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CASO CLÍNICO Mario Prieto García MIR 2 Medicina Interna 6-‐10-‐2010
• Mo6vo de consulta: Edemas generalizados.
• Antecedentes personales: Mujer de 38 años de edad. Cólicos renales. Fumadora de 1 paquete al día desde los 18 años con criterios clínicos de bronqui6s crónica. No otros hábitos tóxicos. Hipertensión arterial desde hace 5 meses. Tratamiento: Valsartan 150mg/día y Furosemida 40mg/día. Alérgica a Buscapina®.
• Antecedentes familiares: Hipertensión arterial en su madre.
• Enfermedad actual: Refiere desde hace mes y medio la presencia de edemas en cara, abdomen y pies, todo el día. Y que han mejorado en la úl6ma semana en que ha iniciado el tratamiento con furosemida. Sin otra sintomatología acompañante.
• Exploración \sica: T.A. 170/110 mmHg en ambos brazos, peso 76 Kg., altura 156 cm. IMC 31.3 Kg./m2. Buen estado general, eupneica en reposo, hidratada, sin adenopabas periféricas, ausencia de bocio, ruidos cardiacos rítmicos a 75 lpm sin soplos, murmullo vesicular conservado, abdomen blando y globuloso, sin masas ni megalias. Ausencia de edemas periféricos, pulsos dístales presentes y simétricos.
• Pruebas complementarias iniciales:
• -‐ Hemograma: Normal. VSG 22. • -‐ Coagulación: Normal. • -‐ Bioquímica: Urea 55, crea6nina 1.2, ácido úrico 6.5, colesterol 262, triglicéridos 380, • GOT 62, GPT 211, LDH 792. Resto parámetros normales. • -‐ Hormonas 6roideas: Normales. • -‐ Sistemá6co y sedimento de orina: normal. • -‐ E.C.G.: Ritmo sinusal a 60 lpm., QRS 60º, PR 0.12. • -‐ RX. TÓRAX 2P: Sin hallazgos.
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RESUMEN • Mujer 38 años • HTA(5m). Obesidad. Cólicos renales. Fumadora + BC. • Edemas generalizados ( cara, abdomen y piernas),todo el día. Buena respuesta a diuré6cos. Sin otra clínica.
• EF: Eupneica. Resto normal. • PC: VSG 22. Cr 1.2,Urea 55. Colesterol 262, Triglicéridos 380. GOT 62, GPT 211, LDH 792.
• S y S de orina, Hormonas 6roideas, EKG y Rx de tórax: NORMALES.
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CAUSAS DE EDEMA GENERALIZADO (1) 1.) Hipoproteinemia -‐ ↓ ingesta(kwashiorkor, hambruna, autoimpuesta, obstrucción pilórica) -‐ ↓ secreción exocrina pancreá6ca (PC) -‐ ↓ absorción intes6nal (E.Crohn, E.Celiaca, amplia ex6rpación del I.Delgado, E.Pierdeproteínas) -‐ ↓ síntesis de albúmina (cirrosis hepá6ca→insuf.hepá6ca) -‐ S.Nefró6co (pérdida protéica en orina)
NO ↑ PVY
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CAUSAS DE EDEMA GENERALIZADO (2) 2.) Sobrecarga de líquidos -‐ Causas cardiacas (estructural, coronaria, hipertensiva, valvular…)→ ICC -‐ Causas renales (Glomerulonefri6s) -‐ Yatrogenia (↑ excesivo de aporte de líquidos + insuf.renal)
SÍ ↑ PVY
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EDEMA
GENERALIZADO • ICC • HepatopaWa crónica • S.NefróYco • Otras causas de origen renal (I.Renal, S.Nefrí6co)
• Otras causas de hipoproteinemia (malnutrición severa, E.Pierdeproteínas)
• Hipo6roidismo • Fármacos • Edema cíclico menstrual • Embarazo normal y pre-‐eclampsia
• Edema idiopá6co
LOCALIZADO • Obstrucción venosa (TVP de VCI,
VCS, Iliaca, femoral,poplitea, subclavia…)
• Obstrucción linfá6ca: linfedema (Linfangi6s crónica postmastectomia, adenopabas,filariasis)
• Edema inflamatorio (angioedema, ur6caria, trauma6smos, quemaduras, sepsis…)
• Edema infeccioso (celuli6s, fasci6s, miosi6s, triquinosis, ac6nomicosis)
• Otros: DSR, Lipedema, Artri6s RS3PE
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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EDEMAS GENERALIZADOS • INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA -‐ Pericardi6s constric6va -‐ Miocardiopaba restric6va -‐ Cor pulmonale crónico • HEPATOPATÍA CRÓNICA -‐ Tóxica: etanol -‐ Viral: VHB, VHC • SÍNDROME NEFRÓTICO -‐ Nefropaba diabé6ca -‐ Glomerulonefri6s (GN)
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OTRAS CAUSAS DE EDEMAS GENERALIZADOS • Otras causas de origen renal: -‐ Insuficiencia renal -‐ S.Nefrí6co • Otras causas de hipoproteinemia: -‐ Malnutrición severa -‐ EnteropaWa pierdeproteínas • Causa endocrina: -‐ Hipo6roidismo • Secundario a fármacos: -‐ Calcioantagonistas, vasodilatadores directos, xo. Hormonal… • Edema cíclico menstrual • Embarazo normal y preeclampsia • Edema idiopá6co
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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: Datos clínicos sugieren dx en: Ø ICC Ø Hepatopaba crónica
Proteinuria muy intensa sugiere: Ø S.Nefró6co SE
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ANAMNESIS (1) • Sexo • Ciclo menstrual • Embarazo • Antecedentes: -‐ Cardiopaba (estructural, HTA, coronaria, valvular…) -‐ Hepatopaba (alcoholismo crónico, hepa66s crónicas virales) -‐ Nefropaba o insuf. Renal • Síntomas asociados: -‐ disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN→ ICC -‐ Oligoanuria→ S.NefríYco -‐Estreñimiento, bradicardia, intolerancia al frío, fragilidad capilar y/o ungueal, sequedad cutánea… → Hipo6roidismo
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ANAMNESIS (2) • Fármacos: -‐ AnY-‐HTA: Calcioantagonistas, VD directos (hidralazina), Alfabloqueantes, Betabloqueantes, An6adrenérgicos centrales (clonidina, me6ldopa)
-‐ Hormonas: GC, MC, Estrógenos/Progestágenos, Testosterona, Anabolizantes, GH…
-‐ AINES : fenilbutazona, rofecoxib, celecoxib -‐ Inmunoterapia :ciclosporina, IL-‐2, Ac monoclonales OKT3 -‐ AnYdepresivos IMAO -‐ ADO: Tiazolidinodionas («glitazonas») →CI en ICC -‐ Otros : Agonistas dopaminérgicos (pramipexole), An6neoplásicos (docetaxel)
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ANAMNESIS (3) ¿Edema intermitente o persistente? q La mayoría, persistentes q Edema intermitente: -‐ Edema cíclico menstrual (premenstrual) -‐ Edema idiopá6co (Edema cíclico, periódico u ortostá6co. S. de retención de fluidos) : Ø Mujeres 3ª ó 4ª década Ø Episodios periódicos de edemas de manos, piernas o cara y distensión abdominal, no relacionados con el ciclo menstrual Ø Real o percibidos por la paciente Ø Caracterís6camente, fluctuación diurna del peso, llegando a ↑ hasta 5kg con bipedestación y ortosta6smo Ø Suele asociarse a trast. Psicológicos y emocionales Ø Diagnós6co de exclusión
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EXAMEN FÍSICO • ↑Peso (precede a manif. Clínica del edema) -‐ Edema idiopá6co→ oscilaciones diurnas (ortostaYsmo)
PARA ESTABLECER DX. CAUSAL DEL EDEMA: 1. ¿EDEMA PULMONAR? 2. ¿↑PVC? 3. DISTRIBUCIÓN (¿asciYs?, ¿edema facial o periférico?)
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1. EDEMA PULMONAR ü Caracterís6co de IC Izquierda (PCP>18 mmHg) ü También: -‐ Retención renal 1ª de Sodio (GN)→ PCP>18 mmHg
-‐ SDRA (PCP normal) v CIRROSIS HEPÁTICA e HIPOALBUMINEMIA
NO EDEMA PULMONAR
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2. PVC q ↑ : -‐ IC dcha -‐ Enf. Renal NO nefró6ca q Puede ↑: -‐ IC izqda -‐ S. Nefró6co q Normal ó ↓: -‐ HepatopaWa crónica -‐ Insuficiencia venosa -‐ Edema idiopá6co
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3. DISTRIBUCIÓN DEL EDEMA q Diferenciar entre edema generalizado y localizado v S.Nefró6co e hipoalbuminemia: -‐ generalizado -‐ predilección por tejidos laxos (periorbitario) -‐ más prominente por la mañana v IC: -‐ generalizado -‐ MMII -‐ más intenso por la noche (ortosta=smo) v Obstrucción de drenaje venoso y/o linfá6co: -‐ TVP, linfangi=s, celuli=s, hemiparesia… -‐ edema localizado en una extremidad -‐ a veces, bilateral → asimétrico * MMII : IVC, Compresión de VCI (adenopaKas, abscesos, tumores) * MMSS, cuello y cara: S. de VCS
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EDEMA FACIAL • S.Nefró6co • S. de VCS • Reacciones alérgicas • Mixedema • Triquinosis
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S. De VCS • Por compresión de la VCS ( neoplasias (95%)carcinoma microcí6co de pulmón (40%),adenopabas, abscesos…)
• Edema localizado en cara, cuello, periorbitario y MMSS • Cianosis y plétora facial («edema en esclavina») • ↑PVC • Disnea, tos, ortopnea y cefalea • Circulación colateral en tórax • Otros: edema laringeo, edema lingual, cambios en estado mental, derrame pleural (dcho)…
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Mixedema • Edema duro y sin fóvea • Región palpebral, cara, dorso de manos y zona pre6bial • Más frecuente en HIPOTIROIDISMO (raro en hiper6roidismo) • Mecanismo desconocido (↑permeabilidad capilar + acúmulo inters6cial de proteínas, smucopolisacáridos, sodio y agua)
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EDEMA SIN FÓVEA • Inflamatorio (localizado + enrojecimiento, calor y dolor)
• Linfedema
• Lipedema
• Mixedema
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LINFEDEMA • Obstrucción linfá6ca→ acúmulo de líquido y proteinas en inters6cio
• Unilateral o bilateral (según e6ología) • Bilateral → asimétrico • Causa más frecuente: Filariasis -‐ 90.000 millones en el mundo -‐ «piel de naranja» -‐ dorso del pie y los dedos (signo de Stemmer) -‐ en países desarrollados→ MMSS
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LIPEDEMA • Acúmulo anormal de sust. Grasa en tejido sc • Afecta a piernas, respetando pies • Mujeres jóvenes, tras pubertad • Se diferencia del linfedema por: -‐ no afecta a pies -‐ no signo de Stemmer
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Buscar signos exploratorios • Insuficiencia cardiaca: ritmo de galope, soplos cardiacos, estertores crepitantes bibasales y ↑PVY.
• Edema de origen hepáYco: asci6s, ictericia, arañas vasculares en región malar y parte superior del tórax, hipertrofia parobdea, eritrosis palmar, ginecomas6a y/o atrofia tes6cular.
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EDEMA GENERALIZADO
SIN ↑ PVY SIN EDEMA PULMONAR HIPOPROTEINEMIA + + HIPERCOLESTEROLEMIA (↑TG) ↑ENZIMAS HEPÁTICAS
+ + HTA ASCITIS
S.NEFRÓTICO HEPATOPATÍA CRÓNICA (VHB, VHC)
CON ↑ PVY
SOBRECARGA DE FLUIDOS § ICC (No clínica; No Rx) § YATROGENIA
ENTEROPATÍA PIERDEPROTEÍNAS
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• 1º) Síndrome NefróYco • 2º) HepatopaWa crónica (VHB,VHC) • 3º) EnteropaWa pierdeproteinas
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¿Qué pruebas pediría?
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¿S.Nefrótico? • 1. Determinación de albúmina sérica • 2. Estudio de orina de 24 horas • 3. Aclaramiento de Cr • 4. Electroforesis de proteínas sérica y urinaria • 5. Estudio de Coagulación
ü Hipoalbuminemia (<2.5 gr/dl) ü Proteinuria (>3.5 g/24h/1.73m2 s) y lipiduria ü Hematuria macroscópica + proteinuria + cilindros hemá6cos → S.Nefrí6co
ü [Alb/Cr]orina >200-‐400 mg/mmol ü Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia ü Hipercoagulabilidad (↓an6trombina III) Biopsia Renal + estudio AP SubYpo de GN
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¿Hepatopatía crónica?
Causas frecuentes
• Hepatopaba alcohólica • Hepa66s B y C • Fármacos • Esteatosis y esteatohepa66s no alcohólica
Causas menos frecuentes
• Hemocromatosis primaria • Enfermedad 6roidea • Enfermedad celiaca • Insuficiencia suprarrenal • Hepa66s autoinmune • Enfermedad de Wilson • Déficit de alfa-‐ 1 an6tripsina
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Poco probable… q No es6gmas de hepatopaba
q Estadíos avanzados
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¿Hepatopatía crónica? Exploración rsica Orientación diagnósYca Ictericia. Hepa66s alcohólica y/o cirrosis avanzada, alteración de las vías biliares
"Es6gmas de hepatopaba crónica": ginecomas6a, eritema palmar, telangiectasias y spiders, anillo de Cruveilheir-‐Baumgarten
Hepatopaba crónica con hipertensión portal.
Hepatomegalia Dolorosa: S. Budd-‐Chiari, tumor primario o metastásico hepá6co. No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico. Hepa66s aguda vírica, CMV, VEB.
Esplenomegalia Cirrosis hepá6ca, hipertensión portal. En inmigrantes: posibilidad de paludismo o esquistosomiasis.
Asci66s Cirrosis hepá6ca descompensada. Carcinomatosis peritoneal.
Adenopabas Importante en colestasis anictérica (hígado metastásico).
Contractura de Dupuytren, hipertrofia parobdea, atrofia tes6cular.
Cirrosis hepá6ca de e6ología alcohólica.
Anillo de Kayser-‐Fleischer Enfermedad de Wilson. SERV
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Pruebas Complementarias Inicialmente… • Hemograma • bioquímica • estudio de coagulación • serología hepa66s A, B y C • ANA, AMA, SMA, an6-‐LKM, an6-‐LSP, an6-‐LMA • Proteinograma IgA, IgG, IgM • hormonas 6roideas • albúmina • hierro, ferri6na, transferrina
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Para completar el diagnóstico, en caso necesario…
• Ecogra\a abdominal • TC y RMN abdominal (hemocromatosis, mtx y abscesos) • CPRE • Biopsia hepá6ca
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Hipoalbuminemia q Descartadas causas hepá6ca y renal
Descartar EnteropaWa pierdeproteínas
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• Bioquímica : ¿hipoproteinemia? • Test de la alfa-‐1 an6tripsina
POSITIVO (↑eliminación intes6nal de alfa-‐1 an6tripsina) CONFIRMA EL DX
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Tto del edema generalizado 1. Rever6r su causa (cuando sea posible) 2. Restricción dieté6ca de sodio 3. Tto diuré6co
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Tto del S.Nefrótico q Tto sintomá6co q Tto de la lesión renal
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Tto sintomático EDEMA ü Reposo ü Dietoterapia -‐ 35 kcal/kg de peso/día -‐ <1g proteínas/kg de peso/día -‐ ingesta agua < diuresis -‐ ingesta de sodio: 1 ó 2 g/día ü Diuré6cos (Furosemida)
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HIPOPROTEINEMIA ü Dietoterapia
HIPERLIPEMIA ü Dietoterapia +/-‐ fármacos hipolipemiantes (esta6nas, fibratos, resinas…)
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HIPERCOAGULABILIDAD ü HBPM ü ACO COMPLICACIONES INFECCIOSAS ü ATB
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Tto de la lesión renal v CORTICOESTEROIDES Prednisona : 60 mg/m2 sup/día x 4-‐8 semanas Prednisona : 40 mg/m2 sup/día x 4 semanas
Ø Cor6cosensible o respondedor temprano (<8 semanas) Ø Cor6corresistente o respondedor tardío Ø Cor6cointolerante Ø Cor6codependiente
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v INMUNOSUPRESORES (CICLOFOSFAMIDA) § Indicada en: -‐ S.NefróYco reincidente -‐ CorYcodependiente -‐ Cor6cointolerante § 1º) Nega6vizar proteinuria (prednisona) § 2º) Ciclofosfamida : 3mg/kg/día x 8 semanas § 3º) Suspender inmunosupresión
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Gracias
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