préven2on et prise en charge au quodien
TRANSCRIPT
Lathromboseveineuse
Préven2onetpriseenchargeauquo2dien
DocteurBrunoBURCHERI,médecinvasculaire,LecarréblancSchil2gheim,CliniquesdesDiaconessesetSteAnne,Strasbourg
DonnéesEuropéennes:VITAEThrombosisStudy
Véritableproblèmedesantépublique
MTEVàl’originede25000décès/anenUK
Tueplusquelecancerdusein+Sida+accidentdelaroute.
• 75%liésàdesETEVsurvenusencoursd’hospitalisa2on
CohenATThrombHaemost2007;98:756-64• DécèsparEP=10%desdécèsdurantl’hospitalisaHon(rapportNICE
2005débaWuauparlement)www.parliament.uk(2005)
• MTEV=AffecHonnosocomialeDANSLESSERIESAUTOPSIQUESplusanciennes:• -L’EPreprésente5à10%delamortalitéhospitalière• -75%desEPfatalessurviennentenmédecine
SandlerJRSocMed1989;82:198-200 LindbladBMJ1991;302:709-11
MTEVetHOSPITALISATION
L’affec2onmédicaleaiguë:unrisquefaible?
• L’hospitalisa2onpourunepathologiemédicaleaiguëmul2pliepar8lerisquethrombo-embolique
• 75%despa2entsprésentantuneaffec2onmédicaleaiguëontaumoins2facteursderisquethrombo-emboliques2,3
1GeertsW,Chest2004;126:338S-400S 2AndersonDAArchIntMed1991;151:933-8
3AndersonDAJVascSurg1992;19:557-8
Par2e1:TVPetgrossesse
• EnFrance5à10décèsmaternelsparanparEPdont1/3seraitévitable
• IncidenceglobaledeMTEV1grossesse/1000• TVPplutôtpendantlaGetEPenpostpartumimmédiat• Répar22onhomogèneaucoursdelaGvoiremêmedébuten
fonc2ondesfacteursderisqueassociés• TVP=5à7Xplusaumembreinférieurgauchequ’àdroite
ANAES,clubdepérifoetologie.Thrmbophilieetgrossesse.Textesdesrecommanda2ons.Mars2003Recommanda2onsdebonnepra2que.SFAR2005.
SecteurMédical:unrisqueplusfaible,maisunnombred’évènementsplusimportant…
D’aprèsLeizoroviczA,CirculaHon2004
IncidencedesETEVdespa2entshospitalisésenl’absencedethromboprophylaxieestplusimportanteensecteurmédicalmalgréunrisqueplusfaibleMédecineR=15%ChirurgiegénéraleR=20%OrthopédieR=50%AVCR=50%=>Parcequeprèsde80%despa2entssonthospitalisésenMédecine…
Problèmedesantépublique
• Lapluspartdesdécèspourraitêtreévités
Eachhospitalshouldestablishathrombosis team
ClinicalguidelinesareavailableforsurgicalpaHentsonly Noclinicalguidelinesareavailableformedicalpa=ents
www.parliament.uk(2005)
Unproblèmegénéral:ÉtudeENDORSE
• 68183PATIENTS(45%Chirurgicaux,55%médicaux)
• 52%despa2entsàrisqueselonACCP2004
• Moinsde50%despa2entsàrisquethrombo-emboliquereçoiventunethromboprophylaxietellequerecommandéeparl’ACCPen2004
-58,5%despa2entsopérés-39,5%despa2entsmédicaux
CohenAT,Lancet2008;371:387-94
MTEV=SilentKiller
Difficultésdiagnos2ques+++
• Seuls20%desTVPsontsymptoma2ques=SilentKiller• Parmi100suspicionsdeTVP,(grossejambedouloureuse)seuls25%sonteffec2ves
=faibleseetspedel’examenclinique• 30%deTVPavecDDimèresnéga2fs!=biopeuspecifique
Tout l’enjeu du problème TE =
PENSER MTEV
Démarchediagnos2quepra2que
No2ondeprobabilitécliniqueSavoiriden2fierlessitua2onsàrisque
Garderàl’espritque80%desTVPsontasymptoma2ques(cancers,personnesalitées,âgées…)
• lerisquedeTVPn’estpaslemêmepourtous.Unscoredoitêtrecalculépourchaquepa2ent.
Situa2onsetfacteursderisquesthrombogènesScoredeprobabilitécliniqueempirique
Synthèse:TriadedeVirchow
FDRMTEVforts=RR>10
Andersonetal,Circula=on2003;107:I9-I16
FDRMTEVintermédiaires=RR2-9
Andersonetal,Circula=on2003;107:I9-I16
FDRMTEVfaibles=RR<2
Andersonetal,Circula=on2003;107:I9-I16
SFAR2005:évalua2ondurisquedeMTEVpostopératoiresansthromboprophylaxieenchirurgiegynécologique
• RisqueFaibleTVP<5%,EP<0,1%
• IVG• Curetage,bartholinite• Conisa2on• Hystéroscopie
opératoire• Ponc2ond’ovocytes• Fer2loscopie• Frondesous-uréthrale
typeTVT• Coelioscopie
diagnos2que• Coelioscopieopératoire
<60min• Chirurgiebénignedu
sein
• RisqueModéréTVPentre5-20%EP<0,8%
• Hystérectomie
vaginale• Hystérectomie/
coelio-préparée• Coelioscopie
opératoire>60min• Chirurgie
carcinologiquedusein
• Laparotomieexploratrice
Risque Elevé TVP entre 20-40% EP < 2% Hystérectomie par voie haute Chirurgie du prolapsus Chirurgie pour cancer (utérus, col utérin, ovaires)
TraitementselonleniveauderisquedeMTEVmaternelle:recommanda2onsANAES2003etSFAR2005
Risque faible Risque modéré Risque modéré Risque élevé
Pas de traite ment anticoa gulant Systématique pendant la grossesse et le post Partum BAT post partum
1. Pas de traitement anticoagulant systématique pendant la Grossesse mais BAT 2. Traitement préventif par HBPM à doses fortes (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/j) 6 à 8 semaines dans le post-partum. La durée peut être plus courte lorsque le risque est plus faible (âge > 35 ans ou césarienne sans autre facteur de risque)
1. Traitement préventif fortes doses par HBPM au 3e trimestre (par ex. : enoxaparine 4000 UI/j), ou à dose intermédiaires (Enoxaparine 2x 4000 UI/j ou Daltéparine 2x 5000 UI /j pendant le 3ème T voire toute la Grossesse Et prolongé 6 à 8 semaines dans le post-partum 2. Peut être débuté avant si facteurs de risque surajoutés, ou 4 à 6 semaines avant le moment de la survenue d’une précédente TVP ou embolie pulmonaire
Traitement curatif par HNF au 1er trimestre, puis par HBPM aux 2e et 3e trimestres. AVK durant 3 mois dans le post-partum au minimum
APAH-SFMV-SFGG(2003)
Sensibilité–Spécificitédel’ultrasonographieDépistagedelathromboseveineusechezlespa2entssymptoma2ques
TheVAMIPStudy
Enpra2que
• Unebonneconnaissancedel’épidémiologiedelaMTEVetdesesFDRpermetunemeilleurepréven2ondelaMTEV
• DeplusilestpossibleainsidemieuxévaluerlerisquederécidivedeMTEV
Lesdonnéesd’OPTIMEV(recrutementlibéral/hospitalier)
DuréeAn2coagula2on
CHEST2016lesnouveautés• ETEVsanscancer:lesADO=grade2Btousaumême
niveauderecommanda2on• ETEVaveccancer:ADOgrade2C• 1erépisodeidiopathiqueproximalouemboliqueavec
risquefaibledesaignement:Wtaulongcours(2B)/3moissirisquehémorragique(1B).
• Cancerac2f:longcourssirisquefaiblesaignement(1B)• Aspirineproposéesidécisiondelongcoursstoppéparles
pa2ents• Recentrelepa2entdanslesdécisions…• Plusdecompressionsystéma2queenpréven2onSPT(2B)• L’EPsoussegmentairenontraitée?(artéfactoupe2teTVP)
Surveillancethérapeu2querecommanda2onsAFSSAPS2009
• Lepa2entdoitêtreinformédelapossibilitédesurvenued’uneTIHetdessesmanifesta2onspossibles
• Unesurveillancesystéma2quedelanuméra2onplaqueWairen’estpasrecommandéeencasdetraitementparHBPMàdoseprophylac8queoucura8veendehorsducontextepostopératoire(AP)oudetraitementparFondaparinuxàdoseprophylac8queouadosecura8ve(GradeB)
Surveillancethérapeu2querecommanda2onsAFSSAPS2009
• UnesurveillancesystémaHqueestrecommandée:• SiHNFsscutouiv(num2x/sem21jours)(GradeB)• SiHBPMmaisHNFavantet/oupostopératoire(2X/sem1mois)
(GradeC)• Devanttoutnouvelépisodethromboemboliqueartérielouveineux
(GradeA)• Devanttoutelésioncutanéedouloureuseausited’injec2on(GradeA)• Devanttoutemanifesta2onanaphylactoïdeencasd’HNFivsuiteàun
Wthépariniqueprescrit3à6moisavant(GradeA)
Conclusion
Pathologiefréquenteetsouses2mée Grevéed’unpronos2csévère
facileàdiagnos2quer…sionypense!
Lapréven2on=unenjeumajeurdesantépublique
Ateliercasclinique1
• MmeBCS.27ansHospitaliséele8/09/2010pourIMGsuranamniosparruptureprématuréedesmembranes
• Pa2ente6èmegeste,3èmepare• 3grossessesnormales2003,2005,2009• 2FCS2006et2009(1jumeaunondéveloppé)• 6èmeGrossesse,Pasdetabac,Prisede12kg• RPMà17SA+5jours.LAclair,anamnios,ac2vitécardiaque+mais
immobilitéfœtale,CRP13,GB16730,pasdeviragesérologique,ARh+,RAI-,an2biothérapieivclamox3x1g/j,déclenchementparcytotec,fœtussansvie,140g,révisionutérinepourRP,fro�s:candidaalbicans,chlamydiaenéga2f
• Appari2ond’unerougeuretindura2ondouloureusefaceinternecuissegauchele11/09sanssignedeTVP
• miseenrouted’uneHBPM2injjouràdoseintermédiaire• Adresséeàl’angiologuepourconfirma2ondiagnos2que
BilanÉchodoppleretclinique:Thrombosesuperficielle+TVP
Thromboseveineusesuperficiellebranchecollatéralesaphèneaccessoirevariqueuse,ThromboseveineuseprofondecontrolatéralepéronièredroiteaveccaillotfloWant,Clinique:tachycardie,avecextrasystoles,TA160/80,pasd’OMI,pointdecoté
Bravo!
• Devanttoutesuspiciondethromboseveineusesuperficielle,ilestrecommandédepra2querunEDVcarc’estlecontextethrombo2quequiprimesurlediagnos2cdeTVSenlui-même
• 25%desTVSsontaccompagnéesdeTVP!(POST2010).
• =>laTVSestàtortperçuecommeunpathologiebénigne!
HervéDecousus,MD;IsabelleQuéréandal.SuperficialVenousThrombosisandVenousThromboembolism.ALarge,Prospec2veEpidemiologicStudy.AnnInternMed.2010;152:218-224.
TVS+TVP+EP
• Réadresséeaucentrehospitalier• DemandeECGaucardiologue:douteS1Q3,maispasde
signedecœurdroitaiguàl’échocoeur• Scin2graphieV/Pprévueaudépartenambulant;embolie
pulmonairebilatérale(postérobasalesetFowlerDetsignesd’HTAP)
• AVK,conten2onclasse3,Avlocardyl40,pasdeCO• bilandethrombophilieproposé,• Demanded’échopelvienne3D(malforma2on?)
Oncreuseunpeu…• RecherchedeFacteursderisque2résdel’anamnèse?
– AntécédentspersonnelsoufamiliauxdeMTEV??TVPchezgrand-pèreetoncleetEPchezcousine(jeune),varicesfamiliales(nefigurentpassurlerapportd’H°)
• Facteursderisque2résdelaclinique?– Surchargepondérale,grpesanguinAR+,2èmeFCS,varices,pasde
conten2on,mul2parité,alitement,H°>3jours,infec2on• Facteursderisque2résdelabiologie?
– Lebilandethrombophilien’apasétéproposé(pourtant2FCetatcdtsTEVfamiliaux,grossesseàrisque)
Quelleanalyseaurait-elleduavoiravantsagrossesse?
• Catégorie:femmeenceinteavecantécédentsfamiliauxdeMTEVsansdiagnos2cé2ologiqueetfemmeauxantécédentsdeFCS
• =>AumoinsAT,PC,RCPA,FIIpuisPSendehorsdelaG
• =>Recherched’unSAPL(ACL,LA)
ConclusionCasClinique1
• CeWejeunefemmeamalétéévaluéeparrapportauxrisquesthrombo2quesquisesurajoutaientàsaGrossesse(RRx5,H°RRx8,FDRcliniqueetanamnes2quesXXX?),manœuvresinstrumentalesX,
• Uneconten2ondeclasse2auraitduêtreprescriteetunethromboprophylaxiefortede6à8semainesdanslepostpartum
Miseaupoint:lapriseenchargedelaThromboseveineusesuperficielle
• EtudePOST(Prospec2veObserva2onalSuperficialThrombophlebi2s):évaluerlaprévalencedelaMTEVchezlespa2entsaWeintsdeTVSetfréquencedescomplica2onsà3mois
• 844pa2entsaWeintsdeTVS:25%deTVPconcomitante• 600pa2entssuivià3mois:58ETEV=10%decomplica2onsTE(0.5%
EP,2.8%TVP,3.3%d’extensionTVS,1.9%récidivedeTVS=>alorsque90%despa2entsontététraitésparuneHBPM!
• Lesfacteursderisqueprédic2fsd’ETEVà3mois,sexemasculin,cancer
présent,antécédentsdethrombose,absencedevarice
HervéDecousus,MD;IsabelleQuéréandal.SuperficialVenousThrombosisandVenousThromboembolism.ALarge,Prospec2veEpidemiologicStudy.AnnInternMed.2010;152:218-224.
Recommanda2onsdebonnepra2queclinique
• Fairel’évalua2ondurisquethrombo2queindividuelenplusdelagrossesse=meilleurepréven2on
• FDRV:grossesseRRX5,postpartumetHospitalisa2ond’unesemaine,varices,mul2parité,IMG,syndromeinflammatoire
• Pa2entequipassedanslacatégorierisquemodéréetauraitdubénéficierd’uneHBPMfortedosede4à6semaines+BAT+/-CPI.
Bates SM, Greer IA. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithromboic therapy and pregnancy. American college of chest Physians Evidenced-based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 844S-86S. J.Conard, M.H. Horellou, M.M Samama. Grossesse et maladie thromboembolique veineuse. A propos des recommandations nord-américaines et européennes. JMV 2009; 34: 300-313.