protocolo tratamento tuberculose
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ATENÇÃO BÁSICA
Principais mudanças
• Introdução do Etambutol como quartofármaco na fase intensiva do esquemabásico com objetivo de prevenir aresistênciabacilaraosfármacosanti-TB.
• Introdução de comprimidos formuladoscomos quatro fármacos emdoses fixascombinadas para a fase intensiva dotratamento(primeirosdoismeses).
• OsesquemasatéentãodenominadosIReIIInãoexistirãomais.
• Para crianças até 10 anos continuarásendo preconizado o esquema atual(2RHZ/4RH).
Observação
Continuarão disponíveis as medicações emformulações individualizadas para utilizaçãoemesquemasespeciais.
Recomendações
• Enfatiza-seanecessidadedaorganizaçãodosníveisassistenciaisnoâmbitoestadualemunicipal,priorizandoaatençãobásicaea formalizaçãodeuma rede integradadereferênciaecontra-referência
• Cultura, identificação e teste desensibilidade(TS)deverãosersolicitadospara todos os casos com baciloscopiapositiva ao final do segundo mês detratamento.
• Os casos de efeitos adversos “maiores”,falência e com qualquer resistênciadevemserencaminhadosparaunidadesde referência,notificadosnoSistemadeInformação para Tratamentos Especiaisde Tuberculose (SITETB) e encerradosno Sistemade InformaçãodeAgravos eNotificação(SINAN).
Supervisionarotratamentoeofereceratestagemanti-HIVparaTODOSospacientescomtuberculose.
Regime FármacosFaixa
de pesoUnidades/dose Meses
2RHZE
Faseintensiva
RHZE
150/75/400/275mgcomprimidoemdosefixacombinada
20a35kg 2comprimidos
236a50kg 3comprimidos
>50kg 4comprimidos
4RH
Fasedemanutenção
RH
300/200ou50/100mgcápsulaoucomprimido
20a35kg1comprimidooucápsula
300/200mg
436a50kg
1comp.oucáps.de300/200+1comp.oucáps.de150/100mg
>50kg 2comp.oucáps.300/200mg
Regime FármacosFaixa
de pesoUnidades/dose Meses
2RHZE
Faseintensiva
RHZE
150/75/400/275mgcomprimidoemdosefixacombinada
20a35kg 2comprimidos
236a50kg 3comprimidos
>50kg 4comprimidos
7 RH
Fasedemanutenção
RH
300/200ou150/100mg
cápsulaoucomprimido
20a35kg1comprimidooucápsula
300/200mg
736a50kg1comp.oucáps.de300/200+1comp.oucáps.de150/100mg
>50kg 2comp.oucáps.300/200mg
Observação:ParaafasedemanutençãopermaneceousodasapresentaçõesdeRHemcápsulasoucomprimidosde300/200mge150/100mgatéqueestejamdisponíveis as apresentaçõesde comprimidos emdosesfixas combinadasde300/150mge150/75mg.
Observação:deveserassociadaprednisonaoral(1a2mg/kg/dia)por4semanasoudexametasonaintra-venosonoscasosgraves(0,3a0,4mg/kg/dia)por4-8semanas,comreduçãogradualdadosenasquatrosemanassubsequentes.
Indicações
• Caso novo(*) de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (excetomeningoencefalite)infectadosounãopeloHIV.
(*)pacientequenuncausououusoupormenosde30diasmedicamentosanti-TB
Retratamento:recidiva(independentementedotempodecorridodoprimeiroepisódio)ouretornoapósabandonocomdoençaativa.
Indicações
• Ocorrênciadeefeitosadversos“maiores”.
Esses casos deverão ser avaliados em unidades de referência secundária. A reintrodução dosmedicamentosumaumestápreconizadaemalgumas situaçõespara avaliar anecessidadedesubstituiçãodomedicamentoresponsávelpeloefeitoadverso.
• Ocorrênciadequalquertipoderesistência.
Essescasosdeverãoseravaliadosemunidadesdereferênciaterciária(centrosdereferência).
Esquema Básico (EB) - 2RHZE/4RH R(Rifampicina)-H(Isoniazida)-Z(Pirazinamida)-E(Etambutol)
Esquemas Especiais (EE)
Esquema para Meningoencefalite (EM) - 2RHZE/7RH
Efeito adverso “menor” Medicamento Conduta
Intolerânciadigestiva(náuseaevômito)eepigastralgia
Rifampicina,Isoniazida,PirazinamidaeEtambutol
Reformularoshoráriosdeadministraçãodamedicação.Considerarousodemedicamento
sintomático.Avaliarafunçãohepática.
Artralgiaouartrite PirazinamidaeIsoniazida Medicarcomácidoacetilsalicílicoeavaliaraevolução
Neuropatiaperiférica IsoniazidaeEtambutolMedicarcompiridoxina(vitaminaB6)eavaliara
evolução
Cefaléiaemudançadecomportamento(euforia,insônia,ansiedadeesonolência)
Isoniazida Orientar
Suoreurinadecoravermelhada Rifampicina Orientar
Pruridocutâneoouexantenaleve IsoniazidaeRifampicina Medicarcomanti-histamínicoeavaliaraevolução
Hiperuricemia(comousemsintomas) PirazinamidaeEtambutol Orientar(dietahipopurínica)
Febre RifampicinaeIsoniazida Orientar
Efeitos adversos “menores” e conduta• Nãohánecessidadedesuspensãodoesquemaemuso.
• OscasosdevempermanecernaUnidadedeAtençãoBásica.
Sistema de Tratamento de Tuberculose
S I T U A Ç Õ E S D E T R A T A M E N T O
SISTEMA DE INFORMAÇÃO - SINAN ATENÇÃO BÁSICACASO NOVO
Esquema básico2RHZE/4RH
Encaminha para Unidadede Referência de acordo
com o diagnóstico
CURA OUTRATAMENTO COMPLETO ABANDONO ÓBITO FALÊNCIA MUDANÇA DE
DIAGNÓSTICOMUDANÇA DE
ESQUEMA
RECIDIVA
Cultura / Identi�cação e TS
Retorna ao início do sistemaEsquema Básico
RETORNO APÓS ABANDONO
Avaliação clínica,radiológica e
bacteriológica(baciloscopia, cultura,
identi�cação e TS)
Doença em atividade?
Sim
Retorna aoinício do sistemaEsquema Básico
Não
Observação
Encaminha paraUnidade de Referência
mantendo o Esquema Básico
Avaliação clínica,cultura, identi�cação e TS
Indicação deEsquema de
Multirresistência?
Supervisãocompartilhada
na AtençãoBásica
Sim
Acompanha nareferência
Inicia o Esquema deMultirresistência
Noti�ca noSITETB
Não
Retoma àUBS de origem
com parecer
Mantém oEsquema Básico
Encaminha paraUnidade de Referência
Avaliação clínica
Indicação demudança de esquema?
Supervisãocompartilhada
na AtençãoBásica
Sim
Acompanhana referência
IniciaEsquema Especial
Noti�ca noSITETB
Não
Retorna àUSB de origem
com parecer
Mantém oEsquema Básico
reintroduzido
Secretaria deVigilância em Saúde
Ministérioda Saúde
RECOMENDAÇÕESPARATRATAMENTODATUBERCULOSEEMADULTOSEADOLESCENTEST U B E R C U L O S E
RECOMENDAÇÕESPARATRATAMENTODATUBERCULOSEEMADULTOSEADOLESCENTES
UNIDADES DE REFERÊNCIA
Supervisionarotratamentoeofereceratestagemanti-HIVparaTODOSospacientescomtuberculose.
ParainformaçõessobredosagensconsulteaNotaTécnica(ProgramaNacionaldeControledaTB)e/ouocartazcomasrecomendaçõesparatratamentodaTBnaAtençãoBásica.
TodososcasosqueserãoacompanhadosemUnidadesdeReferênciadevidoaousodeesquemasespeciaisoudeesquemaspararesistênciasdeverão,preferencialmente,receberasupervisãodotratamentonasUnidadedeAtençãoBásica(supervisãocompartilhada).
Observação:Paraafasedemanutençãoconsiderandoosestoquesexistentes,odesenvolvimentodasapresentaçõesemcomprimido(2em1)comdosesreduzidasdeIsoniazidapeloslaboratóriosoficiais,permaneceousodaapresentaçãodeRHemcápsulasatéqueestejamdisponíveisasapresentaçõesemcomprimidos.
Observação: nameningoencefalitetuberculosadeveserassociadocorticosteróideaoesquemaanti-TBcomprednisonaoral(1-2mg/kg/dia)por4semanasoudexametasonaintra-venosonoscasosgraves(0.3a0.4mg/kg/dia),por4-8semanas,comreduçãogradualdadosenasquatrosemanassubsequentes.
Efeitos adversos “maiores“ e conduta
Esquema para Meningoencefalite (EM - 2RHZE/7RH)
Efeito adverso “maior” Medicamento Conduta
Exantemaouhiperssensibilidadedemoderadaagrave
TodosSuspenderotratamento;reintroduziros
medicamentosumaumapósaresolução;substituiroesquemanoscasosgravesoureincidentes
Psicose,criseconvulsiva,encefalopatiatóxicaoucoma
Isoniazida SubstituirporEstreptomicina
Neuriteóptica EtambutoleIsoniazida SubstituirporEstreptomicina
Hepatotoxicidade(vômitos,alteraçãodafunçãohepática>5vezesovalornormal,hepatite)
Pirazinamida,IsoniazidaeRifampicina
Suspenderotratamentoatéaresoluçãodaalteraçãohepática;reintroduzirosmedicamentosumaum;avaliarafunçãohepáticaapósareintroduçãode
cadamedicamento;avaliarpossívelsubstituiçãodomedicamentooumudançadoesquema
Trombocitopenia,leucopenia,eosinofilia,anemiahemolítica,agranulocitose,vasculite
RifampicinaeIsoniazidaSuspenderotratamentoesubstituirpelo
esquemademultirresistência
NefriteintersticialRifampicina(principalmenteseusadadeformaintermitente)
SuspenderotratamentoesubstituirpelaEstreptomicina
Rabdomiólisecommioglobinúriaeinsuficiênciarenal
PirazinamidaSuspenderotratamentoeretirara
Pirazinamidadoesquema
Intolerância medicamentosa Esquema
Rifampicina 2HZES/10HE
Isoniazida 2RZES/4RE
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4RH
Monorresistência Esquema
Rifampicina 2HZES/10HE
Isoniazida 2RZES/4RE
FármacoDoses por faixa de peso
20-35 kg 36-50 kg >50 kg
Rifampicina300mg 1cápsula 1a2cápsulas 2cápsulas
Isoniazida100mg 2comp. 2a3comp. 3comp.
Rifampicina+Isoniazida-150/100e300/200mg
1comp.oucáps.de300/200mg
1comp.oucáps.de300/200mg+1de
150/100mg
2comp.oucáps.de300/200mg
Pirazinamida500mg
2comp. 2a3comp. 3comp.
Etambutol400mg 1a2comp. 2a3comp. 3comp.
Estreptomicina1000mg 1/2ampola 1/2a1ampola 1ampola
Regime FármacoDoses por faixa de peso
Mesesaté 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg mais que 50 kg
2S5ELZT Faseintensiva
1ªetapa
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750a1000mg/dia 1.000mg/dia
2
Etambutol 25mg/kg/dia 400a800mg/dia 800a1200mg/dia 1.200mg/dia
Levofloxacina 10mg/kg/dia 250a500mg/dia 500a750mg/dia 750mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1.000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia 750a1.000mg/dia
4S3ELZTFaseintensiva
2ªetapa
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750a1000mg/dia 1.000mg/dia
4
Etambutol 25mg/kg/dia 400a800mg/dia 800a1200mg/dia 1.200mg/dia
Levofloxacina 10mg/kg/dia 250a500mg/dia 500a750mg/dia 750mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia 750a1.000mg/dia
12ELT Fasede
manutenção
Etambutol 25mg/kg/dia 400a800mg/dia 800a1200mg/dia 1.200mg/dia
12Levofloxacina 10mg/kg/dia 250a500mg/dia 500a750mg/dia 750mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia 750a1.000mg/dia
• OscasosdevempermanecernaUnidadedeReferênciaSecundária.
Principais mudanças
• Introdução do Etambutolcomo quarto fármaco na faseintensiva do esquema básicocom objetivo de prevenira resistência bacilar aosfármacosanti-TB.
• Introdução de comprimidosformulados com os quatrofármacos em doses fixascombinadas para a faseintensiva do tratamento(primeirosdoismeses).
• Os esquemas até entãodenominados IR e III nãoexistirãomais.
• Para crianças até 10 anoscontinuará sendo preconizadooesquemaatual(RH+Z).
Indicações
• Casonovo(*)detodasasformasdetuberculosepulmonareextrapulmonar(excetomeningoencefalite)infectadosounãopeloHIV.
(*)pacientequenuncausououusoupormenosde30diasmedicamentosanti-TB.
• Retratamento:recidiva(independentementedotempodecorridodoprimeiroepisódio)ouretornoapósabandonocomdoençaativa.
Indicações
ResistênciaàRH,resistênciaàRHeoutro(s)fármaco(s)deprimeiralinha,falência(*)aoEsquemaBásico.
(*)persistênciadebaciloscopiapositivaaofinaldotratamento;fortementepositivos(++ou+++)noiníciodotratamento,mantendoessasituaçãoatéo4ºmêsdetratamento;oupositividadeinicialsequidadenegativaçãoenovapositividadepor2mesesconsecutivosapartirdo4ºmêsdetratamento.
Esquema Básico (EB - 2RHZE/4RH) R(Rifampicina)-H(Isoniazida)-Z(Pirazinamida)-E(Etambutol)
Esquema de Multirresistência (EMR) - 2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT S(Estreptomicina)-E(Etambutol)-L(Levofloxacina)-Z(Pirazinamida)-T(Terizidona)
Esquemas Especiais (EE) para intolerância medicamentosa grave
Esquemas Especiais (EE) para monorresistência à R ou H
Esquemas Especiais (EE) para alterações hepáticas
Observações:quandoaunidadedeAtençãoBásicaouaReferênciaSecundáriaidentificaremumcasocommonorresistênciaàRouHdeverãoencaminhá-loaumaUnidadedeReferênciaTerciária (Centro de Referência), mantendo o Esquema Básico. Caberá ao Centro deReferênciaavaliaraindicaçãoounãodemudançanoesquema,considerando-seafaseemqueotratamentoseencontra,evoluçãoclínica,bacteriológica,radiológica,adesãoehistóriadetratamentoanteriorparaTB.
Observações:
•Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida por serem maiseficazescontraobacilo.
•OesquemacomRifampicinatemmenortempodeduração.
•No impedimentodousodeRouH,umderivadoquinolônicopode serumaalternativa.Garantirsupervisãodo tratamentoparaprevenir resistênciaaomedicamento,poiseleéfundamentalnacomposiçãodoEsquemadeMultirresistência.
•Reintrodução dosmedicamentos: primeiro RE; 3-7 dias depois, solicitar exames; se nãohouveraumentodasenzimas,reintroduzirH;umasemanaapós,senãohouveraumentodasenzimas,reiniciarZ.
•A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50kg:Ofloxacina800mg/dia-Levofloxacina750mg/dia.
Observações:
•A Estreptomicina não deve serutilizada em pacientes com históriade uso prévio para tratamento de TB,independentemente do resultado doteste de sensibilidade. Nesta situação,recomenda-se o uso da Amicacina nasmesmasdosesefrequência.
•Emmaioresde60anosaEstreptomicinadeve ser administrada na dosemáximade500mg/dia.
•A adesão ao tratamento deve serverificada em todas as suspeitasde falência, concomitantemente àsolicitaçãodeculturaeTS.
LSN - Limite superior da normalidade; TGO - Transaminase glutâmico oxalacética; TGP - Transaminaseglutâmicopirúvica.
Com doença hepática prévia
•Hepatiteviralaguda
•Hepatopatiacrônica:Viral,Auto-imunee
Criptogênica
•Hepatopatiaalcoólica:EsteatosehepáticaHepatitealcoólica
Sem cirrose
TGO / TGP > 3x LSN
2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO
TGO / TGP < 3x LSN
Esquema Básico
Com cirrose 3SEO / 9EO
Sem doença hepática prévia
(hepatotoxicidadeapósoiníciodotratamento)
TGO / TGP 5 x LSN (ou 3x LSN com sintomas)
Reintrodução RE H Z
Reintrodução do Esquema
Básico ou substituto
Icterícia
Persistência de TGO / TGP 5x LSN por quatro semanas ou
casos graves de TB3SEO / 9EO
Recomendações
• Enfatiza-seanecessidadedaorganizaçãodosníveisassistenciaisnoâmbitoestadualemunicipal,priorizandoaatençãobásicaeaformalizaçãodeumaredeintegradadereferênciaecontra-referência.
• Cultura,identificaçãoetestedesensibilidade(TS)paratodososcasoscombaciloscopiapositivaaofinaldosegundomêsdetratamento.
• Oscasosdeefeitosadversos“maiores”,falênciaecomqualquerresistênciadevemserencaminhadosparaunidadesdereferência,notificadosnoSistemadeInformaçãoparaTratamentosEspeciaisdeTuberculose(SITETB)eencerradosnoSistemadeInformaçãodeAgravoseNotificação(SINAN).
Secretaria deVigilância em Saúde
Ministérioda Saúde
T U B E R C U L O S E