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SEPSISELENA MAGAZ GARCIAMIR 3 MEDICINA INTERNA14 NOVIEMBRE 2011

Servicio Medicina Interna

Epidemiologia• 50.000 nuevos casos de Sepsis Grave en España

cada año. • En España:▫ incidencia de sepsis grave de 104 -140 casos por

100.000 habitantes y año▫ incidencia de shock séptico de 31 casos por

100.000 habitantes y año (Esteban et al . 2007).

Esto supone 17.000 fallecimientos anuales por sepsis en España y1.400 muertes diarias por sepsis en todo el mundo. Estas cifras de incidencia

y mortalidad de la sepsis grave superan las de otras enfermedades con un gran impacto social como el cáncer de mama o el SIDA (Baum M 2002;Piot P et al . 2001).

→ El coste anual de la sepsis es España se estima en 500 millones de euros

Definición de sepsis: consenso 1991

Palabra de origen griego: “descomposición”• Términos previos: septicemia• Primera definición 1989: síndrome sépticoConsenso de expertos 1991, Chicago• Estandarizar los criterios para diagnosticar,

monitorizar y tratar la sepsis. Además inclusión en estudios terapéuticos.

Infección SIRS Sepsis Sepsis grave Shock séptico Síndrome disfunción orgánica múltiple

Síndrome de disfunción orgánica múltipleServicio Medicina Interna

WBC count: white blood cell count; BP: blood pressure. Data from: Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.

SEPSIS

Cuando la SIRS es resultado de un proceso infeccioso: Sepsis

Infección: invasión de un tejido estéril por microorganismos

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en sangre

Se elimina el término septicemia

SEPSIS SEVERAServicio Medicina Interna

SHOCK SÉPTICOServicio Medicina Interna

SINDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE

Desarrollo de un nuevo sistema para la estatificación de la sepsis: PIRO• El sistema actual no permite una caracterización

y estatificación adecuada se los pacientes con sepsis

• No ayuda a entender la fisiopatología de la sepsis: excesiva inflamación o inmunodepresión

• No tiene en cuenta factores pronósticos importantes: enfermedades de base o microorganismos

FisiopatologíaServicio Medicina Interna

Lo determinante es la respuesta del huésped, más que el propio microorganismo, que sólo activaría el gatillo de esta reacción.

Activación del endotelio. Expresión del TF. Activación coagulación. Inhibición de fibrinolisis. Aumento de la inflamación Mecanismos compensadores

TFPI AT Sistema de la PC

Patrón de marcadores en fase aguda

Coagulopatía

Clinica

PCR Y PROCALCITONINA

Protocol for early goal-directedtherapy

ACTUACIÓN EN SEPSIS

RESUCITACIÓN INICIAL

• < 6 Horas

Hipotensión o lactato > 4

Considerar agregar fluidosHematocrito > 40%

Infusión de dobutaminaSi esta en VM, lograr PVC 12- 15

Objetivo

Objetivo no logrado

Diagnóstico

Antibióticos

Fuentes de infección

Retirada de aparatos

Manejo de líquidos

Vasopresores

Corticoides

• Efecto antiinflamatorio dosis dependiente

• A dosis farmacológicas modifican la respuesta a las citokinas, movimientos de los leucocitos, la función fagocítica y la inmunidad celular.

• Hasta un 60% de los pacientes en shock séptico presentan insuficiencia suprarrenal relativa.

Tratamiento coadyuvante del shock séptico en fase precoz con hidrocortisona

Proteina C activada recombinada

•Unico tratamiento especifico que ha demostrado efectos positivos y único aprobado, hasta el momento.

•Dosis: 24 mcg/kg/mindurante 4 días en perfusión contínua.

•Elevado coste: Es coste-efectiva. •Riesgo de hemorragias graves.

Productos sanguíneos

Ventilación mecánica

Control de glucemia

• La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son casi constantes en la sepsis grave.

• La hiperglucemia puede ser dañina al actuar como procoagulante, inducir apoptosis, alterar la función de los neutrofilos, aumenta el riesgo de infección y dificulta la cicatrización.

• Se asocia con peor pronóstico.

• La insulina controla la glucemia y tiene propiedades antiinflamatorias, al disminuirla activación del NF-KB en los monocitos.

Control de glucemia

Tratamiento intensivo con insulina

Reemplazo renal

Reemplazo renal Ofrecen la posibilidad de extraer de la circulación endotoxinas y otros mediadores de la inflamación.

El síndrome séptico se asocia a un incremento de las concentraciones plasmáticas de gran cantidad de moléculas biologica e inmunologicamente activas que participan en su patogénesis y sus niveles plasmáticos se relacionan con la gravedad y mortalidad.

Su depuración podría ser beneficiosa.

Utilidad controvertida: Estudios con resultados variables.

Sedación,analgesia y bloqueo neuromuscular

• Bicarbonato: No beneficio hemodinámico ni disminución en el requerimiento de vasopresores si pH ≥ 7.15

• Profilaxis para TVP: (1A)▫ HNF o HBPM a dosis bajas▫ Medias compresoras o no usar vendajes en EEII

• Profilaxis ulceras de estrés: (1A)▫ Elección anti H2

• Limitación de esfuerzos: (1C)▫ Debe ser discutido con familiares

Inmunomoduladores

Inmunoestimulación. ▫ IFN gamma. Recobrar la función de las células

presentadoras de antígeno.

▫ Factor estimulante de colonias granulocitico (G-CSF), y granulocítico-macrófago (GM-CSF)

▫ Inmunoglobulinas. Estudios multiples no concluyentes.

Inmunonutrición. Dietas enterales con AG poliinsaturados Omega 3.

Inmunomoduladores

Selenio▫ Actua como antioxidante. Niveles bajos en shock séptico,

con valor pronóstico. Ensayos clínicos contradictorios.

ClaritromicinaEfecto modulador sobre la inflamación a parte de su actividad

antibiótica. Estudios positivos.

Talactoferrina (lactoferrina)

Estatinas (HMG CoA)

Estudios de conocimiento sobre sepsis: población general

Estudios de conocimiento sobre sepsis: personal médico

Se entrevistó a 1058 médicos de 6 países57% no pertenecían a hospitales universitarios

- 22% intensivistas y 5% de no intensivistas dieron una definición adecuada de sepsissegún el consenso de 1991

Crit Care 2004;8:R409-13

Falta conocimiento en la población general y los médicos

-Incidencia de sepsis podría estar subestimada

- Se requieren estrategias educativas continuas para mejorar el diagnóstico y tratamiento de la sepsis

Conclusión

• Reconocimiento precoz

• Una urgente y adecuada resucitación inicial

• Precoz iniciación de la antibioterapia adecuada

• Control efectivo del foco infeccioso

La terapia antibiótica intravenosa debe iniciarse tan

pronto como sea posible y dentro de la 1ª hora de reconocimiento

del shock séptico

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