neumonía en pediatría

NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Autor: José Luis Guevara Arrascue

Universidad Privada Antenor OrregoFacultad de Medicina Humana

DEFINICIÓN

Presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.

La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organización Panamericana de la Salud. Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en niños.2009. Lima-Perú.

EPIDEMIOLOGÍA

Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).11-20 millones requerirán hospitalización.Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).

Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier otra enfermedad.

Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana.

CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

19%

18%

10%10%8%

8%

4%3%

3%

3%

2% 12%

Neumonía

EDA

Infecciones severas neonatales (Neumonía, Sepsis)

Parto prematuro

Asfixia de nacimiento

Malaria

Sarampión

Anomalías congénitas

SIDA

Accidentes

Tétanos neonatal

Otros

En 53% de casos está implicada la desnutrición.

World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children.Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World HealthOrganization (WHO); 2006.

ETIOLOGÍA

En el Perú, los virus son responsables de la mayoría de casos de NAC.

Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumonía en niños (5) (B)

Streptococcus pneumoniae: 20-37% de NAC con consolidación alveolar a la Rx de tórax. [1++] (A).

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

34%

3%23%

16%

3%

21%Bacteriana* (sola) Bacteriana* (múltiple)Bacteriana* y viral Viral (sola)Viral (múltiple) Patógeno desconocido

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

25%

18%15%9%

5%2%

2%24%

Influenza AVSRParainfluenza 1-3AdenovirusRinovirusInfluenza BEnterovirusMultiples virus*

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor

En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 años, se encontró que el 28% eran portadores nasofaríngeos de neumococo.

De estos:47% eran resistentes a la penicilina.55% al cotrimoxazol.35% a la azitromicina.

El porcentaje de portadores nasofaríngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrólidos y Cefalosporinas).

Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444

Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 años

Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica invasiva, de los cuales 48% correspondió a casos de neumonía. 23% eran resistentes a la penicilina, 76% a cotrimoxazol, 25% a eritromicina, 12% a cloramfenicol, y 12% a la ceftriaxona

Existe relación en el consumo de antibióticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofaríngeos).

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Perú 2008. (En Prensa)

DIAGNÓSTICO Historia o evidencia física de proceso infeccioso

agudo.Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria

MÁSEvidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o Hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía

(disminución del MV y/o crepitantes localizados)

DIAGNÓSTICO

OMS (niños de 2-59 meses con tos y/o DR):

Neumonía: Tos o dificultad respiratoria MÁS taquípnea. Signos auscultatorios de neumonía (crepitantes,

disminución del MV o respiración soplante)

Neumonía grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los

siguientes signos: Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. Además, algunos o todos los otros signos de neumonía

pueden estar también presentes.

DIAGNÓSTICO

Neumonía muy grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos

uno de los siguientes signos:Cianosis central; incapacidad para

alimentarse o beber, vómitos; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa.

Además puede presentar algunos o todos los otros signos de neumonía o neumonía grave.

Valoración Clínica

Considerar posibilidad de NAC en cualquier niño con inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios (tos, taquipnea o DR).

HC inicial debería incluir:Edad del niñoEstación del añoInmunización previa(vacuna contra Hib y Neumococo).Antibióticoterapia previa.Exposición a tuberculosis

Valoración Clínica

Examen físico deberá incluir:Apariencia general del niño. Frecuencia respiratoria: siendo su

rendimiento menor en fases tempranas de enfermedad (<3d) y en niños >36 meses.○ Taquipnea: S 74% y E 67%○ Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.

Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y signos auscultatorios.

Valoración Clínica

MEJOR VPP MEJOR VPNAleteo nasal (<12 meses)

Taquipnea sola o

SatO2 < 94% Todos los otros signos clínicos (frecuencia respiratoria, auscultación y esfuerzorespiratorio).

TaquipneaTirajesRetracción subcostal

Ningún hallazgo clínico solo es útil en determinar si el niño tiene o no tiene neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son más predictivos

Valoración Clínica

Evaluar al niño con el concepto de que:Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5 años puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria.

En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26 %.

Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in

febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412

Valoración Radiológica La radiografía de tórax no es útil para

diferenciar la etiología viral de la bacteriana:Muchas neumonías neumocócicas tienen

infiltrado multilobar.En una revisión de 257 episodios de

neumonía neumococica* (cultivo positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75% de estas multilobar) y 29% cursaban con efusión pleural.

* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed

Neumonías virales: Patrón intersticial

Neumonías bacterianas: Patrón alveolar

Valoración Radiológica En niños con evidencia clínica de neumonía se

indica radiografía de tórax cuando:Los hallazgos clínicos no son concluyentes,Sospecha de complicación (efusión pleural), oNeumonía no sigue un curso habitual o no hay

respuesta al tratamiento inicial.Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con

sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2 semanas)

Niños que van a ser hospitalizados.Su disponibilidad no debe retardar el inicio del

tratamiento

Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen (1978)

Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología con la radiografía de tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos argentinos de pediatría. 2006 Abr. 104(2):

Infiltrados lobulares

Neumatoceles

Infiltrado peri hiliar

Valoración Radiológica Considerar Rx de tórax en < de 5 años con:

Fiebre alta: > 39 ºC.Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente.26% pueden tener evidencia Rx de neumonía.Otros autores la recomiendan en lactantes febriles

únicamente en presencia de dificultad respiratoria.

Se recomienda no solicitar radiografías laterales de rutina: Excepto en sospecha de TBC.

Exámenes de Laboratorio Reactantes de fase aguda no distinguen

etiología bacteriana y viral en niños (baja S y E).No deben ser medidos de rutina.Hm (leucocitos y fórmula leucocitaria):

decidir uso de ATB en los que requieren hospitalización o cuya evaluación clínica no es concluyente

Proteína C Reactiva >35–60 mg/L es más frecuente en etiología bacteriana.

Exámenes de Laboratorio Se recomienda que los cultivos de sangre

no sean rutinariamente obtenidos:sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en

niños con neumoníaExcepto en paciente que requiere hospitalización.

Cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para patógenos específicos, no deben ser de rutina, porque los resultados, usualmente NO afectan las decisiones del tratamiento inicial.

Exámenes de Laboratorio

PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gástrico) sean dirigidas a niños con historia de contacto con sintomático respiratorio:PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la

aplicación de BCG (PPD>15mm)

DATOS BACTERIANA VIRICA O MYCOPLASMATICA

ComienzoEpidemiolgíaFaciesTosTemperaturaConsolidación (Ausc.)Expectoración (GRAM)Anatomía Patológica

BruscoEsporádicaTóxicaBlanda38-39ºCFrecuentePMN, cocosCondensación alveolar

Progresivo“Epidémica”NormalParoxisticaMenos de 38ºCRaraMN, flora mixtaCondensación intersticial alveolar

Neumonía Bacteriana vs Atípica

DATOS BACTERIANA VIRICA O MYCOPLASMICA

Corresp. CLIN-RxRadiologíaLeucocitosisRecuento DiferencialVSGPCR

ProporcionadaPatrón alveolarMás de 15. 000/mm3NeutrofiliaSuperior a 30 mm/1hSuperior a 35 ug/ml

DesproporcionadaPatrón IntesrticialMenor de 15.000/mm3NormalInferior a 30mm/1hInferior a 35 ug/ml

Neumonía Bacteriana vs Atípica

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):31–40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034

CRITERIOS DE GRAVEDADÁmbito hospitalario:

CRITERIOS DE GRAVEDADÁmbito primario:

Los pacientes clasificados como neumonía severa y neumonía muy severa requieren hospitalización.

Se recomienda el uso de oxímetro de pulso en casos de NAC.

Si no se dispone de oxímetro el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia.Incapacidad para beber, comer o llorar.FR ≥ 70/min. Retracciones torácicas.

TRATAMIENTO

Mantener alimentación si es posible. Líquidos a requerimiento.

Permeabilizar fosas nasales.

Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)

Vigilar signos de agravamiento o de alarma.

Pulsoximetría de rutina. Y monitorear FR, FC.

Oxigeno para pacientes con saturación <92%.

Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.

Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición semisentada, motivación de tos.

Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.

MEDIDAS DE SOSTÉN

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

EVOLUCIÓN Se recomienda reevaluación de manejo inicial:

48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB.Evaluar:

○ Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia.○ Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla

respiratoria y sepsis.Considerar:

○ Diagnóstico alternativo○ Tratamiento antibiótico ineficaz por pérdida de

cobertura u organismos resistentes a penicilinas y macrólidos.

○ Complicaciones.○ Etiología viral.

EVOLUCIÓN

Radiografía de control debe ser tomada sólo luego de:Colapso lobar.Aparente neumonía redonda.Persistencia de síntomas.

EVOLUCIÓN

Criterios de alta:Tolera vía oral.Hidratado.Afebril mayor de 24 hr.No taquipnea.SatO2 > 90% con FiO2 21% Buen estado general.Confiabilidad en cumplir el tratamiento por

parte de los familiares.

PREVENCIÓN Vacuna antineumocócica polisacárida

conjugada heptavalente (VCN 7-v):Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses).

Vacuna contra H. influenzae tipo b (HiB):Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).

Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de neumonía hasta en 32%.

Reducir exposición al humo de cigarrillo y de combustible extra e intradomiciliario.

En familiares: Lavado de manos (exposición a personas con enf. resp), limitar la exposición a otros niños.

Suplementación: Zn 70mg/semana por 12 meses en pacientes de 2-12 meses, disminuyó la incidencia y mortalidad de neumonía*.

Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

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