Ziconotide i.t. nei pazienti in trattamento con Baclofen

SERGIO CHISARI Resp. U.O.D. di Medicina del DoloreAz. Ospedaliera-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele

Catania

www.sicd.net

Rome Rehabilitation 2011 - XX° Congresso Nazionale S.I.C.D.

Si lega in maniera selettiva ai canali del Ca tipo N voltaggio dipendente, inibendo il rilascio di neurotrasmettitori

Riduzione clinica e statistica significativa del dolore nei pz con dolore da cancro o dolore da AIDS

Polyanalgesic Conference 2007: ziconotide agente di prima scelta per la terapia

intratecale

Farmaci IntratecaliZiconotide

Mentre è sempre maggiore il numero dei casi riportati di pazienti con dolore cronico

benigno o neoplastico trattati con Ziconotide intratecale, ancora pochi sono

quelli relativi all’uso di tale farmaco in combinazione con Baclofen per la

spasticità severa associata a dolore neuropatico.

Ziconotide for the treatment of severe spasticity after spinal cord injury.B.Ridgeway,et al. - Pain 85 (2000) 287-289

…Ziconotide ha mostrato di agire a livello delle corna sia ventrali sia dorsali,con conseguente iporeflessia e diminuizione significativa della spasticità…

Saulino M. et al. EUR J Reabil. Med. 2009; 61-67

….. 7 casi, con dose media di Ziconotide 3,7 mcg/die e Baclofen 266 mcg/die … riduzione del dolore dal 30% al 75%

PAZIENTI,MATERIALI E METODI

Dall’ottobre 2007 ad oggi sono stati sottoposti a trattamento con ziconotide I.T. 4 pazienti, gia’in trattamento con Baclofen I.T (con pompa Syncromed II), affetti da spasticità severa complicata da importanti algie di tipo neuropatico

Pazienti 1 2 3 4

Età 45 68 72 51

Sesso M F F F

Patologia Mielite trasversa

Ictus Lesione mielica post-traumatica

Mielite trasversa

Dosaggio Baclofen pre ziconotide

100 80

Durata sintomatologia dolorosa

20 mesi 8 mesi 2 anni 1 anno

Trattamento analgesico

Pregabalin 300/die

Morfina IT 3mg/die

Pregabalin 300/die

Ossicodone 160/die

Pregabalin 300/die

Morfina IT 4mg/die

Tegretol 400/dieMorfina os 100mg/die

VAS basale pre ziconotide

4 6 5 3

VAS sotto FKT pre ziconotide

6 8 7 8

SWICH OPPIOIDE-ZICONOTIDE

Tutti i pazienti sono stati ospedalizzati per il raggiungimento della dose minima analgesica in assenza di oppioide.

Svotamento della pompa Refill con Ziconotide 1,2mcg + Baclofen Somministrazione di Morfina e.v. in pompa a

dosi scalari fino ad esaurimento Riduzione dell’antiepilettico in 4° giornata

MODALITA’ DI TITOLAZIONE Incrementi di 1.2 mcg ogni 48 ore fino al

raggiungimento della dose analgesica(necessario svuotare la pompa per evitare sovradosaggio di Baclofen).

Profilo di efficacia: riduzione del 50% dell’intensità del dolore sia a riposo sia alla mobilizzazione

Profilo di sicurezza: raccolta anamnestica e obiettiva degli eventi avversi, indici di citolisi muscolare e cardiaca, elettroliti, funzionalità renale ed epatica,emocromo,ECG.

0102030405060708090

100

1,2 2,4 3,6

caso 1caso 2caso 3caso 4

VAS

Dose ziconotide

Andamento VAS: le linee intersecano la somministrazione di ziconotide a dosaggio crescente. Solo il caso 1 ed il caso 2 hanno raggiunto la dose di 3,6 mcg/die

RISULTATI DI EFFICACIA Significativa riduzione della VAS basale a dosaggi minimi (2,4mcg/die) per i casi 3 e 4 e medi (3,6mcg/die) per i casi 1 e 2

Nel tempo si è avuto lo stesso risultato durante il setting riabilitativo, momento cruciale per questi pazienti.

La riduzione della VAS, sia basale sia durante la mobilizzazione, ha prodotto una diminuizione della spasticità con conseguente diminuizione del dosaggio del Baclofen soprattutto nel caso 3 dove si è diminuito il dosaggio di circa il 15%.

EFFETTI AVVERSIEffettuando una down-titration si è ottenuto:

a 1,2mcg/die : nessun effetto collateralea 2,4 mcg/die : cefalea, lievi vertiginia 3,6 mcg/die : cefalea, vertigini, lievi

mialgie (di breve durata) senza rialzo di enzimi muscolari

CONSIDERAZIONI Buon effetto analgesico con riduzione significativa

dell’iperalgesia e dell’allodinia dinamica già a dosaggi minimi con ulteriore miglioramento dose/dipendente.

Il lento incremento dei dosaggi,ha limitato gli eventuali eventi avversi

Ottima alternativa alla terapia con morfina sia in termini di efficacia sia di effetti collaterali.

Non si è notata alcuna diminuzione degli effetti del Baclofen per cui si ipotizza,altre a una buona stabilità dello Ziconotide, un effetto antispastico intrinseco.

CONCLUSIONI

Nonostante l’ancora esiguo numero di pazienti trattati presso il nostro centro, possiamo dire che l’associazione Ziconotide – Baclofen, in pazienti affetti da spasticità severa associata ad importanti algie di tipo neuropatico centrale, è da considerarsi efficace assicurando una buona analgesia con dosaggi sicuramente bassi e conseguenti minimi effetti collaterali. Si è notato, anche se con dati statisticamente insufficienti, ad una diminuizione della spasticità (10% circa) molto probabilmente legata alla diminuizione del dolore causa spesso da cloni molto invalidanti soprattutto durante il lavoro fisioterapico (riflesso nocicettivo)