pulmoner rehabilitasyona aday · bronşiektazi kistik fibrozis • resriktif ac hastalıkları İah...

Dr. Dicle Kaymaz

Dr. Fzt. Melda Sağlam

1

Pulmoner Rehabilitasyona Aday

Olgunun Değerlendirilmesi Ve

Program Yapılandırma

• 70 yaşında, erkek hasta

• Şikayet: Nefes darlığı,öksürük

• Hikaye:~25 yıldır olan nefes darlığı son 5 yıldır giderekartmış.Nefes darlığı nedeniyle yaşıtlarına göre daha yavaş hareketetmekte

• Özgeçmiş: Sigara 40 p/yıl (1 yıldır bırakmış)

Biomass maruziyeti(+)

Son 1 yılda ~ 2 kez hastane yatışı mevcut

• FM:Kaşektik,

Bilateral solunum sesleri azalmış,ekspiryum zorlu-uzun

MRC:3

OLGU

Günlük yaşam aktiviteleri sırasında;Medical Research Council (MRC)1-Ağır efor sırasında solunum sıkıntısı yok2- Yokuş çıkarken veya düz zeminde hızlı hareket ederken nefes darlığı olması3- Düz zeminde yaşıtlarına göre daha yavaş hareket etme ya da düz zeminde normal hızla yürürken 30 dakika sonra durmak zorunda kalmak4-Düz zeminde 100 m veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durmak5-Evden çıkmak veya giyinmek gibi aktiviteler sırasında belirgin nefes darlığı olması

Bilateral havalanma artmış.

Diyafragmalar düzleşmiş

Kot araları açılmış.

• SFT (PR öncesi): FEV1: %24

FVC: %70

FEV1/FVC: 35

RV: %139

TLC: %120

RV/TLC: 115

• AKG: PCO2 = 48mmHg

PO2= 61 mmHg

pH= 7.39

• EKO: SPAB:35 mm Hg, Eser TY, Eser MY, EF:%63

• GOLD Düzey D (Çok semptomatik,yüksek risk)

Pulmoner rehabilitasyon gerekliliğini

öngören SFT,AKG sonuçları ve/veya eşik

değerler yoktur

Soru

Bu hastada Pulmoner Rehabilitasyona

endikasyon oluşturan durumlar nelerdir?

Fonksiyonel Hikaye

• Nefes darlığı

• Egzersiz kapasitesinde azalma

• Günlük yaşam aktivitelerinde azalma

• Kaşeksi

• Sık hastane yatışı

5

Pulmoner Rehabilitasyon

• Egzersiz eğitimi etrafında şekillenen

hastayı bir bütün olarak ele alan, kişiye

özel tedavi ile semptomları azaltmayı,

fonksiyonel durumu iyileştirmeyi, günlük

yaşama katılımı artırmayı ve sağlık

giderlerini azaltmayı amaçlayan kanıta

dayalı, kapsamlı ve interdisipliner bir

yaklaşımdır

Pulmoner Rehabilitasyon; KİME ?

• Obstrüktif AC hastalıklarıKOAH

Persistan Astım

Bronşiektazi

Kistik Fibrozis

• Resriktif AC hastalıklarıİAH

Göğüs duvarı hastalıkları

Nöromusküler hastalıkları

BOOP

• DiğerAc Ca

PPH

Pre-post Cerrahi

Pre-Post Ac Transplantasyonu

Ventilatöre bağımlı hasta

Obezite ilişkili Ac hastalığı

• Persistan semptomu ve/veya fonksiyonel

kapasitesinde kısıtlılığı olan kronik

solunum sorunlu olgulara

Pulmoner rehabilitasyon

Yaş

Hastalık şiddeti

Hastalığın stabiltesinden bağımsız

Pulmoner rehabilitasyon-2013

Pulmoner Rehabilitasyon; KİME ?

PULMONER REHABİLİTASYON

BİLEŞENLERİ

EGZERSİZ EĞİTİMİ

HASTA ve AİLESİNİN EĞİTİMİ

PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME DESTEK TEDAVİ

VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ DESTEK TEDAVİ

Pulmoner Rehabilitasyon Öncesi Değerlendirme

• BMI:19 kg/m² FFMI:16.6 kg/m²

• SGRQ Toplam skor: 70

• Anksiyete Skoru:12, Depresyon Skoru:11

• Manuel kas testi: Üst ekstremite: 4

Alt ekstremite: 4

veya dinamometre ile değerlendirme

Egzersiz Kapasitesi: 350 m (6DYT)

220 m (AHMYT)

Egzersiz Kapasitesi

Değerlendirmesi

• Kardiyopulmoner egzersiz testleri

• Alan testleri • 6 Dakika yürüme testi

• Mekik yürüme testleri

Ekip yapısı ve ekipman uygunluğuna göre pratikte hangi testin yapılacağına karar verilir

Otur Kalk Testi: Fonksiyonel durumu belirlemede kullanılabilir.

Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*

Cardiopulmonary

Exercise Test

(CPET)

Maximal Workload (watts) 38 34

VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

HRmax (beats per min) 118 79

Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25

SpO2 (last exercise stage) 90%

Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5

Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7

6MWT Distance Walked (m) 350 60

HR - end test (beats per min) 118 79

SpO2 – (end test) 86% -

Dyspnea – (end test) 7 -

Leg Fatigue 4

Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to

intolerable dyspnea

Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66

Inspiratory muscle

strength

Maximal inspiratory pressure –

measured at RV (cmH2O)

65 95

Egzersiz testleri ve kas kuvveti

Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*

Kardiyopulmoner

egzersiz testi

(KPET)

Maksimal iş yükü (watt) 38 34

VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

KHmax (atım/dk) 118 79

Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25

SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%

Dispne – 10 puan Borg Skalası 5

Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg Skalası 7

6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60

KH – test sonu (atım/dk) 118 79

SpO2 – (test sonu) 86% -

Dispne– (test sonu) 7 -

Bacak yorgunluğu 4

Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi

Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66

İnspiratuar kas

kuvveti

MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75

12

Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*

Kardiyopulmoner

egzersiz testi

(KPET)

Maksimal iş yükü (watt) 38 34

VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

KHmax (atım/dk) 118 79

Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25

SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%

Dispne – 10 puan Borg Skalası 5

Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg Skalası 7

6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60

KH – test sonu (atım/dk) 118 79

SpO2 – (test sonu) 86% -

Dispne– (test sonu) 7 -

Bacak yorgunluğu 4

Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi

Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66

İnspiratuar kas kuvveti MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75

Egzersiz testleri ve kas kuvveti

MVV beklenen %70 = 0.70 x 22.75 = 15.9 L/dk

VEmax 21.3 L/dk, yani MVV’yi geçmiş.

Bu kadının ventilatuar limitasyonu var.

13

Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*

Cardiopulmonary

Exercise Test

(CPET)

Maximal Workload (watts) 38 34

VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

HRmax (beats per min) 118 79

Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25

SpO2 (last exercise stage) 90%

Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5

Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7

6MWT Distance Walked (m) 350 60

HR - end test (beats per min) 118 79

SpO2 – (end test) 86% -

Dyspnea – (end test) 7 -

Leg Fatigue 4

Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to

intolerable dyspnea

Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66

Inspiratory muscle

strength

Maximal inspiratory pressure –

measured at RV (cmH2O)

65 95

Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*

Kardiyopulmoner

egzersiz testi

(KPET)

Maksimal iş yükü (watt) 38 34

VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

KHmax (atım/dk) 118 79

Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25

SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%

Dispne – 10 puan Borg Skalası 5

Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg

Skalası

7

6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60

KH – test sonu (atım/dk) 118 79

SpO2 – (test sonu) 86% -

Dispne– (test sonu) 7 -

Bacak yorgunluğu 4

Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi

Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66

İnspiratuar kas

kuvveti

MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 14

Maksimal kalp hızı seviyesine ulaşmamış. Fiziksel

uygunluğu düşük ama kardiyovasküler limitasyonu yok.

Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*

Cardiopulmonary

Exercise Test

(CPET)

Maximal Workload (watts) 38 34

VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

HRmax (beats per min) 118 79

Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25

SpO2 (last exercise stage) 90%

Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5

Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7

6MWT Distance Walked (m) 350 60

HR - end test (beats per min) 118 79

SpO2 – (end test) 86% -

Dyspnea – (end test) 7 -

Leg Fatigue 4

Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to

intolerable dyspnea

Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66

Inspiratory muscle

strength

Maximal inspiratory pressure –

measured at RV (cmH2O)

65 95

Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*

Kardiyopulmoner

egzersiz testi

(KPET)

Maksimal iş yükü (watt) 38 34

VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

KHmax (atım/dk) 118 79

Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25

SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%

Dispne – 10 puan Borg Skalası 5

Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg

Skalası

7

6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60

KH – test sonu (atım/dk) 118 79

SpO2 – (test sonu) 86% -

Dispne– (test sonu) 7 -

Bacak yorgunluğu 4

Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi

Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66

İnspiratuar kas

kuvveti

MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 15

Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*

Cardiopulmonary

Exercise Test

(CPET)

Maximal Workload (watts) 38 34

VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

HRmax (beats per min) 118 79

Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25

SpO2 (last exercise stage) 90%

Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5

Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7

6MWT Distance Walked (m) 350 60

HR - end test (beats per min) 118 79

SpO2 – (end test) 86% -

Dyspnea – (end test) 7 -

Leg Fatigue 4

Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to

intolerable dyspnea

Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66

Inspiratory muscle

strength

Maximal inspiratory pressure –

measured at RV (cmH2O)

65 95

Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*

Kardiyopulmoner egzersiz

testi

(KPET)

Maksimal iş yükü (watt) 38 34

VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

KHmax (atım/dk) 118 79

Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25

SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%

Dispne – 10 puan Borg Skalası 5

Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg

Skalası

7

6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60

KH – test sonu (atım/dk) 118 79

SpO2 – (test sonu) 86% -

Dispne– (test sonu) 7 -

Bacak yorgunluğu 4

Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi

Quadriceps Kas Kuvveti Dinamometre ile (Kg)15 66

İnspiratuar kas kuvveti MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 16

Egzersiz sırasında oksijen desteğine ihtiyacı var mı?

Hayır ama aralıklı egzersiz eğitimi daha yararlı olur.

Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*

Cardiopulmonary

Exercise Test

(CPET)

Maximal Workload (watts) 38 34

VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

HRmax (beats per min) 118 79

Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25

SpO2 (last exercise stage) 90%

Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5

Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7

6MWT Distance Walked (m) 350 60

HR - end test (beats per min) 118 79

SpO2 – (end test) 86% -

Dyspnea – (end test) 7 -

Leg Fatigue 4

Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to

intolerable dyspnea

Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66

Inspiratory muscle

strength

Maximal inspiratory pressure –

measured at RV (cmH2O)

65 95

Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*

Kardiyopulmoner

egzersiz testi

(KPET)

Maksimal iş yükü (watt) 38 34

VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

KHmax (atım/dk) 118 79

Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25

SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%

Dispne – 10 puan Borg Skalası 5

Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg

Skalası

7

6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60

KH – test sonu (atım/dk) 118 79

SpO2 – (test sonu) 86% -

Dispne– (test sonu) 7 -

Bacak yorgunluğu 4

Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi

Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66

İnspiratuar kas

kuvveti

MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 17

Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*

Cardiopulmonary

Exercise Test

(CPET)

Maximal Workload (watts) 38 34

VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

HRmax (beats per min) 118 79

Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25

SpO2 (last exercise stage) 90%

Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5

Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7

6MWT Distance Walked (m) 350 60

HR - end test (beats per min) 118 79

SpO2 – (end test) 86% -

Dyspnea – (end test) 7 -

Leg Fatigue 4

Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to

intolerable dyspnea

Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66

Inspiratory muscle

strength

Maximal inspiratory pressure –

measured at RV (cmH2O)

65 95

Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*

Kardiyopulmoner

egzersiz testi

(KPET)

Maksimal iş yükü (watt) 38 34

VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49

VEmax (L/min) 21.3 44.4

KHmax (atım/dk) 118 79

Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25

SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%

Dispne – 10 puan Borg Skalası 5

Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg

Skalası

7

6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60

KH – test sonu (atım/dk) 118 79

SpO2 – (test sonu) 86% -

Dispne– (test sonu) 7 -

Bacak yorgunluğu 4

Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi

Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66

İnspiratuar kas

kuvveti

MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 18

Solunum kas eğitimi önerir misiniz?

Pulmoner Rehabilitasyon Programı

Medikal Tedavi:

• Optimize edildi

Egzersiz eğitimi:

• Alt ve üst ekstremite kaslarına yönelik 20 seans endurans ve aktif güçlendirme uygulandı

• Solunum egzersizleri ve nefes darlığı ile baş edebilme yöntemleri öğretildi.

Vücut kompozisyonu

• Oral nutrüsyonel destek tedavi başlandı

Psikososyal destek

• Antidepresan tedavi başlandı.

• Kişisel yönetim yaklaşımları

Yürüme programı

Başlangıç eğitim şiddeti: • %80 ortalama 6DYT hızı

• 6DYT = 350 m. • 350 m × 0.80 ÷ 6 dk × 5 dk

= 233 m 5 dk aralıklı

Başlangıç eğitim yükü

• Her 5 dk için 233 m. 3 set. İlk seansında toplam 15 dakika

İlerleme: • 20-30 dakikaya ilerleme• 20-30 dakikaya ulaşınca hızı

artırmaİzlem:• SpO2 düzenli. • KH• Dispne ve bacak yorgunluğu-Borg• Kan basıncı

20

Bisiklet ergometresi programı

Başlangıç eğitim şiddeti: • KPET maksimal iş yükünün

%60’ı

= %60 × 38 W 23 Watt.

Başlangıç eğitim iş yükü

• 2 -3 5-dk aralıklı eğitim

• 3 set

• Toplam 15 dk süre

• Devamlı yapmayı tolere edebiliyor mu?

İlerleme:

• 20-30 dk hedef

• 20-30 dakikaya ulaşınca iş yükünü artır

İzlem:

• SpO2 düzenli.

• KH

• Dispne ve yorgunluk

• Kan basıncı

21

Güçlendirme eğitimi

Değerlendirme

• Bireysel kas kuvveti

• Günlük yaşamı limitleyen faktörler

Başlangıç eğitimi

• 2 set, 8 tekrar

• Küçük ağırlıklar veya therabandlarla düşük ağırlık eğitimi

• Ağırlık kaldırırken nefes kontrolü

• Postür için ayna karşısında

İzlem:• Dispne ve yorgunluk• Yüz ifadesi• Kas iskelet ağrısı

İlerleme

• Önce set sonra ağırlık artırma

• Daha sert therabandlar, daha büyük dumbellar

22

• PR Programları;

1-Hastanede yatarak,

2-Hastane Temelli Ayaktan takipli,

3-Evde,

• a-Uzaktan gözetimli

*Ayaktan Takipli

*Tele-Pulmoner Rehabilitasyon

• b-Direkt gözetimli

Pulmoner rehabilitasyon nerede uygulanabilir?