necrosis cortical renal en riÑones trasplantados · • hiperpirexia • nefritis...

Esther Roselló-Sastre, MªLuisa Pérez-Ebri,Natalia Camarasa, Jorge Escandón, Ana Ávila*.

Servicios de Anatomía Patológica y Nefrología* .

Hospital Universitario Dr Peset. Valencia

NECROSIS CORTICAL RENAL EN RIÑONES TRASPLANTADOS

CASO CLÍNICO

DONANTE

Mujer de 36 años

Muerte por hemorragia cerebral tras rotura de aneurisma

– No HTA

Estancia en UCI: 24 horas

No hipotensión, no HTA

Diuresis conservada

Creatinina en el momento del explante: 1,8mg/dl

Tóxicos en Orina: COCAÍNA+

CASO CLÍNICO

DONANTE

Corazón: sin

hallazgos

Hígado: sin

hallazgos

Riñones: sin

hallazgos

RECEPTORES

Corazón: buena

función a las 72 horas

Hígado: buena función

a las 72 horas

Riñones:

– Buena coloración al

desclampaje

– Trasplante a

pacientes jóvenes

CASO CLÍNICO

RECEPTOR 1

– Varón de 30 años

– ERC por glomerulopatía

no filiada

– Trasplante sin riesgo

inmunológico

No Ac linfocitotóxicos.

Cross-match compatible

Comparte Grupo sanguíneo

(A+)

HLA compatible

RECEPTOR 2

– Mujer de 40 años

– ERC por pielonefritis

crónica, con nefrectomía

izda (atrofia renal)

– Trasplante sin riesgo

inmunológico

No Ac linfocitotóxicos.

Cross-match compatible

Comparte Grupo sanguíneo

(A+)

HLA compatible

RECEPTOR 1

– Inmunosupresión

Advagraf, MMF y CT

RECEPTOR 2

– Inmunosupresión

Basiliximab, Advagraf,

MMF y CT

CASO CLÍNICO

Retraso en la función inicial del injerto

aa

a

a

Se decide Trasplantectomía

Riñón de R1

Riñón de R2

CASO CLÍNICO

RECEPTOR 1

RECEPTOR 1

RECEPTOR 1

CD3 CD20 CD68

C4d negativo

RECEPTOR 2

RECEPTOR 2

RECEPTOR 2

CD3 CD68 Ki-67

C4d negativo

RECEPTOR 1– NECROSIS CORTICAL

RENAL DIFUSA

sin tubulitis

sin vasculitis

Sin signos de rechazo agudo celular

– Cambios crónicos vasculares y glomerulares

Arteriosclerosis

Focos de isquemia crónica

CASO CLÍNICO

RECEPTOR 2– NECROSIS CORTICAL

RENAL DIFUSA

sin tubulitis

Con vasculitis

Rechazo agudo

celular?

ETIOPATOGENIA

1.-¿RECHAZO AGUDO

ACELERADO?

– Necrosis fibrinoide

– Infiltrado intersticial de

polinucleares

EN CONTRA– Evolución similar en

ambos pacientes, con inmunosupresión adecuada

– C4d-; no Ac anti-donante

– Sin riesgo inmunológico previo

Grupo ABO compatibles. Cross-match compatible

2.-¿TROMBOSIS VASO

RENAL POST-CIR?

– Infarto extenso

EN CONTRA

– Buena perfusión de vasos

renales principales

Problema periférico

ETIOPATOGENIA

3.-¿ISQUEMIA-

REPERFUSIÓN

DEFECTUOSA?

– Infarto extenso cortical

– Presentación bilateral

• En contra– No anomalías del proceso de

extracción-preservación (revisión exhaustiva)

– Tiempo de isquemia fría de 17h (sin alteraciones en la cadena del frío)

– Sin problemas relevantes en la cirugía (tiempo isquemia caliente breve)

– Buena coloración al desclampar los órganos

ETIOPATOGENIA

4.-¿PROBLEMAS DEL

DONANTE?– Mujer 30 años

– Muerte por Hemorragia

cerebral

Rotura de aneurisma

No historia de HTA

– Creatinina

al ingreso 0.8mg/dl

al exitus 1.8mg/dl

– Tóxicos en Orina:

positivo para

COCAÍNA

ETIOPATOGENIA DE NCR

COCAÍNA

Informe Observatorio Nacional sobre drogas. 2007

Uso ampliamente extendido en España

•La Prevalencia anual de consumo en población de 15-

64 años era 3% en 2005

•El consumo aumenta en los grupos de población

considerados potenciales donantes óptimos de órganos

(5.2% entre 15-34 años).

COCAÍNA Y MUERTE SÚBITA

• COCAÍNA, implicada en 3% de muertes súbitas en España• Adultos 30-40 años

• No relación con la ingesta (no dosis-dependiente)

• Exitus horas después de la ingesta“el impacto global de la cocaína en la mortalidad sigue siendo desconocido, porque es probable que algunas muertes con

implicación de esta droga no lleguen a ser muertes judiciales, ni se refleje dicha implicación en el certificado oficial de

defunción.”

• COCAÍNA, implicada en 63,4% de las asistencias de Urgencias hospitalarias relacionadas con drogas

Lucena et al: Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-west Spain. European Heart Journal

Informe Observatorio Nacional sobre drogas. 2007

COCAÍNA Y MUERTE SÚBITA

• CORAZÓN: Causa

más frecuente. IAM

– Oclusión aguda de

coronarias– Vasoespasmo

– Trombosis vascular

– Lesiones crónicas

de base: AE severa de

coronarias en 28% de

casos

– Edad media: 32 años

Lucena et al: Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-

west Spain. European Heart Journal

– Hemorragia: 3-4h post-

ingesta, no dosis-

dependiente

– Anoxia cerebral

• SNC: Segunda Causa

más frecuente

– Hemorragia cerebral,

sobre

malformaciones

arterio-venosas

– Infarto cerebral

COCAÍNA Y MUERTE SÚBITA

Lucena et al: Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-

west Spain. European Heart Journal

COCAÍNA Y RIÑÓNFracaso Renal Agudo

• Rabdomiolisis Lo más frecuente

• vasoconstricción

• Hiperpirexia

• Nefritis tubulo-intersticial

• Reacción alérgica

• Enfermedad anti-

membrana basal

• Causa multifactorial

•Lesiones vasculares

•Infarto Renal y/o

Necrosis Cortical

•MAT

•Hipertensión maligna

•Trombosis de vena

renal

COCAÍNA Y RIÑÓN

Kloner RA, Rezkalla SH. NEJM. 2003;348:487488

•Vasoespasmo

•Lesión directa del endotelio

•Estimulación de la agregación plaquetaria

• Activación plaquetaria

• Liberación deTromboxanos

MAT

COCAÍNA Y RIÑÓNAUTOR CASOS LESIÓN INGESTA COCAÍNA EVOLUCIÓN

Catalano, 05

Emergency Radiology

2005; 11: 306–308

Varón, 33 años Necrosis Cortical Difusa Ingesta horas antes

Crónica

Exitus

Tumlin, 90

Am J Med Sci

1990;299:366-71

Varón Necrosis cortical focal

SHU

Ingesta horas antes IRC

Mahdira, 09

Kidney International 2009;

76:576–580

Varón, 47 años Infarto renal bilateral Ingesta horas antes

Crónica

Buena evolución

espontánea

Furaz, 08

Nefrología 2008; 28: 347-

349

Varón, 36 años Infarto renal bilateral Ingesta horas antes

Crónica

Evolución favorable en

meses

Gu, 07

Arch Pathol Lab

Med2007;131:1817–1820

1.Varón, 48 años

2.Varón, 39 años

SHU

SHU

1.Ingesta horas antes

2.Ingesta horas antes

1.IRC

2.Pérdida del paciente

Volcy, 00

Am J Kidney Dis. 2000

Jan;35:E3

Mujer, 38 años SHU (repite con una

nueva ingesta)

Ingesta horas antes

Crónica

IRC

Rivero, 06

J Nephrol. 2006; 19:108-10

Varón, joven FRA por vasoespasmo Ingesta horas antes Recuperación en días

Amoedo,99

Nephrol Dial Transplant

1999; 14: 2970

Varón, 31 años FRA por vasoespasmo Ingesta 18 horas antes Recuperación en 10d

Leblanc, 94 Mujer, 16 años FRA por vasoespasmo Ingesta 4 días antes Recuperación en días

COCAÍNA Y RIÑÓNInsuficiencia Renal Crónica

• Arteriosclerosis acelerada (1)

• estrés oxidativo, producción de TxA2, agregación plaquetaria

• síntesis de colágeno

• síntesis de matriz mesangial

• TGF ß fibrosis

• Acelera progresión de nefrosclerosis a ERCT

• Consumidores de cocaína en TSR: la mayoría ERCT 2º a HTA(2)

• Más jóvenes y evolución más corta de HTA

1. Jaffe et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2006(1): 655-667

2. Norris et al. Am J Kid Dis, 2001;38(3):523-528

AUTOR CAUSA MUERTE FUNCIÓN RENAL ÓRGANO EVOLUCIÓN

Caballero F, 2003

Anoxia por edema glotis.

FRA por Rabdomiolisis

Cr 2,3 mg/dlRiñón: 2; Hígado: 1

Riñones: buena

Hígado: buena

Leikin JB, 1994

D1.-Anoxia cerebral

D2.-Anoxia cerebral

D3.-Hemorragia cerebral

Cr 1-1,5 mg/dlRiñones: 6 Hígado: 3

Riñones:

-1/6 Trombosis arterial

-5/6, buena evolución

Hígados: Buena

COCAÍNA Y DONACIÓN DE ÓRGANOSTrasplante Renal

COCAÍNA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS

Corazón: – Supervivencia y función del órgano similar a otros donantes

UNOS. Heart Lung Transplantation 2008. 27: 1350.

– Consumo de etanol y cocaína (76% consumidores en España) metabolito cocaetileno, más cardiotóxico que la cocaína aislada

No trasplantar

– Lucena: estudio necrópsico: AE severa de coronarias en 28% de casos.

Pulmón: (Bhorade et aL: J Heart Lung Transplant 2000: 19: 1199)

– Donantes con intoxicación aguda: no experiencia

– 20 Órganos de consumidores crónicos: resultados similares a donantes fallecidos por otras causas.

CONCLUSIONES

RIESGOS DE LA COCAÍNA SOBRE EL RIÑÓN

La afectación renal por Cocaína es

idiosincrásica y puede darse desde la primera

ingesta

– Cambios en horas

– Las alteraciones no son dosis-dependientes

– Es rara

CONCLUSIONES

COCAÍNA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS

Tras muertes súbitas en pacientes jóvenes

debido a causas vasculares, pensar en la posible

implicación de la Cocaína

No se deben desestimar de entrada los órganos

de donantes con intoxicación por Cocaína – Supervivencia de injertos similar a la de donantes no

consumidores

Los órganos de donantes con intoxicación aguda

no producen intoxicación del Receptor– Vida media del metabolito activo muy corta (30-60 min)

CONCLUSIONES

Sin embargo…

– La Cocaína es un factor a tener en cuenta, ya que

puede condicionar la evolución postrasplante

¡¡MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!