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SEPSISELENA MAGAZ GARCIAMIR 3 MEDICINA INTERNA14 NOVIEMBRE 2011

Servicio Medicina Interna

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Epidemiologia• 50.000 nuevos casos de Sepsis Grave en España

cada año. • En España:▫ incidencia de sepsis grave de 104 -140 casos por

100.000 habitantes y año▫ incidencia de shock séptico de 31 casos por

100.000 habitantes y año (Esteban et al . 2007).

Esto supone 17.000 fallecimientos anuales por sepsis en España y1.400 muertes diarias por sepsis en todo el mundo. Estas cifras de incidencia

y mortalidad de la sepsis grave superan las de otras enfermedades con un gran impacto social como el cáncer de mama o el SIDA (Baum M 2002;Piot P et al . 2001).

→ El coste anual de la sepsis es España se estima en 500 millones de euros


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Definición de sepsis: consenso 1991

Palabra de origen griego: “descomposición”• Términos previos: septicemia• Primera definición 1989: síndrome sépticoConsenso de expertos 1991, Chicago• Estandarizar los criterios para diagnosticar,

monitorizar y tratar la sepsis. Además inclusión en estudios terapéuticos.

Infección SIRS Sepsis Sepsis grave Shock séptico Síndrome disfunción orgánica múltiple

Síndrome de disfunción orgánica múltipleServicio Medicina Interna

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WBC count: white blood cell count; BP: blood pressure. Data from: Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.


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SEPSIS

Cuando la SIRS es resultado de un proceso infeccioso: Sepsis

Infección: invasión de un tejido estéril por microorganismos

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en sangre

Se elimina el término septicemia


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SEPSIS SEVERAServicio Medicina Interna

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SHOCK SÉPTICOServicio Medicina Interna

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SINDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE


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Desarrollo de un nuevo sistema para la estatificación de la sepsis: PIRO• El sistema actual no permite una caracterización

y estatificación adecuada se los pacientes con sepsis

• No ayuda a entender la fisiopatología de la sepsis: excesiva inflamación o inmunodepresión

• No tiene en cuenta factores pronósticos importantes: enfermedades de base o microorganismos


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FisiopatologíaServicio Medicina Interna

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Lo determinante es la respuesta del huésped, más que el propio microorganismo, que sólo activaría el gatillo de esta reacción.


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Activación del endotelio. Expresión del TF. Activación coagulación. Inhibición de fibrinolisis. Aumento de la inflamación Mecanismos compensadores

TFPI AT Sistema de la PC


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Patrón de marcadores en fase aguda

Coagulopatía


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Clinica


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PCR Y PROCALCITONINA


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Protocol for early goal-directedtherapy


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ACTUACIÓN EN SEPSIS


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RESUCITACIÓN INICIAL

• < 6 Horas

Hipotensión o lactato > 4

Considerar agregar fluidosHematocrito > 40%

Infusión de dobutaminaSi esta en VM, lograr PVC 12- 15

Objetivo

Objetivo no logrado


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Diagnóstico


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Antibióticos


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Fuentes de infección


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Retirada de aparatos


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Manejo de líquidos


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Vasopresores


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Corticoides


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Corticoides

• Efecto antiinflamatorio dosis dependiente

• A dosis farmacológicas modifican la respuesta a las citokinas, movimientos de los leucocitos, la función fagocítica y la inmunidad celular.

• Hasta un 60% de los pacientes en shock séptico presentan insuficiencia suprarrenal relativa.


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Tratamiento coadyuvante del shock séptico en fase precoz con hidrocortisona


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Proteina C activada recombinada

•Unico tratamiento especifico que ha demostrado efectos positivos y único aprobado, hasta el momento.

•Dosis: 24 mcg/kg/mindurante 4 días en perfusión contínua.

•Elevado coste: Es coste-efectiva. •Riesgo de hemorragias graves.


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Productos sanguíneos


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Ventilación mecánica


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Control de glucemia

• La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son casi constantes en la sepsis grave.

• La hiperglucemia puede ser dañina al actuar como procoagulante, inducir apoptosis, alterar la función de los neutrofilos, aumenta el riesgo de infección y dificulta la cicatrización.

• Se asocia con peor pronóstico.

• La insulina controla la glucemia y tiene propiedades antiinflamatorias, al disminuirla activación del NF-KB en los monocitos.


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Control de glucemia


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Tratamiento intensivo con insulina


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Reemplazo renal


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Reemplazo renal Ofrecen la posibilidad de extraer de la circulación endotoxinas y otros mediadores de la inflamación.

El síndrome séptico se asocia a un incremento de las concentraciones plasmáticas de gran cantidad de moléculas biologica e inmunologicamente activas que participan en su patogénesis y sus niveles plasmáticos se relacionan con la gravedad y mortalidad.

Su depuración podría ser beneficiosa.

Utilidad controvertida: Estudios con resultados variables.


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Sedación,analgesia y bloqueo neuromuscular


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• Bicarbonato: No beneficio hemodinámico ni disminución en el requerimiento de vasopresores si pH ≥ 7.15

• Profilaxis para TVP: (1A)▫ HNF o HBPM a dosis bajas▫ Medias compresoras o no usar vendajes en EEII

• Profilaxis ulceras de estrés: (1A)▫ Elección anti H2

• Limitación de esfuerzos: (1C)▫ Debe ser discutido con familiares


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Inmunomoduladores

Inmunoestimulación. ▫ IFN gamma. Recobrar la función de las células

presentadoras de antígeno.

▫ Factor estimulante de colonias granulocitico (G-CSF), y granulocítico-macrófago (GM-CSF)

▫ Inmunoglobulinas. Estudios multiples no concluyentes.

Inmunonutrición. Dietas enterales con AG poliinsaturados Omega 3.


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Inmunomoduladores

Selenio▫ Actua como antioxidante. Niveles bajos en shock séptico,

con valor pronóstico. Ensayos clínicos contradictorios.

ClaritromicinaEfecto modulador sobre la inflamación a parte de su actividad

antibiótica. Estudios positivos.

Talactoferrina (lactoferrina)

Estatinas (HMG CoA)


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Estudios de conocimiento sobre sepsis: población general


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Estudios de conocimiento sobre sepsis: personal médico

Se entrevistó a 1058 médicos de 6 países57% no pertenecían a hospitales universitarios

- 22% intensivistas y 5% de no intensivistas dieron una definición adecuada de sepsissegún el consenso de 1991

Crit Care 2004;8:R409-13

Falta conocimiento en la población general y los médicos

-Incidencia de sepsis podría estar subestimada

- Se requieren estrategias educativas continuas para mejorar el diagnóstico y tratamiento de la sepsis


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Conclusión

• Reconocimiento precoz

• Una urgente y adecuada resucitación inicial

• Precoz iniciación de la antibioterapia adecuada

• Control efectivo del foco infeccioso

La terapia antibiótica intravenosa debe iniciarse tan

pronto como sea posible y dentro de la 1ª hora de reconocimiento

del shock séptico


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