rgo : efficacit du baclofen · rgo : efficacit du baclofen ¥rgo : traitement actuel Ðipp : cons...

RGO : efficacité du baclofen

• RGO– Maladie de la motricité su SIO

– Phénomène moteur : RTSIO

• RGO : traitement actuel– IPP : conséquence du reflux

– Aucun prokinétique n’a démontré uneefficacité sur les événements moteurs

• Pharmacologie RTSIO : complexe– GABA

– Baclofen : agoniste des récepteurs GABAB

Van Herwaarden et al, APT 2002 Koek et al, Gut 2003

RTSIO Patients IPP résistant

Anneau de Anneau de GastroplastieGastroplastie modulable modulable

Modèle Lap-Band

Chirurgie bariatriqueSymptômes après anneau gastrique

Gustchow et al, J Gastrointest Surg 2005

Syndrome post-anneaugastrique

• 19 patients référés à Louis Mourier pour :– Symptômes après pose anneau

– Insuffisance de perte pondérale

– Aucune exploration pré-opératoire

– Age moyen : 44,1 ± 10,2 ans

• Symptômes : 13 patients– Vomissements (> 3/semaines) : 9

– Dysphagie : 6

– Pyrosis : 5Merouche et al, JFPD 2006

Résultats : pH-métrie• Pathologique : 6/15

• % pH < 4 : 29,5 ± 24,8%– (extrêmes : 8,5-71 %)

Résultats manométrie• Pathologique : 12/19• Relaxation incomplète

SIO– 9/19 (63,2%)

• Contractionsanormales– 9/19 (47,4 %)– Morphologie– Amplitude– Durée= Pseudo-achalasie

EVOLUTION ? Indication à desserrage puis retraitFréquence : environ 30 % des patients en prospectif

HDU : Érythromycine avantl’endoscopie

• Érythromycine = gastrokinétique– IV lente (15 à 30 min)– 3 mg/kg ou 250 mg

Score 0 Score 1 Score 2 Score 3

Erythromycin ControlCoffin et al, 2002

Érythromycine avant l’endoscopie

• Améliore significativement la qualité de l’examenquelle que soit la lésion : VO, UD, UG …

• Endoscopie de second-look : !• Interférence avec l’endoscopie = NON• Interférence avec un geste d’hémostase = NON• Effets secondaires = 0 (y compris chez les

cirrhotiques)

• Pas d’effets sur mortalité, durée de séjour, nombrede CG… mais seulement 146 patients

Coffin et al, 2002Frossard et al, 2002

Prise en charge thérapeutiquede la gastroparésie

• Gastroparésie :mécanismescomplexes

• Gastroparésiesévère : échec desprokinétiques

• BoTOX enintrapylorique

• Pace Maker

BoTox en intrapylorique

• Hypothèse : dysfonctionnementpylorique ralenti la VG

• Exploration pylore : difficile• Test thérapeutique d’épreuve :

– 100 UI en 4 quadrants sous endoscopie– Résultats ?

• Aucune étude randomisée (en cours)• Études ouvertes

Résultats20 patients avec une gastroparésie sévère

!"#$%&%'#%()%* %!+,%- . . /

Résultats (2)

!"#$%&%'#%()%* %!+,%- . . /

!%'$$(0'"%1(2$%3'"#(42'$%$4#5(#462$%"78"(3#(4"'$

97$5)#(#$%3':'21(2#%; 61'$#'$

Pace maker gastrique

!<'))%'#%()%=($#"6'2#'"6 )6> 0%- . . /

Syndrome d’Ogilvie

• Colectasie sans obstacleni lésions muqueuses

• Patients réanimatoires leplus souvent mais pastoujours

• Prostigmine IV (2 mg)– Effet bénéfique

• Si échec ou CI : colo-exsufflation

Ponec RJ et al, NEJM 1999

Constipation rebelle

• Traitement de la constipation– Laxatifs : osmotiques– Laxatifs « irritant » : bisacodyl

• Action sur la motricité colique en augmentantles contractions

• Effets secondaires théoriques

– Intérêt : développer une molécule ayantune action sur la motricité colique(colokinétique)

Prostaglandines

• Misoprostol

• Étude ouverte 18patients

• 600 à 2400 !g/j

• En France :Cytotec® Artotec ®

selles

Basale S4

Roarty TP al, Aliment Pharmacol Ther 1997

Maladies motrices du tubedigestif

DIU explorations fonctionnelles• Responsable : Pr François Mion (CHU Lyon)• Correspondant parisien : Benoit Coffin• Principes :

– 2 semaines de cours :• Données fondamentales• Pratique clinique.

– Stage pratique : acquisition des techniques• Manométries oesophagienne et ano-rectale• pH-métrie

– Terrain de stages parisiens : services disposantdu matériel (Louis Mourier, HEGP, Bichat,Cochin).

– Examen final– Spécificité reconnue par CNO.

1- L’incontinence anale peut êtredue à (Réponses exactes)

• A Un fécalome

• B Une rupture sphinctérienne

• C Une lésion du nerf sciatique

• D Une arythmie cardiaque

• E Une lésion du nerf honteux interne

2-Quels sont les chiffres exacts ?

A L’incontinence anale touche 2% de la populationgénérale

B 33% des personnes âgées en institution sontincontinentes

C L’incontinence anale touche 10% des femmes aprèsun 1er accouchement

D L’incontinence anale touche 5 % de la populationgénérale

E Le risque d’incontinence anale après un 2ème

accouchement par voie basse est de 40 % si lepremier avait provoqué une rupture sphinctérienne

3- Quelles sont les 2 explorations les pluscouramment utiles dans le bilan d’une

incontinence anale ?

A Echographie endo-anale

B Coloscopie avec iléoscopie

CElectrophysiologie du périnée

DManométrie anorectale

E Scanner abdomino-pelvien

4- Quels sont les traitementspossibles de l’incontinence anale?

A Colectomie

B Rééducation anale

CLaxatifs ou régulateurs du transit

DRalentisseur du transit

E Sphincterorraphie

5- Chez un patient ayant un RGO pour lequell’indication opératoire a été retenue, la manométrieoesophagienne préopératoire est indispensable :

1. Pour confirmer le diagnostic

2. Pour rechercher une contre-indicationopératoire

3. Pour disposer d’un point de repère encas de dysphagie post-opératoire.

4. N’a aucun intérêt

6- La scintigraphie est une techniqueutilisée en pratique quotidienne pour

mesurer (réponses exactes) :• A Le temps de transit oesophagien

• B La vidange gastrique des solides

• C La vidange gastrique des liquides

• D Le temps de transit intestinal

• E Le temps de transit colique

7- Chez un patient ayant uneachalasie (réponses fausses)

1. L’injection intra-sphinctérienne de toxinebotulique est effectuée en première intentionchez un sujet jeune.

2. Le traitement médical est très efficace

3. Le traitement médical repose sur les IPP et lesprokinétiques.

4. La chirurgie doit être réservée uniquement auxpatients en situation d’échec répété destechniques endoscopiques.

8- En cas de suspicion de pseudo-obstruction chronique intestinale

(réponses fausses)1. Les biopsies per-endoscopiques permettent

facilement de distinguer facilement POIC myogéneet neurogène

2. La manométrie du grêle est une technique simple,peu invasive, devant être réalisée en ambulatoire

3. Un support nutritionnel adapté est la clé d’unesurvie prolongée

4. La transplantation intestinale est contre-indiquéedans cette étiologie

5. La réalisation d’une entérectomie sub-totale estparfois nécessaire pour contrôler l’occlusion

9- Les résultats du traitementchirurgical de la constipation sont

meilleurs :

1. Si les symptômes ont débuté tôt, dansl’enfance

2. S’il existe une pathologie psychiatriqueassociée

3. Si le diagnostic d’inertie colique vraie aété confirmée par des explorationsadéquates

10- Le syndrome d’Ogilvie(réponses exactes)

1. Est une pseudo-obstruction aiguë dugrêle et du colon

2. S’observe toujours chez des maladesréanimatoires et ventilés

3. Son traitement repose sur laprostigmine IV

4. En cas d’échec, la coloscopied’exsufflation est parfois nécessaire

QCM 11 Le traitement chirurgicalde l’inertie colique (réponses

vraies)• A- concerne environ 10% des constipés• B- est d’autant plus efficace que le bilan

préopératoire est complet• C- repose sur la colectomie totale avec

anastomose iléorectale• D- est contrindiqué en cas de trouble de

l’évacuation rectale associée• E- repose sur la colectomie segmentaire

orientée par le temps de transit colique

QCM 12 : le bilan préopératoire avantcolectomie totale pour inertie colique

comprend (réponses vraies)

• A- un lavement baryté

• B- une coloscopie

• C- une manométrie oesophagienne etanorectale

• D- une défécographie

• E- un transit du grêle