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QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE EL SINTROM

Y

LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

11 de mayo de 2016

Cooperativa Farmaceútica de Salamanca

Javier Naranjo Armenteros

Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del CAUSA

Potencial conflicto de intereses:

Sesión patrocinada por Pfizer.

Colaboraciones retribuidas con:

Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim,

Daiichi-Sankyo y Pfizer.

1920

1948 raticida

1954 primer uso en humanos

HISTORIA DE LA WARFARINA

KARL PAUL LINK

• 60 años de experiencia.

• Eficacia plenamente demostrada

• Su efecto se mide fácilmente mediante el INR

• Existen antídotos eficaces (Vit K, Complejos concentrados de Protrombina, plasma)

• Bajo coste

SINTROM

Estrecha ventana terapéutica (INR 2-3)

Gran variabilidad en base a factores genéticos(>50%)

Múltiples interacciones (fármacos y alimentos)

Requieren frecuente monitorización

SINTROM

Su eficacia y seguridad dependen del tiempoque el paciente mantenga su INR entre 2 y 3.

Se considera un TRT insuficiente si es <65%

Tiempo en rango terapéutico (TRT)

SINTROM

Casi la mitad de las hemorragias se dan en personas con INR>3

Casi la mitad de los eventos trombóticos se dan en personas con INR<3

TRT EN ENSAYOS CLINICOS 66,4%

TRT EN POBLACION CONTROLADA 56,7%

SINTROM

SINTROM

• Vida media corta

• Son al menos tan eficaces como la warfarina

• Más seguros (sobre todo en tasa de hemorragias IC y fatales)

• Menos interacciones

NACO O ACOD

• Antídoto (?)

• Monitorización

• Dependen de la edad, peso y función renal

• Coste alto (coste efectivos)

NACO O ACOD

Son buenas noticias!!

Las principales guías internacionales

recomiendan ya la indicación de los

NACOs o ACOD por delante de

antivitamina K tanto en ETEV como en

FA no valvular

SINTROM vs NACOS

Kakkar AK. PlosOne 2013; 8 (5): e63479

19 países (4 continentes; no África)n: 10.614 FANVdiciembre 2009-octubre 2011

Uso de antitrombóticos según riesgo de ictus en el Registro GARFIELD

4,5%

10,6

41,1

13,8

3,6

20,7

10,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ANTITROMBÓTICO

NINGUNO

AG

NACO + AG

NACO

AVK

AVK + AG

Camm AJ. ESC 2015. P85323.

http://www.tri-london.ac.uk/garfield/ESC_2015/ESC-2015-posters

n: 17.475 FANV2010-2014

Uso de antitrombóticos en el GARFIELD (Europa)P

orc

enta

je d

e p

acie

nte

s (%

)

2015(ene –sept)

20142013

CONCYLIA. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

% de envases de NACOs sobre el total de envases de ACO en Castilla y León(global y por provincias) y año

PROMEDIO CASTILLA Y LEON

Zona % de pacientes con NACO

América del Norte 27,5 – 56,7

Latinoamérica 10,0 – 22,2

Europa 2,4 – 58,1

Asia 1,3 – 47,5

Australia- Sudáfrica 9,2

Porcentaje de pacientes con NACO al inicio de las cohortes1-3 del Registro GARFIELD de pacientes con FA (2010-2014)

Camm AJ. ESC 2015. P85323.

http://www.tri-london.ac.uk/garfield/ESC_2015/ESC-2015-posters

Europa: media= 17%

5,8%

28,0%

66,2%

AVK

NACO

HEPARINA

2013 2014 2015(ene –s ept)

18,9 millones € 22,7 millones € 20 millones €

Gasto en anticoagulantes en Castilla y León

CONCYLIA. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

NACO

no

NACO

si

> SEGURIDAD

≥ EFICACIA

≥ EFECTIVIDAD

> COMODIDAD

COSTE-EFICACIA

>COSTE

Peor manejo de situaciones de urgencia

DSF me ficit

Restricciones en financiación

Dificultad en acceso a TTR (Tiempo de rango terapeútico)

ADMINISTRATIVAS

(CCAA)

Inercia terapéutica

Autocensura

PROFESIONALES

Principales barreras en la implementación de los NACOs

EVITARÍAN UNA HEMORRAGIA MAYOR

149 ETV tratadas con NACO 1

157 FA tratadas con NACO 2

1. Van der Hulle. J Thromb Haemost 2014; 12: 320-8.2. Dentali F. Circulation 2012; 126:2381-91.

Resumen

• Los NACOS o ACOD son una alternativa fiable a SINTROM

• Hay barreras para el uso de NACOs, principalmente administrativas(contención de costes) y profesionales (pasividad ante malos controles de INR).

• Los pacientes deben estar bien informados sobre las opciones terapéuticas disponibles.

• Hay que promover una adecuada adherencia al tratamiento.

Una labor de todos

!!Los medicamentos no

funcionan si no se toman¡¡

Aspectos prácticos NACOs

• Precaución si uso concomitante con :antiagregantes, anticoagulantes, AINEs,

azoles, (no fluconazol), IP (ritonavir),

ca antagonistas( verapamilo y diltiazen),

anticomiciales, amiodarona, rifampicina,

macrólidos e ISRS.

• Dabigatrán no tiene lactosa

• Rivaroxabán y apixaban se pueden dar triturado o por SNG

• Se puede dar con o sin alimentos el apixaban.

• Rivaroxabam siempre con alimentos.

CRITERIOS PARA EL USO DE LOS ACOD

1. Presencia de fibrilación auricular NO valvular co n indicación de tratamiento anticoagulante .

2. Ausencia de contraindicaciones generales para ant icoagulación.3. Presencia de al menos una de las situaciones clín icas que se detallan en

las secciones (anticoagulación previa bien controla da, FA con afectación valvular…).

4. Ausencia de contraindicaciones específicas para l os nuevos anticoagulantes .

5. Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda.

6. Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instruccio nes del nuevo tratamiento .

7. Posibilidad fiable de seguimiento periódico de lo s controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función ren al)

¿ Alguno destaca sobre los demás?

COMPARATIVA DE LOS NACOS

Dabigatrán

Rivaroxabán

Apixabán

Algoritmo de reducción de dosis en FANV5mg cada 12 h → 2,5 mg cada 12 h

� Una única dosis de anticoagulante para la prevención de ictus o embolia sistémica en pacientes con FANV no parece ser adecuada para todos los pacientes

� Ninguno de los factores tales como edad, peso corporal o función renal interfiere en la acción de apixaban o en el riesgo de sangrado1

� Sin ajuste de dosis, un incremento de varios factores combinados darán un peor resultado del perfil riesgo-beneficio

� Por lo tanto, a los pacientes que reunían 2 de los siguientes 3 criterios se les trató con 2,5 mg cada 12 horas aleatoriamente: 2,3

– Edad ≥ 80 años

– Peso corporal ≤ 60 Kg

– Creatinina en suero ≥ 1,5 mg/dL (133 µmol/L)*

Posología de apixaban: conclusiones

� Apixaban es un inhibidor del Factor Xa cuidadosamente diseñado– La elección de administrar la dosis cada 12 h está claramente justificada1

– La elección de la dosis cada 12 horas es un reflejo de los resultados clínicos

� Las decisiones tomadas durante el desarrollo clínico llevaron a obtener resultados favorables para apixaban:

– Prevención del tromboembolismo venoso en cirugía de reemplazo total de cadera y de rodilla: mayor eficacia y perfil de sangrado similar frente a enoxaparina en el estudio ADVANCE-2 y ADVANCE-32,3

– FANV: eficacia superior y mejor reducción del sangrado mayor y de la muerte frente a warfarina en el estudio ARISTOTLE4

– FANV: eficacia superior y sangrado mayor similar frente a ácido acetil salicílico en el estudio AVERROES5

� Global: la dosis cada 12 h resulta en un balance terapéutico beneficioso respecto a la eficacia y la seguridad en las indicaciones registradas

� El apixaban se puede administrar con insuficiencia renal grave (CCr<15) e incluso en pacientes incluidos en diálisis.

Situaciones especiales

1. Extracción dentaria:

• AVK: INR 24-42 horas previas (INR>4): suspender

el día de la intervención y reintroducir al día siguiente.

• ACOD: suspender la toma, realizar la extracción

en las siguientes 12-24h y reintroducir su posología habitual tras la extracción.

• Si sangrado: enjuagues con ácido tranexámico 5% (Amchafibrin) cada 6 horas o aplicar hemostáticos locales (esposgostan).

Situaciones especiales

2. Cirugía menor dermatológica, cirugía de cataratas con anestesia tópica:

• AVK: Bien controlados, no modificar.

• ACOD: retrasar la intervención lo más tarde

posible desde la última dosis. Si hay alto riesgo de sangrado, retirar la última toma previa a la intervención.

Situaciones especiales

3. Endoscopia:

• AVK: suspender 72 h antes:

– Altor riesgo de sangrado: HBPM: 1 mg kg/12h.

– Bajo riesgo de sangrado; HBPM: 0.5 mg K/24h.

Después reintroducir el primer día después de la endoscopia el AVK, manteniendo la HBPM hasta el 3º día.

• ACOD: suspender 24 h antes. Si no existe hemorragia, se reinicia a las 24 h.

Situaciones especiales

4. Cirugía mayor programada:

– AVK: suspender 3 días antes, administrando HBPM igual que en las endoscopias.

– ADOS: suspender 24-48 h antes.

• Reintroducción cuando no haya hemorragia activa por los drenajes.

Situaciones especiales

5. Gestación y lactancia:

Contraindicados tanto AVK como ADO.

Cambios de Anticoagulantes

Desde un AVK:

• - A dabigatran cuando el INR <2.

• - A rivaroxaban cuando el INR ≤3 en prevencion del ictus en FA y cuando el INR ≤2,5 en tratamiento de la TVP y prevención secundaria de la TVP y del TEP.

• - A apixaban cuando el INR <2.

Cambios de Anticoagulantes

• Desde un anticoagulante oral de acción directa:

- Con dabigatran se debe iniciar el dicumarínico 3 días antes de suspender, si el aclaramiento de creatinina es < 50 ml/min 2 días antes.

- Con rivaroxaban se debe iniciar el dicumarínico y mantener hasta que el INR ≥2.

- Con apixaban se debe iniciar el dicumarínico y mantener hasta que el INR ≥2.

Cambios de Anticoagulantes

• Desde una HBPM:

• - A AVK introducirlo 4-5 dÍas antes de retirar la HBPM.

• - A un anticoagulante oral de acción directa introducirlo 0-2 horas antes de retirar la HBPM.

Cambios de Anticoagulantes

• Desde un anticoagulante oral:

- Introducir la HBPM 24 horas después de retirar un AVK.

- Introducir la HBPM a las 12-24 horas de la última dosis de dabigatran.

- Introducir la HBPM a las 24 horas de la última dosis de rivaroxaban.

- Introducir la HBPM a las 12 horas de la última dosis de apixaban.