status pasien neurologi

STATUS MAHASISWAKEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGRUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Kasus : Tanggal : Oleh : NIM :

IDENTITAS PENDERITA

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Status :

Pendidikan :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dikirim oleh :

No. CM :

Dirawat di Ruang :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Keluar RS :

Mengetahui

Dokter Ruangan Dokter Pembimbing

( ) ( )

Koordinator Mahasiswa

( )

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Tak Aktif Tanggal

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Status :

Pendidikan :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dikirim oleh :

No. CM :

Dirawat di Ruang :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Keluar RS :

DAFTAR MASALAH

II. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Lokasi :

b. Onset :

c. Kualitas :

d. Kuantitas :

e. Faktor memperberat :

f. Faktor memperingan :

g. Kronologi:

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Sosial Ekonomi

III. OBJEKIF

1. Status Present

Kesadaran :

Tekanan Darah :

Nadi :

RR :

Suhu :

Kepala :

Leher :

Dada :

Jantung :

Paru :

Perut :

Alat kelamin :

2. Status Psikis

Cara berpikir :

Perasaan hati :

Tingkah laku :

Ingatan :

Kecerdasan :

3. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk :

Nyeri tekan :

Simetri :

Pulsasi :

B. Leher

Sikap :

Pergerakan :

Kaku kuduk :

C. Saraf Kranialis

N I (Olfaktorius)

Subjektif :

Dengan bahan :

N II (Optikus)

Kanan Kiri

Tajam penglihatan :

Lapang penglihatan :

Melihat warna :

Fundus okuli :

N III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Sela mata :

Pergerakan bulbus :

Strabismus :

Nistagmus :

Eksoftalmus :

Pupil

Besar :

Bentuk :

Reflek terhadap sinar :

Reflek konsensual :

Reflek konvergensi :

Melihat kembar :

N IV (Trochlearis)

Kanan Kiri

Pergerakan mata :

(ke bawah – ke dalam)

Sikap bulbus :

N V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Membuka mulut :

Mengunyah :

Menggigit :

Reflek kornea :

Sensibilitas muka :

N VI (Abdusen)

Kanan Kiri

Pergerakan mata :

(ke lateral)

Sikap bulbus :

Melihat kembar :

N VII (Facialis)

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi :

Menutup mata :

Memperlihatkan gigi :

Bersiul :

Pengecapan lidah :

(2/3 anterior)

N VIII (Vestibulo-cochlearis)

Kanan Kiri

Detik arloji :

Suara berbisik :

Tes Webber :

Tes Rinne :

N IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri

Pengecapan lidah :

(1/3 posterior)

Sensibilitas faring :

N X (Vagus)

Kanan Kiri

Arkus pharing :

Berbicara :

Menelan :

Nadi :

N XI (Asessorius)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu :

Memalingkan kepala :

N XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri

Pergerakan lidah :

Tremor lidah :

Artikulasi :

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Motorik

Respirasi :

Duduk :

Bentuk kolumna vertebralis :

Pergerakan kolumna vertebralis :

Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil :

Nyeri :

Thermi :

Diskriminasi :

Lokasi :

Reflek

Kanan Kiri

Reflek kulit perut atas :

Reflek kulit perut tengah :

Reflek kulit perut bawah :

2. Anggota Gerak Atas

Motorik

Kanan Kiri

Pergerakann :

Kekuatan :

Tonus :

Trofi :

Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil :

Nyeri :

Thermi :

Diskriminasi :

Lokasi :

Reflek

Kanan Kiri

Bisep :

Trisep :

Radius :

Ulna :

Tromner-Hoffman :

3. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan :

Kekuatan :

Tonus :

Trofi :

Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil :

Nyeri :

Thermi :

Diskriminasi :

Lokasi :

Reflek

Kanan Kiri

Patella :

Achilles :

Babinsky :

Chaddok :

Rossolimo :

Mendel-Bechtrew :

Schaeffer :

Oppenheim :

Klonus Paha :

Klonus Kaki :

Tes Laseque :

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan :

Tes Rhomberg :

Disdiadokokinesis :

Ataksia :

Rebound Phenomena :

Dismetria :

F. Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor :

Athetosis :

Miokloni :

Khorea :

G. Alat Vegetatif

Miksi :

Defekasi :

H. Tes Tambahan

Tes Nafziger :

Tes Valsava :

Tes Patrik :

Tes Kontra Patrik :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal ..........................................

No

.

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

V. RINGKASAN

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Vital sign

Tekanan Darah :

Nadi :

RR :

Suhu :

Status Psikis :

Status Neurologis :

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis :

Diagnosis Topis :

Diagnosis Etiologis :

VII. PENATALAKSANAAN

1. Assessment:

2. Therapy :

3. Planning :

4. Monitor :

5. Edukasi :

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Quo ad sanam :

Quo ad fungsionam :