slag :: stroke

SLAG :: STROKE

• Bráða ástand með taugafræðilegum brottfallseinkennum – því þegar hluti heila deyr vegna skorts á

staðbundnu blóðflæði, truflast starfsemi þeirrar líkamansstafsemi sem hann stjórnaði. 

– Slag getur valdið lömun, haft áhrif á tal og sjón auk annarra einkenna :

– Orsökin er

– Blóðþurrð (Ischemia ) (85%)

_ Blæðing (15%):» Hypertension, » Tumor, » AVM/Aneurysm,» Amyloid, » Moya-Moya

Klínisk útkoma ræðst af

Hversu alvarleg einkenni eru

Hvar og hvaða æð lokast

Stærð kjarna dreps

Meðferð

Blóðþurrð

• • Segarek • Thromboembolus (85%)

• • Lokun á stórri æð

• • Minnkuð Perfusion (Reversible)

• • Blóðþurrð - Ischemia - (Cytotoxic Edema)

• • Irreversible Infarct (Vasogenic Edema)

The Modified Rankin Scale (mRS)

• The scale runs from 0-6, running from perfect health without symptoms to death.

• 0 - No symptoms. • 1 - No significant disability. Able to

carry out all usual activities, despite some symptoms.

• 2 - Slight disability. Able to look after own affairs without assistance, but unable to carry out all previous activities.

• 3 - Moderate disability. Requires some help, but able to walk unassisted.

• 4 - Moderately severe disability. Unable to attend to own bodily needs without assistance, and unable to walk unassisted.

• 5 - Severe disability. Requires constant nursing care and attention, bedridden, incontinent.

• 6 - Dead. ÁRANGUR MEÐFERÐAR

Æðaskoðun

Diffusion Weighted Imaging b-values allt að 10,000s/mm2

PerfusionAIF

(Diffusion) Flæðis viktuð MRI myndröð

Með ákveðinni notkun staðsetningarsegla(diffusion gradients) má fá fram myndmerki SÓ mynd sem er næmt fyrir hreyfingu

vatnssameinda aðallega utanfrumu Meiri hraði á diffusion = Dekkra svæði á mynd

Vatn, frí diffusion = DökkVatn, frí diffusion = Dökk Heft diffusion = Ljós á myndHeft diffusion = Ljós á mynd

Aðalatriði

Gradientar næmir fyrir hreyfingu

vatns

Sjúkdómur hamlar

hreyfingu vatns-

sameinda

Aukinn styrkur mynd-merkis

Diffusion ImagingDiffusion Imaging

Diffusion ( Gegnflæði)

b = 0 b = 500

b = 1000•ADC kortið sýnir

blóðþurrðar slag og leyfir mat á aldri dreps. Myndin

reiknast sjálfkrafa út

Há b- gildi og hátt SNR (signal-to-noise ratio) fæst vegna kröftugra staðsetningarsegla ( gradient ); 150 msec

b = 1000

b = 5000

b = 10000

PDPD FLAIRFLAIRT2T2

DiffusionDiffusionWeighted Image Weighted Image (DWI)(DWI)

Bráðadrep í heila

Bráða drepBráða drep

ADC myndin aðstoðar við að aldursgreina heiladrep.

Trace myndir greina milli dreps og eðlilegs vefjar

Perfusion Imaging : Hér sýnt MRI

multi-slice, T2* multi-slice, T2* multi-slice, T2*

. . .. . . . . .. . . . . .. . .repeat repeat repeat

Time Series

Gd changes T2* of blood

Gd washes out of blood stream

Perfusion Imaging::imaging principles

Sjúk-dómar auka

rúmmál og flæðiblóðs í

heilavef

Styttri T2 & T2* í blóði

Minnkar styrk mynd-

merkis

Meiri styrkleiki

gadolinium er í vissu svæði

heilavefs

Brain Infarct Imaging

• Simultaneous DW-EPI plus EPI FLAIR acquisition

• Contrast bolus EPI acquisition• Post Processing on AW:

– Negative Enhancement Integral (NEI) – Area under the curve

EPI-FLAIREPI-FLAIR

DiffusionDiffusion

Stroke due to ICA Occlusion

DW-EPI Acute stroke

MTT tissue at risk rCBV perfusion deficit

Fast FLAIR

Stroke = Slag = bráða blóðþurrðardrep og blæðingar

– Blóðþurrðar drep

– ICH

– SDH

– EDH

– SAH– MISMUNAGREINING:

STROKE MIMICS

Tíminn þarf að vera stuttur........

“Stroke mimics”

• Ekki blóðþurrðarskaði án bráða breytinga á SÓ– Svimi, migren, krampar, dementia, efnaskiftasjúkdómar

• Blóðþurrðarskaði með klíniskum einkennum en án breytinga á myndum– TIA (transcient ischemic attack)– TGI (transcient global ischemi)

• Vasogen bjúgur getur líkst bráða drepi í klíniskum einkennum og myndgreiningu– Hyperintense á ADC og hypointense/hyperintense á DWI

• Önnur þar sem sýnt er fram á minni diffusion – HIV, viral encephalopathy

Lágþéttnisvæði á TS eða segulskær blettur á SÓ er ekki alltaf merki um “stroke”

The short-term risk of stroke after transient ischemic attack (TIA) is about 10% to 20% in the first 3 months, with much of the risk front-loaded in the first week.

Weir NU, Demchuk AM, Buchan AM, et al. Stroke prevention: MATCHing therapy to the patient with TIA. Postgrad Med 2005;117(1):26-30

• • Ástand

• • Normal

• • Brottfallseinkenni ;

• • Cytotoxiskur bjúgu

• • Vasogen bjúgur

• • Blóð flæði *

• • 50

• • 17

• • 10

• • <10 (>1 hour)

• *ml/100 gr/min

• Einkenni : byrja snögglega

• TS og SÓ sýna fyrirferð / útviskun á sulci

• TS sýnir minni þéttni í vefja drepi í heilavef

• SÓ sýnir kröftugt segulskin í heiladrepi á T2 myndum

• DWI sýnir drep eftir 20 til 30 mínútur

• PWI sýnir minna blóðflæði strax

Spurningar sem þarf að svara

• Er blæðing ?

• Er lítil eða stór æð lokuð ?

• Í hvaða hluta heilans er drepið ?

• Ischemic penumbra ?

• TS– SAH er TS kjörin– ICH / EDH / SDH SÓ og TS

• TS æðaskoðun– SÓ æðaskoðun jafngóð en sjúklingur

er oft órólegur

• SÓ “conventional”• Diffusion SÓ

– TSA og TS/SÓ CBV sýna líka óafturkræfa breytingar

• Perfusion SÓ– Má gera með TS

• Ómskoðun af hálsæðum• Æðaþræðing• INTERVENTON............

Myndgreining

Byrjandi blóðþurrðar drep

MEDIA SIGN

Fleira en lágþéttni...............

65 ára karl sem hneig niður, við skoðun hægri hemiparesa.

1307412829

Dagur 1 Dagur 2 1 vika

Dagur 1

Dagur 2

TS tækni við greiningu á heilablóðfalli

MTT

Aukin fyrirferð og lágþéttni á TS

SÓ aukið segulskin

Breyting á TS• Linulegt hlutfall er milli TS þéttni og

eðlisþyngd og getur sagt fyrir um vatnsinnihald í vef

• 1% aukning á vatni í vef veldur minnkun í þéttni um 1.8 HU*

• Samtímis skráning þéttni á TS og CBF sýnir að minnkuð þéttni verður aðeins á svæðum sem verða fyrir alvarlegri blóðþurrð.

• Minnkun á þéttni heilavefs um 2 - 3 HU sést ekki á TS.

• Fyrsta stig blóðþurrðar sem sýnir aukna upptöku vatns í heilavef um 1% - sést ekki á TS því skuggamunur milli eðlilegs og sjúks vefs er svo lítill

* Houndsfield unit

38

40

42

44

46

48

50

52

HU

one hour two hours three hours four hours five hours six hours

unaffectedMCAocclusion

Breyting á SÓ

T2 myndraðir eru mun næmari fyrir fyrir breytingu á vatnsinnihaldi en T1 og TS myndir en jafnframt stundum ósértækari en DWI og Perfusion myndir auka sértækni SÓ rannsóknar.

DWI greinir drep á fyrstu 30 mínútum en með perfusion myndatöku má greina drep á fyrstu mínútum

24 ára karl vaknar með dofa vinstra meginn í andliti og dofa og klaufsku í vinstri griplim. TS rannsókn gerð við komu og

SÓ rannsókn 5 tímum síðar

0210823419

TS TST2 T2

b1000 b1000ADC ADC

Bráð hægri hemiparesis, þvoglumælgi og erfitt með að tjá sig

2011653269

Dagur 1

Dagur 3

T2 FLAIR B1000 ADC

Nokkurra klst saga um svima þvoglumælgi tvísýni ógleði uppköst og höfuðverk

2102655629

27

29

31

29

29

TS

T2

DWI

TS

• 24 ára kona með höfuðverk og máttleysi vinstra meginn, sjóntap og minnkandi meðvitund

Carotid dissection

Slag; ein rannsókn: segulómun

SLAG; ein rannsókn : tölvusneiðmyndir

Heilablóðfall - drep

TS heili án skuggaefnis

TS háls og heilaæðar –

Getur farið í segulómun

DWI

ICA/MCA/Basilar DWI lítill

Getur ekki farið í segulómun

Já Nei

TS perfusion

IA meðferð SÓ perfusion

Ef ekki IA meðferð

R.G. Gonzales ANJR 27 April 2006

R.G. Gonzales 2010

2010 MGH Acute Ischemia stroke imaging aloritthm