prise en charge dun patient polytraumatisé sau paris st joseph

Prise en charge d’un patient polytraumatisé

Prise en charge d’un patient polytraumatisé

SAU PARIS ST JOSEPH

Cas cliniqueCas clinique• M. X 22 ans est adressé dans le service de

réanimation suite à un accident de la voie publique.

• Le bilan téléphonique du SAMU est le suivant :

• Choc violent, conducteur non ceinturé• GCS = 7, PA = 105/70, Fc = 120/min• Fr = 28/min, SpO2 = 92 % en AA• Fracture fermée du fémur G• Abdomen légèrement distendu• Thorax : MV symétrique, pas de crépitations

à la palpation

Cas Clinique (2)Cas Clinique (2)

• La prise en charge par le SAMU comprend : • Pose de 2 VVP de gros calibre, remplissage par

2000 mL de Plasmion• Induction d’anesthésie par Etomidate/Célocurine

et intubation trachéale• Au cours du transport, dégradation importante :

– PA : 60/35, Fc = 150/min– SpO2 88 % en FiO2 100%

PolytraumatiséDéfinition

Blessé grave présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques dont une, au moins, met en jeu le pronostic vital à court terme.

Blessé grave d’emblée ou contexte (accident à forte cinétique) présageant d’une aggravation secondaire des lésions

PolytraumatiséPoints importants

HémorragieDétresse respiratoireDétresse circulatoireDétresse neurologique

Pronostic vital engagé

!! ATTENTION !! Les répercussions des lésions sur le pronostic vital ne s’additionnent pas mais se multiplient.

Polytraumatisé: 3 clés de la prise en charge

Traitement d’urgence en cas d’atteinte immédiate des fonctions vitales

Bilan lésionnel exhaustif

Organiser la stratégie thérapeutique et le rôle des différents intervenants

Polytraumatisé : Prise en charge multidisciplinaire

De nombreux intervenant : - médicaux :

- Anesthésiste-réanimateurs- Médecins urgentistes- Chirurgiens- Radiologues

- Paramédicaux : - Secouristes- Infirmiers et infirmiers spécialisés (IADE, IBODE)- Aides soignants

Donc un élément clé : ORGANISATION +++

Evaluation de la gravité Les circonstances

• Horaire (Traumatisme crânien)• Le contexte:

– AVP: cinétique, ceinture, casque, éjection, tonneau, état des autres passagers …

– Défenestré: hauteur >6 m, sol dur, suicide ?– Agression …

• Mécanisme traumatique:– Choc direct

• Agent tranchant: plaies ± pénétrantes• Agent contondant: contusions, hématome

– Chocs indirect• Décélération: cerveau, pédicule vasculaire, contusions

internes• Blast (effet de souffle)

Évaluation de la gravité Penser aux associations lésionnelles

Exemples : • Traumatisme crânien: crâne ± rachis cervical

• Chute, réception sur les pieds: calcanéum ± bassin ± rachis

• Décélération: lésions hémorragiques internes

• Tableau de bord: genou ± hanche

• Défenestré, suicide: intox associée ?

Evaluation des détresses vitales

Détresse circulatoire

Détresse respiratoire

Détresse neurologique

Détresse circulatoire Signes cliniques

• Tachycardie (non spécifique)• Pouls filant• Hypotension artérielle (inconstant ++)• Temps de recoloration cutané >3s• Marbrures• Anxiété, agitation, trouble de conscience

Détresse circulatoire Mécanismes (1/2)

• Choc hypovolémique vrai (80%)– Hémorragie ++++

• Choc hypovolémique relatif (vasoplégie)– Traumatisme médullaire– Anesthésie générale– Syndrome de reperfusion …

Détresse circulatoire Mécanismes (2/2)

• Choc obstructif (gène au remplissage du cœur)– Tamponnade cardiaque– Pneumothorax compressif– Hémothorax massif

• Choc cardiogénique: – contusion myocardique– ischémie myocardique– plaie, rupture du coeur

Détresse circulatoireChoc hémorragique

• Mise en jeu mécanismes réflexes sympathiques– PA longtemps maintenue– Tachycardie– Pâleurs, sueurs, marbrures

• Mécanismes compensateurs dépassés – Hypotension artérielle– Pouls filant et rapide– Agitation, troubles de conscience

Bradycardie paradoxale

Arrêt cardiaque imminent

Choc compensé

Choc décompensé

Détresse circulatoireChoc hémorragique: Etiologies

• Scalp • Epistaxis• Abdomen :

– Rate, foie, vaisseaux mésentériques

• Rétropéritoine :– Bassin, reins, aorte, VCI

• Thorax : Plaie des gros vaisseaux (aorte, v. cave…)

• Fractures osseuses– fémur: 2000 ml– Fracture côte: 150 ml– Vertèbre: 250 ml– Humérus: 500 ml– Tibia: 1000 ml– Bassin: 500 à 5000 ml

Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 1/3

• 2 Objectifs : pression de perfusion, transport en O2

• Mise en condition : – Monitorage PA et FC, estimation de l’Hb (Hémocue)– Voies veineuses périphériques gros calibre– Voies centrales au besoin, PA sanglante

Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 2/3

• Correction de la volémie et de la pression de perfusion :– Solutés de remplissage :

• Cristalloïdes: sérum physiologique• Colloïdes: gélatines (Plasmion), HEA (Elohes)

– Vasoconstricteurs

• Correction du transport artériel en O2 :– Transfusion sanguine

• Groupage sanguin dès que possible +++• Culots globulaire• Facteurs de la coagulation : plasma, plaquettes• Autotransfusion

– oxygénothérapie

Remplissage vasculaire en urgenceRemplissage vasculaire en urgence

Recommandations pour la pratique clinique ANDEM 1997

Cristalloïdes isotoniques en première intention

Colloïdes si : hémorragie > 20% masse sanguine ou PAS < 80 mmHg

Pas de PFC pour le remplissage

Pas d’albumine sauf grossesse ou albumine sérique <35g / l

Objectifs du remplissage vasculaire en traumatologie

Objectifs du remplissage vasculaire en traumatologie

Polytraumatisé avec trauma crânien :

PAS ≥ 120 mmHg Hématocrite : 30%

Mono traumatisé avec lésion hémorragique unique :

PAS ≠ 80 mmHg Hématocrite : 20-30 %

si le transport est court et pas de tare

Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 3/3

• Réaliser l’hémostase d’hémorragies extériorisées– Pansement compressif– Suture scalp– Garrot hémostatique

• Réaliser l’hémostase définitive– Chirurgicale (rate, foie, mésentère, gros vaisseaux)– Embolisation (bassin, épistaxis)

Détresse circulatoirePneumothorax compressif

Pneumothorax Luxation du cœur

Urgence :

EXSUFFLATION

Détresse respiratoireDiagnostic et prise en charge

• Clinique:– Cyanose ( tardif si anémie), SpO2< 90%– Rythme et mécanique respiratoire:

• Tachypnée, bradypnée, pauses, gasp• Tirage, balancement thoraco-abdominal

– Asymétrie auscultatoire: • pneumothorax +/- hémothorax

– Emphysème sous cutanée: PNO– Agitation, trouble conscience

Détresse respiratoireMécanismes

• Dépression respiratoire d’origine centrale (TC, rachis cervical, détresse circulatoire)

• Inhalation (liquide gastrique, hémoptysie)

• Obstruction des voies aériennes

• Traumatisme thoracique (mal toléré):– Pneumothorax (compressif)– Hémothorax– Contusion pulmonaire

Détresse respiratoirePrincipes de la prise en charge

• Libération des voies aériennes

• O2 masque haute concentration, fort débit

• Indication à l’intubation trachéale :– Détresse neurologique, TC grave, GSC <= 8– Détresse circulatoire, arrêt cardio-circulatoire– Détresse respiratoire, trauma thoracique, inhalation

• La ventilation en pression positive peut démasquer un pneumothorax compressif ou aggraver un choc hémorragique compensé

Détresse neurologiqueMécanismes

• Traumatisme crânien et/ou médullaire

• Mécanisme extra crânien– Hémodynamique– hypoxémie

Détresse neurologiqueDiagnostic et prise en charge

• Trouble de conscience (intervalle libre ?)• Score de Glasgow• Signes de localisation, pupilles, crise convulsive• Plaie de la face ou du scalp, otorragie, otorrhée,

embarrure

Gravité du TC: score de Glasgow

Teasdale & Jennett, 1974

Quantification objective et suivi évolutif des troubles de la conscience

GCS = Y + V + M

MAX = 15

MIN = 3

Classification des traumatisé crânien

• TC grave si GCS 8 sans ouverture des yeux après restauration des fonctions vitales

• TC modéré si GCS 9-12• TC léger si GCS 13

Détresse neurologiquePrise en charge initiale des TC grave (GSC 8)

• Maintenir une PPC : PA +/- PIC• Eviter toute hypoxémie• Contrôle de la capnie• Eviter l’hyperthermie et l’agitation• Indication neurochirurgicale <5%

– HED (systématique), HSD (symptomatiques)– Embarrure, plaies cranio-cérébrales

Intubation

Lésions du rachisMobilisation des traumatisés

Tout patient traumatisé, notamment s’il est inconscient, doit être considéré comme porteur d’une lésion instable du rachis, jusqu’à preuve du contraire …

10 % aggravation neurologiques surviennent lors des mobilisation

Niveau lésionnel sensitif et moteur

C4: ÉpauleT4: mamelonsT6: xiphoïdeT8: nombril

C4: deltoïdeC5: flexion avant brasC6: extension coudeC8: flexion doigtsT1: écartement doigts

Sensibilité Motricité

Lésions complètes: para-tétraplégie flasque aréfléxique, anesthésie sous-lésionnelle, troubles sphinctériensLésions incomplètes: syndrome centrale de la moelle épinière, syndrome de brown-sequard, syndrome de la queue de cheval …

Conséquences cardiovasculaires (1)

Abolition tonus sympathique vasculaire

• Vasoplégie sous-lésionnelle / hypovolémie relative• Intensité hypotension fonction :

• du niveau lésionnel• hémorragie, déshydratation, mobilisation

Incapacité d’adaptation à l’hypovolémie

Hypotension artérielleA V

Système sympathique thoracique cardiaque T1 à T4

Conséquences cardiovasculaires (2)

Stimulations vagales (laryngoscopie, aspiration trachéale)Hypoxie, Hypovolémie, Hypothermie

Niveau lésionnel ≥ T4P∑ prédominant

∑ P∑

Bradycardie → Asystolie

Conséquences ventilatoires

Muscles inspiratoires– Diaphragme +++– Intercostaux – SCM, scalènes, trapèzes

Niveau lésionnel ≥ C4

Hypoventilation alvéolaire

Arrêt respiratoire

C4

Bilan lésionnel• Evaluation initiale des détresses vitales

– Circulatoire: tachycardie, hypotension, marbrure, trouble conscience– Respiratoire: signe de lutte, balancement, cyanose, agitation …– Neurologique: trouble conscience, Glasgow

• Examen clinique systématique de la tête au pieds– Crâne: plaies, embarrure, otorragies (fracture rocher)– Face: plaie, globes oculaire, épistaxis, déformation relief osseux– Cou: douleurs cervical, hématome– Thorax: douleur, déformation, emphysème– Abdomen: douleur, distension, contracture– Bassin: douleur, déformation, mobilité crêtes iliaques– Appareil locomoteur: pouls, plaie, déformation, fracture ouverte/articulaire– Examen neurologique complet: score Glasgow, sensibilité, motricité,

pupille, réflexe tronc cérébral, tonus anal

Stratégie des examens complémentaires

• Patient non stabilisé:– Bloc direct si point d’appel évident (hémopéritoine massif …)– Bilan lésionnel rapide : 3 éléments obligatoires

1. Rx thorax, 2. Rx bassin, 3. Échographie abdominale

• Patient stabilisé: Bilan lésionnel rapide– Si lésion engageant pronostic vital: intervention après

évaluation clinique et para-clinique la plus complète– Sinon, poursuite du bilan lésionnel

Stratégie des examens complémentaires

• Bilan biologique– Groupe ABO, Rh, RAI +++ ne doivent pas retarder la

transfusion au besoin en O-– Sérologies pré transfusionnelles– NFS, plq, TP, TCA, Fibrinogène– Ionogramme sanguin, Ca, Ph, Mg Urée, Créatinine,

Protides, Glycémie– BH, amylase lipase– CPK, Troponine I– GDS, Lactates– Toxiques: alcoolémie, BZD, ADT …

• ECG

Stratégie des examens complémentaires

• Bilan radiologique immédiat au lit: dépistage lésions engageant directement le pronostic vital et

nécessitant un geste d’urgence

– Rx thorax de face: • Pneumothorax ou hémothorax nécessitant un drainage ?

– Rx de bassin de face:• embolisation traumatisme du bassin ?• Possibilité de pose d’une sonde urinaire ?

– Echographie abdominale• Hémopéritoine ?• lésion de la rate, foie

Stratégie des examens complémentaires

• Bilan radiologique complémentaire– Radiographie standard squelette axial

• Rachis cervical F+P,C1-C2 bouche ouverte (odontoïde), charnière C6-C7-D1

• Rachis dorsal et lombaire F+P• Le bilan rachidien peut être réalisé par une TDM avec

reconstructions

– Radiographie standard osseux selon orientation clinique

Stratégie des examens complémentaires

• TDM à acquisition spiralée sans et avec injection– Cérébral: HED, HSD, contusions, fractures …– Rachis avec reconstruction– Thoracique:

• Pneumothorax méconnue (10-20 %), hémothorax, contusion …• Angio scanner: aorte thoracique

– Abdominal– Pelvien

Stratégie des examens complémentaires

• ETO : en l’absence d’une exploration scannographique de bonne qualité des gros vx intrathoracique. A la recherche de :– Hémopéricarde, tamponnade– Rupture isthme aortique– Contusion myocardique

Stratégie thérapeutique

1- Lésions hémorragiques2- urgences neurochirurgicales 3- lésions associées, après stabilisation et

monitorage adapté»rachis, fractures ouvertes, fémurs, ... »Fractures périphériques

rate

foie

Polytraumatisme et décélération

Organe Poids réel (kg) Poids apparent (kg)

Vitesse(km/h) 0 36 72 108

Rate 0,25 2,5 10 22,5Cœur 0,35 2,5 14 31,5Encéphale 1,5 15 60 135Foie 1,8 18 72 162Sang 5 50 200 450 Corps entier 70 700 2800 6300

1 x 10 x 40 x 90

D’après Parr et Grande 1993