the pathophysiology of sepsis -...

SepsisSepsis

SepticemiaSepticemia

EndotoxemiaEndotoxemia

ToxemiaToxemia

PiemiaPiemia

BacteremiaBacteremiaMicrobiemiaMicrobiemia

ViremiaViremia Choque Choque SSéépticoptico

SSííndrome de la Respuesta ndrome de la Respuesta Inflamatoria SistInflamatoria Sistéémica (mica (SRiSSRiS))

Choque SChoque Séépticoptico

SepsisSepsis

Sepsis SeveraSepsis Severa

SSííndrome de la Respuesta Inflamatoria Sistndrome de la Respuesta Inflamatoria Sistéémica (SRIS):mica (SRIS):

•• >38C o <36C>38C o <36C

•• Frecuencia cardiaca > 90/minuteFrecuencia cardiaca > 90/minute

•• Cuenta Cuenta leucocitarialeucocitaria (>12,00/mm(>12,00/mm33; 10% bandas); 10% bandas)

Sepsis:Sepsis:

•• SRIS + evidencia de infecciSRIS + evidencia de infeccióónn

Sepsis Severa:Sepsis Severa:

•• Sepsis + evidencia de Sepsis + evidencia de falla orgfalla orgáánica mnica múúltipleltiple

Choque SChoque Sééptico:ptico:

•• Sepsis severa + colapso cardiovascular, hipotensiSepsis severa + colapso cardiovascular, hipotensióón = n = MUERTEMUERTE

DEFINICIONDEFINICIONDEFINICION

SRIS, Sepsis, Sepsis Severa y Choque SépticoSRIS, Sepsis, SRIS, Sepsis, SepsisSepsis Severa y Choque SSevera y Choque Séépticoptico

•• Causa mas importante de mortalidad en terapia intensivaCausa mas importante de mortalidad en terapia intensiva

•• Excesiva respuesta inflamatoria causante de: Excesiva respuesta inflamatoria causante de:

•• Una constelaciUna constelacióón de signos cln de signos clíínicosnicos

•• SSííndrome mndrome múúltiple de falla orgltiple de falla orgáánicanicaInglIngléés: s: MultipleMultiple organorgan dysfunctiondysfunction syndromesyndrome (MODS)(MODS)

•• EtiologEtiologíía:a:

•• Infecciosa (+++)Infecciosa (+++)

•• No infecciosa (+)No infecciosa (+)

SEPSIS EN PACIENTES CRITICOSTasas de Mortalidad

SEPSIS EN PACIENTES CRITICOSTasas de Mortalidad

0

20

40

60

80

100

SRIS (-)

SRIS (+)

Sepsis

Sepsis SeveraChoque Séptico

Causa mas importante de mortalidad en pacientes en estado crítico

Incidencia en US 750,000 casos/añoFatalidad 210,000 (mas que infartos al miocardio)Costo Mas de 16 billones de dólares en EU

Causa mas importante de mortalidad en pacientes en estado crítico

Incidencia en US 750,000 casos/añoFatalidad 210,000 (mas que infartos al miocardio)Costo Mas de 16 billones de dólares en EU

AntiAnti--inflamaciinflamacióónn

InflamaciInflamacióónn

SEPSIS“Nuestro arsenal bélico para luchar contra bacterias es muy poderoso y posee

mecanismos de defensa a veces mas peligrosis que las misma bacteria.”Thomas, 1974

¿¿QUE ES SEPSIS?QUE ES SEPSIS?

Mediadores QuMediadores Quíímicos:micos:

•• Factor de Necrosis Factor de Necrosis

Tumoral (FNTTumoral (FNT""))

•• Interleucinas (ILInterleucinas (IL--1, IL1, IL--2, 2,

ILIL--4, IL4, IL--6, IL6, IL--8)8)

•• LeucotrienosLeucotrienos

•• TromboxanosTromboxanos

•• ProstaglandinasProstaglandinas

•• MolMolééculas de Adhesiculas de Adhesióónn

•• Trombina, etc.Trombina, etc.

No son identidades especificas sino diferente estados deNo son identidades especificas sino diferente estados deseveridadseveridad

DAÑO ENDOTELIAL

http://www.sepsis.com/

Patofisiología de Sepsis y Choque SépticoPatofisiologPatofisiologíía de Sepsis y Choque Sa de Sepsis y Choque Séépticoptico

¿Que debemos buscar?

Coagulación Diseminada Intravascular (CDI)

Sepsis en Patología DiagnósticaSepsis en PatologSepsis en Patologíía Diagna Diagnóósticastica

Fibrin thrombi:

• Capillary

• Small Vessels

Infarto Venoso en el EstómagoInfarto Venoso en el Estómago

Petequias renales, serosas y en otros órganosPetequias renales, serosas y en otros Petequias renales, serosas y en otros óórganosrganos

Sepsis y Falla Renal AgudaSepsis y Falla Renal AgudaSepsis y Falla Renal Aguda

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Sepsis Sepsis Severa ChoqueSéptico

NewNew EnglEngl J J MedMed 2004;351:1592004;351:159--169169

Falla Renal MortalidadFR sola 45% FR +Sepsis 70%

Falla Renal MortalidadFR sola 45% FR +Sepsis 70%

• Isquemia Severa de la corteza renal

• Vasoespasmo + otros mecanismos desconocidos

• CDI

• Apariencia de mosaico rojo/amarillo/café en la corteza renal

•• Isquemia Severa de la Isquemia Severa de la corteza renalcorteza renal

•• VasoespasmoVasoespasmo + otros + otros mecanismos mecanismos desconocidosdesconocidos

•• CDICDI

•• Apariencia de mosaico Apariencia de mosaico rojo/amarillo/cafrojo/amarillo/caféé en en la corteza renalla corteza renal

Necrosis Cortical Renal (Reacción de Schwarztman)Necrosis Cortical Renal (ReacciNecrosis Cortical Renal (Reaccióón de n de SchwarztmanSchwarztman))

Necrosis Cortical RenalNecrosis Cortical RenalNecrosis Cortical Renal

ClClíínicanica::

•• Aumento en actividad de enzimas Aumento en actividad de enzimas hephepááticasticas

•• IctericiaIctericia

•• SSííntesis alterada de protentesis alterada de proteíínana

PatologPatologíía:a:

•• HinchazHinchazóón de cn de céélulas de lulas de KupfferKupffer

•• ColestasisColestasis

•• NeutrNeutróófilos en sinusoidesfilos en sinusoides

•• AgregaciAgregacióón de plaquetas y trombos n de plaquetas y trombos de fibrinade fibrina

•• ApoptosisApoptosis

SEPSIS Y FALLA HEPATICA AGUDASEPSIS Y FALLA HEPATICA AGUDA

HISTORIA DE LA DEGENERATION MUSCULARHISTORIA DE LA DEGENERATION MUSCULAR

DegeneraciDegeneracióón de n de ZenkerZenker

En 1885, el Dr. En 1885, el Dr. FriedrichFriedrich AlbertAlbert vonvon ZenkerZenker presentpresentóó un un

trabajo en la Asociacitrabajo en la Asociacióón de Patn de Patóólogos y Bacterilogos y Bacterióólogos en logos en

donde describdonde describíía la apariencia a la apariencia ““vidriosa o de ceravidriosa o de cera”” de la fibras de la fibras

musculares en pacientes que mormusculares en pacientes que moríían de fiebre tifoidea .an de fiebre tifoidea .11

1 1 UeberUeber diedie VerVeräänderungennderungen derder willkwillküürlichenrlichen MuskelnMuskeln in in TyphusTyphus abdomabdom. . LeipzigLeipzig, ,

18641864..

Lesiones MicroscLesiones Microscóópicas:picas:

•• HinchazHinchazóónn

•• HipereosinofiliaHipereosinofilia

•• Perdida de estriacionesPerdida de estriaciones

•• FragmentaciFragmentacióónn

•• RabdomiolisisRabdomiolisis

SEPSIS Y MUSCULO(Degeneración de Zenker)

SEPSIS Y MUSCULOSEPSIS Y MUSCULO(Degeneraci(Degeneracióón de n de ZenkerZenker))

(S(Sííndrome Agudo de Disfuncindrome Agudo de Disfuncióón Respiratoria)n Respiratoria)

•• Falla respiratoria agudaFalla respiratoria aguda

•• Infiltrados alveolares difusos (bilaterales) en radiografInfiltrados alveolares difusos (bilaterales) en radiografíías as pulmonarespulmonares

•• Edema Pulmonar en ausencia de falla cardiaca (edema noEdema Pulmonar en ausencia de falla cardiaca (edema no--cardiogcardiogéénico)nico)

•• Hipoxemia severa con poca respuesta a terapia de oxHipoxemia severa con poca respuesta a terapia de oxíígenogeno

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)SSííndrome de Distrndrome de Distréés Respiratorio Agudo (SDRA)s Respiratorio Agudo (SDRA)

Descargas en los capilares pulmonares de: Descargas en los capilares pulmonares de:

•• Enzimas de neutrEnzimas de neutróófilos filos

•• Mediadores quMediadores quíímicos de la inflamacimicos de la inflamacióón n

•• Radicales libres Radicales libres

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)Etiología y Patogénesis

SSííndrome de Distrndrome de Distréés Respiratorio Agudo (SDRA)s Respiratorio Agudo (SDRA)EtiologEtiologíía y Patoga y Patogéénesisnesis

PancreatitisPancreatitisAspiraciAspiracióónn

QuemadurasQuemaduras

InfecciInfeccióónn

TraumaTrauma

DisbiosisDisbiosis Otras ?Otras ?

• Falla respiratoria aguda• Infiltrados alveolares e intersticiales• Leucopenia, neutropenia

• Falla respiratoria aguda• Infiltrados alveolares e intersticiales• Leucopenia, neutropenia

Edema Pulmonar“Pulmón mojado”Edema Pulmonar“Pulmón mojado”

Daño Alveolar Difuso (DAD)DaDañño Alveolar Difuso (DAD)o Alveolar Difuso (DAD)

Pulmón bovinoPulmPulmóón bovinon bovino

Pulmón CaninoPulmPulmóón Caninon Canino

•• HinchazHinchazóón de cn de céélulas de lulas de KupfferKupffer

•• ReducciReduccióón en circulacin en circulacióón hepn hepááticatica

•• ColColééstasisstasis

•• Aumento en actividad enzimas Aumento en actividad enzimas

hephepááticas en suero.ticas en suero.

•• AlteraciAlteracióón en sn en sííntesis de protentesis de proteíínasnas

•• NeutrNeutróófilos en sinusoidesfilos en sinusoides

•• DegeneraciDegeneracióón y necrosis de n y necrosis de

hepatocitoshepatocitos

•• Trombos hialinosTrombos hialinos

Sepsis y Falla Hepática(Hepatopatía séptica)

Sepsis y Falla HepSepsis y Falla Hepááticatica((HepatopatHepatopatíía sa sééptica)ptica)

Cardiomiopatía Séptica CardiomiopatCardiomiopatííaa SSééptica ptica

•• DisfunciDisfuncióón reversible de SNC (9n reversible de SNC (9--71%) en pacientes con sepsis71%) en pacientes con sepsis

•• Mayor mortalidad comparada con pacientes sin encefalopatMayor mortalidad comparada con pacientes sin encefalopatííaa

•• Indicador de Coma Indicador de Coma ““GlasgowGlasgow””0= alerta0= alerta

1= concentraci1= concentracióón reducida pero alerta n reducida pero alerta

2= concentraci2= concentracióón reducida, alerta pero somnolienton reducida, alerta pero somnoliento

3= somnoliento pero con respuesta a est3= somnoliento pero con respuesta a estíímulos vigorosos mulos vigorosos

4= coma, sin respuesta a ning4= coma, sin respuesta a ningúún estimulon estimulo

PatogPatogéénesis obscura:nesis obscura:

•• InvasiInvasióón de bacterias o endotoxinas al encn de bacterias o endotoxinas al encééfalofalo

•• Inadecuada perfusiInadecuada perfusióón sangun sanguíínea cerebralnea cerebral

•• Alteraciones en plasma o SNC de aminoAlteraciones en plasma o SNC de aminoáácidoscidos

•• Falla metabFalla metabóólicalica

Encefalopatía Séptica EncefalopatEncefalopatíía Sa Sééptica ptica

• Alteraciones funcionales

• Sin cambios morfológicos

Encefalopatía Séptica EncefalopatEncefalopatíía Sa Sééptica ptica

•• Termino utilizado para describir la respuesta metabTermino utilizado para describir la respuesta metabóólica lica que acompaque acompañña o sigue a sepsis severa en humanosa o sigue a sepsis severa en humanos

•• El mecanismo normal de conservaciEl mecanismo normal de conservacióón de proten de proteíína y energna y energíía a inducido por simple inaniciinducido por simple inanicióón NO se observa en sepsis. n NO se observa en sepsis.

•• Desdoblamiento rDesdoblamiento ráápido y balance negativo de protepido y balance negativo de proteíínas, nas, grasas y carbohidratosgrasas y carbohidratos

•• HiperglicemiaHiperglicemia resistente a la insulinaresistente a la insulina

•• Respuesta a mediadores de inflamaciRespuesta a mediadores de inflamacióón como n como TNFTNF"". IL. IL--1, 1, ILIL--6, etc.6, etc.

Autocanibalismo Séptico AutocanibalismoAutocanibalismo SSééptico ptico

ProcesoProcesoInflamatorio

Inflamatorio ProcesoProceso

AntiAnti--inflamatorio

inflamatorio

DisonanciaInmunológica

DisonanciaInmunológica

La hipótesis intestinal de la falla múltiple de órganos

Disbiosis IntestinalDisbiosis IntestinalDisbiosis Intestinal

Excelente lectura!Excelente lectura!

http://people.upei.ca/lopez/

EL FINALEL FINAL

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