préven2on et prise en charge au quodien

Lathromboseveineuse

Préven2onetpriseenchargeauquo2dien

DocteurBrunoBURCHERI,médecinvasculaire,LecarréblancSchil2gheim,CliniquesdesDiaconessesetSteAnne,Strasbourg

DonnéesEuropéennes:VITAEThrombosisStudy

Véritableproblèmedesantépublique

MTEVàl’originede25000décès/anenUK

Tueplusquelecancerdusein+Sida+accidentdelaroute.

•  75%liésàdesETEVsurvenusencoursd’hospitalisa2on

CohenATThrombHaemost2007;98:756-64•  DécèsparEP=10%desdécèsdurantl’hospitalisaHon(rapportNICE

2005débaWuauparlement)www.parliament.uk(2005)

•  MTEV=AffecHonnosocomialeDANSLESSERIESAUTOPSIQUESplusanciennes:•  -L’EPreprésente5à10%delamortalitéhospitalière•  -75%desEPfatalessurviennentenmédecine

SandlerJRSocMed1989;82:198-200 LindbladBMJ1991;302:709-11

MTEVetHOSPITALISATION

L’affec2onmédicaleaiguë:unrisquefaible?

•  L’hospitalisa2onpourunepathologiemédicaleaiguëmul2pliepar8lerisquethrombo-embolique

•  75%despa2entsprésentantuneaffec2onmédicaleaiguëontaumoins2facteursderisquethrombo-emboliques2,3

1GeertsW,Chest2004;126:338S-400S 2AndersonDAArchIntMed1991;151:933-8

3AndersonDAJVascSurg1992;19:557-8

Par2e1:TVPetgrossesse

•  EnFrance5à10décèsmaternelsparanparEPdont1/3seraitévitable

•  IncidenceglobaledeMTEV1grossesse/1000•  TVPplutôtpendantlaGetEPenpostpartumimmédiat•  Répar22onhomogèneaucoursdelaGvoiremêmedébuten

fonc2ondesfacteursderisqueassociés•  TVP=5à7Xplusaumembreinférieurgauchequ’àdroite

ANAES,clubdepérifoetologie.Thrmbophilieetgrossesse.Textesdesrecommanda2ons.Mars2003Recommanda2onsdebonnepra2que.SFAR2005.

SecteurMédical:unrisqueplusfaible,maisunnombred’évènementsplusimportant…

D’aprèsLeizoroviczA,CirculaHon2004

IncidencedesETEVdespa2entshospitalisésenl’absencedethromboprophylaxieestplusimportanteensecteurmédicalmalgréunrisqueplusfaibleMédecineR=15%ChirurgiegénéraleR=20%OrthopédieR=50%AVCR=50%=>Parcequeprèsde80%despa2entssonthospitalisésenMédecine…

Problèmedesantépublique

•  Lapluspartdesdécèspourraitêtreévités

Eachhospitalshouldestablishathrombosis team

ClinicalguidelinesareavailableforsurgicalpaHentsonly Noclinicalguidelinesareavailableformedicalpa=ents

www.parliament.uk(2005)

Unproblèmegénéral:ÉtudeENDORSE

•  68183PATIENTS(45%Chirurgicaux,55%médicaux)

•  52%despa2entsàrisqueselonACCP2004

•  Moinsde50%despa2entsàrisquethrombo-emboliquereçoiventunethromboprophylaxietellequerecommandéeparl’ACCPen2004

-58,5%despa2entsopérés-39,5%despa2entsmédicaux

CohenAT,Lancet2008;371:387-94

MTEV=SilentKiller

Difficultésdiagnos2ques+++

•  Seuls20%desTVPsontsymptoma2ques=SilentKiller•  Parmi100suspicionsdeTVP,(grossejambedouloureuse)seuls25%sonteffec2ves

=faibleseetspedel’examenclinique•  30%deTVPavecDDimèresnéga2fs!=biopeuspecifique

Tout l’enjeu du problème TE =

PENSER MTEV

Démarchediagnos2quepra2que

No2ondeprobabilitécliniqueSavoiriden2fierlessitua2onsàrisque

Garderàl’espritque80%desTVPsontasymptoma2ques(cancers,personnesalitées,âgées…)

•  lerisquedeTVPn’estpaslemêmepourtous.Unscoredoitêtrecalculépourchaquepa2ent.

Situa2onsetfacteursderisquesthrombogènesScoredeprobabilitécliniqueempirique

Synthèse:TriadedeVirchow

FDRMTEVforts=RR>10

Andersonetal,Circula=on2003;107:I9-I16

FDRMTEVintermédiaires=RR2-9

Andersonetal,Circula=on2003;107:I9-I16

FDRMTEVfaibles=RR<2

Andersonetal,Circula=on2003;107:I9-I16

SFAR2005:évalua2ondurisquedeMTEVpostopératoiresansthromboprophylaxieenchirurgiegynécologique

•  RisqueFaibleTVP<5%,EP<0,1%

•  IVG•  Curetage,bartholinite•  Conisa2on•  Hystéroscopie

opératoire•  Ponc2ond’ovocytes•  Fer2loscopie•  Frondesous-uréthrale

typeTVT•  Coelioscopie

diagnos2que•  Coelioscopieopératoire

<60min•  Chirurgiebénignedu

sein

•  RisqueModéréTVPentre5-20%EP<0,8%

•  Hystérectomie

vaginale•  Hystérectomie/

coelio-préparée•  Coelioscopie

opératoire>60min•  Chirurgie

carcinologiquedusein

•  Laparotomieexploratrice

Risque Elevé TVP entre 20-40% EP < 2% Hystérectomie par voie haute Chirurgie du prolapsus Chirurgie pour cancer (utérus, col utérin, ovaires)

TraitementselonleniveauderisquedeMTEVmaternelle:recommanda2onsANAES2003etSFAR2005

Risque faible Risque modéré Risque modéré Risque élevé

Pas de traite ment anticoa gulant Systématique pendant la grossesse et le post Partum BAT post partum

1. Pas de traitement anticoagulant systématique pendant la Grossesse mais BAT 2. Traitement préventif par HBPM à doses fortes (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/j) 6 à 8 semaines dans le post-partum. La durée peut être plus courte lorsque le risque est plus faible (âge > 35 ans ou césarienne sans autre facteur de risque)

1. Traitement préventif fortes doses par HBPM au 3e trimestre (par ex. : enoxaparine 4000 UI/j), ou à dose intermédiaires (Enoxaparine 2x 4000 UI/j ou Daltéparine 2x 5000 UI /j pendant le 3ème T voire toute la Grossesse Et prolongé 6 à 8 semaines dans le post-partum 2. Peut être débuté avant si facteurs de risque surajoutés, ou 4 à 6 semaines avant le moment de la survenue d’une précédente TVP ou embolie pulmonaire

Traitement curatif par HNF au 1er trimestre, puis par HBPM aux 2e et 3e trimestres. AVK durant 3 mois dans le post-partum au minimum

APAH-SFMV-SFGG(2003)

Sensibilité–Spécificitédel’ultrasonographieDépistagedelathromboseveineusechezlespa2entssymptoma2ques

TheVAMIPStudy

Enpra2que

•  Unebonneconnaissancedel’épidémiologiedelaMTEVetdesesFDRpermetunemeilleurepréven2ondelaMTEV

•  DeplusilestpossibleainsidemieuxévaluerlerisquederécidivedeMTEV

Lesdonnéesd’OPTIMEV(recrutementlibéral/hospitalier)

DuréeAn2coagula2on

CHEST2016lesnouveautés•  ETEVsanscancer:lesADO=grade2Btousaumême

niveauderecommanda2on•  ETEVaveccancer:ADOgrade2C•  1erépisodeidiopathiqueproximalouemboliqueavec

risquefaibledesaignement:Wtaulongcours(2B)/3moissirisquehémorragique(1B).

•  Cancerac2f:longcourssirisquefaiblesaignement(1B)•  Aspirineproposéesidécisiondelongcoursstoppéparles

pa2ents•  Recentrelepa2entdanslesdécisions…•  Plusdecompressionsystéma2queenpréven2onSPT(2B)•  L’EPsoussegmentairenontraitée?(artéfactoupe2teTVP)

Surveillancethérapeu2querecommanda2onsAFSSAPS2009

•  Lepa2entdoitêtreinformédelapossibilitédesurvenued’uneTIHetdessesmanifesta2onspossibles

•  Unesurveillancesystéma2quedelanuméra2onplaqueWairen’estpasrecommandéeencasdetraitementparHBPMàdoseprophylac8queoucura8veendehorsducontextepostopératoire(AP)oudetraitementparFondaparinuxàdoseprophylac8queouadosecura8ve(GradeB)

Surveillancethérapeu2querecommanda2onsAFSSAPS2009

•  UnesurveillancesystémaHqueestrecommandée:•  SiHNFsscutouiv(num2x/sem21jours)(GradeB)•  SiHBPMmaisHNFavantet/oupostopératoire(2X/sem1mois)

(GradeC)•  Devanttoutnouvelépisodethromboemboliqueartérielouveineux

(GradeA)•  Devanttoutelésioncutanéedouloureuseausited’injec2on(GradeA)•  Devanttoutemanifesta2onanaphylactoïdeencasd’HNFivsuiteàun

Wthépariniqueprescrit3à6moisavant(GradeA)

Conclusion

Pathologiefréquenteetsouses2mée Grevéed’unpronos2csévère

facileàdiagnos2quer…sionypense!

Lapréven2on=unenjeumajeurdesantépublique

Ateliercasclinique1

•  MmeBCS.27ansHospitaliséele8/09/2010pourIMGsuranamniosparruptureprématuréedesmembranes

•  Pa2ente6èmegeste,3èmepare•  3grossessesnormales2003,2005,2009•  2FCS2006et2009(1jumeaunondéveloppé)•  6èmeGrossesse,Pasdetabac,Prisede12kg•  RPMà17SA+5jours.LAclair,anamnios,ac2vitécardiaque+mais

immobilitéfœtale,CRP13,GB16730,pasdeviragesérologique,ARh+,RAI-,an2biothérapieivclamox3x1g/j,déclenchementparcytotec,fœtussansvie,140g,révisionutérinepourRP,fro�s:candidaalbicans,chlamydiaenéga2f

•  Appari2ond’unerougeuretindura2ondouloureusefaceinternecuissegauchele11/09sanssignedeTVP

•  miseenrouted’uneHBPM2injjouràdoseintermédiaire•  Adresséeàl’angiologuepourconfirma2ondiagnos2que

BilanÉchodoppleretclinique:Thrombosesuperficielle+TVP

Thromboseveineusesuperficiellebranchecollatéralesaphèneaccessoirevariqueuse,ThromboseveineuseprofondecontrolatéralepéronièredroiteaveccaillotfloWant,Clinique:tachycardie,avecextrasystoles,TA160/80,pasd’OMI,pointdecoté

Bravo!

•  Devanttoutesuspiciondethromboseveineusesuperficielle,ilestrecommandédepra2querunEDVcarc’estlecontextethrombo2quequiprimesurlediagnos2cdeTVSenlui-même

•  25%desTVSsontaccompagnéesdeTVP!(POST2010).

•  =>laTVSestàtortperçuecommeunpathologiebénigne!

HervéDecousus,MD;IsabelleQuéréandal.SuperficialVenousThrombosisandVenousThromboembolism.ALarge,Prospec2veEpidemiologicStudy.AnnInternMed.2010;152:218-224.

TVS+TVP+EP

•  Réadresséeaucentrehospitalier•  DemandeECGaucardiologue:douteS1Q3,maispasde

signedecœurdroitaiguàl’échocoeur•  Scin2graphieV/Pprévueaudépartenambulant;embolie

pulmonairebilatérale(postérobasalesetFowlerDetsignesd’HTAP)

•  AVK,conten2onclasse3,Avlocardyl40,pasdeCO•  bilandethrombophilieproposé,•  Demanded’échopelvienne3D(malforma2on?)

Oncreuseunpeu…•  RecherchedeFacteursderisque2résdel’anamnèse?

–  AntécédentspersonnelsoufamiliauxdeMTEV??TVPchezgrand-pèreetoncleetEPchezcousine(jeune),varicesfamiliales(nefigurentpassurlerapportd’H°)

•  Facteursderisque2résdelaclinique?–  Surchargepondérale,grpesanguinAR+,2èmeFCS,varices,pasde

conten2on,mul2parité,alitement,H°>3jours,infec2on•  Facteursderisque2résdelabiologie?

–  Lebilandethrombophilien’apasétéproposé(pourtant2FCetatcdtsTEVfamiliaux,grossesseàrisque)

Quelleanalyseaurait-elleduavoiravantsagrossesse?

•  Catégorie:femmeenceinteavecantécédentsfamiliauxdeMTEVsansdiagnos2cé2ologiqueetfemmeauxantécédentsdeFCS

•  =>AumoinsAT,PC,RCPA,FIIpuisPSendehorsdelaG

•  =>Recherched’unSAPL(ACL,LA)

ConclusionCasClinique1

•  CeWejeunefemmeamalétéévaluéeparrapportauxrisquesthrombo2quesquisesurajoutaientàsaGrossesse(RRx5,H°RRx8,FDRcliniqueetanamnes2quesXXX?),manœuvresinstrumentalesX,

•  Uneconten2ondeclasse2auraitduêtreprescriteetunethromboprophylaxiefortede6à8semainesdanslepostpartum

Miseaupoint:lapriseenchargedelaThromboseveineusesuperficielle

•  EtudePOST(Prospec2veObserva2onalSuperficialThrombophlebi2s):évaluerlaprévalencedelaMTEVchezlespa2entsaWeintsdeTVSetfréquencedescomplica2onsà3mois

•  844pa2entsaWeintsdeTVS:25%deTVPconcomitante•  600pa2entssuivià3mois:58ETEV=10%decomplica2onsTE(0.5%

EP,2.8%TVP,3.3%d’extensionTVS,1.9%récidivedeTVS=>alorsque90%despa2entsontététraitésparuneHBPM!

•  Lesfacteursderisqueprédic2fsd’ETEVà3mois,sexemasculin,cancer

présent,antécédentsdethrombose,absencedevarice

HervéDecousus,MD;IsabelleQuéréandal.SuperficialVenousThrombosisandVenousThromboembolism.ALarge,Prospec2veEpidemiologicStudy.AnnInternMed.2010;152:218-224.

Recommanda2onsdebonnepra2queclinique

•  Fairel’évalua2ondurisquethrombo2queindividuelenplusdelagrossesse=meilleurepréven2on

•  FDRV:grossesseRRX5,postpartumetHospitalisa2ond’unesemaine,varices,mul2parité,IMG,syndromeinflammatoire

•  Pa2entequipassedanslacatégorierisquemodéréetauraitdubénéficierd’uneHBPMfortedosede4à6semaines+BAT+/-CPI.

Bates SM, Greer IA. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithromboic therapy and pregnancy. American college of chest Physians Evidenced-based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 844S-86S. J.Conard, M.H. Horellou, M.M Samama. Grossesse et maladie thromboembolique veineuse. A propos des recommandations nord-américaines et européennes. JMV 2009; 34: 300-313.