status pasien neurologi
DESCRIPTION
Status pasien neuroTRANSCRIPT
STATUS MAHASISWAKEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGRUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Kasus : Tanggal : Oleh : NIM :
IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dikirim oleh :
No. CM :
Dirawat di Ruang :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Keluar RS :
Mengetahui
Dokter Ruangan Dokter Pembimbing
( ) ( )
Koordinator Mahasiswa
( )
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Tak Aktif Tanggal
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dikirim oleh :
No. CM :
Dirawat di Ruang :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Keluar RS :
DAFTAR MASALAH
II. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Lokasi :
b. Onset :
c. Kualitas :
d. Kuantitas :
e. Faktor memperberat :
f. Faktor memperingan :
g. Kronologi:
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Sosial Ekonomi
III. OBJEKIF
1. Status Present
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Kepala :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru :
Perut :
Alat kelamin :
2. Status Psikis
Cara berpikir :
Perasaan hati :
Tingkah laku :
Ingatan :
Kecerdasan :
3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk :
Nyeri tekan :
Simetri :
Pulsasi :
B. Leher
Sikap :
Pergerakan :
Kaku kuduk :
C. Saraf Kranialis
N I (Olfaktorius)
Subjektif :
Dengan bahan :
N II (Optikus)
Kanan Kiri
Tajam penglihatan :
Lapang penglihatan :
Melihat warna :
Fundus okuli :
N III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Sela mata :
Pergerakan bulbus :
Strabismus :
Nistagmus :
Eksoftalmus :
Pupil
Besar :
Bentuk :
Reflek terhadap sinar :
Reflek konsensual :
Reflek konvergensi :
Melihat kembar :
N IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Pergerakan mata :
(ke bawah – ke dalam)
Sikap bulbus :
N V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Membuka mulut :
Mengunyah :
Menggigit :
Reflek kornea :
Sensibilitas muka :
N VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Pergerakan mata :
(ke lateral)
Sikap bulbus :
Melihat kembar :
N VII (Facialis)
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Memperlihatkan gigi :
Bersiul :
Pengecapan lidah :
(2/3 anterior)
N VIII (Vestibulo-cochlearis)
Kanan Kiri
Detik arloji :
Suara berbisik :
Tes Webber :
Tes Rinne :
N IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri
Pengecapan lidah :
(1/3 posterior)
Sensibilitas faring :
N X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus pharing :
Berbicara :
Menelan :
Nadi :
N XI (Asessorius)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu :
Memalingkan kepala :
N XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Pergerakan lidah :
Tremor lidah :
Artikulasi :
D. Badan dan Anggota Gerak
1. Badan
Motorik
Respirasi :
Duduk :
Bentuk kolumna vertebralis :
Pergerakan kolumna vertebralis :
Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil :
Nyeri :
Thermi :
Diskriminasi :
Lokasi :
Reflek
Kanan Kiri
Reflek kulit perut atas :
Reflek kulit perut tengah :
Reflek kulit perut bawah :
2. Anggota Gerak Atas
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakann :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil :
Nyeri :
Thermi :
Diskriminasi :
Lokasi :
Reflek
Kanan Kiri
Bisep :
Trisep :
Radius :
Ulna :
Tromner-Hoffman :
3. Anggota Gerak Bawah
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil :
Nyeri :
Thermi :
Diskriminasi :
Lokasi :
Reflek
Kanan Kiri
Patella :
Achilles :
Babinsky :
Chaddok :
Rossolimo :
Mendel-Bechtrew :
Schaeffer :
Oppenheim :
Klonus Paha :
Klonus Kaki :
Tes Laseque :
E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan :
Tes Rhomberg :
Disdiadokokinesis :
Ataksia :
Rebound Phenomena :
Dismetria :
F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor :
Athetosis :
Miokloni :
Khorea :
G. Alat Vegetatif
Miksi :
Defekasi :
H. Tes Tambahan
Tes Nafziger :
Tes Valsava :
Tes Patrik :
Tes Kontra Patrik :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal ..........................................
No
.
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
V. RINGKASAN
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Tekanan Darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Status Psikis :
Status Neurologis :
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
Diagnosis Topis :
Diagnosis Etiologis :
VII. PENATALAKSANAAN
1. Assessment:
2. Therapy :
3. Planning :
4. Monitor :
5. Edukasi :
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad sanam :
Quo ad fungsionam :