palvelujen koordinointi ja seuranta keskitetyllä toimintamallilla
Post on 13-Apr-2017
182 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Vuokko Lehtimäki, Hämeenlinnan Ikäihmisten asiakasohjausyksikkö, 6.10.2016
Palvelujen koordinointi ja seuranta keskitetyllä toimintamallilla
Visio 2020 :”Hämeenlinnassa asuvat Suomen tyytyväisimmät ja toimintakykyisimmät ikäihmiset”
Toimintaympäristö: Väestön ja ikäryhmien kehitys
67500
68000
68500
69000
69500
70000
70500
71000
71500
72000
72500
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
2015 2020 2025 2030
Kau
pu
ngi
n k
oko
väe
stö
Ikää
nty
nee
n v
äest
ön
lkm
65-74 v. 75-84 v. yli 85 v. Yhteensä
Palvelurakenne
4.10.2016
o Kotihoito n. 830 säännöllistä asiakasta (n. 11 %) Palveluseteli käytössä
o Omaishoito n. 420 ikäihmistä omaishoidossa vuositasolla (n. 5,5 %) Palveluseteli käytössä
o Ympärivuorokautinen hoiva (tehostettu palveluasuminen, laitoshoito)
• n. 760 pitkäaikaisasukasta (n. 10 %)
• Lyhytaikaispaikkoja käytössä n. 65
• 26 hoivayksikköä + palveluseteliyksiköt
4.10.2016
o Laaja kuntaliitos v. 2009, yksi kaupunkimainen ja viisi maaseutumaista kuntaa yhdistyi uudeksi Hämeenlinnaksi, samalla muutos tilaaja – tuottaja –toimintatapaan
o Palvelujen järjestäminen iäkkäille kuntalaisille monituottajamallilla
o Kaikilla kunnilla oli ollut omat tavat järjestää iäkkäiden palveluohjaus, erilaiset palveluvalikot, erilaiset palvelujen myöntämisperusteet
o Keskitetyn asiakasohjauksen aikaansaaminen kehittämisen kohteeksi v. 2010, toimi ensin osana palvelutuotantoa, siirrettiin osaksi tilaajaorganisaatiota v. 2011, jonka jälkeen on toiminut omana yksikkönä
Hämeenlinnassa keskitetty asiakasohjaus
o Sisällöissä vahva kehittämisen jakso 2013-15 (mm. neuvonnan sisältö, kaikkien palveluohjauksen avainprosessien avaaminen, yhteneväinen palveluohjauksen toimintamalli, henkilöstön osaamisen varmistaminen, rajapinta-asiakkaiden palveluohjaus, yhteiset (sähköiset-)työkalut, RAI Screener käyttöönotto, iäkkään osallisuuden vahvistaminen, yhteistyö avainkumppaneiden kanssa) – tavoitteet vanhuspalvelulaista ja ikäihmisten laatusuosituksesta soveltaen kaupungin toimintaympäristöön
Nyt:
o kaikki palveluohjausta tekevät ammattiryhmät (palveluohjaajat, omaishoidon koordinaattorit, sosiaalityöntekijä) tekevät palveluohjauksen samalla tavalla ja samoilla työkaluilla riippumatta asiakasryhmästä tai palvelusta, kaikki palvelutarpeen selvittäminen, palvelusuunnitelmien laadinta ja kaikkien palveluiden päätöksenteko keskitetty asiakasohjausyksikköön
o Kaikille asiakkaille, joilla alkaa säännöllinen kotihoito tai muita säännöllisiä palveluita (kotoa, päivystyksen, kotiutuksen kautta) tehdään vanhuspalvelulain mukainen palvelutarpeen laaja-alainen selvittäminen asiakasohjausyksikön toimesta ensimmäisen kuukauden aikana
4.10.2016
Hämeenlinnassa keskitetty asiakasohjaus….
4.10.2016
o 2 palveluneuvojaa, ei virassa olevia (lh)
o 9 alueellista palveluohjaajaa + 1 SAS ohjaaja (sosionomeja, sh, th, psyk.sh, geronomi, terveystieteiden maisteri, teologi)
o 0,5 päivätoiminnan koordinaattori, palveluohjaaja (th)
o 1 mielenterveyskuntoutujien (asumispalveluiden) palveluohjaaja (sosionomi)
o 2 omaishoidon koordinaattoria (sosiaalityöntekijä, sosionomi YAMK)
o 1 sosiaalityöntekijä (sosiaalityöntekijä)
o 5,5 palvelusihteeriä (tradenomi, merkonomi)
o Päällikkö (FM)
http://hameenlinna.fi/Palvelut/Ikaihmisten_palvelut/
Asiakasohjauksen henkilöstö (koulutustausta)
4.10.2016
Hyvinvoin-
tia ja ter-
veyttä
edistävä
neuvonta ja
siihen
liittyvä
varhainen
ohjaus
Palvelu-
tarpeen
laaja-
alainen
selvittä-
minen,
palveluoh-
jaus ja
palvelu-
neuvonta
Kattava
palvelu-
suunni-
telma
asiakkaan
tarpeen
mukaisista
palveluista
Palvelu-
päätökset
palvelusuun
nitelmaan
sisältyvistä
palveluista
Palvelun
aloitus
Maksu-
päätökset
Palvelu-
suunni-
telman
seuranta ja
päivittä-
minen,
arviointi
Tarvittaes-
sa palvelun
päättä-
minen
Asiakkaan
palvelutarpeen
tunnistaminen
Asiakkaan
palvelutarpeen
selvittäminen
Asiakkaan palvelutarpeeseen vastaaminen
Palveluneuvoja
”Kaikki kohdatessaan
asiakkaan”
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
Palvelusihteeri
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
-------------------Vastuutyöntekijä –rooli--------------
Keskitetyn asiakasohjauksen pääprosessit HML
4.10.2016
Iäkäs henkilö kotona ilman palveluita
Yhteydenotto asiakasohjausyksikköön oman asuinalueen palveluohjaajaan
Palveluohjaaja/omaishoidon koordinaattori/sosiaalityöntekijä vastaa palvelutarpeenlaaja-alaisesta selvittämisestä (aina RAI Screener toimintakyvyn arvioinnin tukena)
Palvelusuunnitelman laadinta yhdessä asiakkaan/omaisten kanssa, myöntämisperusteiden taustalla RAI (kotihoito, omaishoidon tuki, asumispalvelut)
Jos palvelusuunnitelma sisältää säännöllistä kotihoitoa, alkaa se seurantajaksolla, kotihoito hyödyntää palveluohjauksen tekemää RAI Screeneriä (tarvittaessa RAI HC)
Jos säännöllinen kotihoito jatkuu seurantajakson jälkeen, kotihoidon RAI 3-6 kk kuluttua
Palveluohjaaja/omaishoidon koordinaattori/sosiaalityöntekijä arvioi kattavanpalvelusuunnitelman vaikuttavuutta vähintään kerran vuodessa, hyödyntäenkotihoidon RAI:ta (RAI HC 2 krt/vuosi)
ASSE = asiakasseuranta
oTavoitteena asiakasohjauksen (tilaaja) ja kotihoidon (tuottaja) systemaattisten palavereiden kautta vahvistaa asiakkaan kotona asumisen mahdollisuuksia (palveluiden tarpeiden muutokset esille)
oAsiakkaan tilanteen ja toimintakyvyn muutosten seuranta, mahdolliset palvelusuunnitelman ja kotihoidon suunnitelman muutostarpeet yhteiseen keskusteluun
oKerran kuussa
oTiimeittäin palaveriin aikaa n. 1,5 h/kk + valmistautumisaika
oToimintamallin vaikuttavuuden arviointi
4.10.2016
ASSE:n sisältö – osin vaihtelee tarpeen mukaan kuukausittain
o Asiakkaiden tuntikehysmuutokset (seuranta 2 kk yli tuntikehyksensä, 2 kk alle tuntikehyksensä); joihin perusteita voi löytyä muista asiakohdista
o Tilapäiset kotihoidon asiakkuudet
• Päättyykö asiakkuus vai jatkuuko asiakkuus säännöllisenä
o Hoitoneuvotteluista sopiminen
• Mm. tarve uudelle palvelutarpeen laaja-alaiselle kartoitukselle tai tarve yhteiselle käynnille, asiakkaan voinnin/tilanteen olennainen muutos
o Pitkäaikaishoivan ”vaaravyöhykkeellä” olevat asiakkuudet
• Yhteinen analyysi, tarvittavista toimenpiteistä sopiminen
o Lyhytaikaispaikkatarpeiden arviointi
• Myös vaihtoehtoiset tavat lyhytaikaispaikalle pohditaan (pääsääntöisesti lisätään kotihoidon tunteja ja monipuolistetaan sisältöä)
o Sairaalajaksolta kotiutuneet, joilla ei ole palvelutarpeen laaja-alaista selvitystä tehty tai tilanne on olennaisesti muuttunut sairaalajakson jälkeen
4.10.2016
o Tehostetun kotikuntoutuksen asiakkaat
• Tarpeet tehostetulle kotikuntoutukselle
• Meneillään olevat tehostetun kotikuntouksen jaksot
o Pienillä avuilla ja pienillä tuntikehyksillä olevat asiakkaat
• Onko kotihoidon tarve aito, tulisiko palvelu päättää tai toteuttaa toisin vai onko tarve suurempi ja pitäisikö tunteja näin ollen lisätä
o Turvapuhelinhälytysten raportin tiedot
• Mm. soittelijat, kaatumiset, yösoittelut, wc-soitot, päihtyneet, turvapuhelimen ”väärinkäyttäjät”, tarvittavat toimenpiteet
o Yöhoidon tarve vs. myöhäisen illan käynnit
4.10.2016
ASSE:n sisältö…
Osallistujat
oAlueen palveluohjaaja/-t
oTiimistä sairaanhoitaja/-t
• Osallistujat ja edustuksellisuus sovittu tiimeittäin
oMuita kutsuttuina, kun valmisteluvaiheessa tulee esiin asia, joka edellyttää läsnäolon
• Asiakasohjauksesta sosiaalityöntekijä tai SAS-palveluohjaaja, lyhytaikaispaikoista vastaava palveluohjaaja, omaishoidon koordinaattori
• Tiimistä omahoitaja, fysioterapeutti, esimies
4.10.2016
top related