nadir(?) görülen akciğer hastalıkları

Nadir(?) Görülen Akciğer Hastalıkları

Prof.Dr. Arif ÇımrınDokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD

acimrin@deu.edu.tr

Hırıltı Öksürük Dispne Hemoptizi

Bitkinlik Ateş Kilo kaybı

Eozinofili Serum IgE Hipergamaglobulinemi Hepatomegali Splenomegali LAP

Diffüz buzlu cam alanları, Nodüller, İnterlobuler septal

kalınlaşmalar Plevral sıvı.

Eozinofilik Akciğer Hastalıkları

HavayollarıAstımABPABronkosentrik granülomatozisEozinofilik bronşit Akciğer parankimiBakteriyel infeksiyonlar

(Brusella, Mikobakteri)Fungal infeksiyonlar

(Aspergillus,Koksidioidomikoz) Paraziter infeksiyonlarAIDS ilişkili PCPTropikal pulmoner eozinofili sendromuVisseral larva migrans

İnterstisyel akciğer hastalığı UIP, Sarkoidoz, SLE, Eozinofilik

GranülomaBasit pulmoner eozinofili “Löeffler

sendromu”Akut eozinofilik pnömoniKronik eozinofilik pnömoniİlaca bağlı eozinofilik pnömoni Akciğer vasküler sistemiİdiopatik hipereozinofilik sendromAllerjik anjiitis ve granülomatosis

“Churg Strauss Sendromu” Neoplazi

Hodgkin HastalığıAkciğer kanseri

Ribeiro JD, Fischer GB. ELD.Pediatr Respir Rev. 2002; 3: 278-284Alberts WM. EILD. Curr Opin Pulm Med. 2004;10: 419-24

Eozinofilik Akciğer Hastalıkları

Ribeiro JD, Fischer GB. ELD.Pediatr Respir Rev. 2002; 3: 278-284Alberts WM. EILD. Curr Opin Pulm Med. 2004;10: 419-24

Havayolu ve/veya akciğer parankiminde eozinofil sayısında artma

BAL eozinofil > %5 Balgam eozinofil > %2.5

Periferik eozinofili olabilirHafif: 500-1500 Orta: 1500-5000 Ağır:>5000

Akciğer grafisinde infiltrasyon

Astım Periferik eozinofili (1000 hücre / L) Aspergillusa karşı pozitif deri reaksiyonu Serumda aspergillusa karşı presipitan IgG

antikorlar Serum total IgE >1000 Pulmoner infiltrat varlığı(öyküsü) Santral bronşiektazi Serumda aspergillusa karşı IgE ve IgG antikorlar Balgamda aspergillus Kahverengi balgam Deri testinde geç reaksiyon KS ile serum IgE de düşme

Chest 2002; 121: 1988-999

Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis

Eozinofilik Bronşit

Astım %66-100 Öksürük varyant astım %50 Kronik öksürük %12 Astım olmaksızın epizodik solunumsal semptomlar %21-38 Allerjik rinit %50 KOAH

Gibson PG. Thorax 2002; 57: 178-82

Paraziter infeksiyonlarLöeffler sendromu

Çocuk yaş grubu Minimal solunumsal semtomlar (ateş, öksürük, dispne ve ağır bronkospazm) Eozinofili, IgE , Hipergamaglobulinemi Hepatomegali Değişken pulmoner infiltrasyonlar

Parazit(Ascaris lumbricoides Ancylostoma, Echinococcus, Schistossoma, Srongyloides stercoralis, Necatur americanus ve Toxacara türleri)

İlaçlar(crack, kokain, aspirin,penisilin, sulfonamidler ve imipramin)

Klinik tablo parazit larvalarının, özellikle akciğerlerden geçişi ile ilgili. Gaitada parazit testleri yararlıdır.

Kendini sınırlayıcı bir durum. Tedavi gerektirmez(Mebendazole veya Albendazole)

Paraziter infeksiyonlarVisseral larva migrans

Toxacara canisGnathostoma spiningerunAncylostoma caninum türleri

Kronik öksürükBronkospazmSolunum yetmezliği

Elisa ile larva antijenleri pozitifBAL ve kan eozinofil sayısı çok yüksek

Thiabendazole, AlbendazoleKortikosteriod gerekebilir.

Paraziter infeksiyonlar Tropikal pulmoner eozinofili

Wuchereria bancrofti ve Bruga malayi Parazit infeksiyonuna karşı gelişen immunolojik hiperreaktivite Öksürük, dispne, gürültülü solunum ve hemoptizi Bitkinlik, Ateş ve Kilo kaybı Splenomegali ve adenomegali Periferik kanda eozinofili ve IgE (genellikle)

Flarial antijenlere spesifik IgG ve IgM antikorları Dietil karbamazin. Pulmoner fibrozise gidebilir.

Eozinofilik Pnömoni

Akut Kronik Drug-induced

Akut Eozinofilik pnömoni

Akut febril bir hastalık (1-5 gün)

Myalji, plevral ağrı Hipoksemik solunum yetmezliği

Fizik bakı; yüksek ateş, solunum sıkıntısı ve yaygın raller, wheezing nadir

Periferik kanda eozinofil sayısı genellikle normal

BAL eozinofil (%42).

Serum ve BAL IL-5 ve IgE yükselebilir.

SFT: (akut faz) Hafif restriktif bozukluk

Akut Eozinofilik pnömoni

Akciğer grafisi; tüm akciğerleri etkileyen alveoler-interstisyel infiltratlar. Nadir periferik infiltrat. Plevral sıvı sık.

BT: diffüz buzlu cam alanları, nodüller, interlobuler septal kalınlaşmalar ve sıklıkla bilateral plevral sıvı.

Akut Eozinofilik pnömoni

Plevral sıvı; eozinofilik ve pH yüksek. Akciğer biopsisi; alveoler, bronş duvarı ve interstisyel alanda

eozinofiller ve ödem.

Metilprednisolon ve prednison

Glukokortikoid tedaviye hızlı yanıt

Allen JN. N Engl J Med 1989; 321: 569-74Badesch DB. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 149-52

Kronik Eozinofilik Pnömoni

♀, orta yaş Sinsi başlangıç

Hırıltı Öksürük Balgam Ateş Dispne Kilo kaybı Gece”terlemesi Artralji, perikardit,

kutanöz purpura ()

Solunum yetmezliği nadir

Eozinofil BAL (%50) kan (%88)

ESH genellikle Serum IgE (%67) IL-5 ve IL-6 Sirküle immunkompleksler RF pozitifliği sık Hipoksemi ve A-a gradient Hafif restriktif fonk. bozukluk

Kronik Eozinofilik Pnömoni-2

Grafi; Periferik infiltrasyonlar (%63) Akciğer ödeminin negatif imajı (%25)

CT; periferik yerleşimli konsolidasyon alanları, üst-orta zonlarda buzlu cam görünümü. Medastinal LAP (%50)

Kronik Eozinofilik Pnömoni-3

Akciğer biopsisi; Alveoler ve interstisyel eozinofil ve lenfosit birikimi+ alveoler duvarda kalınlaşmaİnterstisyel fibrozis %50Bronşiolitis yada BO %25

Prednison

Yeni gelişen astım(%50-60)RTRomatoid artritSchizophyllum commune,

İlaca Bağlı Eozinofilik Pnömoni

Semptom; Hafif basit pulmoner eozinofili ağır akut eozinofilik pnömoni

İdiosenkraziAmpisilin, rifampin, nitrofurantoin, penisilin, fenilefrin, inh beklometazon, klorpromazin, klorpropamid, clofibrat, kokain, diklofenak, fenitoin, sülfasalazin, tetrasiklin, bleomisin, klaritromisin

İlaca bağlı akciğer hastalığı

A:siklofosfamid-diffüz buzlu cam ve sentrlobuler nodüllerB:5-aminosalisilikasid-eozinofilik pnömoniC:Nitrofurantoin-OPD:Chlorambucil-OP

Idiopatik hipereozinofilik sendrom

Nadir, sıklıkla fatal ve erkeklerde daha sık.

30-40 yaş. Eozinofili Öksürük, ateş, gece

terlemesi, anoreksi, kilo kaybı, kaşıntı

Tüm organlar etkilenebilir. Kardiak tutulum

endokardial fibrozis, restriktif kardiopati ve mural trombüs gelişimi

Tromboembolik hastalık (Sıklıkla arteriyel).

Pulm fibrozis gelişebilir.

Grafi; interstisyel ve nonlober infiltrasyonlar. plevral sıvı(%50).

BT; yama tarzında konsolidasyon alanları ya da nodüller, sıvı olabilir.

BAL: %73 e varan eozinofili.

Idiopatik hipereozinofilik sendrom

Tedavi: %50 oral prednisolon a iyi klinik yanıt.

Steroide yanıtsız olgular; -Busulfan, hidroksiüre, siklofosfamid, etopsid, azatioprin, interferon alfa , siklosporin A ve vincristin,-Tirozin kinaz inhibitörüimatinib ile 3 aydan uzun süren yanıt ve serum eo düzeyinde normalizasyon bildirilmiştir

2

Klinik tablo çok değişkendir, nadiren klasik bulgularla karşımıza gelir bu nedenle de tanı çoğunlukla gecikir.

Frankel, SK. Vasculitis. Critical Care Clinics. 2002; 18(4):

Pulmoner Vaskülitler

Pulmoner VaskülitlerPrimer idiopatik vaskulit Küçük Damar +WG +CSS +MPA Idiopathic pauci-immune GN Idiopathic capillaritis Orta Damar -PAN -Kawasaki disease

Geniş Damar -TA -Giant-cell arteritis Primer immun-kompleks–ilişkili

vaskulit -Goodpasture syndrome -Henoch-Schönlein purpura -IgA nephropathy

Sekonder vaskulit SLE Rheumatoid arthritis Polymyositis/dermatomyositis Scleroderma Anti-phospholipid antibody

syndrome Inflammatory bowel disease Hypocomplementemic

urticarial vasculitis Essential cryoglobulinemia Drug-induced vasculitis

(propylthiouracil, diphenylhydantoin)

Paraneoplastik

Frankel, SK. Vasculitis. Critical Care Clinics. 2002; 18(4):

Jayne D. Update on European vasculitis syudy group trials. Current opinion in Rheumatology 2001; 13:48-55

Churg-Strauss Sendromu

Astım Hipereozinofili Nekrotizan vaskülit

Prodromal evre: rinit,sinüzit ve astım

Eozinofilik evre: periferik eozinofili

Vaskülitik faz: Multi sistem tutulum

Astım %98-100 Yapısal %70-80 Mononeuritis multiplex,

%50–80 Deri %50-80 Sinuzit %20-70 Artralji/myalji %30-50 Kardiak %35-50 GI tutulum %30-60 Renal %10-50

Churg Strauss Sendromu

Radyolojik Pulmoner infiltratlar %40-75

Laboratuvar Eosinofili %90-100 ANCA %45-70 p-ANCA %35-50 c-ANCA % 0-10

Astım Eozinofili <%10 Nöropati (mononöropati veya polinöropati) Pulmoner infiltratlar Paranasal sinüs anormalliği Eozinofilik doku infiltrasyonu (Biopsi) 4/6 kriter olası tanı

Masi AT. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1094

Churg Strauss Sendromu

Wegener Granülomatozis

Pulmoner %70-95 öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, dispne Üst solunum sistemi %70-95

rinore, epistaksis, sinuzit, otit, işitmebozukluğu,kulak ağrısı, ülserasyonlar, destruktif lezyonlar/kemik deformiteleri

Trakeobronşial %10-55 subglottik stenoz, bronşial stenoz,

hemoraji, endobronşial lezyonlar Böbrek/GN %50-85 Deri %45-60

purpura, ülser, vesiküller veya nodüller

Başlangıçtaki bulgular

Kas-iskelet %30-70 (artralji, myalji, artrit) Göz %25-55 Ateş, kilo kaybı %15-45 Periferik/Santral Sinir S. %10-30 Kardiak % 5-15

Wegener Granülomatozis

Radyolojik Bulgular Anormal Akciğer Grafisi %85-100 Noduller, %55-70 Infiltratlar, %50-70 Kaviter, %35-50

Wegener Granülomatozis

Laboratuvar Bulgular ANCA, %90-95 (jeneralize, aktif);

%60 (sınırlı); %40 (remisyon) c-ANCA/anti-PR3, %85-90 (jeneralize, aktif)

ESH, 90–95 mm/h, CRP RF (+), %50-60

Başlangıçtaki bulgular

Wegener Granülomatozis

Prednison 1mg/kg/gün+ 2mg/kg/gün siklofosfamid(max 150mg/gün).

1 yıl tedavi

Yeniden alevlenme %25-40

Yüksek mortalite-50 yaş üzeri-bozulmuş fonksiyonlu renal tutulum

Mikroskopik Poliangiitis

Arthralji/myalji %50-65 Pulmoner hemoraji/hemoptizi

%10-30Yapısal semptomlar %70-80 RPGN %100 Deri %50-65 Mononeuritis multiplex %15-50 GI tutulum %30-45 Göz %0-30Kardiak %10-20 Üst solunum yolu %0-15

Mikroskopik Poliangiitis

Radyoloji Infiltrasyonlar %10-30 Mikroanevrizmalar %0-15

Laboratuvar Renal yetmezlik %70-100 Proteinuri %80-90 Hematuri %65-90 p-ANCA %50-75 c-ANCA %10-15 Anti-MPO %35-65

Antinükleer Sitoplazmik Antikor ve Vaskülit

WG CSS MPA

ANCA pozitif %80-90 %70 %50

ANCA antijen spesifitesi

PR3>>MPO

MPO>PR3 MPO>PR3

Proteinaz 3(PR3) ANCA: cANCA(sitoplazmik ANCA)MPO ANCA: pANCA

Atipik ANCA: İnflamatuar barsak hastalıkları, Sistemik immun kökenli hastalıklar,

İnfeksiyonlar

Poliarteritis nodosa(PAN)

Yapısal semptomlar %60-70 Periferik sinir tutulum %50-70 Deri %45-60 Myalji/artralji/artrit %45-50 Renal %30-45 Hipertansiyon %30-40 GI tutulum %30-50 Pulmoner %20-40 Kardiak %10-20

Radyolojik Anormal göğüs grafisi <%20 Anormal anjiografi %57-

100 Laboratuvar HBV infeksiyonu %7-

36 ANCA <%10

Takayasu Arteritis(TA)

<40yaş, ♀ Geniş damar tutulumu %50 Yapısal semptomlar Stenoza sekonderçıkar(limb kladikasyon, baş dönmesi,

senkop, baş ağrısı, görme bozuklukları, hipertansiyon, asimetrik kan basıncı, nabızlarda azalma ya da kaybolma.

USG, MRI, CT, Anjiografi Kortikosteroidler aktif hastalıkta %75 remisyon Methotrexate Cerrahi ya da stent uygulama(lokalize lezyonlarda )

3

AteşTitremeBitkinlikÖksürükDispneGöğüste şişkinlikBaş ağrısı

Bitkinlik,Öksürük,Dispne, İştahsızlıkKilo kaybı

Akut trakeobronşit, bronşiolit, pnömoni

Akut endotoksin maruziyeti Organik toz toksik sendromu ABPA RADS VTE Aspirasyon pnömonisi BOOP Diffüz alveoler hasar

Rekürren pnömoni ABPA Granülomatöz akciğer hastalıkları İnfeksiyon-tbc, mantar Berilyozis, silikozis, talkozis Langerhans hücre histiositiozisi CSS Wegener grnülomatozisi Sarkoidozzis

IPF Bronşiektazi, bronşiolektazi MAC pulmoner hastalığı

Patel AM. Hypersensitivity pneumonitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 661-70

Hipersensitivite Pnömonisi Ekstrensek allerjik alveolit

Patogenez

Tam belirli değil CD4+ Th1 lenfosit plazma h antikor (özellikle IgG)

CD8+ sitotoksik lenfosit proliferasyonu ile karakterlidir. Temel sorun neden maruz kalan olguların yaklaşık %1 inde

hastalığın geliştiğidir. Maruz kalıp ta antikor yanıtı veren kişilerde T8 lerin de katıldığı

sitotoksik gecikmiş hipersensitivitenin gelişmiş olması gereklidir.

Klinik tablo

Akut Ani başlayan ateş,titreme,bitkinlik,öksürük,dispne,göğüste şişkinlik,baş ağrısıSemptomlar 4-6 saatte başlar, 12 saat ile günler içerisinde düzelir

SubakutGiderek artan bitkinlik,öksürük,dispne, iştahsızlık,kilo kaybıAtak geçiren olgularda bulgular saptanır

KronikSinsi başlangıçlı bitkinlik,öksürük,dispne, ve kilo kaybı

Akut atak öyküsü vermeyebilirMaruziyetin önlenmesi ile kısmi düzelme sağlanabilir

Akut HP

Subakut HP

Kronik HP

HP

HP

HP –Presipitan antikor

Tanı

HP -Tedavi

Maruziyetin önlenmesi

Kortikosteroid

Teşekkürler

Prof.Dr. Arif ÇımrınDokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD

acimrin@deu.edu.tr