polmoniteda legionella - simit · legionellosi definizione legionellosi = infezione da legionella ....
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Polmonite da Legionella:aspetti epidemiologici, diagnostici e
terapeutici
Fredy SuterBergamoBergamo
SIMIT 2011 La Maddalena
Legionella
- Batterio gram negativo,aerobio
- 50 specie note;70 sierogruppiL.pnemophila + 17speciepatogeneL.pnemophila + 17speciepatogene
- Sopravvive e cresce nell’acquae in ambienti umidi e caldi
- Protozoi e batteri nefavoriscono la crescita
- Penetra e si moltiplica nelle- cellule; produce tossine
Legionella nell’uomo
Legionella pneumophila viene identificata nel 1976 in corso di una epidemia in un hotel di Philadelphia che ospitava la “July 4th American Legion Celebration”
• 221 delegati ammalati• 34 decessi• ritrovata nellebiopsiepolmonari e negli impianti di • ritrovata nellebiopsiepolmonari e negli impianti di
raffreddamento
Oggi:2-9% delle polmoniti di comunità~ 10% delle polmoniti ospedaliere o in case di riposo
EWGLI (editor). (2009). About Legionnaires' DiseasesThe European Working Group for Legionella Infections. http://www.ewgli.org/data/factsheets/about_ld.htm#Outbreaks
Legionellosi in USA
�32.000 casi dal 1995 al 2005.
� circa 2000 casi / anno
� 18.000 persone ospedalizzate con oltre 4000 decessi
The European Working Group for Legionella Infections. .EEWGLI (editor). (2009). About Legionnaires' Disease . http://www ewgli.org/data/factsheets/about_ld.htm#Outbreaks
Legionellosi in USA (1990-2005)
Neil and al.: CID 2008
Strutture sanitarie con infezioni nosocomiali da Legionella nello stato
di New York 2001-2005
Year Long Term Care Hospitals
2001 3 22001 3 2
2002 2 7
2003 6 6
2004 7 5
2005 11 14
Total 29 34
Neil and al.: CID 2008
Casi di Legionella in Italia
ANNO CASI
2001 335
2005 8692005 8692006 9232007 8622008 11892009 1200
Notiziario Istituto Superiore di Sanità settembre 2010www.legionellaonline.it
Ecoambiente di Legionella
ACQUA !!
� Laghi, stagni, corsi d’acqua, pozzi…� Piscine, fontane…� Piscine, fontane…� Condutture di distribuzione dell’acqua…� Impianti di condizionamento� Terriccio inquinato ( L.longbeachae)
Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosis of Legionella Infection www.uptodate.com
Possibili fonti di esposizione
�Acqua potabile�Acqua piovana?� Vapori�Aereosol in genere� Lavaggi di sondini nasogastrici� Manipolazioni del tratto respiratorio superiore� Manipolazioni del tratto respiratorio superiore
NON TRASMISSIONE DA UOMO A UOMO !!
Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosis of Legionella Infection.www.uptodate.com
Impianti idrici e Legionella
Condutture di acqua (25-45C °)
� Acqua dei rubinetti, docce, vasche per idromassaggi ecc.
� Tubature di acqua(calda) a fondo cieco”, cisterne� Tubature di acqua(calda) a fondo cieco”, cisternedi acqua
� Impianti di condizionamento (cooling towers)
.
tubi
Fattori di rischioEtàTabagismoPatologie polmonari cronicheImmunodepressione: - terapia antirigetto
- steroidi - terapia con anti-TNF- neoplasie- neoplasie
Neutropenia LeucemiaHIV
Degenza in strutture sanitarie.OSHA (editor). (2007). LEGIONNAIRES' DISEASE: QUESTIONS AND ANSWERS.U.S. Department of Labor Occupational Safety &.Health Administration.http://www.osha.gov/dts/osta/otm/otm
Legionellosi
DEFINIZIONE
Legionellosi = Infezione da Legionella.
Due sindromi cliniche:
1. Legionella Pneumonia( “Malattia dei Legionari”).
2. Pontiac Fever.
- Sporadicamente infezioni della cute o extrapolmonari.
Legionella Pneumonia
Legionella Pneumonia:Onset 2-18 giorni dopo il contagio� Sintomi e segni principali:
• Polmonite moderata o severa con infiltrati • Febbre• Febbre• Tosse non produttiva• Turbe gastroenteriche• Turbe del sensorio• Iponatremia• Disfunzione epatica e/o renale
�Letalità: 5-20% (Terapia ritardata!)
Polmonite:frequenza dei sintomi
• Tosse 41-92%• Brividi 27-42%• Febbre> 38.8°C 88-90%• Dispnea 25-62%• Mio-artralgie 20-40%
Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosis of Legionella Infection www.uptodate.com
• Mio-artralgie 20-40%• Diarrea 21-50%• Nausea/vomito 8-49 %• Turbe neurologiche 4-53 %• Toracoalgie 13-53%
Rx torace
Riscontri costanti ma non patognomonici:
• Infiltrato unilobare
• Infiltrati multifocali
• Interstiziopatia
• Versamento pleurico• Versamento pleurico
Tass et al.: Chest 2000
Pontiac FeverPontiac Fever
“Esposizione”a Legionella nell’ospite immuno competentePrima epidemia in Pontiac, Michigan nel 1968
�Primi sintomi dopo ore dall’esposizione.�Sintomi comuni: febbre, malessere, mialgie, e cefalea�Sintomi comuni: febbre, malessere, mialgie, e cefalea�Remissione spontanea e breve durata (2-5 gg)
Diagnosi:�Sintomi clinici e indagini sierologiche.�Antigene urinario spesso indosabile.
Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosisof Legionella Infection www.uptodate.com
Malattie Infettive - Bergamo
21 casi di Legionella Pneumonia (2000 -2009)• Maschi 16• Età media 63a (35-86)• Ter. con chinoloni 20• Ter. con macrolidi 3• Ter. con macrolidi 3• Letalità in ospedale 0/21
Fattori di rischio : -Trapianto 4-Epatiti croniche 4-BPCO 4-Cardiopatia 3-Linfomi 2 -Artrite reum. 1
Diagnosi: 1) sierologia
☺ PRO• Consente studi retrospettivi• Test IFA puo’ evidenziare IgM• Molti kits evidenziano L. pneumophila
sierogruppi 1-6 sierogruppi 1-6
� CONTRO• Richiede settimane per una diagnosi.• IFA ha una bassa specificità• Singoli titoli positivi possono essere
fuorvianti!• Evidenzia solo Ab per i sierogruppi 1-6
2) Antigene urinario
☺ PRO
• Alta sensibilità (80-90%); alta specificità (~100%)
• Risultati rapidi ( poche ore)
� CONTRO• L’eliminazione urinaria puo’ durare per mesi dopo
l’infezione
• Identificano solo L. pneumophila 1 ( alcuni test anche il 3 )
• Pazienti anurici
3) Coltura (sputo)
☺ PRO
• “Gold Standard” – Diagnosi di certezza.
• Consente studi epidemiologici - ambientali
� CONTRO
• Terreni di coltura specifici: BCYE agar
• Richiede 5/7 gg per la crescita
• Infezione intracellulare: espettorazione scarsa.
4) PCR
PCR:
• Non disponibile su larga scala
• Di possibile interesse clinico.
• Da usare con prudenza per studiambientali
Terapia
Antibiotici ad attività intracellulare:�Macrolidi (azitro-claritromicina)�Fluorchinoloni (levo-moxifloxacina)�Tetracicline (doxiciclina)�Cotrimoxazolo?�Cotrimoxazolo?
� Chinolonici e macrolidi mostranoefficacia similare
� Preferibile inizialmente terapia e.v.� Ritardi di terapia compromettono
l’outcomeCDC (Editor). 2008. Patient Facts: Learn More about Legionnaires' diseaseCenters for Disease .Control and Prevention : http://www.cdc.gov/legionella/patient_facts.htmRathore, M. H. (2009). Legionella Infection: Treatment & Medication.Emedicine : http://emedicine.medscape.com/article/965492Botet,You et al. Legionellosis 2011www,uptodate.com
Prevenzione e controllo in Lombardia
1. Sorveglianza e flussi informativi
2. Interventi su strutture, impianti per prevenzione e controllo:
-distribuzione dell’H20 calda-distribuzione dell’H20 calda-condizionatori-idro/aereosol terapia
3. Modalità di prelievo e gestione dei campioni
DDG Sanità regione Lombardia n°1751 24 febbraio2009
Controllo della contaminazione dell’H2O nelle condutture idriche
Legionella assente o CFU < 100/L
� Shock termico� Ionizzazione rame-argento� Perossido di idrogeno/ozono� CLORAZIONE
- biossido di cloro- monocloramina Legionellosis 2011
www.uptodate.com
Prospettive
� Non evidenza di resistenza agli antibiotici
�Per la sua capacita’ di sopravvivere nell’ambienteLegionella pneumophila non è eradicabile
� Il trattamento antibiotico è efficace, ma sononecessarie strategie di prevenzione
� Le infezioni nosocomiali possono essere ridotte
� Puo’ diventare una malattia del tempo libero o dei“giovani” pensionati?
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