patología de la pared abdominal
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PATOLOGÍA DE LA PARED
ABDOMINAL
Mathey Cabrera, Lais Stephanie
CAVIDAD ABDOMINAL
Los límites de la pared abdominal son:
-Superior: apófisis xifoides del esternón junto al borde inferiorde las últimas costillas
-Inferior: ligamentos de Poupart y la pelvis.
La piel del abdomen es laxa y no esta adherida salvo a nivelde la línea alba y del ombligo.
Incisiones previas en la pared abdominal pueden ocasionartrastornos a nivel de la vascularización.
ANATOMÍA DE PARED
ABDOMINAL1. Rectos abdominales
2. Línea alba o media
3. Línea semilunar
4. Oblicuo externo
5. Oblicuo interno
6. Transverso
1 2
3
6
45
ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS
DE LA PARED ABDOMINAL
Definida comoseparación mayor de 2cms de los rectosanteriores.
Constituye una entidaddistinta de las hernias
No tiene anillo y laposibilidad que ocurra uneventoobstructivo, atascamientoo estrangulación es pocoprobable
Es un particular defectode la pared que producemás bien problemas detipo estéticos.
DIASTASIS DE RECTOS
HEMATOMA DE LA PARED ABDOMINAL
El HEPA es unaentidad clínica pocofrecuente
Se origina por la roturade la arteria epigástricainferior o bien depequeños vasos delmúsculo recto anteriordel abdomen.
Pacientesanticoagulados
Son neoplasias raras
Comportamiento clínico similar
Subtipos histológicos distintos
El tratamiento de elección para la mayoría deneoplasias es Qx.
La neoplasia mas común de tejidos blandos de lapared abdominal es el tumor desmoide
Neoplasias de la pared abdominal
Intraoperative pictures of surgery for abdominal wall desmoid tumor. A) Abdominal wall
with tumor. B) Macroscopic view of the tumor. C) Abdominal wall after polypropylene
mesh repair. Economou et al. Journal of Medical Case Reports 2011 5:326
doi:10.1186/1752-1947-5-326
PROTRUSIÓN O SALIDA INTERMITENTE OPERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNACAVIDAD A TRAVÉS DE LAS CAPAS MUSCULARES OAPONEURÓTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHACAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVÉS DE UN ORIFICIOO DEFECTO ANATÓMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALENO PROTRUYEN VISCERAS y/o TEJIDOS DE DICHACAVIDAD
CONCEPTO DE HERNIA
HERNIA DE PARED ABDOMINAL
Protrusión del contenido de la cavidad abdominal através de defectos, bien sean congénitos o adquiridosde la pared abdominal.
El contenido herniado siempre se acompaña delperitoneo parietal que constituye el saco herniario.
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son lasasas intestinales, epiplón y colon.
CLÍNICA: muy variable, desde malestar intestinalinespecífico hasta la obstrucción intestinal, comosíntoma agudo más frecuente.
Epidemiología
19 – 21 % de la población, predominio en hombres
Riesgo de presentación 27-28% poblador peruano
Tercer lugar en establecimientos del MINSA y deellas la hernia inguinal representa el 75 a 85 %
Enfermedad limitante con potencial para complicarse,por lo que se debe evitar cirugía de urgencia paradisminuir riesgos.
Cirugía de hernias parámetros válidos paraelaboración de indicadores de infección intrahospitalaria.
Factores Etiológicos
Sexo ( H. Umbilical, inguinal, crural, etc. )
Descenso de testículos ( inguinal, escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforación aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogástricas )
Factores Coadyuvantes
Edad
Enf. Cardiaca
Embarazo
Ascitis
Desnutrición
Diabetes
Oper . Anteriores
Inmunodeprimidos
Obesidad
Enf. Pulmonar
Hiperplasia Próstata
Estreñimiento Crónico
Hipertensión
Ins. Renal Crónica
Parkinson
CLASIFICACIONPOR SU PRESENTACIÓN CLÍNICA
REDUCTIBLE: suele protruir con esfuerzos (tos, Valsalva) y se reintroduce con facilidad.
INCOERCIBLE: aquella que se puede reducir, aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniación.
IRREDUCTIBLE: el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen, adherencias…). Se trata de un diagnóstico clínico.
INCARCERADA: hernia irreductible que se acompaña de trastornodel tránsito intestinal, lo más habitual cierto grado de obstrucciónintestinal. Se debe intervenir quirúrgicamente con carácter urgente.
ESTRANGULADA: aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado, con riesgo de necrosis. Habitualmente es la evolución de la hernia incarcerada, pero no siempre es así.
POR SU LOCALIZACIÓN
a.- Mesentéricas
b.- Diafragmáticas1. Internas K46
1 Transepiploicas
2 Transmesocólicas
3 Transmesentéricas
4 H. hiato Winslow
5 H. duodenales : Izq.- Der.
6 H. pericecales
7 H. intersigmoideas.
8 H. Treitz
1. Hiatal ( H.del hiato esofágico )
H. por deslizamiento
H. parahiatales
H. mixtas
H. hiatal esóf. corto y
estómago torácico
2 Defectos congénitos del diafragma
3 H. lumbocostal ( Trígono de Bochdalek )
4 H. Morgagni ( der ) y H.. Larrey ( izq . ).
5 H. agujero de la vena cava.
6 H. de origen traumático.
7 Otras formas de hernia.
Mesentéricas Diafragmáticas
2. EXTERNAS K40
H . inguinales
H. umbilicales
H . crurales, femorales
H. de la línea alba (epi-
hipogástricas)
H . pararrectales ( Spiegel )
H . de Littré
H. Richter
H . de Lepetit
H . de Grynfelt
Gastroquisis
Otras formas de Hernias
Apendicitis aguda
Varón 40 años
Incisión Rocky-Davies
Eventración
Maniobra de Valsalva
Protrusión
10 x 5 cm.
3.- H. Incisionales K43.9
SÍNTOMAS
BULTO EN LA REGION
AFECTADA, QUE
AUMENTA EN
BIPEDESTACIÓN Y CON
LOS ESFUERZOS
DOLOR AL
ANDAR, PERMANECER
DE PIE O HACER
ESFUERZOS. SI HAY
ESTRAGULACIÓN EL
DOLOR ES MUY
INTENSO
COMPLICACIONES
HERNIA IRREDUCTIBLE
EL SACO NO SE REINTEGRA AL
ABDOMEN
H. INCARCERADA
SE PRODUCE SUBOCLUSIÓN
INTESTINAL
H. ESTRANGULADA
COMPROMISO DE LA
IRRIGACIÓN SANGUINEA DEL
CONTENIDO HERNIADO
EVENTRACIÓN
LLAMADA TAMBIÉN HERNIA
LAPAROTÓMICA
SE PRODUCE A NIVEL DE UNA
OPERACIÓN ABDOMINAL PREVIA
EL CONTENIDO ABDOMINAL
QUEDA SITUADO POR DEBAJO
DE LOS PLANOS CUTÁNEOS
SÍNTOMAS DE
OBSTRUCCIÓN, INCACERACIÓN
O ESTRANGULACIÓN
EVISCERACIÓN
SALÍDA DE VISCERAS
ABDOMINALES AL EXTERIOR
SUELE PRODUCIRSE ENTRE LOS
4 - 12 DÍAS DESPUÉS DE LA
OPERACIÓN POR
FALLO EN EL CIERRE
INFECCÍÓN HERIDA
TOSEDOR CRÓNICO
CUBRIR CON COMPRESAS
ESTERILES EMPAPADAS EN
SUERO SALINO
IRRIGACIÓN
ARTERIAS LUMBARES
RAMAS DE LA AORTA QUE SE
ANASTOMOSAN CON LAS
ARTERIAS EPIGÁSTRICAS
SUPERIOR E INFERIOR
INERVACIÓN
PORCIÓN
SUPRAUMBILICAL
5 ÚLTIMOS NN.
INTERCOSTALES
PORCIÓN
INFRAUMBILICAL
RAMAS DEL PRIMER
N. LUMBAR
DE LA PARED ANTERIOR
De la línea media
Umbilical
De la línea media: epigástrica, hipogástrica
De la pared lateral
De Spiegel
Inguinales Inguinales: Directa
Indirecta
Crurales
Localización: Existen muchas localizaciones y tipos de
hernias. Las más frecuentes son:
Inguinal 80 - 90 %
Crural 2 - 5 %
Umbilical 2 %
Incisional 1,5 %
Epigástrica 1 %
Otros1%
DE LA PARED POSTERIOR
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede sertriangular o másfrecuentemente en formade cuadrilátero
Límites: por arriba y detráspor el músculo serratoposteroinferior; por arribay delante por laduodécima costilla, pordebajo y delante por elmúsculo oblicuo menor ypor debajo y medialmentepor el músculo cuadradolumbar.
HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT
La reparación clásica, descrita por Dowden 1907, o sus modificaciones, involucranla identificación del defecto fascial y elcierre primario por aproximación de susbordes, así como la aproximación delmúsculo oblicuo mayor a la fascia delmúsculo dorsal ancho. Este cierre serefuerza al llevar hacia arriba un colgajo defascia lata y aponeurosis del músculoglúteo mayor.
TRATAMIENTO
HERNIA DE PETIT
Poco frecuente.
Protruye entre oblicuo pordelante, cresta ilíaca por abajo ypor el latissimus dorsi por atrás.
El oblicuo menor es el suelo deeste triangulo y para que seproduzca debe estar debilitado oausente.
HERNIAS DEL PERINÉ
Hernias perineales del triangulo anterior
Hernias perineales del triángulo posterior
Perine anterior
Perine posterior
Linea biisquiática
HERNIAS INGUINALES
INCIDENCIA
• APARECE 2 - 5% POBLACION
• HERNIA MÁS COMÚN ENTRE AMBOS SEXOS H.I.
INDIRECTA
• H / M 9 / 1
• 20% BILATERALES
• H.I.I. MAYOR INCIDENCIA 15 – 20 AÑOS
• H.I.D. MAS FRECUENTE EDAD ADULTA , RARO NIÑOS
• LAS HERNIAS LADO DERECHO MÁS FRECUENTE
ETIOLOGIA
• ORIGENES CONGENITOS MAYORIA H. INGUINALES
H.I.I FALTA DE OBLITERACION PROCESO VAGINAL
• DEFECTOS ADQUIRIDOS
• H.I.D DESARROLLO DEFICIENTE M. TRANSVERSO
TENSIONES Y ESFUERZOS DURANTE LA VIDA(ORINAR, DEFECAR, TOS, LEVANTAR PESAS)
• FACTORES BIOLOGICOS DISM. HIDROXIPROLINA
COLAGENO HERNIA DIRECTA
• OBESIDAD
• TABAQUISMO
• DESNUTRICIÓN – DEFICIENCIA VITAMINAS
• EDAD AVANZADA
• ENFERMEDADES CRÓNICAS
Componentes de una Hernia
• Envoltura
• Saco Herniario
• Contenido.– Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor
movilidad.
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.
Clasificación
• Contenido:– Epliplocele
– Enterocele total o parcial (de Richter).
– Colon. (ciego, sigmoides).
– Apendice.
– Divertículo de Meckel (de Littre).
Clasificación
• Etiología.
Congénitas.
Adquiridas.
Recidivadas.
CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL A NIVEL CANAL INGUINAL
• PIEL
• TCSC
• FASCIA CAMPER
• FASCIA SCARPA
• FASCIA OBLICUO MAYOR
• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO
• ESTRUCTURAS DEL CORDÓN ESPERMÁTICO
• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO
• APONEUROSIS TRANSVERSO ABDOMINAL
•FASCIA TRANSVERSALIS
•TEJIDOS PREPERITONEALES
•PERITONEO
LÍMITES DEL CANAL INGUINAL:
PARED ANTEROR O EXTERNA:
OBLICUO MAYOR Y FIBRASOBLICUO MENOR.
PARED POSTERIOR O INTERNA:
FASCIA TRANSVERSALIS,GRASA PREPERITONEAL,REFORZADA TENDONCONJUNTO.
PARED SUPERIOR O TECHO:
BORDES INFERIORES MUSCULOOBLICUO MENOR YTRANSVERSO.
PARED INFERIOR O PISO:
EL LIGAMENTO INGUINAL(POUPART) Y LACUNAR(GIMBERNAT).
CORDÓN ESPERMÁTICO.
Un conducto deferente
Dos plexos venosos y linfáticos: anteriores y posteriores
Tres arterias: arteria deferencial, espermática y funicularTres nervios que son las ramas genitales de los nervios:
abdomino-genital mayor
abdomino-genital menor
genito-crural
Clasificación
• Localización.
• Condición.
• Contenido.
• Etiología.
Clasificación.
• Localización.
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar
Clasificación (condición)
Reductible
Irreductible
Coercibles
Incoercibles
Crónicas
Agudas Atascadas
EstranguladasDeslizadas
CLASIFICACIÓN DE NYHUS DE LA HERNIA DE LA INGLE
TIPO I: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO NORMAL,(EJ.HERNIA PEDIÁTRICA)
TIPO II: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADOPERO LA PARED INGUINAL POSTERIOR INTACTA; LOS VASOS EPIGASTRICOSPROFUNDOS INFERIORES NO DESPLAZADOS
TIPO III: DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR
A. HERNIA INGUINAL DIRECTA
B. HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- EL ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO,MEDIALMENTE AGRANDADO O DESTRUYENDO LA FASCIA TRANSVERSALIS DELTRIÁNGULO DE HESSELBACH (EJ., ESCROTAL MASIVA, DESLIZANTE, O LA HERNIAEN PANTALÓN).
C. HERNIA FEMORAL
TIPO IV: HERNIA RECURRENTE
A. DIRECTA
B. INDIRECTA
C. FEMORAL
D. COMBINADA
HERNIA INGUINAL
INDIRECTA
HERNIA INGUINAL
DIRECTA
ACCESO AL CONDUCTO
INGUINAL
ORIFICIO INGUINAL
PROFUNDO
PARED POST. DEL
CONDUCTO (Triángulo de
Hesselbach)
SALIDA DEL
CONDUCTO INGUINAL
ORIFICIO INGUINAL
SUPERFICIAL
ENFERMEDAD
INGUINAL SUPERFICIAL
LLEGADA A ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE
ESTRANGULACIÓN MAS FRECUENTE RARAMENTE, PERO
RECIDIVA
SITUACIÓN CON
RESPECTO A VASOS
EPIGÁSTRICOS
LATERAL
(OBLICUA EXTERNA)
MEDIAL
PATOGENIA GENERALMENTE
CONGÉNITOS
DEBILIDAD EN PARED
MUSCULAR FASCIA
TRANSVERSALIS
CUADRO COMPARATIVO
Hernia Directa
Hernia indirecta
DIAGNÓSTICO
SINTOMAS
Sensación de masa
Dolorabilidad región inguinal
Masa que se autoreduce
SINT. EN
COMPLICACIONES
Masa dolorosa
Cambios de color en piel
Síntomas de Obstrucción
Intestinal
SIGNOS
Masa (reductible)
Dura: víscera sólida
Blanda: v. Hueca
Irregular: epiplon
SIGNOS EN
COMPLICACIONES
Masa dolorosa
Dolor abdominal
Cambio de coloración
en piel
CIERRE COMPLETO DEL CONDUCTO
CELOMICOCIERRE INCOMPLETO DEL CONDUCTO
HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADAHERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA
( SUSPENDIDA )
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASA EN LA INGLE
HERNIA FEMORAL
ADENITIS INGUINAL
TESTICULOS ECTOPICOS
LIPOMA
VARICOCELE
HEMATOMA
ABSCESO DEL PSOAS
ADENITIS FEMORAL
HIDROCELE
LINFOMA
TUBERCULOSIS
NEOPLASIA METASTASICA
EPIDIDIMITIS
TORSION TESTICULAR
ANEURISM O PSEUDOANEURISMA FEMORAL
QUISTE SEBACEO
HIDRADENITIS DE GLANDULAS APOCRINAS INGUINALES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Convencional
Sin malla
Con malla
Laparoscópico
Implante de la malla de marlex
Laparoscópica
1982 Ger Cierre simple de hernias.
1990 Schultz Uso tapón de mallas
1992 Gozayerly Cierre simple con sutura.
1993 Malla intraperitoneal (IPOM)
1993 Preperitoneal (TAPP)
1993 Extraperitoneal (TAEP)
Materiales protésicos
Homoinjertos
Heteroinjertos
Auto injertos : Fascia , tendón , piel.
Metálicos : Acero , tantalio, plata.
Sintéticos
Nylon, Orlón, teflon.
Poliester : Dacrón , Mersilene
Polypropilene : Prolene, Atrim, Marlex
Polytetrafluroetilene : Borlex, Goretex
MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES
1. REPARACIÓN ANTERIOR:
• T. BASSINI
• T. MACVAY (LIGAMENTO DE COOPER)
• T. SHOULDICE
2. REPARACIÓN POSTERIOR:
• T. NYHUS
• T. STOPPA
3. REPARACIÓN CON MALLA SIN TENSIÓN:
• T. LICHTENSTEIN
• T. RUTKOW
4. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA:
• REPARACIÓN PREPERITONEAL TRANSABDOMINAL (TAPP)
• ABORDAJE TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEPA)
TRATAMIENTO
QX
LAPAROSCOPICO
CONVENCIONAL
SIN MALLA
CON MALLA
Bassini
Mc Vay
Shouldice
Nyhus
Mesh Plug
Libre tensión
Rutkow-
RobbinsTEP
TAAP
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
INMEDIATAS MEDIATAS TARDIAS
Hemorragia Hemorragia /
Seroma
Recurrencia
Retención
urinaria
Infección Rechazo
material
Dehiscencia Atrofia
testicular
Hidrocele
Clasificación de Gilbert y Rutkow
TIPO I : Anillo Inguinal apretado. Indirecta.
TIPO II : Anillo no mayor de 4 cms. Indirecta.
TIPO III : Anillo mayor de 4cms. Indirecta.
TIPO IV : Todo el piso del conducto. Directa.
TIPO V : Defec. divert. suprapúbico Directa.
TIPO VI : Defec. anillo profundo y piso. Mixta.
TIPO VII : Hernia: Femoral / Crural.
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