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Política de ConfidencialidadPolítica de Confidencialidad
Consideramos confidencialidad toda la información recibida por nosotros, así como cualquiercomunicación escrita o verbal subsiguiente entre nuestras organizaciones.
De la misma manera, solicitamos que la documentación e información quenosotros proveamos sea tratada de la misma manera. Agradeceremos quepersonas ajenas a este proceso, no tengan acceso a nuestro material y que lainformación presentada, sea compartida única y exclusivamente con el personalque dentro de su organización necesite conocerla.
Información Importante
Es primordial mencionar que, esta presentaciónrecopila las principales características del contratode seguros los cuales, se enfoca en las condicionesparticulares.
La información del contrato es brindada a cadaasegurado, no obstante, el objetivo de estapresentación es dar asesoría y apoyo en lautilización. Contemplando que, el contratoprevalece a esta.
Seguro de Vida
Seguro de Vida
COBERTURA BASICA: $10. 000
En caso de fallecimiento por cualquier causa del asegurado titular, se indemniza la suma asegurada en el beneficio básico a los beneficiarios previamente designados.
GASTOS FUNERARIOS:
Previa presentación del Certificado de Defunción, se garantiza pago de la suma de US$2,000.00, este monto es deducido del monto principal.
ADELANTO DE CAPITAL POR ENFERMEDADES GRAVES:
El beneficio será el equivalente al 50% de la Cobertura por Muerte, aplicable al asegurado en la fecha en que se certificó que sufría una enfermedad terminal.
MUERTE POR DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL:
Se ofrece una suma adicional al seguro de vida básico en caso de muerte accidental y seprovee un monto determinado por la tabla que se muestra a continuación en caso dedesmembramiento o pérdida de la vista accidental.
Seguro de Vida
Tipo de Pérdida %
La vida 100%
Ambos brazos o ambas mano 100%
Ambas piernas o pies 100%
La vista de ambos ojos 100%
Una mano y la vista de un ojo 100%
Un pie y la vista de un ojo 100%
Un brazo o una mano junto con una pierna o un pie
100%
Un brazo o una pierna junto con la pérdida irreparable de la vista de un ojo
100%
Parálisis incurable que impida todo trabajo
100%
Un brazo 65%
Tabla de Muerte y Desmembramiento Accidental
Tipo de Pérdida %
Una pierna 65%
Pérdida irreparable del habla 50%
Sordera total e incurable de ambos oídos
50%
Una mano 50%
Un pie 50%
La vista de un ojo 50%
Dedo pulgar o índice de una mano 25%
Dedo de la mano 6%
Dedo gordo del pie 8%
Cualquier otro dedo del pie 4%
Seguro de Gastos Médicos
Conceptos Importantes
Deducible: Es la suma fija que debe pagar cada asegurado por año calendarioantes de que los gastos cubiertos sean pagados por la compañía.
Co-aseguro: Es el porcentaje de los gastos elegibles después de habercubierto el deducible que son responsabilidad del asegurado (el 20% departicipación).
Co-pago: Pago parcial asumido por el asegurado antes de recibir los beneficios yservicioscuando utiliza los proveedores registrados en la red.
Stop Loss: Máximo del co aseguro en gastos hospitalarios.
Características Generales
Cobertura Centroamérica
Máximo Anual Renovable por persona 15,000,000
Máximo Vitalicio para los cargos por servicios relacionados con el SIDA 2,000,000
Deducible año póliza (Máximo tres por familia) 40,000
Stop loss HospitalizaciónCentroamérica
1,600,000
Red de proveedores Mediexpress
Gastos ambulatoriosSe aplicará el coaseguro, co-pago y/o deducible según aplique
Participación del asegurado
Consulta Médica Ambulatoria (Médico General) Esta consulta solamente aplica en los centros médicos Blue Medical y Hospital Metropolitano
Co-pago 1,000
Consulta Ambulatoria (Médico General) En cualquier proveedor Co-pago 4,800
Consulta Ambulatoria (Médico General) en Clínica Humana Co-pago 0
Consulta Ambulatoria (Médico Especialista) En cualquier proveedor Co-pago 9,000
Servicio AMI-ADISA (Atención Médica Integral)
Servicio de atención médica integral al 100% en Hospital
Metropolitano para padecimientos definidos.
**Máximo reconocido por consulta médica: ¢30,000 (médico general) y ¢54,000 (médico especialista)
Para la utilización del servicio AMI-ADISA, es importante tomar encuentra que se cubren los diagnósticos indicados en el listado:
Incluyen para Diagnóstico: Medicina General Laboratorio Clínico MedicamentosRayos X Ultrasonidos
• Bronquitis• Cefalea/ Migraña • Conjuntivitis Aguda • Cuadro febril en menores de 10 años• Dermatitis • Descompensación Hipotiroidismo - Hipertiroidismo • Dislipidemia• Dolor abdominal Moderado / Severo • Enterocolitis/ Enfermedad diarreica aguda
moderada/severa con deshidratación• Esguinces de tobillo G1• Faringitis o Faringoamigdalitis bacteriana aguda• Hiperglicemia• Hipertensión arterial descompensada• Infección de tracto urinario rebelde a tratamiento• Lumbalgia post trauma• Protocolo para Cervicalgia post Trauma• Síndrome intestino irritable• Tos • Traumatismos moderados• Cervicalgia Mecánica o Postural• Contracturas musculares• Cuadro gripal común
• Descompensación de paciente Asmático• Descompensación simple Diabética• Dolor abdominal Leve• Dolor articular sin trauma• Esteatosis hepática• Enterocolitis/ Enfermedad diarreica aguda sin o con leve
deshidratación• Hemorroides• Hiperplasia prostática benigna• Infección de tracto urinario No complicada primera
consulta• Lumbalgia mecánica o postural• Pirosis / Gastritis• Rinitis• Sinusitis bacteriana• Traumatismos leves• Vaginitis
Listado para atención AMI-ADISA
Ejemplo Cobertura de Consulta
MODALIDAD 1 MODALIDAD 2 MODALIDAD 3
Consultas médicas en la red de proveedores por pago directo
Consultas médicas presentadas vía reembolso, en médicos dentro o fuera de la red, con autorización
previa
Consultas médicas presentadas vía reembolso, en médicos dentro o
fuera de la red de proveedores sin autorización previa
* Con proveedores afiliados a la red de Mediexpress Digital. *No requiere autorización previa. *El Asegurado cancela solamente el Co-Pago correspondiente, según proveedor. *No aplica deducible solo copago
*Con Proveedores afiliados o no a la red Mediexpress digital. *El asegurado realiza previa autorización *El asegurado cancela el 100% del servicio y solicita el reembolso ante la aseguradora. *No aplica deducible solo copago
* Con Proveedores afiliados o no a la red Mediexpress digital *El asegurado no realiza la autorización previa. *El asegurado cancela el 100% del servicio y solicita el reembolso ante la aseguradora. *SÍ aplica deducible y copago
máximo a cubrir por consulta máximo a cubrir por consulta máximo a cubrir por consultamédico general ¢30,000 médico general ¢30,000 médico general ¢30,000
médico especialista ¢54,000 médico especialista ¢54,000 médico especialista ¢54,000
Laboratorios 20%
Imagenología 20%
Medicamentos (aplica por pago directo en Fischel o Santa Lucía)(farmacias con Pre-autorizacion sin aplicar deducible Fischel, Santa Lucia, farmavalue, La Bomba, Farmacias Walmart y Farmacias Don Gerardo)
20%
Medicamentos sin preautorizar aplica al deducible 20%
Uso del Cuarto de Urgencias por AccidentesSe cubre al 100% las
primeras 24 horas R&A
Atención de Urgencias por enfermedad (enfermedades detalladas) 20%
Urgencias por enfermedad en hospital de padecimientos que no se encuentren
dentro del listado detallado en la póliza
Copago ₡30.000,00 + %
coaseguro
Gastos ambulatoriosSe aplicará el coaseguro, co-pago y/o deducible según aplique
Participación del asegurado
Ejemplo de Utilización Farmacias
VIA MEDIEXPRESS PREAUTORIZADO
Medicamentos ₡100.000
Rebajo deducible 0
Total ₡100.000
Co-aseguro 20% (mi participación)
₡20.000
Cobertura al 80% ₡80.000
VIA REEMBOLSO PREAUTORIZADO
Medicamentos ₡100.000
Rebajo deducible 0
Total ₡100.000
Co-aseguro 20% (mi participación)
₡20.000
Cobertura al 80% ₡80.000
FUERA DE RED SIN PREAUTORIZAR
Medicamentos ₡100.000
Rebajo deducible ₡40.000
Total ₡60.000
Co-aseguro 20% (mi participación)
₡12.000
Reembolso al 80% ₡48000
Condiciones Médicas Catalogadas Como Emergencia
• Intoxicación aguda• Cólico nefroureteral• Trombosis• Vómito y/o diarreas• Convulsiones• Reacción alérgica aguda• Retención aguda de orina• Cuerpo extraño en ojos, nariz, garganta
y oídos• Infarto del miocardio• Deshidratación• Episodio neurológico agudo• Estados de choque (Shock) de
cualquier orden, coma,• Escroto agudo• Insuficiencia respiratoria aguda• Crisis hipertensiva
• mordedura de animales• Accidente cerebro vascular• Dolor precordial (primeras 12 horas)• Dolor abdominal agudo• Fiebre alta continua en menores de 5
años• crisis asmática, pérdida de
conocimiento u Obnubilación• Cólico biliar• Esguinces, • Quemaduras• Fracturas• Luxaciones• Heridas cortantes, corto punzan-tes,
contusas y por arma de fuego• Hemorragias,
Gastos HospitalariosSe aplicará el coaseguro, co-pago y/o deducible según aplique
Participación del asegurado
Cuarto normal (Centroamérica)20%
Monto Máximo ¢300,000
Cuarto de Cuidados Intensivos (Centroamérica)20%
Monto Máximo ¢645,000
Honorarios médicos 20%
Visita Médica Intrahospitalaria de Especialista (Máx. 1 visita diaria por especialidad)
20%Monto Máximo 75,000
Visita Médica Intrahospitalaria de Especialista en Unidad de Cuidados Intensivos (Máx. 1 visita diaria, sin límite en el número de días)
20%Monto Máximo 150,000
Servicios Hospitalarios Misceláneos 20%
Beneficio MaternidadCobertura al 80%, después de aplicar deducible- por reembolso
Límite de cobertura
Gastos Prenatales ¢750,000
Periodo de espera para el parto 10 meses
Se incluye 9 consultas, 2 ultrasonidos, 2 monitoreos, medicinas, laboratorios, vitaminas.
Beneficios flexibles les ofrece la oportunidad de cambiar el beneficio de Maternidad con
una de las siguientes alternativas, sin ningún costo adicional:
Límite de cobertura
Nutrición 4 consultas al año por pago directo en proveedores de red o por reembolso sin deducible otros proveedores.
4 consultas ¢22000 Copago ¢4000
Dermatología (en red o por reembolso sin deducible, adicional al beneficio de dermatología que la póliza tiene)
₡200 000 al 80-20%
Óptico (por reembolso sin deducible, adicionales al beneficio óptico que
₡50 000 al 100%
El Asegurado puede elegir uno de estos 4 beneficios para utilizar durante el año: Maternidad, Nutrición, Dermatología u Óptico. (deberá permanecer en el plan elegido durante todo el año de vigencia de la póliza, en caso de que no seleccione ningún plan sustituto, quedará asegurado en el plan con maternidad),**Solo se puede cambiar en el periodo establecido por la aseguradora**.
**Periodo de espera de 6 meses para nuevos asegurados con respecto a el uso de los beneficios
Beneficios adicionalesCobertura al 80%, después de aplicar deducible- por reembolso
Límite de cobertura
Ambulancia Terrestre Local ¢50,000
Ambulancia Aérea Local ¢800,000
Procedimientos Quirúrgicos Artroscópicos y nasales ¢1,800,000
Rehabilitación, Terapias, Ortopedia y Traumatológica ¢250,000
Tratamientos Dermatológicos (Incluye Medicamentos) ¢250,000
Tratamientos de Alergias ¢ 200,000
Terceras morales impactadas ¢90,000
Consultas con Nutrición (Monto máximo por consulta C.22,000, copago ₡4.000)
3 consultas
Beneficios adicionalesCobertura al 80%, después de aplicar deducible- por reembolso
Límite de cobertura
Control Ginecológico Anual 1. Examen de Papanicolaou y Consulta una vez al año. Aseguradas Titulares y cónyuges dependientes. 2. Examen de Mamografía preventiva aplica a partir de los 40 años de edad. Asegurado Titular y Cónyuge.
80-20% de R&A
Control Urológico Anual Examen PSA en Sangre, una vez al año solo para asegurados titulares y cónyuges mayores de 40 años.
80-20% de R&A
Control niño sano (al cumplimiento de los 6 años máximo por año calendario) para consultas y vacunas según el esquema de vacunación del Ministerio de Salud
¢150,000
R&A: Costo Usual, Razonable y Acostumbrado en el Mercado
Beneficios adicionalesCobertura al 50%, después de aplicar deducible- por reembolso
Límite de cobertura
Beneficio de Psicología y/o Psiquiatría (límite único combinado para ambas especialidades)
$1000 al 50%
Beneficios adicionalesCobertura al 100%, sin aplicar deducible- por reembolso
Límite de cobertura
Chequeo oftalmológico (Asegurado Titular y Dependientes)Incluye chequeo y compra de lentes.
Máximo 3 personas del grupo familiar (incluyendo titular).Se debe enviar la factura, formulario y examen de la vista con la graduación respectiva.
50,000
Jornada de Screening para Asegurados Titulares (una vez al año). Se realiza una vez al año en las instalaciones de la empresa para todos los Asegurados Titulares
100%
**Periodo de espera de un año para nuevos asegurados con respecto a chequeos
Periodos de Espera
Condición Pre-existente: Cualquier condición o síntoma, lesión, enfermedad, presente almomento de tomar el seguro, incluyendo embarazo, sin tener en cuenta que elAsegurado tenia o no conocimiento de que tales síntomas pudieran estar relacionadoscon tal condición o enfermedad; o aquella condición que según la experiencia medicaindique que tal condición se inicio antes de la fecha efectiva del seguro.
Maternidad 10 meses para el
parto
Condiciones Preexistentes
6 meses
Períodos de Espera
• Colelitiasis
• Litiasis renal
• Masas o fibroadenomas en mama
• Quistes de ovario
• Displasia Cervical
• Miomas o fibromas uterinos
• Cáncer
• Diabetes
• Desviación septal
• Hipertrofia de cornetes
• Sinusitis Crónica
• Atopia
• Hipertensión Arterial
• Dislipidemias
• Hernias
• Disco
• Hiatal
• Inguinal
Algunas Pre-existencias
Principales Exclusiones
• Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa, síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hipercinesias o hiperactivismo, entre otros.
• Lesión o enfermedad causada a sí mismo intencionalmente, ya sea en estado de cordura o locura, mientras se encuentre bajo los efectos de embriaguez o de drogas ilícitas.
• Aquellos de cirugía estética o cirugía reconstructiva o sus complicaciones.
• Gastos por estudios y tratamientos para el uso de la hormona del crecimiento.
• Tratamientos de podiatría, aparatos de soporte para los pies, juanetes, callos o uñas encarnadas, excepto aquellas que demuestren carácter infeccioso.
• Epidemias declaradas por el Ministerio de Salud.
• Gastos correspondientes a vacunas, con excepción de los indicados en el Cuadro de Beneficios y cualquier gasto de un procedimiento, estudio o tratamiento considerado como experimental, investigativo o preventivo.
• Servicios o tratamientos relacionados con el cambio o modificación del género o sexo o reversión de los mismos.
• Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales.
• Tratamiento y/o estudio de una enfermedad transmitida sexualmente.
• Gastos relacionados al diagnóstico, tratamiento y corrección de la refracción visual.
Principales Exclusiones
Beneficio Dental
Beneficio aplicable al empleado y sus familiares dependientes elegibles (Por reembolso)
Límite de cobertura
Máximo Anual Renovable por Año Calendario Combinado. Aplicable a los tipos I, y II.
250,000
Deducible por Año Calendario x persona Asegurada para los Tipos I, II, III. (Máximo Deducible Agregado 3 por familia)
25,000
Tipo I Exámenes orales, profilaxis, aplicaciones de fluoruro, Rayos X, Pruebas de Laboratorios y otros exámenes para diagnósticos, sellantes.
80%No aplica Periodo de
EsperaTipo IISostenedores de espacio, tratamientos paliativo de emergencia, extracciones simples (rutinarias), extracciones quirúrgicas, cirugías oral, Alveolectomía, anestesia, inyecciones terapéuticas, restauración, endodoncia y periodontología.
80%Periodo de Espera de 3
meses
Procedimientos dentales se cubren bajo R&A: Costo Usual, Razonable y Acostumbrado en el Mercado
RED DE PROVEEDORES
www.adisa.cr
Es importante mencionar que, la misma es actualizada cada mes.
Consulta de la Red
RED DE PROVEEDORES
CONSULTAS MEDICAS
EXÁMENES DE LABORATORIO
• Verifique que el medico este afiliado
• Agende su cita. Confirme su cita a Adisa al numero 7111-1050
• No olvide llevar su carné.
• El medico deberá de completar el formulario solicitando los laboratorios
• Debe de agendar su cita en alguna de las sucursales de Laboratorios Echandi.
MediExpress Digital
MediExpress Digital
Si el monto del examen es igual o mayor a $150, o bien los exámenes que no se detallan en el cuadro, deberá de solicitar pre autorización enviando el formulario a autorizaciones@adisa.cr
Utilización de la Póliza
Pre-Autorización
• Hospitalizaciones médicas o quirúrgicas• Procedimientos ambulatorios médicos o quirúrgicos• Exámenes especiales y medicamentos de alto costo• Resonancias Magnéticas• Quimioterapia• Radioterapia• Terapias físicas, en todos los casos sin excepción
El formulario pueden enviarlo vía correo al buzón de medicalplan@unity.co.cr
Formulario de Pre-autorización
Para casos de cirugías programadas o parto cubierto se debe de presentar el detalle de los honorarios médicos y la
cotización del hospital
Completar por el asegurado
Completar por le medico tratante
Trámite para Indemnización
• Adjuntar formulario de reclamo completo por el asegurado y por el médico tratante.• Facturas originales, timbradas y desglosadas. (Se requiere el detalle de la factura)• Recetas médicas de laboratorios, ultrasonidos, medicamentos, exámenes especiales, etc.• Resultados de Biopsias, Tac, Resonancias o cualquier otro estudio especializado.• Tratamientos continuos: Se adjunta copia de la receta en donde detalla el periodo del
tratamiento, copia del formulario completo por el médico, formulario original completosolo por el asegurado y la factura original y desglosada. Se solicita que la receta seactualice cada 6 meses y los tratamientos se pagan por cada mes del gasto.
Completar información por el asegurado
Firma del asegurado y fecha
Formulario de Reclamación
Indicar tipo de utilización accidente, enfermedad, maternidad o medicina preventiva
Dr. Debe de incluir detalle
Firma , código, sello del médico tratante y fecha de atención.
IMPORTANTE:Horario de atención es de Lunes a Viernes de 8am a 5pm.
(506) 2582-9704
medicalplan@unity.co.cr
www.unity.co.cr Colectivo
Solicitudes de pre-autorizaciones.
Solicitudes de duplicados de carnet.
Consultas y trámites de reclamos.
Todo tipo de consultas relacionadas
a la cobertura y uso de la póliza.
Servicio al Cliente, Colectivos de Salud y Vida
Equipo de Cuenta
Correo Electrónico: paula.quiros@unity.co.crTeléfono Fijo: 2582-2020 ext:2135
Celular (506) 8497-3254
Ejecutiva de Cuenta
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