protocol clinic schizofrenia
Post on 04-Apr-2018
255 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
1/30
1
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
SchizofreniaProtocol clinic naional
PCN-9
Chiinu
2012
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
2/30
2
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 3
PREFA 3
A. PARTEA INTRODUCTIV 3A.1. Diagnosticul 3A.2. Codul bolii (CIM 10) 3
A.3. Utilizatorii 3A.4. Scopurile protocolului 3A.5. Data elaborrii protocolului 3A.6. Data revizuiri urmtoarei 3A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilori ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 4A.8. Definiiile folosite n document 4A.9. Informaia epidemiologic 4
B. PARTEA GENERAL 5B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar 5B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) 5B.3. Nivel de staionar 6
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 8C.1.1 Managementul episodului acut de Sch 8C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce 9
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI A PROCEDURILOR 10C.2.1. Clasificarea 10C.2.2. Profilaxia 10
C.2.2.1. Factorii de risc 10C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale 10
C.2.3 Conduita pacientului cu Sch 11C.2.3.1 Anamneza 11C.2.3.2 Manifestrile clinice 12C.2.3.3. Investigaiile paraclinice 14C.2.3.4 Diagnosticul diferenial 15C.2.3.5. Condiiile de tratament 17C.2.3.6. Tratamentul Sch 17
C.2.3.6.1. Terapia de jugulare 17C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului 19C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative 19C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere) 19
C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere) 19C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional 20
C.2.3.6.5. Psihoterapia 21C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch 21
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 21
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 22D.1. Instituiile consultativ-diagnostice 22D.2 Seciile de psihiatrie 23
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 23
ANEXE 25Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor 25
Anexa 2. Preparatele neuroleptice 25Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit 26Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice 26Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice 26Anexa 6. Antidepresivele 26Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilori al adolescenilor cu tulburri neuropsihice
27Anexa 8. Ghidul pacientului cuSchizofrenie (ghid pentru pacient) ...................... 33
BIBLIOGRAFIE 30
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
3/30
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
CIM-10 Clasificatorul internaional al maladiilor, ediia a 10-a, O.M.S.USMF Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieSch SchizofreniaTC Tomografie computerizatRMN Rezonana magnetic nuclear
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova,constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical i IMSP SpitalulClinic de Psihiatrie.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind schi-zofrenia la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale,n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentrumonitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu suntincluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Schizofrenia (persoane adulte)
Exemple de diagnostice clinice:
1. Schizofrenia, form paranoid, evoluie progredient n accese. Sindrom halucinator-paranoid.2. Schizofrenia, form cataton, evoluie remitent. Sindrom catatono-paranoid.3. Schizofrenia, form simpl, evoluie continuu-progredient. Sindrom apato-abulic.
A.2. Codul bolii (CIM 10): F20 F20.9
A.3. Utilizatorii:
1. oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);2. centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente
medicale);3. centrele medicilor de familie (medici de familie);4. cabinete de consultaie psihiatric n centrele consultative raionale (psihiatri);5. secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale;6. spitalele psihiatrice (medici-psihiatri);7. centrele medicinii de urgen (medici ai serviciului urgen);8. centrele de crize (medici-psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:1. Facilitatea procesului de diagnostic a schizofreniei.2. Sporirea calitii managmentului, tratamentului i ai vieii pacientului cu schizofrenie.3. Depistarea precoce a pacienilor cu un debut insidios al schizofreniei.4. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cro-
nici.A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008A.6. Data revizuiri urmtoarei: decembrie 2014
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
4/30
4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului:
Numele FunciaAnatol Nacu ef Catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical,
USMF Nicolae Testemianu, profesor universitarMircea Revenco Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF
Nicolae Testemianu , profesor universitarGhenadie Cruu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMFNicolae Testemianu, confereniar universitar
Ion Cociug Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMFNicolae Testemianu, confereniar universitar
Vladimir Sterpu IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, asistent universitar
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie
Medical, USMF Nicolae TestemianuSocietatea Psihiatrilori Narcologilor din Re-
publica Moldova
Asociaia medicilor de familieComisia republican tiinifico-metodic de
profil Psihiatrie i Narcologie
Agenia MedicamentuluiConsiliul de experi al Ministerului SntiiConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare
n SntateCompania Naional de Asigurri n Medi-cin
A.8. Definiiile folosite n documentSchizofrenia (gr. schizein a scinda, phren minte, suflet): boal mintal din categoria psiho-zelor endogene. Caracteristic este apariia unor manifestri psihopatologice majore, cum suntsimptomele pozitive (plus-simptome): stri delirante sau/i halucinaiile,i simptomele nega-tive (minus-simptome): lipsa iniiativei, apatia, izolarea social.Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare cazindividual.
A.9. Informaia epidemiologic Prevalena schizofreniei pe mapamond este aproximativ 1-1,5% din populaie. Brbaii i femeile prezint un risc egal de dezvoltare a schizofreniei, cu toate c brbaii
tind s dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme dect femeile. Vrsta critic de instalare a schizofreniei este de 15-25 de ani pentru brbai i de 25-30 de
ani pentru femei. Femeile prezint o a doua perioad critic ctre 40 de ani. Evoluia bolii n majoritatea cazurilor are un caracter continuu, care genereaz deteriorarea
personalitii i invalidizare. Unele dintre formele acestei maladii decurg malign, condiionnd apariia defectului psihic
specific deja peste civa ani de la debutul bolii [5, 6, 17].Nota: Incidena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost de 414 cazuri (aprox. 11 la 100.000 po-
pulaie). Prevalena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost 11224 cazuri (aprox. 313 la 100.000populaie)
http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1 -
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
5/30
5
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar
Descriere Motivele Paii
1. Diagnosticul2.1.Suspectarea diagnosticuluide schizofrenieC.2.3.1
Semnele prodromale per-mit suspectarea schizofre-niei [1, 5, 6, 9, 17].
Stri psihotice acute nsoi-te de un comportament vio-lent [1,5,6,9,17].
Obligatoriu: Anamneza (caseta 4).
2.2. Luarea deciziei: consulta-ia specialistului i/sau spitali-zrii
C.2.3.5
Schimbrile negative nrelaii de familie[1,5,6,9,17].
Modificrile pronunate depersonalitate [5, 6, 9, 17].
Dificultile de adaptare lavia cotidian [5, 6, 9,17].
Recomandarea consultaieispecialistului tuturor paci-enilor cu suspecie de
schizofrenie. Spitalizarea obligatorie, n
caz de dereglri psihoticepronunate i de compor-tament (casetele 11, 12;Algoritmul C.1.1.).
2. Supravegherea
C.2.3.7
Starea somatic se monito-rizeaz n scopul de a evitaefectele adverse ale prepa-ratelor neurotrope [1, 5, 6,
9, 12, 17].
Obligatoriu:
Monitorizarea strii soma-tice a pacientului n trata-ment, cu terapia de susine-re (caseta 27).
B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru)Descriere Motivele Paii
1. Diagnosticul1.1. Confirmarea diagnosticu-lui de schizofrenieC.2.3.1C.2.3.4
n schizofrenie nu suntsimptome patognomice [2,5, 6, 14].
Tratamentul corect necesitdiagnosticare specializat[2, 5, 6, 14].
Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Evaluarea simptomaticii
(casetele 6, 7, 8, 9; tabelul2).
Examenul de laborator (ca-seta 10).
Efectuarea diagnosticuluidiferenial (tabelul 4).
Evaluarea prognosticuluibolii (caseta 5).
1.2. Selectarea tacticii de tra-tament: staionar versus ambu-latoriuC.2.3.5
Evitarea stigmatizrii clien-tului (beneficiarului) frec-vente dup spitalizare [10,13].
Evitarea invaliditii paci-enilor bazate pe efect de
Evaluarea criteriilor despitalizare (casetele 11, 12).
Efectuarea diagnosticuluidiferenial (tabelul 4).
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
6/30
6
hospitalism [1, 3, 6, 9,10, 13].
2. Tratamentul la domiciliu2.1. Corijarea simptomaticiinegative
C.2.3.6
n caz de predominare asimptomaticii negative re-ziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12].
Evitarea invaliditii carezultat al izolrii sociale[1, 3, 5, 9, 11, 12, 13].
Obligatoriu: Preparatele cu o aciune de
dezinhibare i antiautistice(caseta 21, anexa 1).
Aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interper-
sonale. Reabilitarea socio-
profesional (casetele 21,24, 25, 26).
2.2. Terapia profilactic Evitarea invaliditii princombinare a metodelorfarmacologice i psihote-rapeutice n tratament
complex [1, 5, 6, 9, 11, 12,17].
Obligatoriu: Cu antipsihotice (tratament
antirecidiv) (caseta 22,anexa 2).
Reabilitarea socio-profesional (casetele 24,25, 26).
3. Supravegherea ndelunga-t
Supravegherea psihiatruluieste indicat pacienilor numai puin de 5 ani [1, 9,17].
Obligatoriu:Conform recomandrilor(caseta 27).
4. Reabilitarea Cultivarea deprinderilorfolosite pentru evitareadecderilor n urma facto-rilor stresani cotidieni [1,6, 9, 10, 13].
Reabilitarea socio-profesional (casetele 24,25, 26).
B.3. Nivel de staionarDescriere Motivele Paii
1. Spitalizare Evitarea efectelor negativeale comportamentului pa-cientului n stare psihotic[1, 5, 9, 11, 12].
Criteriile de spitalizare (staio-narul de zi, staionar) (casetele11, 12).
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticu-lui de schizofrenieC.2.3.1C.2.3.4
Efectuarea diagnosticuluicorect deoarece multe tul-burri psihice au simpto-me comune [2, 5, 6, 14,17].
Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Evaluarea simptomaticii
(caseta 6, 7, 8, 9; tabelul 2). Examenul de laborator (ca-
seta 10). Efectuarea diagnosticului
diferenial (tabelul 4) Evaluarea prognosticului
bolii (caseta 5)3. Tratamentul
3.1 Terapia de jugulare Tratamentul eficient speci-fic, posibil numai n servi-ciile specializate [1, 6, 9,
Obligatoriu: Regim de tratament n con-
diii de staionar.
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
7/30
7
C.2.3.6 11, 12, 17] Tratamentulpsihofarmacologic (anexele1-6).n cazul de necesitate tra-tamentul biologic (casetele14, 15, 16, 17, 18, 19)
3.2. Terapia de finisare
C.2.3.6
Tratamentul eficient speci-fic, posibil numai n insti-tuie specializat [1, 6, 9,11, 12, 17]
Obligatoriu: Regimul de tratament n
condiii de staionari destaionar de zi.
Stabilirea dozei adecvate nadministrarea a preparatelor
psihotrope. Prevenirea prerecidivelori
a recidivelor precoce (case-ta 20).
3.2 Corijarea simptomaticii
negative
n caz de predominare a
simptomaticii negative re-ziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12].
Evitarea invaliditii carezultat al izolrii sociale[1, 3, 6, 9, 10, 13].
Recomandabil:
Utilizarea preparatelor cuaciune de dezinhibare iantiautistice (anexele 1, 2).
Reabilitarea stimulant(anexa 2).
4. Externarea Ameliorarea strii: dispari-ia simptomelor pozitive inegative [5, 6, 9, 11, 12]
Externarea se efectueaz nbaza criteriilor de eficacita-te a tratamentului efectiv nstarea psihotic (caseta 18).
4. 1. Externarea, nivel psihi-atrul de sector
Remisiunea incomplet cupersistena simptomelornegative sau a schimbri-lor de personalitate datora-te procesului patologic [5,6, 9, 11, 12].
Extrasul obligatoriu va coni-ne:
Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor
efectuate. Recomandrile explicite
pentru pacient. Programul individual de re-
abilitare. Recomandrile pentru medi-
cul de familie (caseta 27).
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
8/30
8
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1 Managmentul episodului acut de Schizofrenie
Adresai-v la pacient cu optimism i cu
binevoin
Efectuai evaluarea multiaspectual a pacien-
tului
Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Asigurai confidenialitatea
Acordai o informaie accesibil Inclusiv, material n scris
Utilizai un limbaj adecvat n funcie de apartenena cultural
Cerei acordul informat nainte de a ncepe
tratamentul
inei cont de necesitile individuale ale pa-cientului Consultai-v cu tutorele, colegii
Principii detratament
Acordai o asisten medical complex i
multiaspectual
n cazul n care pacientul nu poate lua decizia,
consultai-v cu tuturele acestuia n caz c tutorele nu este prezent, ad-ministrai un antipsihotic atipic de pri-
m linie
Daca este primul episod prin care trece paci-
entul, administraii un antipsihotic atipic Utilizai doza minim sau standard, n
concordan cu standardele medico-
economice n vigoare
Discutai cupacientul
despre pre-paratele pecare le ia i
decidei m-preun ceantipsihotics fie admi-
nistrat
Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunciutilizai 300-600 mg de Chlorpromazin pe zipe parcursul a maxim ase luni. Utilizai doza
minim efectiv
NU utilizai doze de atac deantipsihotice.
NU prescriei antipsihotice concurente,cu excepia perioadei de schimbare a
preparatului
Rspunsul clinic Rspunsul clinic neadecvat
Monitorizaicu regulari-
tate Schimbai clasa de antipsihotice
Efectele secundare nedorite
Simptomele extrapiramidale/akatizie. Adugare n greutate/diabet. Disfuncii sexuale. Afectarea ochilor
n caz cantipsihoticuleste tolerabil
n caz de efectesecundare inac-
ceptabile, ncetaiutilizarea
antipsihoticului
Utilizai un alt antipsihotic atipic
Nu substituii
antipsihoticul
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
9/30
9
C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce
Axai-v maxim pe informaiileoferite de pacient
Oferii pacientului oportunitatea de a-i exprima prerea personal vizavide patologia sa i apoi nregistrai-on fia pacientului
Oferii pacientului posibilitatea de avorbi despre senzaia lui Oferii tutoreleui posibilitatea de a-i
expune opinia versus aceasta proble-m
Analizai n totalitate necesit-ile pacientului
Inclusiv potenialul ocupaional i opor-tunist
Discutai i stabilii schema deintervenii psihologice
ntruniri i discuii mpreun cu fami-
lia pacientului Terapie cognitiv-comportamental
Continuai administrarea
antipsihoticelor timp de 1-2 ani
Schema derestabilirea pacientu-
lui
Tratament medicamentos
Anulaitreptat
Dup anularea trata-mentului, monitorizaiapariia recidivelor peparcursul a doi ani,dup ultimul episod
acut
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
10/30
10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea
Tabelul 1. Clasificarea Schizofreniei
Forma nosologic icodul clasificrii F 20 SchizofreniaF 20.0 Schizofrenia paranoid
F 20.1 Schizofrenia hebefren
F 20.2 Schizofrenia cataton
F 20.3 Schizofrenia nedifereniat
F 20.4 Depresie postschizofren
F 20.5 Schizofrenia rezidual
F 20.6 Schizofrenia simpl
F 20.8 Alt Schizofrenie
F 20.9 Schizofrenia nespecificat
Faza bolii Procesual, remisiune, acutizare.
Complicaiile Forma febril, complicaii somatice, refuz de alimentaie,autoagresiune, sinucidere
C.2.2. Profilaxia
C.2.2.1. Factorii de risc
Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Sch
Hipoxia intra- i perinatal sporete probabilitatea de a dezvolta schizofrenia de 4 ori [15]. Complicaiile obstetricale cresc riscul de dezvoltare a Sch cu 20% [3]. Crete riscul de dezvoltare a Schizofreniei n urma complicaiilor placentare care genereaz
insuficiena de oxigen a ftului [6]. Traumatismele in timpul naterii, n special travalii prelungite, sunt legate de apariia modi-
ficrilor patologice pronunate atrofia cerebral i micorarea mrimii hipocampului atestate frecvent n Sch [7].
C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale
Caseta 2.Recomandri generale cu privire la profilaxia Schizofreniei
Masurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice Pentru profilaxia schizofreniei o importan deosebit o are evitarea cstoriilor ntre bolnavi
de aceast patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copii acestora atinge 38-68%, n timpce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 14%.
Profilaxia secundar consta n:
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
11/30
11
depistarea precoce a bolii; efectuarea terapei (n staionari ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia
recidivelor; crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatru)
Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale
i altele) care vizeaz: antrenarea mecanismelor de compensare; stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea
adaptabilitii la viaa; restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelori a abilitilor profesionale; oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea
supraefortului mintal; pentru profilaxia maxim pacientul trebuie s fie ncadrat n regim de lucru i odihn raio-
nal. n realizuarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientul ntr-un regim de lu-
cru i de odihn raional
C.2.3 Conduita pacientului cu Sch
Caseta 3.Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Schizofrenie
Examene de baz: examenul clinic psihiatric i somatic, neurologic complet; obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.); examenul paraclinic.
Examene suplimentare:
examenul psihologic, consultul medical.
C.2.3.1 AnamnezaCaseta 4.Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Schizofrenie
Ereditatea (rude cu tulburri psihice i psihologice). Depistarea semnelor prodromale: scderea capacitii de concentrare i a volumul de atenie; diminuarea interesului de via i a motivaiei, anergie; dispoziia sczut, schimbarea strii afective cu rcire emoional; dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica; dereglarea rol-funciei; prezena intereselor, preocuprilor bizare; prezena particularitilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie; perioada de pubertate cu dificulti n adaptare comportament psihopatiform, agitaie
afectiv exagerat, reacie de opoziie, manifestare i protest sau, deopotriv, trsturiautistice din copilrie, trsturi de personalitate de tip schizoid nsoite cu izolare social).
Specificul debutului (nevrotiform, psihopatiform, intoxicaie metafizic) Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii.
Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea acutizrii n viitor.
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
12/30
12
Caseta 5. Factori pozitivii negativi n prognosticul bolii
Factorii pozitivi Debutul la o vrsta ct mai naintat. Factorii declanatori evideni.
Debutul acut. Istoricul premorbid favorabil n plan
social, sexual i profesional. Simptome de tulburare afectiv (n
special cea depresiv). Starea civil cstorit. Istoricul familial nsoit de tulburri
afective. Sistemele de suport efective. Simptomatologia pozitiv.
Factorii negativi Debutul ntr-o vrsta tnr. Absena factorilor declanatori.
Debut insidios. Istoricul premorbid n plan social, sexual i ocupai-
onal este nefavorabil. Autoizolarea, comportamentul autistic. Starea civil celibatar, divorat sau vduv. Istoricul familial cu cazuri de Schizofrenie. Sisteme de suport insuficiente. Simptome negative. Simptome neurologice. Istoricul de traumatism perinatal.
Absena remisiunilor n ultimii 3 ani. Recidive multiple. Istoricul cu episoade de furie, violen, automutilri.
C.2.3.2 Manifestrile clinice
Caseta 6. Cei 4 A ai lui Bleuler:
Afectivitatea rcirea emoional, distorsiune a afectului, pn la tocirea afectului Asociaiile dereglarea ritmului asociativ, blocaj sau accelerare a ritmului ideator, incon-
secvena sau pierderea ideaiei Ambivalena prezena simultan a unor gnduri, senzaii i unor sentimente contradictorii Autismul sentiment de izolare luntric i izolare de la viaa social sau pierderea instinc-
tului social
Caseta 7.Simptome de prim rang n schizofrenie:
Ecoul gndirii. Inseria gndirii: Cineva mi introduce idei n cap.
Difuzarea (rspndirea) gndirii: Oamenii aud gndurile mele. Furtul gndirii: Gndurile mi sunt scoase din cap (este diagnosticat de obicei numai nprezena barajului ideativ, cnd se produce oprirea fluxului mintal cu reluarea unui subiect dife-
rit). Sentimentele de supunere (sugestibilitate): Cineva mi ordon; sunt robotul lor. Prezena vocilor, care se adreseaz pacientului la persoana a treia, i comenteaz aciunile icomportamentul, i ordon sau i dau indicaii. Pseudohalucinaiile. Delirurile primare, pe lng ideile delirante menionate anterior. Halucinaiile corporale, adic impresia de a fi recipient pasiv i refractar al senzaiilor corpo-rale impuse de unele fore externe: de exemplu, impresia actului sexual realizat.
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
13/30
13
Caseta 8. Cele mai frecvente simptome manifestate la pacieni cu Schizofrenie [5]: Lipsa discernmntului 97%. Halucinaiile auditive 74%. Voci, care se adreseaz pacientului 70%. Suspiciunea 66%. Diminuarea afectivitii 66%.
Ideile delirante de persecuie 62%. Ideile delirante de influen 50%.
Caseta 9. Comportamentul cel mai frecvent al pacienilor cu Schizofrenie [5]:
Izolarea social 74% Inhibiia psihomotorie 56% Eschivarea de la conversaie 54% Scderea interesului pentru distracii 50% Lentoarea 48% Agitaia psihomotorie 41% Neglijena 30 % Micrile neobinuite 25%
Tabelul 2. Tabloul clinic n funcie de forma Sch
FormeleSchizofreniei
Simptomatologia
ParanoidIdei delirante paranoide bine organizate, halucinaii auditive, care amenin paci-entul sau i dau comenzi, halucinaii ale mirosului sau gustului, sonorizarea, eco-ul gndurii, nstrinarea gndirii, furtul gndirii.
Stupor: imobilitate, mutism, negativism, poziie embrional, catalepsie, rigidita-te, flexibilitate ceroas, pern psihic, simptomul trompei.
Formacataton Excitaie: negativism, agitaie patetic lipsit de scop (cu inclinaii spre auto- sau
heteroagresivitate), ecolalie, ecopraxie, gndire rupt sau chiar incoerent, stereo-tipii.
Formasimpl
Aplatizare afectiv, scdere a potenialului energetic, autizare, tocirea rezonaneiafective, apatie, abulie, gndire formal, comportament bizar, intoxicaie filozo-fic, deteriorarea activitii interpersonale i a relaiilor cu lumea extern.
Formahebefren
Manierisme, grimase, dispoziie inadecvat, clounad, excitaie hebefren (ab-surd) cu incoeren, comportament dezordonat, idei delirante fragmentare nesis-tematizate, halucinaii, fraze repeatate, izolare social marcant, debut precoce i
prognostic rezervat.
Tipulnedifereniat
Simptome psihotice proeminente (idei delirante, halucinaii, incoeren, compor-tament dezorganizat), dar nu sunt conforme cu niciunul din subtipurile de maisus.
Tipulrezidual
Este un stadiu cronic n dezvoltarea Schizofreniei, n care a existat o clar pro-gresiune de la un stadiu iniial, incluznd unul sau mai multe episoade psihotice
proeminente, la o stare tardiv cu simptome negative (lentoare psihomotorie,hipoactivitate, tocirea afectului, pasivitate, performan social sczut).
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
14/30
14
Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Schizofrenie
Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical
Tahipnee, pumni strni,strigte, cnt, agitaie psi-
homotorie, micri repetiti-ve, pas de defilare, gesticu-laie.
Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast situaie! Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u
dect de pacient! Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai ajutor,
(de ex., poliia)! ncercai s calmai i s vorbii cu pacientul. Nu-l atingei. Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu
palmele desfcute, atent)! Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea trata-
mentului. Dac pacientul nu este de acord, poate fi adminis-trat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau pentruameliorarea strii lui care se agraveaz sever (cu aprobareaverbal a oricrui medic)!
Folosii fore minime pentru asistena fizic a pacientului!
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
Caseta 10. Investigaii paraclinice
Hemoleucograma. Sumarul urinei. Ureea. Glicemia.
Indexul protrombinic. Bilirubina. Enzime: alaninaminotransferaza (ALT) i aspartataminotransferaza (AST). Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de litiu). Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl) Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis. Coproscopia. Electrocardiografia (ECG); Radiografia (o dat la 6 luni);
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
15/30
15
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial
Tabelul 4.Diagnosticul diferenial strilor morbide care se manifest cu o simptomatic similar Sch
Etiologia
Starea
prodromal
Debutul
Deosibirile
nmanifes-
triclinice
Duratapsi-
hozei
Markeripa-
raclinicispe-
cifici
Nivelulinte-
lectualpn
ladeclanare
Contiena
Psihoza in-
dus de sub-stanepsihoactive
intoxicaie
cu alcool,droguri
n anamnez date care con-
firm abuzul de alcool, droguri
acut tulbur ri de
contienore,
zile
concentraie san-
gvin a C2H5OH
diferit afectat
Psihoza epi-leptic
epilepsie n anamnez date care con-firm paroxismele epileptice
acut saulent
patern paroxistic zile,luni
schimbri specifi-ce laelectoencefalografie (EEG)
semne de dimi-nuare a niveluluiintelectual
afectat
Psihoza in-volutiv
schimbriorganice alecreierului,n primulrnd, vascu-lare
n anamnez date care con-firm tulburrile de comporta-ment, nivel moderat
insidios tulburrile de percep-ie care viziazhabitul
luni colesterolemie semne de scde-re a niveluluiintelectual
afectatsau
pstrat
Psihoza ndemene de
tip atrofic
BoalaAlzheimer,
Pick etc.
n anamnez date care con-firm tulburrile cognitive i
comportamentale, treptate
acut sauinsidios
afectarea memoriei ia funciei cognitive
luni modificriatrofice depistate
prin TC i RMN
se evideniazdiminuare a ni-
velului intelec-tual
afectatsau
pstrat
Tulburriledelirante
este necu-noscut
n anamnez date care con-firm schimbri ale personalit-ii de tip paranoic
acut idei de supravaloarei delirante fr tul-burri de percepie
luni nu sunt atestai poate s fie ps-trat
pstrat
Tulburae depersonalitateschizoid
diferit: or-ganic ineorganic
n anamnez date care con-firm schimbri de personalita-te de tip schizotipal
acut absena simptomati-cii pozitive
ore,zile
nu sunt atestai este pstrat pstrat
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
16/30
16
Tulburare depersonalitatedisociativ
neorganic n anamnez date care con-firm schimbri de personalita-te de tip histrionic
acut acutizarea pe fundalstresogen
ore,zile
nu sunt atestai este pstrat afectatsau
pstratSimularea psihogen se poate de presupus existena
problemelor habituale, juridiceetc.
n funciede scopulpersoanei
siscordana semnelor ore,zile,ani
nu sunt atestai este pstrat pstrat
Reacii psi-hogene (psi-hoza reacti-
v)
psihogen evenimente catastrofice, drama-tice n viaa personal
acut acutizarea pe fondalstresogen
ore,zile,luni
majorarea nivelu-lui de adrenalin
este pstrat afectat
Nevrozele psihogen evenimente nefavorabile, male-fice, de durat lung n viaapersonal
lent, insi-dios
se pstreazdiscernmntul critic
ore,zile
nu sunt atestai este pstrat pstrat
Psihoza bi-polar
endogen n anamnez date care con-firm schimbrile emoionalepozitive sau/i negative pronun-ate
acut corelaia (prezentsau absent) tulbur-rilor de gndire i depercepie i fundalulemoional al pacien-tului
zile,luni
schimbarea nive-lului deneuromediatori(dopamin, sero-tonin, noradrena-lin)
este pstrat pstrat
Psihozesomatogene
tulburrisomatice
n anamnez date care con-firm prezena bolilor somaticensoite de endointoxicaie
diferit tulbur rile de gndirei percepie apar pefon de contiin tul-burat
ore,zile,luni
prezena endoto-xinelor n funciede patologia so-matic
poate fi diferit afectat
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
17/30
17
C.2.3.5. Condiiile de tratamentCaseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Schizofrenie
n staionar:(inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind asistena psihiatri-c) n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru societate.
n staionar de zi:n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului.
Caseta 12. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Schizofrenie: Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: catatonie febril, refuz de la alimentaie (de durat),
cu consecine grave pentru statutul somatic (negativism instalat n forma cataton). Stri grave dup tentative de suicid.
C.2.3.6. Tratamentul SchCaseta 13.Etapele de tratament al pacienilor cu Sch Terapia de jugulare. Terapia de finisare sau de stabilizare a tratamentului. Corijarea simptomelor negative i restabilirea nivelului de adaptare socioprofesional.
Terapia profilactic (tratamentul de susinere).
C.2.3.6.1. Terapia de jugulareTerapia de jugulare se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiuniiclinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihozei.La manifestarea schizofreniei sau a urmtorului acces de schizofrenie, sarcina primordial const n
jugulare simptomelor psihozei acute.
Caseta 14. Principiile tratamentului de Sch: Structura psihopatologic a accesului (acutizrii), care determin alegerea preparatelor psihotrope. nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului
n proces curativ. Monitorizarea strii somatice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse nefavorabile grave.
Caseta 15. Terapia de cupare n Sch Preparatele neuroleptice tipice (tradiionale) i atipice n cazul prevalenei simptomatice productive
(anexa 2). Neurolepticele sedative (Clorpromazina, Levomepromazina, Clorprotixena) n caz de excitare psiho-
motorie, agresivitate, ostilitate (anexele 1, 2). Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidona, Trifluoperazina) n
caz de manifestri halucinatoare-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucinaii, delir de persecuie,
urmrire etc. (anexa 2). La prezena dereglrilor circulare pronunate (stare de excitare maniacal) n tabloul clinic, se reco-
mand srurile de litiu sau Carbamazepina, Acidul valproic, Lamotrigina. Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor antidepre-
sive n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic; totodat, se va ine cont de posibilitateaacutizrii a altor dereglri productive, de aceea, preferenial se vor indica antidepresive cu efect sedativ.
Not: Pentru evaluarea corect a eficacitii terapiei i pentru selectarea dozei este necesar a evita indicareacocteilurilor neuroleptice. n cazul combinrii simptomelor halucinator-delirante cu excitaie, uneori seindic dou neuroleptice unul cu efect sedativ i altul cu efect antipsihotic marcant. Mai des se folosetecombinarea Haloperidolului cu Levomepromazina, Clorprotixena sau Clorpromazina.
Caseta 16. Principiile de dozare a preparatelor n Sch
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
18/30
18
n lipsa indicaiilor urgente (ex., psihoz acut, excitaie pronunat), doza neurolepticului, regul, semajoreaz treptat pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat.Pentru aprecierea strii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic detest, de exemplu, 25-50 mg Clorpromazina. Lipsa n decursul a 2 ore a reaciilor alergice sau a altor re-acii este semn c doza poate fi treptat mrit.
Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de exemplu, n tratamentul schizofreniei acutedoza Clorpromazinei poate s ajung pn la 400-800 mg/zi, a Haloperidolului pn la 15-60 mg/zi, aRisperidonului pn la 8-16 mg/zi.
Not: Excitaia psihomotorie se cupeaz, de regul, n primele zile ale tratamentului. Efectul antipsihoticrezistent, de obicei, se dezvolt peste 3-6 sptmni de tratamentul.
Caseta 17. Termenele tratamentului de jugulare n Sch n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu neuroleptice, termenele tratamentului pot fi de la trei
sptmni pn la trei luni (pentru atingerea unui control terapeutic complet, de regul, sunt necesare20-65 de zile).
n staionar de zi pn la 90 de zile. n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani.
Caseta 18. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n psihoza acut: Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii. Atenuarea simptomaticii psihotice productive. Restabilirea criticii i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social
Not: Trebuie de menionat faptul c nu n toate cazurile de psihoz acut putem miza pe un efect nfuncie de cele patru criterii descrise anterior. Aceasta se refer numai la terapia psihozelor acute, n structuracrora mai mult snt prezente manifestrile senzaionar-imaginate, delirante i afective (circulare). Deexemplu, la prezena nesemnificativ radicalului senzitiv, se poate conta pe efectul care corespunde primelordou criterii, iar n acutizarea repetat a schizofreniei paranoide cronice numai pe primul criteriu deameliorare.
Caseta 19. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului n absena unei dinamici a tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul admi-
nistreaz comprimatele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt neuroleptic, care di-fer dup structura chimic.
n cazul n care nu se obine un rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raionalaplicarea altor metode medicale: metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope; terapia electroconvulsivant; terapia cu come de insulin (n cazuri excepionale).
De asemenea, are o importan aplicarea plasmoforezei i laseroterapiei, combinate cupsihofarmacoterapia.
Not: Selectarea metodei respective de tratament strii refractare se efectueaz lund n consideraie speci-ficul strii clinice i a datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament.
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
19/30
19
C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului
Caseta 20. Principiile terapiei Continuarea folosirii preparatului neuroleptic eficient. Reprimarea simptomaticii productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea
aciunii stimulatorii a neurolepticelor. Prevenirea prerecidivelori a recidivelor precoce, relevarea lor rapid i intensificarea oportun a tera-
piei antipsihotice.
Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile. n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de indicat antidepresivele; n unele cazuri
este suficient administrarea neurolepticelor dezinhibatorii (tabelul 1). Perioada tratamentului poate varia i durata poate atinge la 90 de zile. Ca rezultat, se preconizeaz reprimarea simptomaticii productive reziduale.
Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i implicarea nmunc.
C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negativeCaseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomaticii negative
Utilizarea preparatelor cu o aciune de dezinhibare i antiautistice (neuroleptice atipice sau de activare anexele 1, 2). Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socioprofesional. Corectarea farmacologic a manifestrilor deficitare se realizeaz foarte lent, de aceea este necesarterapia de lung durat pn la 3 ani. Ca rezultat, se preconizeaz 1) atenuarea simptomaticii negative; i 2) ameliorarea adaptaiei psihologi-ce, sociale i profesionale.
C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere)C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere)
La 40-60% dintre bolnavii cu schizofrenie, acutizarea psihozei se dezvolt n primele ase luni dupncetarea tratamentului. La bolnavii cu schizofrenie cronic, riscul de dezvoltare a recidivei n administrareamedicamentelor placebo constituie 10%, iar n administrarea neurolepticilor 1% [1, 3, 13].Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu antipsihotice Tratamentul este direcionat n lichidarea dezvoltrii de noi accese i ncetinirea tempoului de progresie
a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc neurolepticele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar
n doze mici; preferabile sunt neurolepticele atipice i cu eliberare prelungit (anexele 2, 3); n cazulacceselor frecvente (cu dereglri afective pronunate n structura lor) se efectueaz terapia profilactic
cu srurile de litiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu, Lamotrigina. Terapia de susinere antirecidiv la bolnavii cu schizofrenie se poate aplica prin dou metode de baz:
terapia continu bolnavul administreaz preparatele permanent (este mai sigur, dar la aplicareaei, ndeosebi n timpul de folosire a neurolepticelor tradiionale, apare riscul efectelor secundare,sub forma dischineziilor tardive);
terapia periodic preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariiasimptomaticii psihotice acute (este benefic n sensul de evitare dischineziei tardive, dar nu ntot-deauna asigur o profilaxie eficace a accesului ulterior).
Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient! n cazul unei forme continue de schizofrenie, este raional aplicarea continu a terapiei cu neuroleptice. n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului
c, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recidivelor nu poate fi prevzut. Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue ale
schizofreniei, ndeosebi paranoide (posibil, n staionarul de zi i n condiii de ambulatoriu).
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
20/30
20
Tratamentul cu neurolepticele cu eliberare prelungit deseori se iniiaz n staionar, ndat dup jugula-rea simptomaticii psihotice acute. Pe fundalul tratamentului, se administreaz intramuscular preparatuln cu eliberare prelungit, n doz minim.
Totodat, dac bolnavul anterior administra preparatele corectorii, acestea nu sunt anulate. n caz de toleran (lipsa efectelor secundare pronunate n prima sptmn a tratamentului), doz pre-
paratului cu eliberare prelungit treptat se mrete, iar comprimatele se anuleaz. Dup stabilizarea strii psihice, doz neurolepticului se poate treptat de micorat prin dou metode: de
redus doza unic sau de mrit intervalul ntre injecii. Dozele medii, metoda i intervalul introducerii neurolepticelor cu eliberare prelungit sunt descrise n
tabelul 3.
Caseta 23.Perioada de aplicare a terapiei antirecidive Supravegherea este de durat, nu mai puin de 5 ani. Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia n mod individual! Se va lua n conside-
raie: nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate; nivelul de influen negativ a simptomaticii psihotice n adaptarea socioprofesional; relevana i caracterul efectelor secundare;
posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare. Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cuajutorul dozei minime efeciente n prevenia recidivei.
C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesionalLa bolnavii cu schizofrenie va fi inclus n terapia biologic, ncepnd cu etapele precoce de dezvol-
tare a maladiei i reabilitarea socioprofesional va continua i n etapele ulterioare ale maladiei, n funcie dereabilitarea bolnavilor psihici.
Caseta 24. Prima etap de reabilitare socio-profesional Vizeaz prevenirea formrii defectului psihic, a fenomenului de spitalizare, care genereaz izolarea,
invalidizarea pacientului. Are loc n condiii de staionari de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic. Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup,
ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice).
Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socio-profesional Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional
n condiii extraspitaliceti. Are loc n condiii de ambulatoriu. La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor.
Se efectueaz susinerea emoional (grupul de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizato-ric, metodic).
Se pune accent pe instruirea profesional i pe reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de mun-c.
Are loc psihoinstruirea bolnavilori apropiailor acestora.
Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu
mediul nconjurtor. Are loc numai n condiii extraspitaliceti. Predeomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decesive la nivel
microsocial i vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-semetoda de psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei,
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
21/30
21
efectuat prin crearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice, soci-almente vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor, clu-
buri psihosociale. Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de gradul de severitate a maladiei i de durata ei n
condiii asemntoare att n ntreprinderi curative i de producie ct i n secii specializate n produc-ie obinuit.
C.2.3.6.5. Psihoterapia
Psihoterapia (se realizeaz dup depirea starii acute): psihoterapia de susinere n grup (crearea i pstrarea relaiilor sociale); trening- ul deprinderilor sociale; psihoterapia de familie, cu accent pe creare unui climat emoional pozitiv n familie; psihoterapia individual.
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu SchCaseta 27.Supravegherea pacienilor cu Sch Pacienii cu Sch sunt supravegheai de psihiatrul din seciile consultative: dup externare 1 dat n
sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe parcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 datn lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului; consultaia la necesitate, dup perioada menio-
nat.Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Sch de ctre medicul de familie Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere,
pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope.Not: Bolnavii cu Sch mai frecvent dezvolt tulburri endocrine (diabet zaharat tip 2, hiperprolactinemiasimptomatic etc.), de aceea, la necesitate, se recomand, consultaia endocrinologului.
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 28. Complicaiile Sch Sindromul neuroleptic malign:
Akatizia. Distonia acut. Sindromul Parchinsonian. Dischinezia tardiv.
Efectele secundare adverse severe ale preparatelor: Agranulocitoza. Tromboembolismul. Miocardiopatia. Miocardita. Aritmiile. Infarctele.
Crizele convulsive. Adaugarea n greutate. Scderea libidoului. Hipersedarea. Schimbrile ale tensiunii arteriale (majorarea ori scderea). Hipersalivarea. Depresiile. Prelungirea intervalului electrocardiografic QT. Hipokaliemia. Hipomagneziemia. Hipocalicemia.
Diabetul zaharat de tip 2, scderea toleranei la glucoz.
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
22/30
22
Caseta 29.Primul ajutor n caz de sindrom neuroleptic malignPrincipala urgena este: de a stopa medicaia; de a diminua temperatura pacientului; de a menine echilibrul hidroelectrolitic; de a trata infeciile intercurente.Tratamentul este simptomatic i include:1. sol. Coffeinum-natrii benzoas 20% - 2,0 ml i.m.
2. sol.Nicetamida 20% - 2,0 ml i.m.3. sol. Difenhidramina 1% - 2,0 ml i.m.4. sol. Diazepam 0,5% - 2,0 ml i.v.5. sol. CaCl2 10% - 10,0 ml i.v.6. Antiparkinsoniene (Trihexifenidil 5-10 mg per os).7. Dezintoxicare n perfuzii.
Not: Nici un medicament nu este n mod sigur eficace. Anumitor pacieni, care au dezvoltat sin-dromul o singur dat, li s-a administrat din nou medicamentul dup finalizarea episodului acut, fr niciun risc. Cu toate acestea, dac un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a rencepe tratamentul cu unmedicament cu o poten mic, precum e Tioridazina, folosit iniial n doze mici.
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTA-REA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal: psihiatru (la 25 mii de populaie); psihoterapeut (la 25 mii de populaie); psiholog (la 25 mii de populaie); asistent serviciul social (la 25 mii de populaie); ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie); asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie).
Dispozitive medicale: tonometru; fonendoscop; .
D.1. Instituiileconsultativ-diagnostice
Medicamente (vezi anexele 1-7): Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona,
Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen) Tranchilizante (Diazepam, Chlordiazepoxid etc.) Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina,
Venlafaxina).
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
23/30
23
Personal: psihiatru; psihoterapeut; laborant; asistent serviciul social; ergoterapeut; asistente medicale; consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog).
Dispozitive medicale tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar al urinei,
indici biochimici serici (glicemie, lactat dehidrogenaza (LDH), transaminaze,ionograma, creatinina i urea)
D.2 Seciile depsihiatrie
Medicamente (vezi anexele 1-7): Preparate psihotrope:
Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona,Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen etc.) Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Chlordiazepoxid, Zopiclon etc.) Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina,
Venlafaxina etc.) Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (caseta 29).
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCO-LULUI
Metoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile protocolu-lui Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor1. Facilitarea procesului
de diagnosticare a Sch1.1. Proporia pacien-ilor suspectai deSch, la care diagnos-ticul s-a confirmat pe
parcursul ultimului an
Numrul de pacienisuspectai cu Sch, lacare diagnosticul s-aconfirmat pe parcur-sul ultimului an x100
Numrul total depacieni suspec-tai cu Sch carese afl la evidena
psihiatrului, peparcursul ultimu-lui an
2.1. Proporia pacien-ilor cu Sch tratai n
condiii de staionar,conform recomand-rilor din protocolulclinic naional Schi-zofrenia, pe parcursulunui an
Numrul de pacienicu Sch tratai n con-
diii de staionarconform recomand-rilor din protocolulclinic naional Schi-zofrenia, pe parcur-sul ultimului an x100
Numrul total depacieni cu Sch
tratai n condiiide staionar, pe
parcursul ultimu-lui an
2. Sporirea calitii ma-nagementului, trata-
mentului i a vieii pa-cientului cu Sch
2.2. Proporia pacien-ilor cu Sch suprave-gheai de ctre medi-cul psihiatru conform
recomandrilor dinprotocolul clinic nai-onal Schizofrenia, pe
Numrul de pacienicu Sch supravegheaide ctre psihiatrulconform, recoman-drilor din protoco-lul clinic naionalSchizofrenia, pe par-
Numrul total depacieni suprave-gheai de ctre
psihiatrul cu di-
agnosticul deSch, pe parcursulultimului an
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
24/30
24
Metoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile protocolu-lui
Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor
parcursul unui an cursul ultimului an x100
2.3 Proporia pacien-ilor cu Sch cu o re-misiune complet, pe
parcursul unui an
Proporia pacienilorcu Sch cu o remisiu-ne complet, pe par-cursul unui an x 100
Numrul total depacieni suprave-gheai de ctre
psihiatrul cu di-
agnoza de Sch,pe parcursul ul-timului an
3. Depistarea precoce apacienilor cu un debutinsidios al Sch
3.1. Proporia pacien-ilor depistai n pe-rioada iniial a Sch(pn la afectarea per-sonalitii), pe par-cursul unui an
Numrul de pacienidepistai n perioadainiial a Sch (pn laafectarea personali-tii), pe parcursulultimului an X 100
Numrul total depacieni suprave-gheai de ctremedicul psihiatrucu diagnoza deSch, pe parcursulultimului an
4.1. Proporia pacien-ilor cu Sch tratai ncentrele comunitaresau n condiii de am-
bulatoriu, pe parcur-sul unui an
Numrul de pacieni
cu Sch tratai n cen-trele comunitare pe
parcursul ultimuluian x 100
Numrul total de
pacieni suprave-gheai de ctre
psihiatrul cu di-agnosticul deSch, pe parcursulultimului an
4.2. Proporia pacien-ilor cu Sch care au
beneficiat de reabili-tare psihosocial, pe
parcursul unui an
Numrul de pacienicu Sch care au bene-ficiat de reabilitare
psihosocial, pe par-cursul ultimului an x100
Numrul total depacieni suprave-gheai de ctre
psihiatrul cu di-agnosticul deSch, pe parcursulultimului an
4.3. Proporia pacien-ilor cu Sch care auefectuat tentativei/sau sinucidere, pe
parcursul unui an
Numrul de pacienicu Sch care au efec-tuat tentative sinuci-dere i/sau suicid, pe
parcursul unui an
Numrul total depacieni suprave-gheai de ctre
psihiatrul cu di-agnosticul deSch, pe parcursulultimului an
4. Evitarea invalidizriii a stigmatizrii baza-te pe efect dehospitalism la paci-enii cronici
4.4. Proporia pacien-
ilor cu Sch care, peparcursul unui an, s-au reintegrat social,familial i profesional
Numrul de pacieni
cu Sch care s-au re-integrat social, fami-lial i profesional, pe
parcursul ultimuluian x 100
Numrul total de
pacieni suprave-gheai de ctrepsihiatrul cu di-agnosticul deSch, pe parcursulultimului an
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
25/30
25
ANEXE
Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelorMedicamentul Aciunea sedativ Aciunea
antipsihoticAciunea
antidelirantClorpromazin ++++ ++ +Levomepromazin ++++ + +Tioridazina +++ + +
Clorprotixen +++ ++ +Zuclopentixol +++ +++ +++Periciazina +++ + +Alimemazin ++ + +
Preponderent cu o aciune antipsihoticTrifluoperazin ++ +++ ++++Haloperidol ++ +++ ++++Flufenazin + +++ +++
Preponderent cu o aciune stimulatoareSulpirid - ++ +
Neuroleptice atipiceClozapin ++++ +++ +++Quetiapin + ++ +++Risperidon + ++ +++Olanzapin ++ +++ +++
++++aciune maxim;+++aciune exprimat;++aciune moderat;+aciune slab;-aciunea lipsete.
Anexa 2. Preparatele neurolepticeDoze (mg)Medicamentele
Mici Mijlocii MariHaloperidol 5-10 10-30 30-100Alimemazin 25-40 40-75 75-100Zuclopentixol 10-30 30-75 75-100Clozapin 50-100 100-300 300-600Levomepromazin 50-100 100-400 400-600Olanzapin 5-10 10-15 15-20
Risperidon 2-4 4-8 8-16Sulpirid 200-400 400-600 600-2000Tioridazin 50-100 100-200 200-600Trifluoperazin 5-15 15-50 50-100Flufenazin 3-10 10-15 15-20Clorprotixen 30-60 60-100 100-300Clorpromazin 25-75 250-300 600
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
26/30
26
Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungitMedicamentele Dozele (n mg, i.m.) Durata de aciune
Haloperidol decanoat 50-300 2-3 sptmniRispolept 25-50 2 sptmniZuclopentixol acetat 50-200 (72-96 de ore)Zuclopentixol decanoat 200-750 2-3 sptmniFlufenazina decanoat 25-100 2-4 sptmni
Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu ne-uroleptice
Medicamentele Doza diurn (mg)
Tolperison 100-450Trihexifenidil 5-20
Anexa 5. Remediile tranchilizatoriii hipnoticeDenumirea generic Dozele minime (mg) Dozele moderate
(mg)
Dozele maxime
(mg)Alprazolam 0,5-4 4-6 6-10Bromazepam 3-12 12-18 18-36Diazepam 5-20 20-40 40-60Zolpidem 5-10 10-15 15-20Zopiclon 3,75 7,5 15Clonazepam 0,5-2 4-8 8-16Medazepam 10-20 20-40 40-60
Nitrazepam 2,5-5 5-10 10-15Oxazepam 10-20 30-60 60-90
Temazepam 7,5 15 30Tofisopam 50-150 150-200 200-300Fenazepam 0,5-1 1-3 3-6Clordiazepoxid 20-40 40-60 60-100
Anexa 6. AntidepresiveleDenumirea generic Dozele minime (mg) Dozele moderate
(mg)Dozele maxime (mg)
TricicliceImipramin 25-75 i.m. 100-250 i.m. 250-400 i.m.Clomipramina 25-75 i.m.
25-50 i.v.100-225 i.m.75-100 i.v.
250-300 i.m.100-150 i.v.
TetracicliceMaprotilin 25-75 100-175 200-250Mianserin 15-30 30-90 120
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
Paroxetin 10 20 40-80Sertralin 50 50-100 150-200Fluvoxamin 50 100-200 250-400Fluoxetin 20 20 40-80Citalopram 20 40 40-60Venlafaxin 50 150 300
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
27/30
27
Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tra-tamentul copiilori al adolescenilor cu tulburri neuropsihice
Dozele medii i maxime n 24 de ore (mg)Denumirea medicamentului
3-6 ani 7-14 ani 15-18 aniNeurolepticele
Haloperidol 0,1-0,3 0,75-4,5 1,5-9Clozapin - 12,5-75 25-200Levomepromazin - 12,5-75 12,5-100Sulpirid 25 50-100 100-200Tioridazin 5-30 10-75 25-125Trifluoperazin 0,25-5 1,0-15,0 5-40Flufenazin decanoat - 25,0 (1 ml)
1dat n 14-15 zile.
25-50 (1-2 ml)1 dat n 14-15
zile.Clorpromazin 6-25 12,5-100 25-200
Risperidon 0,25-0,5 0,5-1 1-2Derivaii de litiu
Carbonat de litiu - 600-900 600-1200Antidepresivele
Amitriptilin 6,25-12,5 12,5-75 25-125Melipramin - 12,5-50 25-125Clomipramin - 12,5-75 25-125Mianserin - - 10-90Sertralin - - 25-100Fluoxetin - - 20-40
Fluvoxamin + + 100-300Tranchilizantele i hipnoticeleAlprazolam - - 0,125-1,5Diazepam 1-5 2,5-10 5-20Medazepam - 5-20 20-40
Nitrazepam 1,25-2,5 2,5-5 2-7Tofisopam - 25-50 50-100Fenazepam 0,125-0,25 0,25-1 1-3Clordiazepoxid 5-10 10-20 10-50
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
28/30
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
29/30
29
(b)Ideile delirante de control, influen sau pasivitate, clar referitoare la mic-rile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente specifice;
percepia delirant;(c) Halucinaiile auditive fcnd un comentariu continuu despre comportamen-
tul subiectului, sau discutndu-l ntre ele, sau alte tipuri de halucinaii auditive, ve-nind dintr-o anumit parte a corpului;
(d)Ideile delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate i
complet imposibile, (de ex: a fi n stare s controleze vremea, sau a fi n comunica-re cu extrateretrii)
(e) Halucinaiile persistente, de orice tip, cnd sunt nsoite fie de idei delirantetemporare sau de abia schiate, fr un coninut afectiv clar, fie de idei de supra-evaluare persistente sau halucinaii care apar zilnic, timp de mai multe zile sauluni, succesiv;
(f) ntreruperile sau alterrile prin interpolare n cursul gndirii, din care rezultincoeren, vorbire irelevant sau neologisme;
(g)Comportamentul catatonic, cum ar fi: excitaia, postur catatonic, flexibili-
tatea ceroas; negativism, mutism, stupor;(h)Simptomele negative, cum ar fi o marcat apatie, srcie a vorbirii, rci-rea sau incongruena rspunsurilor emoionale (ele, de obicei, au ca rezultat retra-gerea social i scderea performanei sociale). Trebuie s fie clar c acestea nu sedatoreaz depresiei sau medicaiei neuroleptice;
(i) O modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte alecomportamentului, ce se manifest prin lipsa de interes, de finalitate, inutilitate,atitudine de tip auto-repliere i retragere social.
Aceste simptome trebuie s fie prezente n mod evident n majoritatea timpului
pe o perioad de o lun sau mai mult.Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discuterezultatele cu dvs. i sa va comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul
Cele mai bune rezultate se obin combinnd tratamentul medicamentos i social.Terapia se va efectua n cteva etape: 1) tratamentul fazei acute i are ca obiectivobinerea remisiunii. n aceast etap, strategia include administrarea de neurolep-tice i timostabilizatoare; 2) etapa de meninere a tratamentului, avnd rolul de a
preveni reapariia simptomatologiei acute. Se va continua folosirea preparatuluineuroleptic eficient cu micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile.n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de indicat antidepresi-ve; 3) etapa de ntreinere pentru prevenirea apariiei noilor accese i ncetinireatempoului de progresie a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a paci-entului n societate. n acest scop se folosesc preponderent neurolepticele atipice, ndoze mici, n asociere cu msuri de reabilitare psihosocial i diferite forme de psi-hoterapie.
-
7/29/2019 protocol clinic schizofrenia
30/30
BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association Practice Guidelines, Practice Guideline for the treatmentof patients with Schizophrenia, 1997.
2. American Psychiatric Association (Ed.) (2000) Diagnostic and statistical manual of mentaldisorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
3. Davis, Jh.M., Janicak, Ph.G., Marder, S.R., Preskorn, S., Principles and practice of
Psychofarmacotherapy, 1999.4. Geddes, J.R., and Lawrie, S.M. Obstetric complications and schizophrenia. British Journal
of Psychiatry, 167:786-793, 1995.5. Gelder, M., Mayou, R., Geddes, J. Psychiatry (2nd edition), 1999.6. Maj M., Sartorius N., Schizophrenia, 2005.7. McNeil, T.F. Obstetric factors and perinatal injuries. In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C.,
eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. ElsevierScience Publishers, pp. 319-344, 1988.
8. McNeil, T.F., Cantor-Graae, E., Ismail, B. Obstetric complications and congenitalmalformation in schizophrenia. Brain Research Reviews, 31, 166 -178, 2000.
9. National Collaborating Centre for Mental Health, Schizophrenia: full national clinicalguideline on core interventions in primary and secondary care (full NICE guideline)., 20031
10. Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997.11. Sartorius N. Fighting schizophrenia and its stigma, British Journal of Psychiatry, 170, 297,
1998.12. Shader R Manual of Psychiatric Therapeutics, 1994.13. Taylor D., Paton C., Kerwin R. Prescribing Guidelines, 2003.14. Warner R., The environment of schizofrenia, 2000.15. WHO (Ed.) (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical
descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.16. Zornberg G.L., Buka S.L., Tsuang M.T. Hypoxic-ischemia-related fetal/neonatal
complications and risk of schizophrenia and other nonaffective psychoses: a 19-year longi-tudinal study. American Journal of Psychiatry 157:196202, 2000.17. .., , 1999.
http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149
top related