module 2 perception des risques
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Maîtrise des risques
UV TS 01UV TS 01
Première approche
Les grandes notions (suite)
(module n°2)
Plan
1. Explosion de Challenger
2. La perception des risques
3. L’acceptabilité des risques
4. Analyse Préliminaire des Risques4. Analyse Préliminaire des Risques
Conclusion
Mauvaise perception du risque
EXPLOSION DE CHALLENGER28 JANVIER 1986
Mauvaise perception du risque
Mauvaise décision
Le contexte de la NASA :
« une culture de production »
La culture technique originelle (aéronautique =>
sécurité) « enrobée » par :
• La culture bureaucratique (taille de la NASA & • La culture bureaucratique (taille de la NASA &
contraintes politiques)
• La culture « coût et délai » (enjeu de légitimité
pour la NASA)
L’accident
• La Floride connaît des températures exceptionnellement froide (-13°C la nuit)
• Joints lors du lancement sont à 0°C (perte d’élasticité)(perte d’élasticité)
• La dilatation n’est pas totalement compensée
• Fuite de gaz chauds qui détruisent le réservoir
Explosion : 7 morts et drame national
Les joints des boosters
Le contexte
• Il y a déjà eu des incidents (7/24 lancements)
• Des craintes exprimées concernant les joints
• Ils ont été classés « pièces critiques »
• Mais leur statut a souvent évolué, suite à une • Mais leur statut a souvent évolué, suite à une
erreur ils ne sont plus critiques
• 2 ingénieurs de Morton Thiokol ont fait des
rapports alarmants
La séquence accidentelle (la veille)
14 h 30 – 17 h: le ingénieurs de MT s’alarment de la température (< T° des tests)
Leur hiérarchie contacte la NASA pour téléconférence
17 h 45 – 20 h: débats interne à la NASA
20 h 45 – 22 h: téléconférence entre responsables 20 h 45 – 22 h: téléconférence entre responsables (échange d’informations)
22 h 30 – 23 h: suspension, discussions internes MT : il y a une marge de sécurité car il y a 2 joints!
« enlèves ton chapeau d’ingénieur et mets ta casquette de manager »
La séquence accidentelle (la veille)
Au Centre Spatial, le représentant de MT s’oppose au lancement, réponse de la NASA : « les joints ne sont pas critiques »
23 h – 23 h 15: Reprise téléconférence, un dirigeant de TM valide lancement, ses ingénieurs refusent de signer.TM valide lancement, ses ingénieurs refusent de signer.
23 h 15 – 23 h 30: Responsable MT s’étonne et annonce « ne pas vouloir s’expliquer devant une commission d’enquête »
Plus aucune discussion concernant les joints malgré une nouvelle baisse de la température pendant la nuit
11 h 38 lancement et explosion de la Navette
Trois explications possibles
• Le « calculateur amoral » : « Ou ça passe et nous serons des héros comme l’équipage, ou ça casse et nous trouverons bien un moyen d’échapper aux conséquences »
• La « normalisation de la déviance » : modifications progressives des règles en respectant les principes fondamentaux de l’organisation
• La « souricière cognitive »
Perception de la probabilité d’échec
• Un écart « stupéfiant » :
P (perte de la navette) compris entre– 1/100 (ingénieurs terrain)
– 1/100.000 (management)– 1/100.000 (management)
• Estimation calculée à partir du Rex :– Sur 2900 vols, il y a eu 121 échecs (1/25)
– Mais beaucoup d’erreurs précoces (1/50)
– En tenant compte des procédures « améliorées » (1/100)
– 1/100.000 = 1 échec en 300 ans en lançant une navette
chaque jour !!!
Impact de cet optimisme
• Les défaillances observées sont autant de
preuves de la robustesse de la Navette
• Les 24 lancements réussis sont la confirmation
de la fiabilité de la Navettede la fiabilité de la Navette
• C’est aux pessimistes d’apporter des preuves
pour justifier leurs craintes
Le piège de la température
moyenne
• La Floride est réputée pour ses hivers doux
personne n’a fait attention à l’exigence d’un
fonctionnement à – 1°C
• Il y a régulièrement des épisodes de grands • Il y a régulièrement des épisodes de grands
froids : janvier 85 -7°C pendant plusieurs jours
interprété comme un événement exceptionnel
• La température n’est pas réellement un critère
d’analyse des dysfonctionnements
No
mb
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cid
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sur
les
join
ts
3
2
Les ingénieurs et managers se sont représenté les relations température-mauvaisfonctionnement des joints en considérant uniquement les lancements avec incident.
La représentationN
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1
050°F 55°F 60°F 65°F 70°F 75°F 80°F
Température des joints
Chaque point représente un lancement
No
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3
2
S'ils avaient considéré les lancements sans incident, ils auraient vu nettement que,lorsque la température extérieure est élevée, presque tous les vols sont sans défaut ;alors que les quelques vols à température plus basse présentent tous au minimumun défaut. Cela aurait été au moins un signal de danger.
La réalité
No
mb
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cid
ents
sur
les
join
ts
1
050°F 55°F 60°F 65°F 70°F 75°F 80°F
Température des joints
Chaque point représente un lancement
18°CSans incident
Le double piège
• Pas d’autorisation d’étude sur ce critère
• Pas d’élément tangible quand les craintes
apparaissent
• Pas d’argument pour faire annuler le vol• Pas d’argument pour faire annuler le vol
Sous estimation de l’importance du critère température / optimisme des managers
De quoi parle t’on ?
LA PERCEPTION DES RISQUES
De quoi parle t’on ?
Quelques chiffres
En France métropolitaine, en 2006
• 515.952 décès pour 61.750.000 habitants
Pmort = 8,4 10-3 /anPmort = 8,4 10 /an
• 80% des décès chez plus 65 ans (16% population)
Pmort(<65ans ) = 2,1 10-3 /an
Quelques chiffres
Les causes :• Cancers 30%
• Maladies cardiovasculaires 28%
• ….
• Accidents 4,6%
• Suicides 2%
• Homicides 0,08%
Quelques chiffres
Les accidents mortels : 23.000
• Accidents domestiques 11.500
• Accidents loisirs 7.000• Accidents loisirs 7.000
• Accidents routiers 3.500
• Accidents du travail 850
– dont 50% routiers
Quelques chiffres
Causes initiales (estimation) :• Tabac 60.000
• Alcool 49.000
Maladies nosocomiales 10.000• Maladies nosocomiales 10.000
• Amiante 3.000
• ….
• Listériose qq dizaines
• CJ (par ESB) qq cas
Perception des risque (Oct 2013)« Dans chacun des domaines suivants, considérez vous que les
risques pour les français en général sont : »
Perception des risque (Oct 2013)
Perception des risque (Oct 2013)
Perception des risque (Oct 2013)
Influence de la situation« En France, parmi les problèmes actuels suivants, lequel est
pour vous le plus préoccupant ? » (2 réponses possibles)
Perception des risque (Oct 2013)
Une installation industrielle s’implante dans votre commune. A quoi
pensez vous immédiatement (cumul des 2 premières réponses)
Perception du risque (comparaison)
Etude faites par des étudiants en sociologie (début des années 80)
La démarche proposée : communiquer pour former le p ublicEt l’amener à faire des choix rationnels !
Perception du risque: argumentaire
Perception du risque (Experts)Premier groupe :
• Brancher un appareil électrique près d’un point d’eau (72%)
Deuxième groupe :
• Fumer (57%)
Troisième groupe :
• Utiliser des produits radioactifs (44%)
• Utiliser des produits chimiques (43%)
• Préparer et conditionner des sources radioactives (41%)
• Vivre à proximité d’un stockage de déchets chimiques (54%)
• Boire de l’alcool pendant la journée (54%)
• Passer souvent des radiographies (52%)
• Travailler en hauteur (51%)
sources radioactives (41%)
• Travailler à proximité d’une usine chimique ou de retraitement du combustible (39%)
• Vivre à proximité d’un centre de stockage de déchets radioactifs (37%)
• Travailler dans une mine d’uranium (36%)Personnel du CEN Saclay (1984)Personnel du CEN Saclay (1984)Personnel du CEN Saclay (1984)Personnel du CEN Saclay (1984)
Perception du risque (Public)Facteur 1 : Effroyabilité
• Aux conséquences effroyables
• Non contrôlables
• Aux conséquences catastrophiques
Facteur 2 : Non familiarité
• Non familier, nouveaux
• Non observables
• Inconnus des personnes exposéescatastrophiques
• A l’exposition involontaire
• Inéquitables
• Aux conséquences pour les futures générations
• Qui vont en augmentant (et difficile à diminuer)
exposées
• Inconnus des scientifiques
• Aux effets différés
Perception du risque (Public)
La couverture médiatique
Perception du risque (Public)
La couverture médiatique
La position des intervenants (confiance)
Perception du risque (Public)
La couverture médiatique
La position des intervenants (confiance)
L’existence de controverse
=> Il existe une autre rationalité
Perception du risque (Experts)
Proximité avec des données statistiques (quand elles existent !)
Influence de l’expérience personnelle (surestimation de la fréquence de faits (surestimation de la fréquence de faits connus)
=> Il y a une forte part de subjectivité
Peut on définir
L’ACCEPTABILITÉ DES RISQUES
Peut on définir
Probabilitépar mission
10-2 Risque inacceptable
Objectifs de sécurité de la navettespatiale européenne Hermès
Gravité
10-3
10-4
Risque acceptable
Gravité
Probabilité
Mineure Significative Critique Catastrophique
Fréquent ouPeu fréquent
C2 C3 C3 C3
Rare C1 C2 C3 C3
Grille de Criticité
Extrêmement rare
C1 C1 C2 C3
Extrêmement improbable
C1 C1 C1 C2
C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessai reC2 : acceptable sous contrôleC3 : inacceptable => empêcher les scénarios
Méthode d’élaboration d’un critère
Rappel : en France métropolitaine, en 2006
Pmort = 8,4 10-3 /an
Pmort(<65ans ) = 2,1 10-3 /an
Pmort (AT)~ 2 10-5 /an
Pmort (Voisin site industriel)~ 2 10-5 x 10 -2 ou 3 /an
Acceptabilité du risque (public)
« Imaginez que vous deviez pratiquer une activité dans laquelle vous pouvez
avoir un accident mortel dans l’année ( ex: conduite automobile ) Jugez
vous les niveaux de risques suivants acceptables ou inacceptables?»
Acceptabilité du risque (public)
« Il est inutile de s’occuper des accidents qui ont une chance sur
un million d’arriver chaque année. »
Acceptabilité du risque (public)
« Si vous deviez prendre des mesures de sécurité, quelle
situation traitez vous d’abord ? L’accident ayant : »
Acceptabilité du risque (public)
« Les considérations économiques ne devraient pas intervenir en
matière de sécurité. »
Acceptabilité du risque industriel
• Allemagne
Pas d’évaluation probabiliste demandée
Argumentation quantitative partielle
• Grande Bretagne• Grande Bretagne
Critères probabilistes publiés par HSE mais n’ont
pas force de loi
• France
Approche principalement déterministe
Arguments probabiliste depuis 2003. Mais …
Acceptabilité du risque (Hollande)
10-4
10-5
10-6
Inacceptable
Probabilitéde décèsannuelle
10-7
10-8
10-9
10-10
Acceptable
Réduction de risqueà rechercher
Risqueindividuel
Acceptabilité du risque (Hollande)
10-2
10-3
10-4Inacceptable
Probabilitéannuelle
qu’un accidentfasse
plus de N morts
Risquesociétal
10-5
10-6
10-7
10-8Acceptable
Réductionde risque
àrechercher
10 100 1000 N Nombrede morts
Acceptabilité du risque / coût
Acceptabilité du risque / coût
Traitement des points noirs sur les routes justifié
par le coût de la vie humaine : 1,5 M€ (2003)
Approches :Approches :
– technocratique
– indemnitaire (Justice & assurance)
ALARP« As Low As Reasonably Praticable »
ALARP« As Low As Reasonably Praticable »
ALARP« As Low As Reasonably Praticable »
Conclusion pour le risque industriel
«« Comment passer du risque acceptable de l’avis des Comment passer du risque acceptable de l’avis des experts, a un risque accepté par les populations experts, a un risque accepté par les populations concernées ?concernées ? » »
Rapport de Ph Rapport de Ph EssigEssig : Débat National sur les : Débat National sur les Risques IndustrielsRisques Industriels
53
De l’infantilisation à
la conférence de citoyens
Risques IndustrielsRisques Industriels
Et dans l’entreprise ?
Dépend de la position des acteurs:
• Cadre: erreur de l’opérateur
• Expert: approche statistique (« scientifique »)• Expert: approche statistique (« scientifique »)
• Opérateur: organisation du travail
– Approche différente selon la bonne ou mauvaise
intégration
Et dans l’entreprise ?
Dépend de l’expérience personnelle (et culture):
• Plus expérimenté souvent plus confiant
• Arbitrage effort (ou efficacité) / risque• Arbitrage effort (ou efficacité) / risque
(fonction de l’expérience antérieure)
• Fatalisme / déni du risque pour s’en protéger
Et dans l’entreprise ?
Nécessité d’associer le « risque réel » et le « risque perçu » pour élaborer les règles et les consignesles consignes
=> Participation des opérateurs à leur élaboration
Une première étape indispensable
ANALYSE PRÉLIMINAIREDES RISQUES
Une première étape indispensable
Descriptifs
Recensement des dangers
Retour d’expérience
Analyse Préliminaire des Risques
Etude détaillée des risques
HAZOP / AMDEC / Arbres de défaillance et d’événement
OK
Descriptifs
Description de l’installation, plansJustification des choix, les MTD L’environnement :
- comme cible potentielle- comme agresseur
Les moyens de sécurité
Descriptifs
Recensement des dangers
Retour d’expérience
Analyse Préliminaire des Risques
Etude détaillée des risques
HAZOP / AMDEC / Arbres de défaillance et d’événement
OK
Une étape incontournable
TRAVAUX PRÉLIMINAIRES& APR
Une étape incontournable
Descriptifs
Recensement des dangers Installations et procédés (check list)
Produits (Fiche de sécurité :- inflammabilité: PE, PAI, LII & LSI- toxicité: VLE & VME, IDLH- toxicité: VLE & VME, IDLH
Réactions dangereuses (INRS ED 697)
Données sur l’inflammabilité
LII & LSI : Limite Inférieure (ou Supérieure) d’Inflammabilité
Concentrations volumiques dans l’air entre lesquelles un gaz
(ou une vapeur au dessus d’un liquide) est inflammable en
présence d’une source d’inflammation.
Point Eclair : température à laquelle la vapeur au dessus d’unPoint Eclair : température à laquelle la vapeur au dessus d’un
liquide s’enflamme, en présence d’une source d’inflammation
Température d’auto inflammation : T minimale pour laquelle, en
présence d’air, une substance s’enflamme spontanément (sans
flamme ni étincelle)
Données sur l’inflammabilité
Exemple : l’acétone
LII : 2,6% (observée à -18°C)
LSI: 12,8% (observée à 7°C)
Pt Eclair:-17°C
T ébullition 57°CT ébullition 57°C
T autoinfla 535°C
Données de toxicité
VME : Valeur Moyenne d’Exposition (8 h/j, 40 h/semaine)
VLE ou VLCT: Valeur Limite d’Exposition à Court Terme (15 mn)
DL50 : Dose létale de 50% de l’échantillon exposé
IDLH (Immediately Dangerous to Life or Health) :IDLH (Immediately Dangerous to Life or Health) :effet létal ou irréversible pour une exposition de 30 mn
Exemple du Chlore :
VLCT : 0,5 ppm
IDLH : 10 ppm
Tableau croisé (réactions dangereuses)
A B C D E
A
B ??
C
• Recenser :
– tous les produits présents
– les matériaux
– Ne pas oublier les éléments extérieurs (chaleur, air
sec ou humide, eau,…)
Tableau croisé (réactions dangereuses)
• Rapidement lourd => découpage
géographique
Réactions dangereuses : le cas AZF
Igualada 12 février 2015
Erreur lors chargement déchargement d’une citerne routière Mélange acide nitrique et chlorure ferrique => explosion incendie 3 blessés légersNuage irritant22 cas d’indisposition5 villes priées de se confiner (65.000 ha)
Descriptifs
Recensement des dangers
Retour d’expérience
Incident / quasi accident / accident
Fréquence et Gravité
11
2929
GraveGrave
BlesséBlessé
Une règle de proportionnalité...
LESCONSÉQUENCES(approche sécurité)
2929
300300
BlesséBlessé
MatérielMatériel
??Presqu’accidentPresqu’accident
Non perçu ...
Rex Evénementiel
Rex Emballement thermique
1. Une température excessive
2. Une introduction d’un catalyseur ou d’un réactif contrôlant
3. Une température locale excessive
4. Une faible conduction thermique vers l’extérieur
5. Un temps de séjour excessif à la température du procédé
Les causes peuvent être:
5. Un temps de séjour excessif à la température du procédé
6. Une accumulation de réactifs (non consommé par T basse,…)
7. La pressurisation par des intermédiaires gazeux oxydants
8. Une séparation de phases contenant des espèces instables
9. Un mélange de produits incompatibles
10.Un chauffage externe ou un incendie
Descriptifs
Recensement des dangers
Retour d’expérience
• Début des années 60• Aéronautique & militaire• Industrie chimique depuis 80
• Phase de conception• Premier crible d’une étude
Analyse Préliminaire des Risques
• Premier crible d’une étude• Installation simple
Analyse Préliminaire des Risques
Identifier les dangers et leurs causes, évaluer les conséquences
Équipementou installation
Phénomène dangereux
Causes Conséquences Risque potentielP G C
Barrières existantes
Risque résiduel P G C
Remarques
=> Mieux cerner l’objet de l’étude
installation P G C P G C
Équipementou installation
Phénomène dangereux
Causes Conséquences Risque potentielP G C
Barrières existantes
Risque résiduel P G C
Remarques
Approche par le matériel ou par les
phases
Phase ou sous phase
Phénomène dangereux
Causes Conséquences Risque potentielP G C
Barrières existantes
Risque résiduel P G C
Remarques
ET
ET
Danger ouélément
dangereux
Evénementcausant lasituation
dangereuse
Situationdangereuse
Evénementcausant
l’accident
Accident Conséquences
Définitions : élément dangereux, situation dangereuse, accident
l’accident
ET
ET
Produittoxique dans
un flacon
Manipulationdu flacon
Flacon de produit toxique
manipulé
Maladressede l’opérateur
Le flaconchute et se
brise
Intoxication del’opérateur
ET
ET
Danger ou
élément
dangereux
Evénement
causant la
situation
dangereuse
Situation
dangereuse
Evénement
causant
l’accident
Accident Conséquences
Ou le phénomène dangereuxOu l’événement redouté central
Équipementou installation
Phénomène dangereux
Causes Conséquences Risque potentielP G C
Barrières existantes
Risque résiduel P G C
Remarques
Nœud Papillon
ET
ET
Danger ou
élément
dangereux
Evénement
causant la
situation
dangereuse
Situation
dangereuse
Evénement
causant
l’accident
Accident Conséquences
Ou le phénomène dangereuxOu l’événement redouté central
Équipementou installation
Phénomène dangereux
Causes Conséquences Risque potentielP G C
Barrières existantes
Risque résiduel P G C
Remarques
Principe d’analyse des risques
EvénementEvénementredoutéredouté
CausesCausespotentiellespotentielles
ConséquencesConséquencesPréjudicesPréjudices
Retour d’expérience
potentiellespotentielles PréjudicesPréjudices
Niveau deNiveau degravité et degravité et de
vraisemblancevraisemblance
ActionsActionscorrectivescorrectives
ET
ET
Danger ouélément
dangereux
Evénementcausant lasituation
dangereuse
Situationdangereuse
Evénementcausant
l’accident
Accident Conséquences
Définition du Risque
l’accident
Probabilité
Gravité
R = P x G
P
G
Classe de probabilité (vraisemblance)
Classe de Gravité
Gravité
Probabilité
Mineure Significative Grave Très grave
Fréquent ouPeu fréquent
C2 C3 C3 C3
Rare C1 C2 C3 C3
Grille de Criticité
Très rare C1 C1 C2 C3
Extrêmement rare
C1 C1 C1 C2
C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessaireC2 : acceptable sous contrôleC3 : inacceptable => empêcher les scénarios
Gravité
Probabilité
Mineure Significative Grave Très grave
Fréquent ouPeu fréquent
C2 C3 C3 C3
Rare C1 C2 C3 C3
Grille de Criticité
Très rare C1 C1 C2 C3
Extrêmement rare
C1 C1 C2 C3
C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessaireC2 : acceptable sous contrôleC3 : inacceptable => empêcher les scénarios
Les étapes de l’APR
En fin d’étape préliminaire
• Un descriptif de l’installation et du procédé
• Une caractérisation des produits et de leurs réactions dangereuses
• Un historique des événements connus de cette installation ou• Un historique des événements connus de cette installation oud’installations similaires
• Une identification des situations dangereuses
=> Définition des contours de l’étude
DÉCALAGE DU PIVOT DE L’ÉTUDE
Petite expérimentation (à utiliser avec modération!)
ET
ET
Danger ou
élément
dangereux
Evénement
causant la
situation
dangereuse
Situation
dangereuse
Evénement
causant
l’accident
Accident Conséquences
Analyse Préliminaire des Risques
PIVOT
l’accident
le cas AZF
Analyse Préliminaire des Risques
ET
ET
Existence de
produits
incompatibles
Regroupement
des produits
au même
endroit
Produits
incompatibles
dans un même
bâtiment
Mélange des
produits
Explosion
du mélange
Nombreux morts
et blessés
Très graves
dégâts
produits
Analyse Préliminaire des Risques
ET
ET
Existence de
produits
incompatibles
Regroupement
des produits
au même
endroit
Produits
incompatibles
dans un même
bâtiment
Mélange des
produits
Explosion
du mélange
Nombreux morts
et blessés
Très graves
dégâts
produits
Approche de l’accident : partie visible
& partie occultée
Danger ouélément
dangereux
ET
ET
dangereux
Evénementcausant lasituation
dangereuse
Situationdangereuse
Evénementcausant
l’accident
Accident Conséquences
ET
ET
Danger ou
élément
dangereux
Evénement
causant la
situation
dangereuse
Situation
dangereuse
Evénement
causant
l’accident
Accident Conséquences
Ou le phénomène dangereuxOu l’événement redouté central
Équipementou installation
Phénomène dangereux
Causes Conséquences Risque potentielP G C
Barrières existantes
Risque résiduel P G C
Remarques
En Conclusion
Le risque est une construction
Il faut concilier :
– l’approche du public et celle des experts
– plus généralement l’approche des différents
partenairespartenaires
– l’exigence de sécurité absolue / le coût de
la sécurité
Mise en œuvre des méthodes
d’analyse des risques
• Le choix des méthodes n’est jamais innocent
• D’où l’importance de bien cerner le sujet à
étudier pour :
– Bien choisir la méthode– Bien choisir la méthode
– Ne pas ignorer une partie de ce qui doit être
étudié
• Les méthodes peuvent être adaptées (mais de
manière rigoureuse)
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