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SHOCK SEPTICO

PROTOCOLO

SHOCK SEPTICO

• DEFINICION.

• Estado de sepsis severa asociada a la presencia de una PAS < 90 mmHg o PAM < 60 mmHg o reducción de 40 mmHg o mas de la presión sistólica basal, a pesar de una restitución adecuada de fluidos y en ausencia de otras causas de hipotensión.

SEPSIS SEVERA

• Sepsis asociada a manifestaciones de hipoperfusión tisular, hipotensión arterial o disfunción orgánica que incluye:

– Hipoxemia: PaO2 < 80 mmHg respirando aire ambiental y en ausencia de enfermedad pulmonar o cardiovascular.

– Acidosis láctica: Hiperlactacidemia > 3 mMol/l, Anion Gap > 15.

– Oliguria: Flujo urinario < 0.5 ml/Kg/h, con una duración mínima de una hora en paciente con sonda vesical.

– Alteración del estado mental.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

S.I.R.S.

• Conjunto de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio que se observan como respuesta a una gran variedad de injurias. Incluyen las siguientes condiciones:– Temperatura > 38º C o < 36º C.– Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.– Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por

minuto o PaCO2 < 32 mmHg.– Leucocitos > 12000 por mm3 o < 4000 por mm3 o

> 10% de bastones.

DIAGNOSTICOELEMENTOS CLINICOS BASICOS

• Las manifestaciones incluyen aquellas propias del estado de shock

• Cardiovasculares: – Taquicardia, – pulso débil, – PAS < 90 mmHg, – llenado capilar lento.

• Respiratorias: Taquipnea, cianosis.• Renal: Oliguria (diuresis < 30 ml/h).

DIAGNOSTICOELEMENTOS CLINICOS BASICOS

• Piel, en la vasoconstricción: fría y pálida, en la vasodilatación: caliente y enrojecida en la vasoparálisis: fría, viscosa y cianótica.• Sistema nervioso: Trastorno de conciencia

(cambio agudo en el estado mental).• Otras: Acidosis láctica (Acido láctico > 3 mMol/l) que identifica la hipoperfusión tisular.• Temperatura corporal alterada.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

HERIDAS: • Las infecciones de heridas por estafilococos

tienen un periodo de incubación de 4 a 6 días.• Las infecciones de heridas por Gram negativos

son resultados de contaminación entérica y tienen un periodo de incubación de 7 a 14 días

• Las fasceítis necrotizantes implican rápida diseminación con necrosis de fascias musculares

APARATO RESPIRATORIO:

• Paciente con TET por mas de 24 horas por lo general se coloniza con bacterias Gram negativas.

• Los gérmenes Gram negativos son responsables de la mayoría de las neumonías nosocomiales.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

VIAS URINARIAS:• Piuria y bacteriuria asociado a leucocituria dentro del

marco de síntomas y signos de sepsis.

INFECCIONES INTRAABDOMINALES:• La TAC abdominal es un método común para el

diagnóstico sobre todo de abscesos intra abdominales. El examen físico y la radiografía simple de abdomen tienen serias limitaciones.

• El diagnóstico exacto es con frecuencia difícil, particularmente en el postoperatorio

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

MEDIOS AUXILIARES DE CONFIRMACION

• Para llegar a establecer el diagnóstico etiológico es preciso efectuar una anamnesis y exploración clínica adecuadas y proceder a una monitorización hemodinámica, respiratoria y metabólica y practicar estudios microbiológicos amplios.

MANEJO Y TRATAMIENTO.

MEDIDAS GENERALES:• Evaluación inicial debe incluir:

– Rx torax, – EKG, – Hemograma completo, TPT, TP, plaquetas– Bioquímica que incluya Glucosa, Na, K, Cl,

HCO3, urea, creatinina, Ca, P, Mg., – AGA, – Cultivos de focos potenciales.

MANEJO Y TRATAMIENTO.

MEDIDAS GENERALES:• Evaluación por Cirujano si foco infeccioso lo amerita. • Vigilancia continúa y alarmas de la oxigenación y ventilación.• Signos vitales (FC, ritmo y PA) y diuresis CADA HORA

• Nota: Considerar PA invasiva en inestables o cuando no se pueda no invasiva. Si en adición esos pacientes no responden rápidamente a fluídos y requieren Inotrópicos o vasopresores = Monitoreo Hemodinámico y Gasto Cardíaco

• Cateterismo Arteria Pulmonar (Swan-Ganz). • Doppler esofagico• Ecocardiografia

• De acuerdo a situación clínica: AGA, ácido Láctico, DO2 y VO2, soporte nutricional, electrolitos, urea, creatinina, hemograma, perfil de coagulación, GC y peso.

• Consideraciones que deberían ser tenidas en cuenta:– Profilaxis de Ulceras de Stress y Trombosis Venosa

Profunda.– Minimizar infección nosocomial.– Modalidades diagnósticas o terapéuticas que deberían estar

disponibles:• Aparatos de control de temperatura, drenaje percutáneo de

abscesos, hemodiálisis, peritoneodiálisis y ultrafiltración, • Ventilación mecánica.

MANEJO Y TRATAMIENTO.

OBJETIVOS:• PVC: 8 – 12 mmHg• PVC en VM: 12 – 15 mmHg• PVC en Abdomen distendido: 12-15 mmHg• PAM: >/= 65 mmHg• Gasto urinario: > 0.5 ml/kg./h• SO2 Venosa Mixta (CVC) > 70 %• Fluidoterapia importante en las primeras seis horas • Si PVC 8 – 12 y SO2 venosa Mixta < 70 %

administrar Glóbulos Rojos.• Conseguir Hematocrito > de 30 %• Si a pesar de ello SO2 Venosa Mixta < 70%,

iniciar Dobutamina

MANEJO Y TRATAMIENTO

FLUIDOS

• Resucitación hídrica con cristaloides o coloides (Resucitación con cristaloides requiere más volumen, y origina más edema).

• Cristaloides: 500 – 1000 cc en 30 minutos. • Coloides: 300 / 500 cc en 30 minutos.• Repetir administración de fluidos hasta alcanzar la PAM y Gasto

Urinario adecuado. • Evaluar sobrecarga de fluidos.• Fluidoterapia debe ser agresiva en las Primeras 24 horas del

tratamiento.• El Balance Hidrico (BH) siempre es positivo en las primeras 24

horas de tratamiento• El BH no es útil para decidir Fluidoterapia en las primeras 24

horas del tratamiento

MANEJO Y TRATAMIENTO

FLUIDOS

• Iniciar vasopresores si fluidoterapia no da resultado• Iniciar vasopresores para recuperar PA rápidamente

mientras la hipovolemia se esta corrigiendo.• Usar Dopamina o Norepinefrina por vía central.• Colocar línea arterial para monitorizar el uso de

vasopresores.• Dopamina en “dosis diuréticas” no son recomendables

como parte del tratamiento de sepsis severa.• Uso de vasopresina si fluidoterapia y vasopresores no dan

resultados.

MANEJO Y TRATAMIENTO

FARMACOS VASOACTIVOS

• Vasopresina no es droga de primera línea, vasopresina no usar si el IC es: < de 2 L/min/m2

• Norepinefrina: 0.01 – 0.3 ug/k/min.• Dopamina: hasta 20 ug /k/min.• Dobutamina: hasta 20 ug/k/min.• Vasopresina: 0.01 – 0.04 unidades/min.• Uso de Dobutamina si el Gasto Cardiaco es

bajo a pesar de fluidoterapia

MANEJO Y TRATAMIENTO

FARMACOS VASOACTIVOS

OTROS:• PROTEINA C ACTIVADA

RECOMBINANTE HUMANA:– En pacientes con Apache II > de 25. – FOMS.– Shock séptico.– Sepsis con SDRA.– Paciente sin riesgo de sangrado.

MANEJO Y TRATAMIENTO

FARMACOS

• Transfusión de Glóbulos Rojos si Hb < 7 g/dl.• Mantener Hb entre 7 y 9 g/dl.• Considerar mayor nivel de Hb en enfermedad

coronaria.• Eritopoyetina no es recomendada.• Plasma Fresco Congelado solo con alteración de la

coagulación y hemorragia activa.• Transfusión de plaquetas:

– en sepsis severa con plaquetas < de 5000/mm3– Si existe riesgo de sangrado y plaquetas entre 5,000 –

30,000 /mm3.– Sí plaquetas están en < de 50,000 /mm3 para cirugía o

procedimientos invasivos.

MANEJO Y TRATAMIENTO

TRANSFUSIONES

• CONTROL DE GLUCOSA: – Mantener < de 150 mg/dl.– Uso de Insulina para control de Glucosa.

• USO DE NUTRICIÓN ENTERAL A LA BREVEDAD

• INSUFICIENCIA RENAL E INESTABILIDAD HEMODINAMICA:

– Hemofiltración continua y hemodiálisis

MANEJO Y TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS

• ANTIBIOTICOTERAPIA: de amplio espectro, de acuerdo al foco infeccioso y al mapa epidemiológico ó bacteriológico

• CORTICOIDES:– Hidrocortisona 200- 300mgrs en 24hrs hasta

alcanzar la estabilidad hemodinamica.

CRITERIOS DE ALTA

• Una vez lograda la estabilización hemodinámica y el control del foco infeccioso.

• Alta a cuidados intermedios.

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