurunkan tingkat kejadian komplikasi-komplikasi dari PIV-PIV
tampaknya adalah berupa penggantian yang tepat ;waktu.(18) Buku-buku
yang ada saat ini mengemukakan bahwa PIV-PIV bisa saja dibiarkan di
temkpatnya sampai 96 jam tanpa terjadi peningkatan resiko phlebitis.(20).
Kapan sebaiknya Jalur-Jalur Trauma Dilepaskan ?
Infeksi-infeksi yang serius biasanya berhubungan dengan kateter-kateter IV
sentral, bukan dengan kateter-kateter IV sekeliling. Meskipun demikian, ada
beberapa contoh, seperti misalnya dalam trauma, ketika teknik aseptik tidak
banyak digunakan. Untuk alasan inilah, kateter-kateter seperti ini hendaknya
dilepaskan secepat mungkin dan dalam waktu 24 sampai 48 jam untuk semua
contoh tersebut, meskipun tidak adanya bukti tentang kualitas yang tinggi.
Kateter IV antecubital dengan bor besar yang diletakkan di dalam tonjolan
trauma harus segera dilepaskan secara tepat setelah tiba di SICU.
11
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 12/25
DAERAH SELIPAN DAN TEKNIK ANTISEPTIK
Daerah Manakah yang Optimal untuk melakukan Kateterisasi Vena
Sentral?
Terdapat suatu peningkatan resiko infeksi yang dihubungkan dengan
pendekatan-pendekatan jugular(21) maupun femoral(22) disamping
kateterisasi vena subdavian. Ada kemungkinan bahwa daerah jugular
mengalami penambahan kontaminasi dari adanya sekresi-sekresi
oropharyngeal ataupun bahwa pembalutan yang melekat tidak begitu baik
pada bagian lehernya. Sebaliknya, daerah kunci paha memiliki suatu
peningkatan kepadatan terhadap bunga kulit setemkpat, yang membuat
kateterisasi femoral menjadi lebih rentan terhadap infeksi-infeksi.
Lapisan femoral hendaknya hanya digunakan untuk mengakses vena-
vena emergensi. Tambahan mengenai resiko infeksi tersebut, terdapat juga
suatu peningkatan yang signifikan (mencapai enam kali lipat (23)) terhadap
trombosis vena dalam (DVT) ileofemoral dengan menggunakan kateterisasi
lapisan femoral (24-26).
Secara umum, daerah subclavian lebih dianjurkan, yang kemudian
diikuti oleh daerah jugularnya. Komplikasi-komplikasi mekanis dari jalur-
jalur jugular dan subclavian diantaranya adalah pneumothorax, hemotuhorax,
carotid atau luka arteri subclavian, dan kesalahan penempatan ujung kateter.
Oleh karenanya, pilihan terhadap daerah sisipan tersebut hendaknya bersifat
12
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 13/25
terpisah; dimana resiko infeksi dari penempatan kateter pada suatu daerah
tertentu hendaknya diseimbangkan terhadap resiko terhadap suatu komplikasi
mekanis, termasuk juga pneumotuhorax maupun stenosis vena sentral.(3).
Cordis femoral hendaknya diletakkan menonjol untuk tujuan resusitasi. Oleh
karena sifatnyau yang mendesak, kateter ini kemungkinan tidak ditempatkan
dengan menggunakan teknik steril yang tepat. Yang kemudian harus
direlokasi dengan segera setelahnya untuk mengurangi kemungkinan infeksi
kateter dan upaya untuk mencegah terjadinya thrombosis femoral. Sehingga
kemudian tidak terjadi apa-apa.
Daerah jugular internal juga digunakan untuk menempatkan kateter PA
tersebut. Bukti menunjukkan adanya suatu peningkatan infeksi pada daerah
ini, sehingga berlawanan dengan vena subclavian tersebut. TLC yang dilapisi
antibiotik juga ditempatkan secara tepat di dalam vena subclavian tersebut.
Apakah Peringatan-peringatan Penghalang Maximal itu diperlukan ?
Tidak ada pertanyaan yang menyebutkan bahwa tindakan pencegahan
merupakan cara-cara terbaik untuk menghindari infeksi-infeksi CR, dan
upaya ini dimulai dengan pendidikan terhadap para pekerja di perawatan
kesehatan mengenai penyisipan maupun pemeliharaan kateter, Suatu strategi
berupa berbagai macam pendekatan untuk tindakan pencegahan terhadap
kolonisasi CVC dan infeksi , yang ditargetkan pada penyisipan dan
13
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 14/25
pemeliharaan kateter, telah mampu mengurangi infeksi-infeksi yang masuk ke
vaskuler.(27) Hal ini dimulai dengan penyisipan kateter dan juga termasuk
penyiapan dan pengumpulan bahan-bahan yang terkait untuk mencegah
terjadinya gangguan prosedural, prep dan antisepsis kulit, peringatan-
peringatan dini penghadang maximal (MSBP), maupun teknik penyisipan.
Standarisasi terhadap tindakan-tindakan pengendalian infeksi, termasuk juga
penggunaan korden-korden steril berukuran penuh, melalui suatu pelatihan
tentang praktek pengendalian-infeksi merpakan suatu cara yang cukup efektif
dari segi biaya untuk mengurangi tingkat infeksi-infeksi yang berhubungan
dengan kateter(28). Salah satu intervensi dari sistem multifase sudah hampir
mampu menghilangkan BSI-BSI CR di dalam suatu SICU(29). Suatu
penelitian kelompok yang dilakukan di ruang-ruangan ICU di Negara Bagian
Michigan dengan menggunakan intervensi-intervensi yang berbasis pada
tingkat kejadian untuk mengurangi tingkat kejadian BSI-BSI CR telah
menghasilkan suatu penurunanu yang cukup besar (sampai dengan 66%)
terhadap tingkat-tingkat infeksi yang masih diderita selama periode waktu 18
bulan(30). Penggunaan metodologi peningkatan-kinerja dari perusahaan Six
Sigma juga telah memperlihatkan keberhasilan penurunan BSI-BSI CR
menurut cara yang mendasar dan dapat dipertahankan di dalam suatu ruang
ICU setelah banyak dari strategi -s trategi tradisional mengalami
kegagalan(31).
14
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 15/25
Manfaat daripada kebersihan tangan di dalam mengurangi perpindahan
infeksi juga telah diperlihatkan(32). Kebersihan tangan yang baik
meru8pakan prasyarat untuk MSBP-MSBP, yang mana juga mencakup alat
penutup dan masker, pakaian dan sarung tangan yang steril, maupun korden-
korden steril yang bukuran besdar. MSBP-MSBP merupakan metode yang
efektif dari segi biaya di dalam mengurangi resiko infeksi-infeksi yang
berhubungan dengan CVC; disamping itu, teknik tersebut juga sejalan dengan
praktek-praktek persyaratan umum.(33).
Apakah yang menjadi Solusi dalam Penyiapan Daerah Optimal? Apakah
hal ini menjadi persoalan?
Suatu penelitian acak yang cukup menjanjikan, telah membandingkan tiga
macam antiseptik: 10% providone- iodine, 70% akouhol, dan 2%
chlorhexidine cair untuk melakukan desinfeksi terhadap kateter-kateter vena
sentral dan arterial di SICU pada saat melakukan penyisikan (maupun untuk
setiap hari perawatan di tempat yang lainya). (34) Tingkat kejadian terendah
dari infeksi CR tersebut (2.3 per 200 kateter) adalah pada cairan
chlorhexidine, sementara untuk alcohol dan povidone-iodine adalah sebesar
7.1 dan 9.3 per 100 kateter secara berturut-turut (p = 0.02). Oleh karenanya,
penggunaan yang tepat terhadap setiap antiseptik sebelum penyisikan alat
vascular, mensyaratkan bahwa cairan tersebut dibiarkan terhadap udara
terbuka sebelum setiap tindakan lain pada pengaksesan vena.(3)
15
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 16/25
PERAWATAN DAERAH KATETER
Apakah Perawatan yang berhubungan dengan Kateter itu Penting?
Seberapa Sering hendaknya pemakaian diubah?
Keperawatan yang berhubungan dengan kateter, termasuk juga perubahan
pemakaian rutin dan penanganan umum, merupakan komponen yang sangat
penting dari tindakan pencegahan infeksi CR. Berkurangnya petugas
perawatan mungkin turut memberikan kontribusi terhadap meningkatkan BSI-
BSI CR di SICU karena menimbulkan kesulitan melakukan perawatan kateter
secara memadai.(35) Teknik-teknik sederhana sepertii misalnya pembersihan
colokan suntikan dengan menggunakan kain pel beralkohol sebelum
penggunaan alat adalah merupakan suatu unsur yang penting dari
pengendalian infeksi akibat kateter.
Obat Antibiotik? Kabut tipis dan Pita?
Membran Transparan? Apakah menjadi Persoalan?
Penggunaan rutin terhadap obat povidone-iodine topikal terhadap kateter
hemodialisis daerah-daerah luar dapat mengurangi tingkat infeksi dari
kateter-kateter subclavian dan merupakan suatu metode propilaktik yang
efektif dari segi biaya.(36) Penggunaan obat mupirocin setelah prep kulit
standar mampu secara ;signifikan mengurangi kolonisasi dari cannulae vena
sentral pada pasien-pasien yang mengalami kardiothorak.(37) Obat mupirocin
16
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 17/25
yang diterapkan kepada daerah penyisipan dari kateter-kateter hemodialisis
juga telah dipelajari pada tahap akhir dari pasien-pasien yang mengalami
penyakit ginjal dan diperoleh penurunan yang signifikan terhadap resiko
kolonisasi kateter S. aureus, infeksi daerah luar, maupun bakteremia.(38)
Namun, resistansi terhadap antibiotik-antibiotik topikal dapat membatasi
efektifitas dari perawatan-perawatan semacam ini. Oleh karena itu, terkecuali
untuk kateter-kateter dialisis, penerapan obat antibiotik topikal terhadap
daerah-daerah penyisipan tidak dianjurkan.(3)
Pemakaian transparan juga mempunyai beberapa keuntungan
dibandingkan pemakaian kabut tipis standar. Pemakaian-pemakaian tersebut
cukup handal dalam memastikan keamanan kateternya, sehingga
memungkinkan dilakukan inspeksi berkelanjutan terhadap daerah masukan
kulit, dan juga menghemat waktu petugas yang mengerjakannya.(3) Suatu
penelitian meta-analisis(39) dari keseluruhan penelitian yang diterbitkan ;di
dalam buku-buku bahasa Inggris telah menyelidiki resiko-resiko infeksii yang
dihubungkan dengan pemakaian transparan yang dibandingkan dengan
pemakaian kabut tipis yang digunakan pada kateter-kateter vena sentral
maupun pada kateter-kateter vena sekeliling. Suatu peningkatan resiko dari
pengkolonian ujung-kateter/infeksi juga dihubungkan dengan pemakaian
transparan, namun tingkat sepsis CR dan bakteremia tampaknya
ekivalen/sama untuk kedua kelompok tersebut. Pada saat ini, tidak ada bukti
yang kuat yang memerintahkan penggunaan salah satu dari keduanya; oleh
17
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 18/25
karena itu, kabut tipis steril dengan pita ataupun suatu pemakaian transparan
steril salah satunya dapat digunakan.
KATETER-KATETER KHUSUS
Apakah Lumen-Lumen Tambahan Menyebabkan Pasien-Pasien dengan
Kateter-Kateter Vena Sentral memiliki Resiko Lebih Tinggi terhadap
kejadian Infeksi?
Suatu analisis meta telah dilakukan untuk menentukan resiko dari
pengkolonian kateter maupun BSI CR pada ;kateter-kateter vena sentral
tunggal maupun multilumen.(40) Apabila penelitian-penelitian dengan jangka
panjang, tanpa persiapan, yang didengar, maupun kateter-kateter yang dilapisi
antibiotik diabaikan, maka sebanyak 15 penelitian telah memenuhi kriteria
kesimpulannya. Kateter-kateter multilumen tampaknya sedikit lebih rentan
terhadap BSI CR dibandingkan dengan kateter-kateter lumen tunggal,
meskipun tingkat kolonisasi kateter tersebut tampaknya sama. Ketika
perbedaan-perbedan pasien ikut berpengaruh, maka resiko-resiko infeksinya
menjadi sama untuk kedua kolonisasi tersebut maupun untuk BSI CR-nya,
sehingga menyebabkan penulis menyimpulkan bahwa kateter-kateter multi-
lumen yang lebih menyanangkan masih tetap bisa dipergunakan.
??????
18
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 19/25
Gambar 43.2. Infeksi-infeksi yang berhub dengan kateter PA yang
menunjukkan peningkatan dengan cepat setelah waktu 5 hari.
Seberapa Seringkah Kateter-Kateter Arteri Pulmonary Terkena Infeksi
dan Seberapa Seringkah Kateter-Kateter itu Harus Diganti?
Salah satu penelitian yang cukup menggembirakan mengungkapkan bahwa
septisemia yang berhubungan dengan kateter PA terjadi pada 2% sebelum 7
hari dan 16% setelah 7 hari penggantian kateter, sehingga menyebabkan
penulis berkesimpulan bahwa kateter-kateter PA hendaknya diganti setiap 4
sampai dengan 7 hari.(41) Penulis-penulis dari penelitian random yang
dilakukan terhadap 442 pasien dengan kateter-kateter PA menyimpulkan
bahwa resiko dari suatu BSI yang terkait kateter PA akan jauh lebih rendah
apabila jangka waktu kateterisasinya dibatasi hingga 4 hari (Gambar 43.2)
(42) Apbila kateterisasi jantung-kanan dianggap perlu untuk dilanjutkan,
19
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 20/25
maka waktu yang tepat untuk mengganti kateter-kateternya adalah antara 4
sampai 7 hari.
Infeksi kateter PA terjadi pada hari kelima. Kateter PA tidak dianjurkan lagi
untuk dikenakan pada pasien tersebut (karena sebuah TLC dikenakan setelah
kateter PA yang sudah terinfeksi tersebut diganti). Hal ini menunjukkan
bahwa kateter PA hendaknya diganti sesegera mungkin dan tidak boleh
dibiarkan mencapai waktu 5 hari.
Apakah Kateter-Kateter Vena Sentral yang Mengandung Antiseptik
Efektif di dalam Mengurangi Infeksi BSI CR?
Kapan Sebaiknya Kateter-Kateter Vena Sentral yang mengandung
Antiseptik itu Digunakan?
CVC-CVC yang mengandung antiseptik telah terbukti mampu mengurangi
tingkat-tingkat infeksi CR. CVC-CVC triple-lumen maupun noncuffed yang
mengandung minocycline dan rifampin (43) ataupun chlorhexidine dan silver
sulfadiazine (44,45) mampu mengurangi resiko pengkolonian kateter dan BSI
CR. Pemakaian-pemakaian klinis dari hasil-hasil temuan ini akan membantu
dalam mengurangi biaya-biaya yang berkaitan dengan BSI-BSI CR,
disamping kenyataannya bahwa kateter-kateter ini harganya juga lebih mahal
dari yang TLC-TLC standar(46). Kedua jenis kateter-kateter antiseptik
tersebut telah dibandingkan satu sama lainnya. Kateter-kateter yang
20
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 21/25
mengandung minocycline/rifampin ternyata 1/3 kali lebih rentan terhadap
pengkolonian (7.9% berbanding 22.8%, p < 0.001) dan BSI-BSI CR-nya 1-12
kali (0.3% berbanding 3.4%, p < 0.002) dibandingkan dengan kateter-kateter
yang mengandung chlorhexidine/silver sulfadiazine.(47). Ada kemungkinan
bahwa perbedaan dalam hal kemanjuran seperti ini mungkin disebabkan oleh
kenyataan bahwa hanya permukaan eksternal dari kateter-kateter
chlorhexidine/silver sulfadiazine yang mengandung agen-agen antimikrobial,
yang bila dibandingkan dengan kedua permukaan baik eksternal maupun
internal pada kateter-kateter yang mengandung minocycline/rifamkpin(47).
Kateter-kateter chlorhexidine/silver sulfadiazine generasi kedua, yang
memiliki lapisan kedua bidang permukaannya yang saat ini sudah tersedia,
rupanya perlu diselidiki lebih lanjut untuk mengatasi kesenjangan tingkat
kemanjurannya(3).
Data resistansi dari pemakaian kateter-kateter yang dilapisi tersebut
sedang berusaha diperoleh, dan kesimpulan-kesimpulan yang definitif masih
belum bisa ditarik. Banyaknya waktu untuk menjaga kateter-kateter ini pada
tempatnya masih belum dapat disimpulkan sepenuhnya, meskipun waktu 14
hari bisa dianggap jumlah waktu minimum yang cukup tepat. Kateter-kateter
khusus seperti ini hendaknya digunakan apabila ada kebutuhan untuk
meningkatkan tindakan pencegahan terhadap infeksi CR diluar apa yang telah
disediakan melalui teknik-teknik pengendalian infeksi standar. Cara-cara
tersebut hendaknya digunakan pada pasien-pasien yang memiliki kebutuhan
21
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 22/25
penggunaan vena sentral lebih dari 5 hari. Tentunya, biaya-biaya dan
perhatian untuk mendapatkan resistansi tersebut perlu untuk terus
diperhatikan(3).
Oleh karena pasien telah didiagnosis dengan menggunakan suatu BSI CR,
punya kebutuhan berkelanjutan terhadap akses sentral, dan diharapkan untuk
masing-masing diintubasi dan berada dalam suatu ruangan ICU selama
beberapa waktu tambahan, maka penggunaan kateter yang dilapisi antibiotik
dalam kondisi seperti ini menjadi bermanfaat.
Data apakah yang terdapat pada Kateter-Kateter yang bertunel dengan
yang tidak bertunel?
Pentulenan terhadap kateter-kateter vena jangka-pendek tampaknya mampu
menurunkan tingkat infeksi-infeksi yang berhubungan dengan CVC pada
daerah jugular internal(48). Namun demikian, pentunelan subcutaneous dari
kateter-kateter subclavian ternyata tidak menunjukkan adanya penurunan
resiko infeksi.(49). Sebagai suatu teknik praktek rutin, maka pentunelan saat
ini tidak dianjurkan sampai munculnya pengalaman para pelaku dan
keamanan pasien telah diteliti lebih lanjut, dan juga sampai tingkat
kemanjuran dan perbandingan biaya dengan metode-metode pengurangan
infeksi yang lebih sederhana lainnya dilakukan(49).
22
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 23/25
ATURAN UNTUK MENGUBAH KAWAT PEMANDU? ATURAN
UNTUK ANTIBIOTIK-ANTIBIOTIK PROPILAKTIK?
Apakah Kateter-Kateter Vena Sentral Harus Diganti secara Rutin atau
Diganti dengan Kawat-kawat Pemandu?
Perubahan-perubahan CVC rutin yang dijadwalkan hendaknya tidak
dilakukan.(50) Suatu penggantian rutin dari RCT yang dilakukan dengan baik
dari kateter-kateter PA maupun vena ;sentral setiap 72 jam ditemukan bahwa
infeksi-infeksi ternyata tidak berkurang dan penukaran kawat pemandu
tersebut ternyata meningkatkan resiko BSI-BSI.(51). Suatu tinjauan
sistematik dari buku-buku yang ada (meninjau kembali RCT-RCT 12)
mengungkapkan bahwa penggantian kawat pemandu dari CVC-CVC, bila
dibanadingkan dengan penggantian daerah yang baru, ternyata ;berkaitan
dengan suatu kecenderungan terhadap suatu resiko infeksi CR yang lebih
besar.(52) Penggantian kawat pemandu ;dari kateter-kateter tersebut
hendaknya digunakan untuk menggantikan kateter-kateter yang tidak
berfungsi dengan baik ataupun untuk menggantikan kateter PA untuk sebuah
TLC (3).
Tentunya, setiap CVC yang tidak penting untuk merawat seorang
pasien hendaknya dilepaskan dalam waktu yang sesingkat mungkin. Ltidak
ada aturan untuk ujung-ujung CVC pembiakan yang bersifat rutin(4).
Pengisian pada daerah sisipan, dengan atau tanpa gejala-gejiala sistemik,
mengharuskan kita untuk melepas kateter.
23
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 24/25
Suatu kecurigaan klinis yang sedikit lebih t inggi terhadap BSI CR
kemungkinan akan menimbulkan suatu pilihan, yang kemungkinannya lebih
tepat, berupa strategi manajemen—dengan melepaskan kateter-kateter dan
cordis PA, memulai pemberian antibiotik emkpirik, dan menemukan akses
sentral pada suatu daerah yang baru (dengan kata lain, saluran subclavian)
sebelum hasil-hasil biakan.
Apakah ada suatu Aturan untuk Antibiotik-Antibiotik Propilaktik
ataupun Teknik Mengunci Antibiotik ?
Tidak ada aturan untuk penyisipan awal propilaksis antibiotik sistemik untuk
mengurangi tingkat kejadian dari BSI CR (53,54). Infeksi-infeksi CR tidak
berkurang, dan pemilihan terhadap organisme-organisme yang resisten tidak
dapat diabaikan.
Sejumlah penelitian yang cukup luas telah memperlihatkan bahwa
teknik pengunjian-antibiotik (mengijinkan larutan antibiotik untuk tinggal di
dalam lumen kateter) mampu mencegah pengkolonian kateter dan bakteremia
pada pasien-pasien tertentu yang mengalami penyakit berbahaya baik yang
sudah mendapatkan kateter yang ditunelkan(55) maupun yang t idak
ditunelkan(56). Data tersebut tidak dapat dihitung untuk jumlah populasi
yang besar; oleh karenanya, ketakutan terhadap pemilihan organisme-
organisme resisten ini telah mengekang antusiasme dari teknik seperti ini.
Teknik pengunjian antibiotik hendaknya tidak digunakan secara rutin(3).
24
5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 25/25
Tabel 43.2 meringkaskan tentang data-data berdasarkan bukti yang
telah disebutkan sebelumnya bersama-sama dengan tingkat kejadian yang
didasarkan pada Taksonomi Rekomendasi dan Kekuatan (SORT) seperti yang
digunakan dii dalam metodologi GRADE(57). Ketaatan terhadap
rekomendasi-rekomendasi ini akan memungkinkan ICU-ICU untuki
menurunkan tingkat infeksi-infeksi yang berhubungan dengan kateter.
25
top related