protocol clinic - adenom de prostata

7/29/2019 protocol clinic - Adenom de Prostata

1/37

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

1

-

ADENOMUL DE PROSTAT

Protocol clinic naional

Chiinu

Mai 2009

MINISTERUL

SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA


2/37


2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4

PREFA 4

A. PARTEA INTRODUCTIV 5A.1. Diagnosticul: Adenomul de prostat ........................................................................................ 5

A.2. Codul bolii ................................................................................................................................ 5

A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................ 5

A.4. Scopurile protocolului .............................................................................................................. 5

A.5. Data elaborrii protocolului: .................................................................................................... 5

A.6. Data urmtoarei revizuiri: ........................................................................................................ 5

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborareaprotocolului ...................................................................................................................................... 6

A.8. Definiiile, folosite n document ............................................................................................... 6

A.9. Informaia epidemiologic ....................................................................................................... 6

B. PARTEA GENERAL 7

B.1. Nivel de asisten medical primar ......................................................................................... 7

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc.................................................. 7

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .......................................................... 8

B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican) ............................................................... 9

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 10

C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu adenomul de prostat ............................ 10

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 11

C.2.1. Clasificarea clinic .............................................................................................................. 11

C.2.2. Factorii de risc ..................................................................................................................... 11

C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat ....................................................................................... 12

C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat .................................................................................. 12

C.2.5. Conduita pacientului ............................................................................................................ 13

C.2.5.1. Anamneza ..................................................................................................................... 13

C.2.5.2. Examenul clinic ............................................................................................................ 13

C.2.5.3. Examenul paraclinic ..................................................................................................... 14

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial ................................................................................. 15

C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer ............................................................................... 15

C.2.5.6. Tratamentul ................................................................................................................... 16C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos ................................................................................ 16


3/37


3

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos.................................................................................... 17

C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical ......................................................................................... 21

C.2.5.7. Criterii de externare i transfer ..................................................................................... 23

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor ............................................................................................ 23

C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostat .................................................................................. 24C.2.7. Complicaiile ....................................................................................................................... 24

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI 25

D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................... 25

D.2. Serviciulde asisten medical urgenta etapa prespitaliceasc ......................................... 25

D.3. Instituiile seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................... 25

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil

general ............................................................................................................................................ 26

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI 29

ANEXE 30

Anexa 1. Ghidul pentru pacient ...................................................................................................... 30

Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului ............................................... 31

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioarelegate de pacieni, efectuate n baza protocolului .......................................................................... 32

Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale ................................................................. 33Anexa 5. Scoruri pentru aprecierea gravitii adenomului de prostat .......................................... 34

BIBLIOGRAFIE 34


4/37


4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMT Asociaie medical teritorialAP Adenomul de prostatAgHBs Antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B

anti-HBc Anticorpi ctre antigenul HBc (IgM+IgG sau total)anti-VHC Anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic CBCR Boala cronic de rinichiDZ Diabet zaharatFCC Frecvena contraciilor cardiaceFG Filtraie glomerularFNP Familia, numele, patronimiculHTA Hipertensiune arterialIPSS Scorul internaional al simptomelor provocate de adenomul de prostat

(International prostate symptom score)IRA Insuficien renal acutIRC Insuficien renal cronicIRM Imagistic prin rezonan magneticITU Infecia tractului urinarLUTS Simptoamele din partea tractului urinar inferior (lower urinary tract symptoms)MS Ministerul SntiiQoL Calitate de viaPSA Antigenul specific de prostat (prostate specific antigen)RM Republica MoldovaSATI Secie de anesteziologie i terapie intensivSIRS Sindromul de rspuns inflamator sistemic (systemic inflammatory response

syndrome), actualmente este preferat fa de termenul sepsis.TA Tensiune arterialTC Tomografie computerizatTUIP Rezecie transuretral (endoscopic) a adenomului de prostatTURP Incizie transuretral (endoscopic) a prostateiUR Urin rezidualUSG UltrasonografieUSMF Universitatea de Stat de Medicini FarmacieVSC Volumul sngelui circulant

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RepubliciiMoldova (MS RM), constituit din reprezentanii Catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical aUniversitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i Centrului de Dializ iTransplant renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova).

Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale privindmanagementul adenomului de prostat, iar recomandrile i algoritmele expuse corespundprincipiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelorinstituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi

folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.


5/37


5

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Adenomul de prostat

n diagnosticul obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente:

Entitate nozologic de baz (Adenomul de prostat sau Hiperplazie benign a prostatei); Gravitatea manifestrilor adenomului de prostat (caseta 1) cu indicarea IPSS i QoL; Numrul i dimensiunile nodurilor adenomatoase din prostat; Urin rezidual n vezica urinar, cu indicarea volumului; Complicaiile adenomului de prostat (tabelul 10); Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile, data efecturii) n caz de o afeciune renal asociat este solicitat indicarea stadiului BCR conform clasificrii

KDOQI, 2002, sau ISN, 2005 (sunt identice); Bolile asociate i complicaiile lor.Exemple de diagnoze clinice:

1. Adenomul de prostat gr. I. IPSS = 9. QoL = 1 Urin rezidual = 20 ml. HTA esenial, gr. I,risc redus.

2. Adenomul de prostat, gr. II. IPSS = 17. QoL = 3. Urin rezidual = 70 ml. ITU. Cistita cronicn acutizare. Diverticulul vezicii urinare. DZ tip II, insulinoindependent, forma uoar.

3. Adenomul de prostat, gr. III. IPSS = 29. QoL = 5. 3 noduli adenomatoi cu diametrul 1,5, 1,6i 2,3 cm. Urin rezidual = 600 ml. Retenie cronic de urin. ITU. Cistit cronic n acutizare.Calcul al vezicii urinare. Reflux vezico-ureteral bilateral gr. III. Pielonefrit cronic secundar,acutizare medie. BCR st. III (KDOQI, 2002). Retenie acut de urin. Cateterizarea veziciiurinare. Rezecie transuretral a prostatei.

A.2. Codul bolii (CIM 10): N40

A.3. Utilizatorii Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Echipele AMU (medici i felceri de urgen, asistente medicale de urgen); Centrele consultative raionale (medici urologi, chirurgi); Asociaiile medicale teritoriale (medici urologi, chirurgi); Seciile de chirurgie i de urologie, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI).A.4. Scopurile protocolului

Unificarea principiilor de management al adenomului de prostat la toate nivelurile de acordarea ajutorului medical;

Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu adenomul de prostat; Acordarea ajutorului medical de nalt calitate pacienilor cu adenomul de prostat; Micorarea frecvenei dezvoltrii complicaiilor i letalitii din cauza adenomului de prostat;A.5. Data elaborrii protocolului:mai 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri:mai 2011


6/37


6

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Adrian Tnase,doctor habilitat n medicin,profesor universitar

eful catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a USMFNicolae Testemianu; specialist principal n urologie,hemodializi transplant renal al MS RM

Dr. Vitalie Ghicavi,doctor n medicin,confereniar universitar

confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologiechirurgical a USMF Nicolae Testemianu

Dr. Petru Cepoida,doctor n medicin

medic-nefrolog, Centrul de Dializi Transplant Renal, SpitalulClinic Republican

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar alFondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnatDenumirea instituiei Persoana responsabil - semntura

Catedra Urologie i Nefrologie chirurgical

USMF Nicolae TestemianuSocietatea Urologilor din RM

Comisia tiinifico-Metodicde profil ChirurgieAsociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS

Consiliul Naionalde Evaluare i Acreditare n SntateCompania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile, folosite n documentTerminologia actual, legat cu AP, a fost introdus la Conferin de Consens privind

Hiperplazia Bengin a Prostatei, care a avut loc n Monaco n 1995. Adenomul de prostat (AP,echivalent cu hiperplazie benign a prostatei) reprezint o condiie patologic manifestat prindezvoltarea nodulilor adenomatoi preponderent n zon central a prostatei, asociate cu dereglrilefluxului urinar prin uretr (LUTS). Termenul LUTS (lower urinary tract symptoms

simptoamele tractului urinar inferior) a nlocuit termenul prostatism, fiindc manifestarea loreste posibil la ambele sexe i ele nu sunt specifice anume afeciunilor prostatei [5,12]. SindromulTUR hipervolemie, hiperhidrataie i diselectrolitemie din cauza unei absorbiei sporite alichidului de irigare n circulaie sanguin n timpul interveniei chirurgicale (ex. n caz de TURP)A.9. Informaia epidemiologic

Adenomul de prostat reprezint o tumoare benign cea mai frecvent a umanitii. AP are oprevalen sporit la brbai vrstnici: prevalena lui crete de la 5% la brbai n vrst de 40 de anipn la 30% n vrst de 60 de ani i > 50% n vrst de 80 de ani. Aceast maladie nu este asociatcu pericol de via, dar semnificativ afecteaz calitatea vieii [5,9,12].Beneficiile respectrii protocolului clinic.

Respectarea protocolului clinic naional va standardiza diagnosticarea i managementul

pacienilor cu AP, va contribui la distribuire optim a resurselor umane i celor materiale avnd caobiectiv asigurarea unui nivel nalt de acordare a serviciilor medicale, obinerea unui beneficiumaxim pentru pacieni i micorarea cheltuielilor nefundamentate n domeniul sntii.


7/37

Protocol clin

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti1. Profilaxia secundar

C.2.2.i C.2.3.Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP;Prevenirea dezvoltrii complicaiilor AP.

ndreptare la consultaia urolog

2. Screening-ulC.2.4., algoritmul C.1.1.

Evidenierea AP n grupele de risc cu simptomeLUTS (IPSS > 7)

Efectuarea screeningului n gLUTS, preponderent la vrsta IPSS (IPSS>7), iclusiv i prin 9) i ndreptarea la urolog

3. ndreptarea pacientuluin spital

C.2.5.5.

Asigurarea spitalizrii timpurii la necesitate Criteriile spitalizrii de urgen

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipeDescriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti

1. DiagnosticulC.2.5.

Depistarea strilor de urgeni complicaiiloracute ale AP.

Anamneza (caseta 9);Examenul clinic (caseta 10).

2. TratamentulC.2.5.6.

Prevenirea agravrii complicaiilor acute ale AP;Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.

Acordarea primului ajutor i trprespitaliceasc (la necesitate)

3. Transportaren staionar

C. 2.5.5.

Transferul n instituie medico-sanitar de profil Aprecierea posibilitilor de tracriteriilor de spitalizare de urge


8/37


9/37

Protocol clin

B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican)

Descriere

(msuri)Motive

(repere) (modaliti i 1. Profilaxia secundar

C.2.2.i C.2.3.

Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP;

Prevenirea dezvoltrii complicaiilor AP.

Respectarea unui set de msuri

(caseta 11);Acordarea tratamentului conse12-27, tabelele 5-8);

2. Spitalizare i transferC.2.5.5.i C.2.5.7.

Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticuluidiferenial;Optimizarea terapiei i asigurarea volumuluiadecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical

Necesitatea i direcia spitalizconform criteriilor de spitalizaEvaluarea criteriilor de transfeEvaluarea criteriilor de transfe

3. Diagnosticul

C.2.5.i C.2.7.

algoritmul C.1.1.

Confirmarea prezenei AP;Depistarea gravitii i caracteristicelor AP;Stabilirea prezenei complicaiilor acute icronice ale AP (tabelul 10), precum i maladiilorasociate, care pot influena managementul AP.

Anamneza (caseta 9);Examen clinic (caseta 10, anexInvestigaiile paraclinice obligEvaluarea diagnosticului pozitcomplicaiilor lui (tabelul 10)

4. TratamentulC 2.5.6.

algoritmul C.1.1.

Prevenirea dezvoltrii sau agravriicomplicaiilor acute i cronice;Ameliorarea strii pacientului.

Continuarea tratamentului de uprespitaliceasc (la necesitate)Modificare de regim (tabelul 6(tabelul 5);Tratamentul medicamentos (caTratamentul chirurgical (caset

5. SupraveghereaC.2.5.8.

algoritmul C.1.1.

Prevenirea complicaiilor intra- i postoperatoriiAsigurarea consultaiei timpurie a medicilorspecialiti

Supravegherea n staionar (caConsultaia medicilor speciali

6. Externarea sau transferC.2.5.7. Revenirea pacientului n cmpul de muncAsigurarea condiiilor de recuperare eficient n

continuare.

Evaluarea criteriilor de externa


10/37


10

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu adenomul de prostat

(Bazat pe [12], sinteza recomandrilor)

Not: n caz de prezena semnelor de apartenenla diferite grupe de severitate, pacientul esteapreciat conform simptomului cel mai sever

Medic de familie/ de urgen: prezenacomplicaiilor acute ale AP (tabelul 10) Da

Acuzele: LUTS (caseta 9), n specialn grupele de risc (casetele 2-4)

Spitalizare de urgenn s. Urologie sau n s. Chirurgie

Tratament chirurgical:vezi C.2.5.6.3.

Consultaia urologului:Evaluarea severitii AP (clinic i paraclinic (casetele1, 9-10), cu obiectivizarea cu ajutorul scorului IPSS,anexa 5);

Aprecierea calitii de via (anexa 5);Prezena complicaiilor AP (tabelul 10).

Nu

IPSS = 20-35;QoL = 5-6;

Prezena complicaiilor acutei/sau cronice ale AP

IPSS = 0-7;QoL = 0-2;

Absena complicaiilor aleAP

IPSS = 8-19;QoL = 3-4;

Prezena complicaiilorcronice ale AP

Monitorizare n dinamic(ateptare vigilent)

(caseta 7)Implementarea complexului

de msuri profilactice(casetele 5-6, tabelul 5)

Reevaluare fiecare 6-12 luni

Tratament medicamentos;(casetele 12-20)

Profilaxie (casetele 5-7, tabelul 5)Reevaluare fiecare 6-12 sptmni,

apoi 3-6 luni, apoi anual

Dezvoltarea complicaiilorcronice sau la insistena

pacientului

Evaluarea indicaiilori contraindicaiilor

ctre interveniechirurgical

(caseta 22)

Spitalizarede urgen

Adresare activa pacientului

Screening activ(caseta 8)

Spitalizarede plan

Contraindicaiiabsolute

Tratamentchirurgical paliativ

(caseta 21)

Supravegherea i tratamentul la urolog lalocul de trai (casetele 12-20, 30, tabelul 9)

Contraindicaii relative:Tratamentul maladiilor asociate curealizarea remisiunii sau stabilizrii

maladiilor asociate;Continuarea tratamentului

conservator al AP(casetele 5-7, 12-20, tabelul 5);Reevaluare la distan de o lun.

Absenacontraindicaiilor

Tratament chirurgical:vezi C.2.5.6.3.

Postoperator


11/37


11

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea clinic

Caseta 1. Clasificarea adenomului de prostat[5,12,30]

Clasificarea AP conform severitii (American Association of Urology 2003/2006): Uoar (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absena complicaiilor AP; Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezena complicaiilor cronice ale AP; Grav (gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezena complicaiilor cronice ale AP.

Eventual, prezena complicaiilor acute. Clasificarea clinic a adenomului de prostat: Stadiul I (compensat): prezena LUTS uoare, urin rezidual lipsete sau minim; Stadiul II (subcompensat): LUTS medii/severe, prezena urinei reziduale < 350 ml; Stadiul III (decompensat): LUTS severe inclusiv pseudoincontinen i globul vezical

palpabil, dezvoltarea complicaiilor acute i/ sau cronice, inclusiv IRC. Dimensiunile prostatei: Normale < 20 cm3; AP mic = 20-30 cm3; AP mediu = 30-80 cm3; AP mare > 80 cm3.

Tabelul 1. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase

Indice/ Risc Risc sczut Risc moderat Risc sporit

SIRS Lipsa SIRS SIRS (= sepsis) sepsis sever, oc septic

Not: Pentru a consulta implementare practic a conceptului SIRS n infeciile urinare consultaiPCN Pielonefrita cronic la adult.

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2.Factori principali de risc al dezvoltrii AP[2,8,9,33,41]

Prevalena adenomului de prostat este minor pn la 30 de ani, circa 7-10% la cei nvrst de 40 de ani i este 30-50% la pacieni n vrst peste 60 de ani.

Dovedii cu certitudine: Vrst naintat; Modificrile nivelului hormonilor sexuali.

Presupui n baza rezultatelor studiilor epidemiologice: Diabet zaharat; Hipertensiune arterial.

Rolul obezitii, fumatului i consumului de alcool la moment nu este confirmat.

Caseta 3.Factori de risc asociai cu necesitatea tratamentului chirurgical al AP[2,14] Vrst naintat; Scorul IPSS (anexa 5), n special severitatea nocturiei, i calitatea vieii (anexa 5); Q max redus (vitez maxim ale fluxului urinar n timpul miciunii); Nivelul de testosteron i ali hormoni sexuali masculini.Caseta 4.Factori de risc al dezvoltrii reteniei acute de urin, cauzate de AP[2,14,21,40,41]

Factorii, care majoreaz riscul: Dimensiunile prostatei; Concentraia PSA.

Factori, care reduc riscul: Tratament medicamentos cu inhibitorii 5- reductazei; Tratamentul chirurgical al AP.


12/37


12

C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat

Caseta 5.Profilaxia primar a AP[5,12]

La moment nu sunt msuri de profilaxie primar propriu-zis a AP; Manifestarea clinic a LUTS secundare AP poate fi atenuat cu ajutorul modificrilor stilului

de via, enumerate n caseta 7.

Caseta 6.Profilaxia secundar a AP[5,12]

Depistarea activ a AP n grupele de risc (casetele 2-4); Examinarea clinici paraclinicintit a pacienilor cu suspectare la AP (casetele 9-11); Modificarea stilului de via (caseta 7); Aplicarea timpurie a metodelor de diagnostic diferenial imagistic, precum i a tratamentului

corespunztor (algoritmul C.1.1., tabelele 2,5-6, casetele 12-20).

Caseta 7.Ateptare vigilent (watchful waiting)[5,12,16,35]

Este recomandat pacienilor cu AP uor (IPSS = 0-7, QoL = 0-2) i unor bolnavi cu APmediu (IPSS = 8-19, QoL = 3-4).

Educaia pacientului: Pacientului i se prezint informaie selectat privind AP (anexa 1); Informarea pacientului privind faptul c AP progreseaz numai la o parte din bolnavi, iar

complicaiile grave sunt rare; Asigurarea pacientului c riscul cancerului prostatei la pacienii cu LUTS nu este superior

celui la pacieni fr LUTS; Pacientul cu LUTS necesit o monitorizare dinamic, fiind solicitate vizitele repetate la

distan de 6-12 luni, sau la nrutirea simptomatologiei LUTS; Pentru a confirma obiectiv agravarea manifestrilor AP la aceast etap se recomand:

- Scorul IPSS (anexa 5);- Scorul QoL (calitii de via) (anexa 5);- Viteza fluxului urinar n timpul miciunii (tabelul 2);- Evaluarea volumului urinei reziduale (USG transabdominal) (tabelul 2).

Examinare clinici paraclinicintit a pacienilor cu suspectare la AP (casetele 9-11); Modificrile stilului de via: Limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micorarea consumului nainte de somn

sau n timpul activitilor publice; Limitarea sau evitarea consumului de alcool i cafeinei, care au un efect diuretic i iritant,

potennd astfel LUTS; Aplicarea metodei de urinare dubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica

urinar; Tehnici distractive (ex. respiraie profund etc.) pentru a controla simptoamele iritative; Revizuirea medicaiei pacientului cu suspendare sau nlocuirea medicamentelor cu efectul

potenial negativ asupra LUTS (ex. diuretice, antihistaminice); Tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar LUTS: DZ, HTA, ICC, constipaii.

Acordarea ajutorului necesar pacienilor cu dereglrile motorice sau a statusului mintal.

C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat

Caseta 8. Screening-ul AP [5,12,30]

Evidenierea activ a pacienilor din grupele de risc sporit (casetele 2-4) cu evaluareaanamnesticului i acuzelor sugestive pentru AP (casetele 9-10) cu determinarea IPSS i QoL;

Examinrile clinice (casetele 9-11), paraclinice (tabelul 2) (minim: PSA, USGprostatei/vezicii urinare, determinarea UR, uroflowmetrie) n caz de IPSS 8 i QoL 3.


13/37


13

C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. AnamnezaCaseta 9.Anamneza n AP [5,7,12]

Acuzele:

Simptomatologia nemijlocit asociat cu AP: Simptoame obstructive, care sunt cauzate de blocare a scurgerii urinei de ctre adenomul

de prostat:- nceput dificil al actului de miciune (ateptarea unui timp pn la miciune);- Jet urinar slab, filiform, intermitent;- Disurie: pacientul urineaz cu for, cu contracia musculaturii abdominale, pentru a

evacua vezica urinar;- Miciune prelungit;- Senzaie de golire incomplet a vezicii urinare;- Retenie de urin;

Simptoame iritative:- Polakiurie i nocturie (urinrile frecvente din timpul zilei i al nopii);- Miciune imperioas;- Pseudoincontinena din cauza vezicii urinare suprapline de urin rezidual.

Determinarea scorului IPSS i nrutirii calitii de via, cauzate de AP (anexa 5); Simptomatologia complicaiilor AP: vezic de lupt, retenie acut de urin, reflux

vezico-ureteral, boal cronic de rinichi (ex. hidronefroz, insuficien renal cronic): Dureri pubiene, disconfort sau greutate n regiune pubian; n cazuri depite:

- Retenie acut de urin;- Ruptura vezicii urinare cu ameliorarea consecutiv a durerilor i dezvoltarea

tabloului de peritonit;- Lumbalgii;- HTA nefrogen secundar;- Dezvoltarea IRC i manifestarea clinic a sindromului uremic.

Hematurie, pierdere ponderal, apariia ganglionilor limfatici inghinali palpabilireprezint semne de alarm pentru adenocarcinom de prostat.

Antecedentele:

Prezena factorilor de risc pentru dezvoltarea AP i complicaiilor lui (casetele 2-4); Evoluie n timp a acuzelor pacientului cu AP suspectat sau diagnosticat.

C.2.5.2. Examenul clinicCaseta 10.Examenul clinic la pacienii cu AP[5,12,30]

Picturi scpate de urin pe lenjerie/ pantaloni; Glob vezical (determinat la inspecie, percutor i/ sau palpator): evaluarea este obligatorie

pentru excluderea reteniei acute de urin; Tueul rectal: determinarea aproximativ a dimensiunilor adenomului de prostat,

consistenei ei, numrului i dimensiunilor nodulilor i diagnosticul diferenial orientativ cucancerul prostatei;

Prezena semnelor SIRS: febr, frisoane, transpiraii, prezena focarului de infecie la nivelulsistemului uropoietic, fatigabilitate sporit, slbiciune general (anexa 5).

Aprecierea strii altor organe i sisteme cu evidenierea manifestrilor patologice,caracteristice pentru maladiile asociate i disfuncia acestor organe i sisteme. Maladiileasociate i complicaiile lor


14/37


15/37


15

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenialCaseta 11.Diagnosticul pozitiv al AP[1,5,13,18,19,42,47,48]

Prezena factorilor de risc pentru AP i dezvoltarea complicaiilor lui (casetele 2-4); Acuzele(caseta 9). Obligatoriu sunt apreciate IPSS i QoL (anexa 5); Calendarul micional nictemeral: important pentru evaluarea iniial i monitorizareadinamic a severitii LUTS. Pacienii nregistreaz simptoame neplcute i noteaz

frecvena, volumul i orarul urinrilor; Datele clinice (caseta 10). Tueul rectal este obligatoriu; Datele de laborator (tabelul 2) PSA, inclusiv fracie liber (diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul prostatei); Suplimentar (diagnosticul eventualelor complicaii): creatinina sngelui, analiz general

de snge, analiz general de urin (evaluare iniial i dinamic), urocultur(preoperatoriu) n special la persoane cu risc sporit de ITU.

Datele examinrilor instrumentale (tabelul 2): Ecografia transrectal a prostatei: Prezena adenomului de prostat, numrul de noduli,

localizarea i dimensiunile lor. Uroflowmetria: Determinarea ad hoci monitorizarea dinamic a Q max (vitezei maxime

a fluxului urinar n timpul miciunii). Sunt recomandate, n special preoperatoriu: evaluarea endoscopic (uretrocistoscopie),

ecografia reno-vezical. Diagnosticul diferenial principal se efectueaz ntre gradele de severitate a AP (caseta

1),ntre APi adenocarcinomul prostatei; Cercetarea aprofundat este solicitat n caz de rezultatele suspecte ale tueului rectal,

valorilor ridicate ale PSA (n special ale fraciei libere) sau creterii lui n dinamic,tratamentului medicamentos precedent ineficace al LUTS/ AP, DZ, traumatism/

chirurgie pelviene, IRC, afeciunile sistemului nervos central i periferic (n specialdisautonomia). n caz de suspecie la cancerul prostatei se recomand puncie-biopsie aprostatei.

C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transferTabelul 3. Indicaii pentru spitalizare i de transfer n AP[5,12]

Indicaii pentru spitalizare Particularitile de spitalizareSpitalizarea de plan se efectueaz pentru tratament chirurgical. nainte de spitalizare suntevaluate indicaiile i contraindicaiile pentru intervenia chirurgical. Dac maladiile asociatecomplic evident eventuala intervenie chirurgical, atunci operaia poate fi amnat pn lastabilizarea strii pacientului.

AP gr. II III (medie-grav) Secie specializat (Urologie)Spitalizarea de urgen este solicitat n caz de dezvoltare a complicaiilor acute AP (tabelul 10)AP agravat cu complicaiile acute Secie specializat (Urologie); iniial poate fi

Chirurgie (la nivel raional)Tabelul 4.Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu AP[5,12]

Starea patologic Indicaiioc (indiferent de etiologie) Monitorizarea funciilor vitale

Necesitatea efecturii terapiei intensive Efectuarea tratamentului de suport Sedarea pacientului Suportul funciilor vitale (ex. respiraie asistat)

Dereglrile de cunotin

Sindromul tromboembolic pulmonar mediusau grav, n special asociat cu insuficiencardiorespiratorieDup intervenie chirurgical complicat(ex. dup ruptura vezicii urinare)


16/37


16

C.2.5.6. TratamentulC.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 5.Alimentaia pacienilor cu AP[5,12]

Dieta RecomandriAportul hidric Aportul zilnic de lichide se limiteaz la nivelul pn la 1,5 l. La fiecare 5oC n

plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al temperaturii corpului (37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 L/zi. Este importantevitarea consumului sporit de lichid, care poate agrava evoluia LUTS.

Prelucrareaproduseloralimentare

Se recomand administrarea felurilor de mncare termic prelucrate, uordigerabile, fr adaos de condimente.Se excludfelurile de mncare iute, acre, srate, condimentate, gustri acre,produse alimentare srate i afumate, cafea, ceaii cacao tare, buturialcoolice.

n timpul aflrii n SATI poate fi necesar alimentaia parenteral sau enteralartificial, efectuat conform normelor convenionale.

Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kcal/kg/zi, iar n caz de sepsis i/ sau IRAhiperkatabolic poate atinge 30-50 kcal/kg/zi. Obezitate crete riscul DZ tip II ipotenial poate agrava evoluia LUTS.

Aportul proteic Este recomandat aportul obinuit de proteine (1-1,2 g/kg/zi) cu excepiapacienilor cu patologiile renale preexistente i BCR st. III. Cel puin dinproteine trebuie s fie de provenien animalier.

Aportul delipide

0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de provenien vegetal(acizii grai polinesaturai).

Glucidele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi.La pacienii aflai n staionar se prefer glucidele uor digerabile.

Potasiul Se limiteaz la pacienii cuIRA sau cu BCR st. III(fructe i produse din ele).

Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA.Fosforul Se limiteaz ncepnd cuBCR st. IV(carne, pete, produsele lactate).

Tabelul 6.Regimul pacientului n funcie de gravitatea AP[5,12]

Regim /severitatea TR

La pat De salon Liber

AP gr. IIIDup operaie sau

dezvoltareacomplicaiilor acute

tratamentuln staionar

Dup externare

AP gr. II Dup operaietratamentul

n staionar

tratament ambulatoriu nainte

i dup externareAP gr. I tratament ambulatoriu

Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Peparcursul ntregii perioade de tratament chirurgical pentru AP, plus o lun dup externare dinstaionar pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.


17/37


17

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos

Tabelul 7.Managementul strilor de urgen[5,12,30]Stare de urgen Managementul recomandatRetenie acut

de urinIntroducerea cateterului uretral (Foley, Nelaton), efectuarea cistostomieisau aplicarea cistofixului. Toate manoperele chirurgicale sunt efectuate deurgen dup stabilirea diagnosticului de retenie acut de urin.Antibioticoterapie profilactic (caseta 17, risc relativ redus).

Ruptura veziciiurinare

Laparotomie de urgen cu lichidarea consecinelor peritonitei. Estesolicitat prezena cel puin a 2 specialiti urologi, eventual asistat de unchirurg visceral (abdominal).

oc toxico-septic Suplinire volemic (soluii coloidale sau cristaloide), medicamentevasoconstrictorii (Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticosteroizi(Hidrocortizon sau Prednisolon).

Hiperpotasemie Sol. Glucoza 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 Un pe 4 g deglucoz) + Bicarbonat de natriu (2,4% - 200 ml i.v.) + Sol. Gluconat deCalciu 10% sau Sol. Clorur de Calciu 5% + -adrenomimetice

(Salbutamol, inhalaii).Not: pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai Protocoalele CliniceNaionale corespunztoare

Caseta 12. Tratamentul patogenetic al AP [5,12,30]

Inhibitorii 5- reductazei; Antagonitii receptorilor -adrenergici; Preparate fitoterapeutice cu aciune asupra AP.Caseta 13.Inhibitorii 5- reductazei n tratamentulul AP [3,4,31,36,45]

Eficiena este confirmat n mai multe trialuri clinice, este dovedit diminuarea volumuluiprostatei, ameliorarea LUTS i creterea moderat a vitezei de flux urinar. Reduc risculreteniei acute de urini necesitatea n tratament chirurgical;

n special este eficient la pacienii cu volumul prostatei > 40 cm3i nivelul iniial crescut dePSA;

Avantajele suplimentare: Sunt eficieni n tratamentul hematuriei asociate cu AP; Efectul maxim este realizat n primele 6 luni, iar n continuare se pstreaz timp de 5-10

ani de administrare; Nu au fost depistate interaciuni cu alte preparate medicamentoase; Efectele adverse sunt considerate nesemnificative. Incidena efectelor adverse este

independent de vrst. Dezavantajele: diminuarea libido i potenei, micorarea volumului de ejaculat. n trialuri au

fost nregistrate la 5-10% din pacieni. Aceste efecte adverse sunt maxime n primul an detratament. Astfel, administrarea la pacieni tineri, pn la 40 de ani, este restrns.

Particulariti: micoreaz nivelul PSA total cu 50% dup tratament timp de un an, dar nucreeaz dificulti n diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul de prostat (studiiprospective n cohort, inclusiv confirmate histologic). Nivelul PSA, fraciei libere, scade saurmne neschimbat conform datelor diferitor cercetri tiinifice.

Reprezentanii i posologie: Finasterid: 5 mg/zi. Preponderent suprim activitatea 5- reductazei de tipul I; Dutasterid 0,5 mg/zi. Suprim activitatea att 5- reductazei tipul I ct i II.

Asocierea inhibitorilor 5- reductazei cu antagonitii receptorilor -adrenergici este benefic,iar ultimii dup realizarea efectului iniial pozitiv pot fi suspendai la distan de 9-12 lunifr nici o nrutire a simptomatologiei LUTS.


18/37


18

Caseta 14. Antagonitii receptorilor -adrenergici [6,11,25]

Eficiena n ameliorarea simptomatologiei este comparabil sau superioar inhibitorilor 5-reductazei. Efectul pozitiv se realizeaz net mai rapid (timp de 48 de ore) n comparaie cuinhibitorii 5- reductazei. La distan de o lun se recomand verificarea eficienei (IPSS);

n special sunt eficieni la pacieni cu participarea unui component funcional mai pronunat,care particip n manifestarea LUTS (ex. persoane cu adenomul relativ mic, volumul rezidualredus de urin n caz de IPSS i QoL relativ nalte, fr complicaii cronice);

Avantajele suplimentare: Ameliorare rapid a simptomatologiei LUTS. Poate ajuta larezolvarea reteniei acute de urin fr cateterizare. ns, la majoritatea pacienilor epizodulreteniei acute de urin se repet pe parcursul ultimilor 2 luni;

Dezavantajele: Efectele adverse cuprind diferite dereglri din partea sistemului nervosvegetativ. Datele clinice publicate demonstreaz c eficiena clinic se pstreaz la distan >6-12 luni de administrare permanent, dar la moment nu exist trialuri dublu-oarbe n aceastprivin. Preparatele hiperselective (ex. Tamsulozin sau Afluzozin) sunt mai binesuportate de ctre pacieni n cure lungi de tratament;

Particulariti: Preparatele mai vechi, cu selectivitatea redus, (ex. Prazozini Doxazozin) au un efect

antihipertensiv semnificativ. Administrarea lor este recomandat n caz de asociere a APi HTA. Aceste preparate iniial se administreaz n doza terapeutic minim (1 mg) sear

nainte de somn din cauza riscului sporit de hipotensiune la prima administrare; La pacienii normotensivi, n special cu DZ, exist riscul sporit de dezvoltare a

hipotensiunii ortostatice. Astfel, la normotensivi i diabetici sunt recomandate preparatelemai noi, cu selectivitate sporit (ex. Tamsulozin sau Afluzozin).

Reprezentanii i posologie: Inhibitorii receptorilor -adrenergici neselectivi:

- Fenoxibezamin. Practic nu se utilizeaz

datorit

efectelor adverse pronun

ate;

Inhibitorii receptorilor -1-adrenergici selectivi:- Tamsulozin: o capsul de 0,4 mg diminea;- Afluzozin: 1-3 comprimate (5-15 mg) o dat pe zi;- Terazozin: 1 mg x 2 ori/zi cu majorarea treptat pn la 10 mg/zi (2 prize);- Doxazozin 1 mg/zi cu majorare treptat pn la 4-8 mg/zi (2 prize);- Prazozin: 3-4 mg/zi cu majorare treptat a dozei pn la 15-20 mg/zi (3-4 prize).

Caseta 15.Preparate fitoterapeutice cu aciune asupra AP [15,30,49,50]

Unele trialuri i metaanalize demonstreaz eficiena similar a preparatelor fitoterapeutice cuinhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor 1-adrenergici. ns, aceste date necesito dovadtiinific mai bine argumentat;

Avantajele suplimentare: Pot fi administrate n monoterapie sau n tratament combinat al APuor sau mediu, administrare ndelungat nu se asociaz cu reducerea eficienei sau apariiaefectelor adverse. n acelai timp, inhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor -adrenergici sunt mai bine studiai i reprezint medicamentele de prima linie;

Dezavantajele: Standardizarea preparatelor halenice este totdeauna dificil. Efectele adverseprincipale includ reacii alergice i dereglrile gastrointestinale;

Particulariti: Mecanismul de aciune rmne neclar i necesit cercetare n continuare. Reprezentanii i posologie: Extract din Serenoa repens (ex. Prostamol): 160-320 mg o dat/zi; Scoara Pygeum africanum (ex. Tadenan): 50 mg x 2 ori/zi; Adenoprosin, 1 sup. (250 mg) i/rect 1-2 ori/ zi.


19/37


19

Caseta 17. Terapia antibacterian n AP: medicaie empiric[5,12]

Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este guvernat conformantibioticosensibilitii germenului bacterian depistat;

AP cu scop profilactic (risc relativ redus tabelul 1), durata 5-7 zile: Monoterapia cu formele tabletate: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau

Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi. AP cu scop profilactic dup intervenie chirurgical (risc relativ redus tabelul 1),

durata tratamentului, durata 7-10 zile (n special dup cateterizarea vezicii urinare): Monoterapie cu formule parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub

form de comprimate anterior citate): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 mlClorur de Sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate

Infecie urinar postoperatorie sau infectarea plgii (risc relativ mediu tabelul 1),durata tratamentului 14 zile: Biterapie parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau

Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi sau Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi+ Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Sol. Clorur de Sodiu 0,9%) sauAmikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi).

AP complicat cu sepsis sau cu complicaiile septico-purulente (risc relativ sporit tabelul1), durata tratamentului 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent clar exprimat) Tratament antibacterian:

- Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mgsau 400 mg dizolvate n 200 ml Sol. Clorur de Sodiu 0,9%);

- Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi;- Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + [Amoxicilin + Acid clavulonic(1000 mg + 200

mg) x 4 ori zi] sau Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi. Germeni bacterieni particulari: Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii pe 200 ml

Sol. Clorur de Sodiu 0,9% cte 0,5 - 1,0 x 2 ori/zi); Ps. aeruginosa: Cefipim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5) x 4

ori/zi sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Aminopeniciline protejate(ex. Amoxicilin + Acid clavulonic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi;

Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi.Profilaxia candidozei:Ketokonazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100-150 mg) o dat n 3 zile

Caseta 16. Profilaxia sindromului tromboembolic pulmonar la pacieni cu AP n perioadapostoperatorie [5,12,30]

Se administreaz anticoagulantele directe (heparini heparinele cu masa molecular mic); Administrarea heparinelor de mas molecular mic este mai avantajoas din punct de vedere

economic secundar implicaiei reduse a personalului medical n administrare, precum i ratei

net reduse de efectele adverse (reacii alergice, hemoragii, trombocitopenie); Se administreaz n ziua interveniei chirurgicale + 5-7 zile (pn la mobilizarea complet a

pacientului); Posologie recomandat: Heparin: 2500 5000 UI x 4 ori/zi s.c. (n funcie de masa pacientului) Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml) s.c. o dat / zi; Dalteparin de Sodiu (5,000 10,000 UI anti-Xa/0,2 ml - 0,4 ml) s.c. o dat / zi.


20/37


20

Caseta 18. Tratamentul analgezic n AP[5,12,30]

Sindromul algic uor: Nimesulid: suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi; Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi.

Sindromul algic moderat: Ketorolac: inial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg

x 2 ori/zi; Diclofenac: inial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50

mg x 3 ori/zi sau Supozitorii de Diclofenac cte 50 mg i/rect 1-2 ori/zi (n special lavrstnici);

Metamizol de Natriu: sol. 50% - 2 ml pn la 3-4 ori/zi. Sindromul algic pronunat: Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3

ori/zi; La necesitate se administreaz preparatele opioide (Sol. Morphini 1% - 1 ml sau sol.

Promedoli 2% - 1 ml) (ex. postoperatoriu). Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative: Durata recomandat de administrare 3 zile; Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic; Drotaverin 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat); Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecere la formele

parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% - 2 ml x 3-4 ori/zi sau sol.Platifilin 0,2% - 1 ml s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat).

Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezicpostoperator se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor ndomeniul respectiv.

Caseta 19. Tratament hemostatic n AP[5,12] Hematuria refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei reprezint una din

indicaii absolute pentru tratamentul chirurgical al adenomului de prostat; n macrohematurie pot fi recomandate instalarea sondei uretrale i lavajul vezicii

urinare; Hemoragia postoperatorie (inclusiv macrohematuria) poate servi drept indicaie pentru

intervenia chirurgical repetat; n hemoragia apreciat 0,5 l se ncepe suplinirea volemic cu soluii coloide i

cristaloide (dextraniii Hidroxietilamidon sunt contraindicai); n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat administrarea sngelui sau masei

eritrocitare; Plasm proaspt congelat este obligator administrat la pacienii cu semnele

sindromului coagulrii intravasculare diseminate; Cu scop hemostatic se utilizeaz pn la micorarea hematuriei i/ sau hemoragiei + 2-3

zile: Gluconat de Calciu sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Clorur de Calciu (sol. 5% - 5 sau 10 ml)

x 2-3 ori/zi i.v. Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml x 3 ori/zi i.v., i.m. Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml x 1-2 ori/zi i.v. Trombin (local).

La pacienii cu microhematurie pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector(Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi p.o. sau sol. 5%-5 ml i.v. i Tocoferol acetat,capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi p.o.)


21/37


21

C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical

Caseta 21. Tratamentul chirugical n AP[5,12,17,20,22,24,27,29,32]

Radicale clasice: Rezecie transuretral a adenomului de prostat (endoscopic) (TURP); Incizie transuretral a prostatei (endoscopic) (TUIP); Adenomectomie deschis.

Radicale miniinvazive Vaporizare transuretral (TUVP, alternativ TURP/TUIP la pacieni cu AP < 20 cm3); Enucleare cu laser: Nd:YAG, KTP:YAG, cu diod, Holmium:YAG, energia este transmis

prin fibr simpl, interstiial sau cu unghiul drept; Metodele electrochirurgicale (electrocoagulare bipolar, rezecie prin coagulare

intermitent, rotorezecie). Rezultatele aplicrii acestor tehnici sunt promitoare, darnecesit a fi confirmate n trialuri.

Laparatomie cu rezolvarea peritonitei i suturarea/ plastia vezicii urinare n caz deruptur a vezicii urinare; Paliative: instalarea cateterului uretral Foley sau Nelaton, efectuarea cistostomei, aplicarea

cistofixului, nefrostomie (n obstrucie infrarenal clinic semnificativ), stent uretral.

Caseta 22.Indicaii pentru tratament chirurgical n AP[5,12,17,24,27,29] Indicaii absolute: Retenie acut de urin, refractar la tratamentul aplicat; Retenie acut recidivant de urin; Hematurie recurent, refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei; Insuficien renal secundar AP; Calculi n vezica urinar.

Manifestrile clinice, care reduc semnificativ calitatea vieii (IPSS 20, QoL 4, n special5-6) reprezint indicaiile cele mai frecvente pentru intervenia chirurgical de plan;

Volumul rezidual mare de urin n vezica urinar de asemenea poate servi drept indicaiepentru intervenie chirurgical. ns, varietile lui i lipsa corelaiei directe cu riscul retenieiacute de urini severitatea LUTS nu permit obiectivizarea cantitativ a acestei indicaii;

Indicaii pentru adenomectomie deschis: AP mare de prostat (> 80-100 cm3, diverticululvezicii urinare sau calculi mari ai vezicii urinare);

Indicaii pentru metodele laser: administrarea anticoagulanilor, reducerea riscului de afectarea procesului de ejaculare, n loc de prostatectomie deschis (Holmium: YAG);

Not: Metodele paliative se utilizeaz nu numai la pacienii cu contraindicaii pentrutratament chirurgical radical al adenomului de prostat, ci i la pacienii internai pe urgen,ex. cu retenie acut de urin. Tratamentul radical este efectuat n astfel de cazuri la rece.

Caseta 20.Fitoterapia i uroantiseptice n ITU asociate ale sistemului uropoietic [15] Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic; Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile; Infuzia sau, mai rar, maceratul apos reprezint formele farmacologice principale; Preparatele vegetale posed proprietile antiinflamatorii, emoliente, spasmolitice, diuretice,

antibacteriene; Preparatele vegetale tabletate: Cyston, Kanefron H etc.; Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de Pin (Turiones Pini),

muguri de Plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de Nalb Mare (Folium et RadixAlthaea), Nalb de Grdin (Althaea rosea), frunze de Mesteascn (Folium Betulae);

Uroantiseptice: ex. Nitroxolin 1-3 comprimate cte 50 mg x 3-4 ori/zi sau Nitrofurantoin 1-2 comprimate cte 100 mg x 3 -4 ori/zi


22/37


22

Tabelul 8.Analiza comparativ a TUIP i TURP[27,43]TUIP Indice TURP

Mai rare Complicaii Mai frecventeEgal Eficiena la prostate cu V < 30 cm Egal

Inferioar Eficiena la prostate cu V > 30 cm SuperioarRedus Riscul hemoragiei

i necesitii transfuziei de snge

Sporit

Redus Riscul dezvoltrii ejaculrii retrograde SporitMicorat Durata spitalizrii MajoratMicorat Durata interveniei chirurgicale Majorat

Mai proaste Rezultatele la distan Mai buneNot: Riscul dezvoltrii complicaiilor postoperatorii coreleaz direct cu volumul prostatei i duratainterveniei chirurgicale.

Caseta 23.Metodele alternative de tratament[5,12] Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU);

Ablaie cu unde radio de frecven nalt (TUNA); Termoterapia cu microunde (TUMT).Caseta 24.Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU)[26,28] Unic metod de ablaie complet non-invaziv a esutului adenomatos, semnificativ

amelioreaz LUTS i Q max.; Lipsesc trialuri randomizate, rat de recidiv 10% pe an; Este necesar anestezie general sau cel puin o sedare important; Criterii de excludere pentru HIFU: calcificrile prostatei, distana rectul colul vezical > 4

cm, volumul prostatei > 75 cm3, lobul mediu mare, lipsa indicaiilor absolute.

Caseta 25.Ablaie cu unde radio de frecven nalt (TUNA)[34,51] Ablaia esutului adenomatos cu ajutorul undelor radio de frecven nalt cu ajutorul acelor

speciale introduse transuretral; Semnificativ amelioreaz Q max i LUTS, nu influeneaz volumul prostatei; Este necesar numai anestezie local; Numai 1 trial randomizat, care confirm eficiena procedeului. Rezultatele de distan nu au

fost apreciate n trialuri; Necesitate n tratament chirurgical consecutiv (TURP) este 20% timp de 3 ani.Caseta 26. Termoterapia cu microunde (TUMT)[10,37] Exist protocoale cu doz redusi sporit de iradiere a prostatei. Cel cu doza sporit ofer

ameliorare mai evident a simptomatologiei AP i rezultate mai durabile a tratamentului, deieste asociat cu rata sporit a complicaiilor;

Amelioreaz semnificativ LUTS i Q max, micoreaz volumul prostatei. Poate necesitainstalarea cateterului uretral din cauza reteniei de urin n perioada precoce postoperatorie;

Numrul limitat de trialuri randomizate, predomin studii deschise; Poate fi efectuat fr anestezie, ceea ce permite aplicarea acestei metode la pacieni cu

patologii asociate grave; Rat de succes este 72% la distan de 6 luni; Nu se recomand

pacien

ilor cu lobul mediu mare

i cu dimensiunile reduse ale segmentului

intraprostatic al uretrei.


23/37


23

Caseta 27.Rezultatele ateptate ale interveniei chirurgicale[5,12] Ameliorarea LUTS (obiectivizare prin IPSS); Creterea vitezei fluxului urinar n timpul miciunii (Q max determinat cu ajutorul

uroflowmetriei); Diminuarea volumului rezidual de urin (obiectivizat cu ajutorul USG transrectale.)

C.2.5.7. Criterii de externare i transferCaseta 28. Criterii de externare n AP (dup intervenie chirurgical)[5,12,30] Dispariia semnelor de inflamaie locali general (anexa 5), apreciate clinic i paraclinic; Local: cicatrizare primar sau secundar; Absena hematuriei; Stabilizarea funciei de urinare de sinestttor, apreciate clinic i paraclinic (cu excepia

situaiilor dup efectuarea operaiilor paliative (casetele 21-22, algoritmul C.1.1.)); Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul complicaiilor AP sau tratamentul lui

chirurgical sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciilespecializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv;

Dezvoltarea ocului (infecios, hemoragic) transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer n secie.C.2.5.8. Supravegherea pacienilorTabelul 9.Monitorizare minimal a pacientului cu AP n funcie de tratament aplicat[12,35]

Modalitatede tratament

Periodicitateasupravegherii

IPSSi

QoL

USG transrectal cudeterminarea volumului

rezidual de urin

Uroflow-metrie

Histo-logie

Ateptarevigilent

6 luni;Anual

Da Da Da Nu

Inhibitorii5-reductazei 12 sptmni;6 luni;Anual

Da Da Da Nu

-adrenoblocanii 6 sptmni;3 luni;Anual

Da Da Da Nu

Interveniechirurgical

6 sptmni;3 luni;Anual

Da Da Da Da

Metodelealternative

6 sptmni;3 luni; 6 luni;

Anual

Da Da Da Da

Not: n caz de tratament chirurgical sau aplicarea metodelor alternative (TUNA, HIFU, TUMT)este recomandati efectuarea uroculturii, n special n grupele de risc sporit al ITU.Caseta 29. Supravegherea pacienilor cu AP n spital[12,30] Conduita general a pacientului cu AP (algoritmul C.1.1.); Conduita pacientului dup externare din spital (caseta 30) Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1.,

casetele 7,12-27, tabelele 5-8) Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice (tabelul 5); Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau

transferului din SATI n secie (tabelele 4 i 7); Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice (casetele 12-20) i diagnostice

la etapele consecutive de management (tabelul 2) Tratamentul chirurgical al AP (algoritmul C.1.1., casetele 21-27).


24/37


24

Caseta 30.Evaluarea pacienilor cu AP, externai dup tratament chirurgical [12,30]

Evaluarea este efectuat iniial de medicul urolog la distan de 1, 3 i 12 luni postoperatoriu.Dac pacientul rmne stabil n continuare el este supravegheat de medicul de familie;

Agravarea vdit a strii pacientului sau dezvoltarea complicaiilor acute solicit reevaluareurgent la urolog;

Profilul diagnostic cuprinde: Evoluia AP (caseta 31); Evaluarea diagnostic a maladiilor asociate sistemului uropoietic conform Protocoalelor

Clinice Naionale sau ghidurilor existente n domeniu; Acuzele, n special, persistena disuriei i dereglrilor miciunii (LUTS) n perioada

postoperatorie. Aprecierea dinamic este important pentru excluderea altor cauze LUTSdect AP, precum i diagnosticarea timpurie a recidivei AP;

Examenul fizic: TA, FCC, status volemic, per rectum (la necesitate); Investigaii de laborator: creatinin cu calcularea FG, uree, analiz general de snge,

analiz general de urin; Investigaii instrumentale: Uroflowmetrie

C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostatCaseta 31. Variantele de evoluie a AP[12,30]

Evoluie subclinic fr dezvoltare a complicaiilor clinic manifeste; Evoluie subclinic cu dezvoltare a complicaiilor, care nu afecteaz semnificativ calitatea

vieii; Dezvoltarea complicaiilor cronice, care solicit tratament chirurgical; Evoluie clasic cu complicaii acute, eventual cu necesitatea interveniei chirurgicale urgente

de corecie; Cazuri depite, cu acordarea tratamentului chirurgical paliativ.

C.2.7. Complicaiile

Tabelul 10. Complicaiile AP[5,12,30,38]

Complicaii DescriereAcute Retenie acut de urin;

ITU acut: cistit acut, pielonefrit acut; Insuficien renal acut prin obstrucie infrarenal; Ruptura vezicii urinare.

Intraoperatoriii

postoperatorii

Sindromul TUR (risc sporit la fumtori, hemoragii masive i AP mare). Hemoragie din loja adenomului operat, eventual cu oc hemoragic; Infecie la nivelul plgii postoperatorii, eventual cu oc toxico-infecios; Sindromul tromboembolic pulmonar; Incontinen de urin, contractura colului vezicali strictura uretrei; Disfunciile sexuale; Fistule postchirurgicale; Reoperaie: 1-2% pe an; Infeciile cronice ale cilor de drenaj urinar (ex. cateter uretral).

Cronice Cistit croniciITUrepetate; Calcul al vezicii urinare; Diverticulul vezicii urinare; Boal cronic de rinichi: reflux vezico-ureteral, hidrocalicoz i

hidronefroz, pielonefrit cronic; Insuficien renal cronic, HTA secundar nefrogen(rar).


25/37


25

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRUIMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Nivelul instituieimedicale

Cerinele

D.1. Instituiilede asisten

medicalprimar

Personal: Medic de familie; Asistenta medical de familie; Laborant cu studii medii;Aparataj, utilaj:

Tonometru i fonendoscop; Laborator clinic, capabil s efectueze analiz general de snge,

analiz general de urin, creatinin n snge.Medicamente, instrumentariu:

Set antioc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg n fiole,

nr.10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrin 0,1% - 1 ml, n fiole, nr.2), antihistaminice (ex. Difenhidramin 1% - 1ml, n fiole, nr. 5),analgezice (ex. Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suportvolemic (sol. Clorur de Sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoanecte 500 ml, nr. 2), seringe, ace, complecte pentru perfuzie (toate deunic folosin);

Mnui.D.2. Serviciulde asisten

medicalurgenta

etapaprespitaliceasc

Personal:

Medic de urgen/felcer; Asistenta medical de urgen.Aparataj, utilaj:

Tonometru i fonendoscop.Medicamente, instrumentariu:

Complect antioc: vezi D.1.

D.3. Instituiile/ seciile de

asistenmedical

specializat deambulatoriu

Personal:

Urologi, chirurgi; Asistentele medicale; Medic de laborator i laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj Tonometru i fonendoscop; Electrocardiograf; Ultrasonograf; Laborator clinic, capabil s efectueze analiz general de snge i de

urin; creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge, PSA i PSA, fracieilibere (recomandabil); Rh i grup de snge, AgHbs, anti-VHC, analizaSIDA, reacia MRS.

Medicamente, instrumentariu:

Complect antioc: vezi D.1. Mnui; Medicaia antibacterian: vezi D.4.(seciile nespecializate) Medicaia antispastici analgezic: vezi D.4.


26/37


26

Medicamentele cu aciune patogenetic asupra AP: vezi D.4. Fitoterapia AP: vezi D.4. Fitoterapia ITU: vezi D.4.

D.4. Instituiilede asisten

medicalspitaliceasc:

seciispecializate

(urologie) saude profilgeneral

Personal:

Medici specialiti (urolog, chirurg);

Ali specialiti (funcionalist, imagist); Asistentele medicale; Medici laborani i laborani cu studii medii; Specialitii serviciului morfologic.Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop Electrocardiograf (se prefer portabil) Ultrasonograf(pentru secii specializate suplimentar: capabil s

examineze organele interne n regimul Doppler color) Aparat radiografic (se prefer mobil) Laborator clinic pentru determinarea urmtorilor parametri: biologici analiz general de snge, analiz general de urin; biochimici (n snge) creatinin, ureea, glicemie, potasiu, sodiu;

n seciile specializate (urologie) suplimentar: calciu (total iionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin;

imunologici PSA i PSA, fraciei libere; Rh i grup de snge,AgHbs, anti-HbcIg total, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS;

culturali: urocultur, hemocultur;n seciile specializate(urologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi i lichidebiologice normale i patologice, cu determinareaantibioticosensibilitii;

coagulogram - protrombin, fibrinogen;n seciile specializate(urologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, timpultrombinic, timpul de tromboplastin parial activat, testul cu o-fenantrolin, D-dimerii pentru determinarea produselor dedegradare a fibrinogenului

n seciile specializate (urologie) suplimentar:- proba Reberg (probele renale funcionale)- proba Neciporenko

n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: Posibilitate de efectuare a cistoscopiei; Laborator de medicin nuclear, capabil s efectueze: scintigrafie

renal dinamic; Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu), angiografiei i de IRM.Medicamente, instrumentariu

Complect antioc: vezi D.1; Mnui; Cistoscop; Catetere uretrale: Foley; Nelaton.

Inhibitorii 5- reductazei: Finasterid (comprimate cte 5 mg); Dutasterid (capsule cte 0,5 mg).

Antagonitii receptorilor -adrenergici:


27/37


27

Tamsulozin (capsule cte 0,4 mg); Afluzozin (comprimate cte 5 i 10 mg); Terazozin (comprimate cte 1 i 5 mg); Doxazozin (comprimate cte 1 i 2 mg); Prazozin (comprimate cte 1 i 5 mg).

Preparate fitoterapeutice cu aciune la AP: Extract din Serenoa repens (ex. Prostamol) (capsule cte 160 sau320 mg); Extract din scoara Pygeum africanum (ex. Tadenan) (capsule 50

mg); Adenoprosin, supozitorii rectale cte 250 mg.

Anticoagulanii: Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml); Dalteparin de Sodiu (10,000 UI anti-Xa/0,4 ml); Heparin (5000 UI/ ml).

Medicaia antibacterian: Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon

(pulbere 1,0 n flacon); Aminopenicline: Ampicilin (comprimate cte 0,5 i pulbere 1,0 n

flacon) sau Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n flacon); Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol.

200 mg 100 ml); Metronidazol (comprimate cte 500 mg); Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol

(comprimate cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor

specializate (urologie):

-

Amoxicilin + Acid clavulonic (pulbere 500 mg + 100 mg sau1000 mg + 200 mg);- Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon);- Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml);- Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0);- Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml);- Imipenem + cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii).

Medicaia hemostatic: Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat) Calciu gluconat (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5%

- 5 sau 10 ml);

Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml; Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml; Trombin (pentru aplicare local).

Medicaia analgezic: Nimesulid (suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n

plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg); Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau

Diclofenac (comprimate cte 50 mg, supozitorii rectale cte 50 mgi pulbere 75 mg 3 ml) sau Metamizol de Natriu (sol. 50% - 2ml);

Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg).

Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul


28/37


28

seciilor specializate (urologie):- Morfin clorhidrat (sol. 1% - 1 ml);- Promedol (sol. 2% - 1 ml).

Terapia de dezintoxicare: Sol. Natriu clorid 0,9% - 200 sau 500 ml; Sol. Glucoz 5% - 200 sau 500 ml i 40% - 10 sau 20 ml.

Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% - 2 ml); Platifilin (sol. 0,2% - 1ml).

Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% - 5 ml); Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI).

Fitoterapeutice pentru ITU: Cyston; Kanefron H; Ceai renal.

Uroantiseptice pentru ITU: Nitroxalin, comprimate cte 50 mg; Nitrofurantoin, comprimate, cte 100 mg.

Antihipotensive: Benzoat de cafeinsol. 20% - 1ml i Niketamidsol. 25% - 1 ml

Ace, seringe (2, 5, 10, 20 ml), complecte pentru perfuzii de unicfolosin;

Fa, bint, tamponae; Antiseptice (ex. Betadin); Dezinfectante; Sala de operaii i instrumentele chirurgicale (anexa 4); Sal chirurgical de pansamente.


29/37


29

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRIIPROTOCOLULUI

Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor Numitor

1 Depistarea activ apacienilor cu LUTSla nivelul asisteneimedicale primare ide ambulatoriuspecializate

Ponderea persoanelor/pacienilor cu LUTS, peparcursul unui an, n moddocumentat, li s-a oferitinformaie sub form dediscuii/ ghidul pacientuluietc. privind AP de ctremedicul specialist (urolog)

Numrul persoanelor/pacienilor cu LUTS,crora, de ctre mediculspecialist (urolog) n moddocumentat li s-a oferitinformaie sub form dediscuii/ ghidulpacientului etc. privindAP pe parcursul ultimuluian x 100

Numrulpacienilor cuLUTS, care se aflsub supraveghereamediculuispecialist (urolog)pe parcursulultimului an

2 Ameliorarea

diagnosticrii AP

Ponderea pacienilor cu

LUTS cu IPSS 8 n vrstpeste 40 de ani care s-auadresat la medicul specialist(urolog) i crora li s-aefectuat tueul rectal, PSA,USG transrectal a prostateii uroflowmetria

Numrul pacienilor cu

LUTS cu IPSS 8 nvrst peste 40 de ani cares-au adresat la mediculspecialist (urolog), icrora li s-a efectuattueul rectal, PSA, USGtransrectal a prostatei iuroflowmetria peparcursul ultimului anx 100

Numrul

pacienilor cuLUTS cuIPSS 8n vrst peste 40de ani care se aflsub supraveghereamediculuispecialist (urolog)pe parcursulultimului an

3 Micorarea ratei decomplicaii acute lapacieni cu AP

Ponderea pacienilor cu APasociat cu complicaii acutespitalizai n instituiamedico-sanitar peparcursul anului

Numrul pacienilor cuAP asociat cu complicaiiacute spitalizai ninstituia instituiamedico-sanitar peparcursul ultimului an x100

Numrulpacienilor cu APspitalizai ninstituia medico-sanitar peparcursul ultimuluian

4 Ameliorareaeficieneitratamentului AP

Ponderea pacienilor cu APtratai conform ProtocoluluiClinic Naional Adenomulde Prostatn IMSP peparcursul anului

Numrul pacienilor cuAP tratai conformProtocolului ClinicNaional Adenomul deProstatn IMSP peparcursul ultimului an x

100

Numrul total depacieni cu AP,spitalizai ninstituia medico-sanitar peparcursul ultimului

an

5 Ameliorareasupravegheriipacienilor cu AP

Ponderea pacienilor cu APmonitorizai conformProtocolului Clinic NaionalAdenomul de Prostatdemedicul specialist (urolog)pe parcursul anului

Numrul pacienilor cuAP monitorizai conformProtocolului ClinicNaional Adenomul deProstat de mediculspecialist (urolog) peparcursul ultimului an x100

Numrul total alpacienilor cu APcare se afl subsupraveghereamediculuispecialist (urolog)pe parcursulultimului an


30/37


30

ANEXE

Anexa 1. Ghidul pentru pacient

Prostata reprezint o gland special, care face parte din sistemul reproductiv masculin iparticip n formarea ejaculatului. Este situat sub vezica urinari nainte de rect. esutul prostatei

nconjoar uretra.Adenomul de prostat reprezint cea mai frecvent tumoare a umanitii. Se definete ca otumoare benign a prostatei, care afecteaz fluxul urinar prin mpiedicarea scurgerii normalea urinei. Adenomul de prostat are o prevalen sporit la brbai vrstnici: prevalena lui crete dela 5% la brbai n vrst de 40 de ani pn la 30% n vrst de 60 de ani i > 50% n vrst de 80 deani. Aceast maladie nu este asociat cu pericol de via, dar poate semnificativ afecta calitateavieii. Adenomul de prostat practic niciodat nu se malignizeaz. n orice caz riscul dezvoltriicancerului prostatei la pacienii cu adenomul prostatei nu este superior celui n populaie fradenom. Termenul de hiperplazie benign a prostatei este un sinonim frecvent utilizat pentruadenomul de prostat n literatura de specialitate.

Adenomul de prostat se dezvolt sub aciunea hormonilor sexuali masculini. Mecanismul

definitiv de apariie i progresie a adenomului de prostat rmne pn la momentul actual neclar.Simptomatologia adenomului de prostat include:simptoame obstructive (nceput dificil alactului de miciune (ateptarea unui timp pn la miciune), jet urinar slab, jet urinar intermitent,disurie (pacientul urineaz cu for pentru a evacua vezica urinar), miciune prelungit, senzaie degolire incomplet a vezicii urinare, retenie de urin, pseudoincontinena din cauza vezicii urinaresuprapline de urin rezidual) isimptoame iritative (polakiurie i nocturie (urinrile frecvente dintimpul zilei i al nopii) i senzaia neplcut c dac nu va urina, nu va "scpa" urina n pantaloni).

Diagnosticuladenomului de prostat este stabilit n baza acuzelor, datelor examenului clinic(obligatoriu include determinarea picturilor scpate de urin pe lenjerie/ pantaloni, globuluivezical i tueul rectal) i unor investigaii paraclinice: determinarea PSA (antigenul specific alprostatei, nivelul lui ridicat este caracteristic pentru cancerul prostatei), uroflowmetria (cel mai

important indice este Q max viteza maxim a fluxului urinar n timpul miciunii) i apreciereaultrasonografic a dimensiunilor adenomului prostatei i caracteristica nodulilor adenomatoi,cuantificarea volumului rezidual de urin dup miciune. Gradul de gravitate a adenomului estedeterminat n baza scorului special de simptomatologie clinici severitatea afectrii calitii vieii.

Tratamentul adenomului de prostat se bazeaz pe modificrile stilului de via,administrarea preparatelor din 3 grupe farmacologice (eficiena dovedit au antagonitii receptorilor-adrenergici i inhibitorii 5- reductazei, iar n ultimul timp au aprut datele privind eficacitateaunor preparate fitoterapeutice n terapia adenomului de prostat), tratamentul chirurgical iminiinvaziv. Tratamentul chirurgical este recomandat pacienilor cu afectare important a calitiide via, volumul sporit de urin rezidual dup miciune. Indicaiile absolute pentru tratamentinclud: retenie acut de urin, refractar la tratamentul aplicat, retenie acut recidivant de urin,hematurie recurent, refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei, insuficien renalsecundar AP, calculi n vezica urinar. Exist mai multe modaliti ale tratamentului chirurgical,selectarea tehnicii chirurgicale este efectuat reieind din beneficiul maxim al pacientului iposibilitile sistemului de sntate.

La momentul actual nu exist metode de profilaxie primar a adenomului de prostat.Tehnicile existente pot ameliora simptomatologia din partea tractului urinar inferior. Modificrilerecomandate ale stilului de via cuprind: limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cumicorarea consumului nainte de somn sau n timpul activitilor publice; limitarea sau evitareaconsumului de alcool i cafeinei, care au un efect diuretic i iritant; aplicarea metodei de urinaredubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica urinar; tehnici distractive (ex. respiraie

profund etc.) pentru a controla mai bine simptoamele iritative; suspendarea sau nlocuireamedicamentelor cu efect potenial negativ asupra simptomatologiei adenomului de prostat (ex.diuretice, antihistaminice); tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar evoluia adenomuluide prostat: diabet zaharat, hipertensiune arterial, insuficien cardiac congestiv, constipaii.


31/37


31

Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului

F.N.P.AdresaPersoani telefon decontact

Nr. poliei de asigurareNr. buletinului deidentitateVrst/ sex/ invaliditate

Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale

Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i detratament medical sau chirurgical, considerate necesare;Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale adenomului deprostat, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament lafiecare etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate;Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, asupra

beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate;Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau a unui act terapeutic, pot aprea situaiineprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale iprocedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare;n vederea interveniei programate, declar c am fost informat asupra tipului de anestezie, la care voi fi supus i a

tehnicilor de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist risc de anumite complicaii. Accept c mediculanesteziolog s modifice tratamentul anestetic programat;Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul interveniei chirurgicalesau procedurii diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice;Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, leaccept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor;Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.

Indice Medic

de familie

Medic de

urgen

Nivelul consul-

tativ specializat

Nivelul spitalicesc

(inclusiv secii specializate)DatAcordul la obinereaanamnezei iefectuareaexamenului fizicAcordul la efectuareainvestigaiilorinstrumentalei de laborator

Acordul la efectuareatratamentuluinemedicamentosAcordul la efectuareatratamentuluimedicamentosAcordul la efectuareainterveniilorchirurgicale

Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice,anestezice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoan

nsoitoare.


32/37


32

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare aaciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului

F.N.P.AdresaPersoan, telefon de contact

Nr. poliei de asigurareNr. buletinului de identitateVrst Sex Invaliditate

nlime MasIndice Nivelul

prespitalicescNivelul

consultativspecializat

Nivelulde staionar

Dat OrSeveritatea APIPSSQoLComplicaii

Manifestare clinic

TA, PSHematurie, leucociturieLeucocitoz, VSHCreatinin, ureePSA, PSA fracieliberUSG prostatei

Uroflowmetrie

TC (sau IRM)

Tratament conservator

Tratament chirurgical

Medicul curantAsistenta medical


33/37


33

Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale

Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistemul de ventilaie Lamp chirurgical Mas chirurgical (funcional) Lmpi UV

Instrumentele chirurgicale Coagulator Bisturii Pense Coher, Mosquit, Fiodorov Foarfece curbe i drepte Deprttoare Sonde Seringa Janet

Material de sutur Catgut nr. 1,2,3,4,5,6 Vikril 000 Mtase nr. 1,2,3,4,5,6 Capron nr. 1,2,3,4,5,6

Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical a slii de operaie,infirmier) Halat Costum chirurgical Masc Mnui Ochelarii de protecie Bahile

Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate) Biurete hemostatice Drenuri Seringi Ace chirurgicale Ace vasculare Sisteme de perfuzii Catetere ureterale 4,5,6 Catetere Foley 20,22 Catetere Petzer 28, 30, 32 Fa Tamponai Tifon erveele

Instrumentariu i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale igenerale (conform standardelor Naionale corespunztoare)

Set antioc (vezi D.1) Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% Iod, Betadin Dezinfectante


34/37


34

Anexa 5. Scoruri pentru aprecierea gravitii adenomului de prostatTabelul 11. Evaluarea scorului IPSS (Scorul International al Simptomelor Prostatice

International Prostate Symptom Score) [5]

Scorul simptomelor Deloc Mai puinde o dat pezi

Mai puinde dintimp

Aproximativ din timp

Mai mult de din timp

Aproapentotdeauna

n ultima lun, ct de desai avut senzaia c nu aigolit complet vezica dupce ai terminat de urinat?

0 1 2 3 4 5

n ultima lun, ct de des atrebuit s urinai din nou lamai puin de 2 ore dupultima urinare?

0 1 2 3 4 5

n ultima lun, ct de des s-a ntmplat c, n timp ceurinai, s se opreasc jetulpentru c apoi s se reia?

0 1 2 3 4 5

n ultima lun, ct de des vis-a prut dificil s amnaiurinatul?

0 1 2 3 4 5

n ultima lun, ct de desai avut un jet urinar slab?

0 1 2 3 4 5

n ultima lun, ct de des atrebuit s mpingei sau sforai nceputulurinatului?

0 1 2 3 4 5

n ultima lun, de cte oriv-ai trezit s urinainoaptea?

deloc 1 dat de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 saumaimulte ori

Scorul total IPSS =

Tabelul 12. Index de evaluare a calitii vieii [5]

Calitatea vieii datoratsimptomelor urinare

ncntat Satisfcut Mai multsatisfctor

Satisfcut inesatisfcut negal msur

Mai multnesatisfcut

Nefericit ngrozitor

Dac ar fi s v petrecei

tot restul vieii n situaiaactual

0 1 2 3 4 5 6

Scorul total QoL =

Clasificarea AP conform severitii (American Association of Urology 2003/2006):

Uoar (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absena complicaiilor AP;Pacientul cu IPSS > 7 sau Qol > 2 este ndreptat la urolog pentru evaluarea AP

Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezena complicaiilor cronice ale AP; Grav

(gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezena complicaiilor cronice ale AP. Eventual,

prezena complicaiilor acute.


35/37


35

BIBLIOGRAFIE

1. Aarnink R., Beerlage H., de la Rosette J. et al., Transrectal ultrasound of the prostate:innovations and future applications // J. Urol., 1998;159(5):1568-1579;

2. Anderson J., Roehrborn C., Schalken J. et al., The progression of benign prostatic hyperplasia:examining the evidence and determining the risk// Eur. Urol., 2001; 39(4):390-399;

3. Andriole G., Guess H., Epstein J. et al., Treatment with finasteride preserves usefulness ofprostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial// Urology, 1998;52(2):195-201;

4. Andriole G., Kirby R., Safety and tolerability of the Dual 5 alpha-Reductase Inhibitordutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2003;44(1):82-88;

5. AUA practice guideline committee. AUA guidelines on management of benign prostatichyperplasia // American Urological Association Education and Research, Inc., J. Urol.,2003;170(2 Pt 1):530-547/ Updated 2006;

6. Barkin J., Guimaraes M., Jacobi G. et al., Alpha-blocker therapy can be withdrawn in themajority of men following initial combination therapy with the dual 5-alphareductase inhibitordutasteride // Eur. Urol., 2003;44(4):461-466;

7. Barry M., Fowler F., OLeary M. et al., The American Urological Association Symptom Indexfor benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1992;148:1549-1557.

8. Boyle P., Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors and concomitance withhypertension // Br. J. Clin. Pract. Suppl., 1994;74:18-22;

9. Chute C., Panser L., Girman C. et al., The prevalence of prostatism: a population based surveyof urinary symptoms //. J. Urol., 1993;150(1):85-89;

10.Dahlstrand C., Walden M., Deirsson G. et al., Transurethral microwave thermotherapy versustransurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomizedstudy with a 2-year follow-up // Br. J. Urol., 1995;76(5):614-618;

11.Debruyne F.,Alpha blockers: are all created equal? // Urology. 2000;56(5 Suppl 1):20-2.12.de la Rosette J., Alivizatos G., Madersbacher S. et al., Guidelines on Benign Prostatic

Hyperplasia // European Association of Urology, 2008, 60 pp.;13.El Din K., de Wildt M., Rosier P. et al., The correlation between urodynamic and cystoscopic

findings in elderly men with voiding complaints // J. Urol., 1996;155(3):1018-1022;14.Epstein R., Lydick E., de Labry L. et al., Age-related differences in risk factors for

prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study // Urology 1991;38(Suppl 1): 9-12;

15.Fagelman E., Lowe F., Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH) // Urol. Clin. North. Am., 2002; 29(1):23-239;

16.Flanigan R., Reda D., Wasson J.et al., 5-year outcome of surgical resection and watchfulwaiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs

cooperative study // J Urol 1998;160(1):12-1;17.Gallucci M., Puppo P., Perachino M. et al., Transurethral electrovaporization of the prostate vs.transurethral resection. Resection of a multicentric, randomised clinical study on 150 patients //Eur. Urol., 1998;33(4):359-364;

18.Girman C., Jacobsen S., Guess H. et al., Natural history of prostatism: relationship amongsymptoms, prostate volume and peak urinary flow // J. Urol., 1995;153(5):1510-1515;

19.Grino P., Bruskewitz R., Blaivas J. et al., Maximum urinary flow rate by uroflowmetry:automatic or visual interpretation // J. Urol., 1993;149(2):339-341;

20.Hartung R., Leyh H., Liapi C. et al., Coagulating intermittent cutting. Improved highfrequencysurgery in transurethral prostatectomy, Eur. Urol., 2001;39(6):676-681;

21.Jacobsen S., Jacobson D., Girman C. et al., Natural history of prostatism: risk factors for acuteurinary retention // J. Urol., 1997;158(2):481-487;22.Kabalin J.,Neodymium: YAG laser coagulation prostatectomy for patients in urinary retention

// J Endourol., 1997;11(3):207-209;


36/37


36

23.Koch W., Ezz E., de Wildt M. et al., The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556consecutive patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1996; 155(1):186-189;

24.Kuntz R., Lehrich K., Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical openenucleation for prostate adenoma greater than 100 grm: a randomised prospective trial of 120

patients // J. Urol., 2002;168(4 Pt 1):1465-1469;25.Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia: placebo-

controlled, double-blind extension of phase III trial // Urology 1998;51(6):901-906;26.Madersbacher S., Schatzl G., Djavan B. et al., Long-term outcome of transrectal highintensityfocused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2000;37(6):687-694;

27.Madersbacher S., Marberger M.,Is transurethral resection of the prostate still justified? // Br. J.Urol. 1999;83(3):227-237;

28.Madersbacher S., Kratzik C., Susani M. et al., Tissue ablation in benign prostatic hyperplasiawith high intensity focused ultrasound// J. Urol., 1994;152(6 Pt 1):1956-1960;

29.Mearini E., Marzi M., Mearini L. et al., Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia:10-year experience in Italy // Eur. Urol., 1998;34(6):480-485;

30.Meigs J., Barry M., Natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds.Textbook of benign prostatic hyperplasia // Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp. 125-135;

31.McConnell J., Bruskewitz R., Walsh P. et al., The effect of finasteride on the risk of acuteurinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatichyperplasia // New Engl. J. Med., 1998;338(9):557-563;

32.Michel M., Knoll T., Trojan L. et al., Rotoresect for bloodless transurethral resection of theprostate: a 4-year follow-up // BJU Int 2003;91(1):65-68;

33.Michel M., Mehlburger L., Schumacher H. et al., Effect of diabetes on lower urinary tractsymptoms in patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 2000;163(6):1725-1729;

34.Minardi D., Garafolo F., Yehia M. et al., Pressure-flow studies in men with benign prostatichypertrophy before and after treatment with transurethral needle ablation // Urol. Int.,2001;66(2):89-93;

35.Netto N. Jr, de Lima M., Netto M. et al., Evaluation of patients with bladder outlet obstructionand mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting // Urol.1999;53(2):314-316;

36.Nickel J., Fradet Y., Boake R. et al., Efficacy and safety of finasteride therapy for benignprostatic hyperplasia: results of a 2-year randomised controlled trial (the PROSPECT Study)//CMAJ 1996;155(9):1251-1259;

37.Pace G., Selvaggio O., Palumbo F. et al.,Initial experience with a new transurethral microwavethermotherapy treatment protocol 30-minute TUMT // Eur. Urol., 2001;39(4):405-411;

38.Quirinia A., Hoffmann A.,Bladder diverticula in patients with prostatism // Int. Urol. Nephrol.,1993;25(3):243-247;

39.Roehrborn C., Accurate determination of prostate size via digital rectal examination andtransrectal Ultrasound// Urology, 1998;51(Suppl 4A):19-22;40.Roehrborn C., Malice M., Cook T. et al., Clinical predictors of spontaneous acute urinaryretention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebogroups of

protocol clinic - adenom de prostata

Documents