ponentes dr. amalio carmona aymat. dra. pilar lapuente. dr. juan i pérez calvo
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Disfunción sistólica, disfunción diastólica y “disfunción vascular
global”. ¿Conocemos el síndrome y sus mecanismos?
PONENTES
Dr. Amalio Carmona Aymat. Dra. Pilar Lapuente. Dr. Juan I Pérez Calvo. Dr. Fernando J Ruiz Laiglesia.
IC y FE preservada ¿es oro todo lo que reluce?
Servicio de Medicina Interna Juan I. Pérez Calvo
TENDENCIAS EN LA PREVALENCIA
TE Owan. Et al. N Engl J Med; 2006; 355: 251-9
TENDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS
0
10
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40
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Mortalidad 30 díasMortalidad 1 año
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50
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Reingresos 30 díasReingresos 6 meses
M Kosiborod Et al. Am J Med; 2006; 119: 616e1-616.e7
“Diastolic heart failure”
0
50
100
150
200
250
300
350
GP Aurigemma. Et al. N Engl J Med; 2006; 355: 308-10
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE IC
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ICDD
SINONIMIAS
• IC DIASTÓLICA
• IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA
• IC CON FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL
FRACCIÓN DE EYECCIÓN
FUNCIÓN SISTÓLICA
¿
¿
IC DIASTÓLICA
¿Qué es en realidad?
M Redfield. N Engl J Med; 2004; 350: 1930-1
Understanding“Diastolic ” Heart Failure
o Una entidad independiente
o Estadios evolutivos de la misma entidad
o Una entidad vascular global mal caracterizada
o Una entidad independiente
o Estadios evolutivos de la misma entidad
o Una entidad vascular global mal caracterizada
ALTERACIONES FUNCIÓN DIASTÓLICA
• Estudio prospectivo• 47 pacientes• Criterios de IC diastólica definitiva• FE normal• Aumento del PTDVI• Ecocardiograma + cateterismo
M Zile et al. N Engl J Med; 2004; 350: 1953-9
M Zile et al. N Engl J Med; 2004; 350: 1953-9
M Zile et al. N Engl J Med; 2004; 350: 1953-9
… una relajación activa alterada y un aumento de la rigidez pasiva.
El mecanismo fisiopatológico predominante de la IC en tales pacientes es la alteración de la función diastólica.
Es por lo tanto adecuado emplear el término de “insuficiencia cardiaca diastólica” para describir sus anomalías.” Insuficiencia cardiaca diastólica
Insuficiencia cardiaca diastólica
ICD ¿CRÓNICA?
1. ¿Se trata de IC diastólica?
2. ¿Se trata de IC?
3. ¿Es crónica?
P Benerjee, et al. Eur J Heart Fail; 2004; 6: 427-431
Anomalías sutiles de la FS Anomalías sutiles de la FS
Alteraciones FD frecuentes
Causas potenciales disnea
Alteraciones FD frecuentes
Causas potenciales disnea
“Entorno” hipertensivo “Entorno” hipertensivo
50% de los casos con IC tienen la FE preservada …
DIFERENCIAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES
L van Heerebeek, et al. Circulation; 2006; 113: 1966-73
N = 22 ICS + 22 ICDFE 34 62
GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; in press
LA BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA
Las alteraciones propias de la DD se desarrollan de Las alteraciones propias de la DD se desarrollan de modo independiente del proceso maladaptativo modo independiente del proceso maladaptativo que conduce a la disfunción sistólicaque conduce a la disfunción sistólica
MALENTENDIDOS
1.- “En la IC con FE preservada no existen anomalías de la función sistólica”
Bomba hemodinámica≠Bomba muscular
2.- “La IC con FE preservada no encaja en el modelo fisiopatológico vigente”
Falta un eje de coordenadas: Tiempo
GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2004; 6: in press
diastólicas
anomalías fracción eyección
reduccionismo
GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; 6: in press
Lesión cardiaca
Caída gasto cardiacoAumento RP
Respuesta compensatoriaS SimpáticoSRAA
Lesión miocitos y matrizextracelular
Remodeladovascular
Estrés oxidativoApoptosisExpresión genesPérdida energía
Activación neurohormonalExpresión citoquinasRespuesta inmune e inflamatoriaAlteraciones fibrinolisis
Cambios eléctricos, vasculares,Renales, pulmonares, musculares…
NEUROHORMONASNEUROHORMONASENDOTELIOENDOTELIO
EXPRESIÓN GENESEXPRESIÓN GENESPOSTRASLACIONALESPOSTRASLACIONALES
GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; 6: in press
SEXOHTADIABETESEDAD
HVIFORMA FÍSICACOLESTEROLETC
M Fischer et al. Eur Heart J 2003; 24: 320-328MA Alpert et al. Am J Cardiol 1997; 80: 736-740MA Perhonen et al. Circulation 2001; 103 1851-1857
556 personas con IC incidente o prevalente
55%
45%
F Bursi. JAMA; 2006; 296: 2209-2216
FE
>50%
<50%
B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96
PROTOCOLO ESTUDIO
39 PACIENTES HTA MMP TIMP (ELISA) FVC (Histomorfometría) MMP TIMP (Western Blot e inmunohistoquímica)
20 CONTROLES NORMOTA MMP TIMP (ELISA) FVC (Histomorfometría) MMP TIMP (Western Blot e inmunohistoquímica)
10 CORAZONES NORMALES (autopsia)
5 CORAZONES MCD (explantes)
R Querejeta et al. Circulation; 2004; 110: 1263-1268
B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96
MISIAL PERIVASCULAR CICATRIZ
Distribución del colágeno miocárdico
B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96
Western Blot Ratio MMP/TIMP endomiocárdicas
B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96
A Yan et al. J Cardiac Fail; 2006; 12: 514-519
A Shyrwany. JACC; 2006; 48: 97-98
La IC con FE preservada debe contemplarse como una variante de la IC
por disfunción sistólica en la que los síntomas se desarrollan prematuramente.
GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; 6: in press
MÁS POSIBILIDADES …
MS Maurer. J Card Fail; 2005; 11: 177-187
ESTUDIO PROSPECTIVO SOBRE 145 pacientes:
• 99 controles sanos• 35 IC con FE normal y antecedentes de HTA• 11 IC con FE normal y miocardiopatía hipertrófica
PROTOCOLO ESTUDIO:
• Eco 2D Doppler• Eco 3D
… ambos grupos muestran signos de rigidez de la cámara VI… el grupo de normotensos tiene, además, un volumen telediastólico normal, mientras que los hipertensos lo tienen aumentado, junto con evidencias del aumento del volumen circulatorio simultáneamente …
… ambos grupos muestran signos de rigidez de la cámara VI… el grupo de normotensos tiene, además, un volumen telediastólico normal, mientras que los hipertensos lo tienen aumentado, junto con evidencias del aumento del volumen circulatorio simultáneamente …
MÁS POSIBILIDADES …
DA Kass. J Card Fail; 2005; 11: 188-190
Lo que llamamos IC con FE Normal es un síndrome HETEROGÉNEO en el que múltiples factores condicionan un “manejo” inadecuado del volumen circulante que conlleva la aparición de síntomas
FACTORES:
• Alteración de la función sistólica (no cuantitativas)
• Alteraciones de la capacitancia vascular y sus propiedades distributivas (rigidez)
• Alteraciones en la función renal (homeostasis del volumen circulatorio)
• Regulación neurohormonal
DA Kass. Circ Res; 2004;94: 1533-1542
DA Kass. J Card Fail; 2005; 11: 188-190
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA
IC CON FE PRESERVADA50%
IC CON FE PRESERVADA50%
IC CON FE DEPRIMIDA50%
IC CON FE DEPRIMIDA50%
IC CON DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
IC CON DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
IC CON DISFUNCIÓN VASCULAR
YCOMORBILIDAD
IC CON DISFUNCIÓN VASCULAR
YCOMORBILIDAD
DA Kass. Circ Res; 2004;94: 1533-1542
IC SISTÓLICA/DIASTÓLICAIC SISTÓLICA/DIASTÓLICA
J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113
Nueva clasificación
ESTADIO
A
ESTADIO
B
ESTADIO
C
ESTADIO
D
Pacientes de alto riesgo asintomáticos
Pacientes con alteraciones estructurales cardiacas asintomáticos
Pacientes con alteraciones estructurales cardiacas y síntomas actuales o pasados
Pacientes con síntomas refractarios que requieren intervención especial
GP Aurigemma. Et al. N Engl J Med; 2006; 355: 308-10
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