protocolo tratamento tuberculose

ATENÇÃO BÁSICA

Principais mudanças

• Introdução do Etambutol como quartofármaco na fase intensiva do esquemabásico com objetivo de prevenir aresistênciabacilaraosfármacosanti-TB.

• Introdução de comprimidos formuladoscomos quatro fármacos emdoses fixascombinadas para a fase intensiva dotratamento(primeirosdoismeses).

• OsesquemasatéentãodenominadosIReIIInãoexistirãomais.

• Para crianças até 10 anos continuarásendo preconizado o esquema atual(2RHZ/4RH).

Observação

Continuarão disponíveis as medicações emformulações individualizadas para utilizaçãoemesquemasespeciais.

Recomendações

• Enfatiza-seanecessidadedaorganizaçãodosníveisassistenciaisnoâmbitoestadualemunicipal,priorizandoaatençãobásicaea formalizaçãodeuma rede integradadereferênciaecontra-referência

• Cultura, identificação e teste desensibilidade(TS)deverãosersolicitadospara todos os casos com baciloscopiapositiva ao final do segundo mês detratamento.

• Os casos de efeitos adversos “maiores”,falência e com qualquer resistênciadevemserencaminhadosparaunidadesde referência,notificadosnoSistemadeInformação para Tratamentos Especiaisde Tuberculose (SITETB) e encerradosno Sistemade InformaçãodeAgravos eNotificação(SINAN).

Supervisionarotratamentoeofereceratestagemanti-HIVparaTODOSospacientescomtuberculose.

Regime FármacosFaixa

de pesoUnidades/dose Meses

2RHZE

Faseintensiva

RHZE

150/75/400/275mgcomprimidoemdosefixacombinada

20a35kg 2comprimidos

236a50kg 3comprimidos

>50kg 4comprimidos

4RH

Fasedemanutenção

RH

300/200ou50/100mgcápsulaoucomprimido

20a35kg1comprimidooucápsula

300/200mg

436a50kg

1comp.oucáps.de300/200+1comp.oucáps.de150/100mg

>50kg 2comp.oucáps.300/200mg

Regime FármacosFaixa

de pesoUnidades/dose Meses

2RHZE

Faseintensiva

RHZE

150/75/400/275mgcomprimidoemdosefixacombinada

20a35kg 2comprimidos

236a50kg 3comprimidos

>50kg 4comprimidos

7 RH

Fasedemanutenção

RH

300/200ou150/100mg

cápsulaoucomprimido

20a35kg1comprimidooucápsula

300/200mg

736a50kg1comp.oucáps.de300/200+1comp.oucáps.de150/100mg

>50kg 2comp.oucáps.300/200mg

Observação:ParaafasedemanutençãopermaneceousodasapresentaçõesdeRHemcápsulasoucomprimidosde300/200mge150/100mgatéqueestejamdisponíveis as apresentaçõesde comprimidos emdosesfixas combinadasde300/150mge150/75mg.

Observação:deveserassociadaprednisonaoral(1a2mg/kg/dia)por4semanasoudexametasonaintra-venosonoscasosgraves(0,3a0,4mg/kg/dia)por4-8semanas,comreduçãogradualdadosenasquatrosemanassubsequentes.

Indicações

• Caso novo(*) de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (excetomeningoencefalite)infectadosounãopeloHIV.

(*)pacientequenuncausououusoupormenosde30diasmedicamentosanti-TB

Retratamento:recidiva(independentementedotempodecorridodoprimeiroepisódio)ouretornoapósabandonocomdoençaativa.

Indicações

• Ocorrênciadeefeitosadversos“maiores”.

Esses casos deverão ser avaliados em unidades de referência secundária. A reintrodução dosmedicamentosumaumestápreconizadaemalgumas situaçõespara avaliar anecessidadedesubstituiçãodomedicamentoresponsávelpeloefeitoadverso.

• Ocorrênciadequalquertipoderesistência.

Essescasosdeverãoseravaliadosemunidadesdereferênciaterciária(centrosdereferência).

Esquema Básico (EB) - 2RHZE/4RH R(Rifampicina)-H(Isoniazida)-Z(Pirazinamida)-E(Etambutol)

Esquemas Especiais (EE)

Esquema para Meningoencefalite (EM) - 2RHZE/7RH

Efeito adverso “menor” Medicamento Conduta

Intolerânciadigestiva(náuseaevômito)eepigastralgia

Rifampicina,Isoniazida,PirazinamidaeEtambutol

Reformularoshoráriosdeadministraçãodamedicação.Considerarousodemedicamento

sintomático.Avaliarafunçãohepática.

Artralgiaouartrite PirazinamidaeIsoniazida Medicarcomácidoacetilsalicílicoeavaliaraevolução

Neuropatiaperiférica IsoniazidaeEtambutolMedicarcompiridoxina(vitaminaB6)eavaliara

evolução

Cefaléiaemudançadecomportamento(euforia,insônia,ansiedadeesonolência)

Isoniazida Orientar

Suoreurinadecoravermelhada Rifampicina Orientar

Pruridocutâneoouexantenaleve IsoniazidaeRifampicina Medicarcomanti-histamínicoeavaliaraevolução

Hiperuricemia(comousemsintomas) PirazinamidaeEtambutol Orientar(dietahipopurínica)

Febre RifampicinaeIsoniazida Orientar

Efeitos adversos “menores” e conduta• Nãohánecessidadedesuspensãodoesquemaemuso.

• OscasosdevempermanecernaUnidadedeAtençãoBásica.

Sistema de Tratamento de Tuberculose

S I T U A Ç Õ E S D E T R A T A M E N T O

SISTEMA DE INFORMAÇÃO - SINAN ATENÇÃO BÁSICACASO NOVO

Esquema básico2RHZE/4RH

Encaminha para Unidadede Referência de acordo

com o diagnóstico

CURA OUTRATAMENTO COMPLETO ABANDONO ÓBITO FALÊNCIA MUDANÇA DE

DIAGNÓSTICOMUDANÇA DE

ESQUEMA

RECIDIVA

Cultura / Identi�cação e TS

Retorna ao início do sistemaEsquema Básico

RETORNO APÓS ABANDONO

Avaliação clínica,radiológica e

bacteriológica(baciloscopia, cultura,

identi�cação e TS)

Doença em atividade?

Sim

Retorna aoinício do sistemaEsquema Básico

Não

Observação

Encaminha paraUnidade de Referência

mantendo o Esquema Básico

Avaliação clínica,cultura, identi�cação e TS

Indicação deEsquema de

Multirresistência?

Supervisãocompartilhada

na AtençãoBásica

Sim

Acompanha nareferência

Inicia o Esquema deMultirresistência

Noti�ca noSITETB

Não

Retoma àUBS de origem

com parecer

Mantém oEsquema Básico

Encaminha paraUnidade de Referência

Avaliação clínica

Indicação demudança de esquema?

Supervisãocompartilhada

na AtençãoBásica

Sim

Acompanhana referência

IniciaEsquema Especial

Noti�ca noSITETB

Não

Retorna àUSB de origem

com parecer

Mantém oEsquema Básico

reintroduzido

Secretaria deVigilância em Saúde

Ministérioda Saúde

RECOMENDAÇÕESPARATRATAMENTODATUBERCULOSEEMADULTOSEADOLESCENTEST U B E R C U L O S E

RECOMENDAÇÕESPARATRATAMENTODATUBERCULOSEEMADULTOSEADOLESCENTES

UNIDADES DE REFERÊNCIA

Supervisionarotratamentoeofereceratestagemanti-HIVparaTODOSospacientescomtuberculose.

ParainformaçõessobredosagensconsulteaNotaTécnica(ProgramaNacionaldeControledaTB)e/ouocartazcomasrecomendaçõesparatratamentodaTBnaAtençãoBásica.

TodososcasosqueserãoacompanhadosemUnidadesdeReferênciadevidoaousodeesquemasespeciaisoudeesquemaspararesistênciasdeverão,preferencialmente,receberasupervisãodotratamentonasUnidadedeAtençãoBásica(supervisãocompartilhada).

Observação:Paraafasedemanutençãoconsiderandoosestoquesexistentes,odesenvolvimentodasapresentaçõesemcomprimido(2em1)comdosesreduzidasdeIsoniazidapeloslaboratóriosoficiais,permaneceousodaapresentaçãodeRHemcápsulasatéqueestejamdisponíveisasapresentaçõesemcomprimidos.

Observação: nameningoencefalitetuberculosadeveserassociadocorticosteróideaoesquemaanti-TBcomprednisonaoral(1-2mg/kg/dia)por4semanasoudexametasonaintra-venosonoscasosgraves(0.3a0.4mg/kg/dia),por4-8semanas,comreduçãogradualdadosenasquatrosemanassubsequentes.

Efeitos adversos “maiores“ e conduta

Esquema para Meningoencefalite (EM - 2RHZE/7RH)

Efeito adverso “maior” Medicamento Conduta

Exantemaouhiperssensibilidadedemoderadaagrave

TodosSuspenderotratamento;reintroduziros

medicamentosumaumapósaresolução;substituiroesquemanoscasosgravesoureincidentes

Psicose,criseconvulsiva,encefalopatiatóxicaoucoma

Isoniazida SubstituirporEstreptomicina

Neuriteóptica EtambutoleIsoniazida SubstituirporEstreptomicina

Hepatotoxicidade(vômitos,alteraçãodafunçãohepática>5vezesovalornormal,hepatite)

Pirazinamida,IsoniazidaeRifampicina

Suspenderotratamentoatéaresoluçãodaalteraçãohepática;reintroduzirosmedicamentosumaum;avaliarafunçãohepáticaapósareintroduçãode

cadamedicamento;avaliarpossívelsubstituiçãodomedicamentooumudançadoesquema

Trombocitopenia,leucopenia,eosinofilia,anemiahemolítica,agranulocitose,vasculite

RifampicinaeIsoniazidaSuspenderotratamentoesubstituirpelo

esquemademultirresistência

NefriteintersticialRifampicina(principalmenteseusadadeformaintermitente)

SuspenderotratamentoesubstituirpelaEstreptomicina

Rabdomiólisecommioglobinúriaeinsuficiênciarenal

PirazinamidaSuspenderotratamentoeretirara

Pirazinamidadoesquema

Intolerância medicamentosa Esquema

Rifampicina 2HZES/10HE

Isoniazida 2RZES/4RE

Pirazinamida 2RHE/7RH

Etambutol 2RHZ/4RH

Monorresistência Esquema

Rifampicina 2HZES/10HE

Isoniazida 2RZES/4RE

FármacoDoses por faixa de peso

20-35 kg 36-50 kg >50 kg

Rifampicina300mg 1cápsula 1a2cápsulas 2cápsulas

Isoniazida100mg 2comp. 2a3comp. 3comp.

Rifampicina+Isoniazida-150/100e300/200mg

1comp.oucáps.de300/200mg

1comp.oucáps.de300/200mg+1de

150/100mg

2comp.oucáps.de300/200mg

Pirazinamida500mg

2comp. 2a3comp. 3comp.

Etambutol400mg 1a2comp. 2a3comp. 3comp.

Estreptomicina1000mg 1/2ampola 1/2a1ampola 1ampola

Regime FármacoDoses por faixa de peso

Mesesaté 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg mais que 50 kg

2S5ELZT Faseintensiva

1ªetapa

Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750a1000mg/dia 1.000mg/dia

2

Etambutol 25mg/kg/dia 400a800mg/dia 800a1200mg/dia 1.200mg/dia

Levofloxacina 10mg/kg/dia 250a500mg/dia 500a750mg/dia 750mg/dia

Pirazinamida 35mg/kg/dia 1.000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia

Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia 750a1.000mg/dia

4S3ELZTFaseintensiva

2ªetapa

Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750a1000mg/dia 1.000mg/dia

4

Etambutol 25mg/kg/dia 400a800mg/dia 800a1200mg/dia 1.200mg/dia

Levofloxacina 10mg/kg/dia 250a500mg/dia 500a750mg/dia 750mg/dia

Pirazinamida 35mg/kg/dia 1000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia

Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia 750a1.000mg/dia

12ELT Fasede

manutenção

Etambutol 25mg/kg/dia 400a800mg/dia 800a1200mg/dia 1.200mg/dia

12Levofloxacina 10mg/kg/dia 250a500mg/dia 500a750mg/dia 750mg/dia

Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia 750a1.000mg/dia

• OscasosdevempermanecernaUnidadedeReferênciaSecundária.

Principais mudanças

• Introdução do Etambutolcomo quarto fármaco na faseintensiva do esquema básicocom objetivo de prevenira resistência bacilar aosfármacosanti-TB.

• Introdução de comprimidosformulados com os quatrofármacos em doses fixascombinadas para a faseintensiva do tratamento(primeirosdoismeses).

• Os esquemas até entãodenominados IR e III nãoexistirãomais.

• Para crianças até 10 anoscontinuará sendo preconizadooesquemaatual(RH+Z).

Indicações

• Casonovo(*)detodasasformasdetuberculosepulmonareextrapulmonar(excetomeningoencefalite)infectadosounãopeloHIV.

(*)pacientequenuncausououusoupormenosde30diasmedicamentosanti-TB.

• Retratamento:recidiva(independentementedotempodecorridodoprimeiroepisódio)ouretornoapósabandonocomdoençaativa.

Indicações

ResistênciaàRH,resistênciaàRHeoutro(s)fármaco(s)deprimeiralinha,falência(*)aoEsquemaBásico.

(*)persistênciadebaciloscopiapositivaaofinaldotratamento;fortementepositivos(++ou+++)noiníciodotratamento,mantendoessasituaçãoatéo4ºmêsdetratamento;oupositividadeinicialsequidadenegativaçãoenovapositividadepor2mesesconsecutivosapartirdo4ºmêsdetratamento.

Esquema Básico (EB - 2RHZE/4RH) R(Rifampicina)-H(Isoniazida)-Z(Pirazinamida)-E(Etambutol)

Esquema de Multirresistência (EMR) - 2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT S(Estreptomicina)-E(Etambutol)-L(Levofloxacina)-Z(Pirazinamida)-T(Terizidona)

Esquemas Especiais (EE) para intolerância medicamentosa grave

Esquemas Especiais (EE) para monorresistência à R ou H

Esquemas Especiais (EE) para alterações hepáticas

Observações:quandoaunidadedeAtençãoBásicaouaReferênciaSecundáriaidentificaremumcasocommonorresistênciaàRouHdeverãoencaminhá-loaumaUnidadedeReferênciaTerciária (Centro de Referência), mantendo o Esquema Básico. Caberá ao Centro deReferênciaavaliaraindicaçãoounãodemudançanoesquema,considerando-seafaseemqueotratamentoseencontra,evoluçãoclínica,bacteriológica,radiológica,adesãoehistóriadetratamentoanteriorparaTB.

Observações:

•Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida por serem maiseficazescontraobacilo.

•OesquemacomRifampicinatemmenortempodeduração.

•No impedimentodousodeRouH,umderivadoquinolônicopode serumaalternativa.Garantirsupervisãodo tratamentoparaprevenir resistênciaaomedicamento,poiseleéfundamentalnacomposiçãodoEsquemadeMultirresistência.

•Reintrodução dosmedicamentos: primeiro RE; 3-7 dias depois, solicitar exames; se nãohouveraumentodasenzimas,reintroduzirH;umasemanaapós,senãohouveraumentodasenzimas,reiniciarZ.

•A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50kg:Ofloxacina800mg/dia-Levofloxacina750mg/dia.

Observações:

•A Estreptomicina não deve serutilizada em pacientes com históriade uso prévio para tratamento de TB,independentemente do resultado doteste de sensibilidade. Nesta situação,recomenda-se o uso da Amicacina nasmesmasdosesefrequência.

•Emmaioresde60anosaEstreptomicinadeve ser administrada na dosemáximade500mg/dia.

•A adesão ao tratamento deve serverificada em todas as suspeitasde falência, concomitantemente àsolicitaçãodeculturaeTS.

LSN - Limite superior da normalidade; TGO - Transaminase glutâmico oxalacética; TGP - Transaminaseglutâmicopirúvica.

Com doença hepática prévia

•Hepatiteviralaguda

•Hepatopatiacrônica:Viral,Auto-imunee

Criptogênica

•Hepatopatiaalcoólica:EsteatosehepáticaHepatitealcoólica

Sem cirrose

TGO / TGP > 3x LSN

2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO

TGO / TGP < 3x LSN

Esquema Básico

Com cirrose 3SEO / 9EO

Sem doença hepática prévia

(hepatotoxicidadeapósoiníciodotratamento)

TGO / TGP 5 x LSN (ou 3x LSN com sintomas)

Reintrodução RE H Z

Reintrodução do Esquema

Básico ou substituto

Icterícia

Persistência de TGO / TGP 5x LSN por quatro semanas ou

casos graves de TB3SEO / 9EO

Recomendações

• Enfatiza-seanecessidadedaorganizaçãodosníveisassistenciaisnoâmbitoestadualemunicipal,priorizandoaatençãobásicaeaformalizaçãodeumaredeintegradadereferênciaecontra-referência.

• Cultura,identificaçãoetestedesensibilidade(TS)paratodososcasoscombaciloscopiapositivaaofinaldosegundomêsdetratamento.

• Oscasosdeefeitosadversos“maiores”,falênciaecomqualquerresistênciadevemserencaminhadosparaunidadesdereferência,notificadosnoSistemadeInformaçãoparaTratamentosEspeciaisdeTuberculose(SITETB)eencerradosnoSistemadeInformaçãodeAgravoseNotificação(SINAN).

Secretaria deVigilância em Saúde

Ministérioda Saúde

T U B E R C U L O S E