metastatİk prostat kanserİnde …uroonkoloji9.naklenkongre.com/sunumlar/341515.pdfmetastatik...
Post on 28-Jan-2020
34 Views
Preview:
TRANSCRIPT
İlk Çalışmalar • Hugins ve Hodges (1941):orşiektomi ve
östrojen, metastatik prostat kanserli hastalarda yararlı
J Urol 2002, 168,1: 9-12 (Reprinted with permission Cancer Res, 1: 293–297,
1941.) • VACURG (1967): orşiektomiye karşı
plasebonun etkinliğini karşılaştırdıkları çalışma, 1 ve 5 yıllık izlemde orşiektomi lehine sağkalım avantajı
J Urol 1967; 98:516-522
Charles B. Huggins, Nobel Ödülü 1966
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
MEDLINE Cancerlit, EMBASE, and Cochrane Library database
1966- 1998
Seidenfeld J et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2000;132(7):566-77
LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta: LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit
LHRH agonistleri arasında OS farkı yok, leuprolide ve buserelin ile CI goserelin’den daha geniş (HR, 1.0994 [CI, 0.207- 5.835]), (HR, 1.1315 [CI, 0.533- 2.404]) (HR, 1.1172 [CI, 0.898-1.390]).
8 çalışmada 2717 hasta : NS AA ile elde edilen OS daha düşük, HR istatiksel anlamlılığa yakın (hazard ratio, 1.2158 [CI, 0.988- 1.496]). LHRH agonistleri ile tedavi terki (0%- 4%), NS AA ile olana (4% to 10%) göre daha az
Bilateral orşiektomi
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Bilateral orşiektomi • Birkaç saat içinde kastre androjen seviyelerine ulaşılmasını
sağlar. • Kastre testosteron seviyesi : < 50 ng/dl, hassas ölçüm yöntemleri ile cerrahi kastrasyon sonrası ortalama
testosteron seviyesi ortalaması 15 ng/dl olarak bildirilmektedir • Olumsuz özellikleri : geri dönüşümsüz kastrasyon oluşturması,
kötü psikolojik etki • Tunika albuginea ve epididimis korunarak yapılan bilateral
subkapsüler orşiektomi ile de aynı kastrasyon seviyelerine ulaşılmaktadır.
Polascik TJ et l.J Urol 1999;162(2):293-306.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Östrojenler
• Hipotalamustan salınan LHRH’ın
baskılanması • Leydig hücrelerin direkt etki • Androjen inaktivasyonu
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Östrojenler • Dietilstilbestrol (DES) : Bugüne dek en sık
kullanılan östrojen • 5 mg/gün dozunda : yüksek oranda
kardiyovasküler toksisite Byar DP. Proceedings: The Veterans Administration Cooperative
Urological Research Group's studies of cancer of the prostate. Cancer. 1973;32(5):1126-30.
• 1 mg/gün : terapötik etkinlik sürüyor, ancak bilateral orşiektomiye göre daha fazla
kardiyovasküler istenmeyen olaya rastlanıyor Oh WK.The evolving role of estrogen therapy in prostate cancer. Clin
Prostate Cancer. 2002;1(2):81-9.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Östrojenler • Son yıllarda ilgi tekrar artmıştır : östrojenlerin kemik dansitesini ve bilinçsel
fonksiyonları baskılamaması hormona dirençli prostat kanserlerinde
yüksek oranda PSA yanıtlarının alınması prostat kanser hücrelerinde yeni bir östrojen
reseptör tipinin (ER-beta) saptanmış olması J Urol. 2001;165(4):1146-51
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
910
T0-4NX-M1
Poliestradiol fosfat 240 mg ayda 2 im
Triptorelin+flutamid 250mgx3
Orşiektomi+flutamid250 mgx3
855
hasta ölümü
PFS üç grupta benzer
Total sağkalım farkı yok
HÖS farkı yok
Kardiyovasküler mortalite oranları benzer
Nonfatal kardiyak olay oranı: PEP grubunda yüksek
Ciddi kemik komplikasyonu MAB grubunda yüksek
Scand J Urol Nephrol. 2008;42(3):220-9.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
MEDLINE Cancerlit, EMBASE, and Cochrane Library database
1966- 1998
Seidenfeld J et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis.Ann Intern Med. 2000 Apr 4;132(7):566-77
LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta: LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit
LHRH agonistleri arasında OS farkı yok, leuprolide ve buserelin ile CI goserelin’den daha geniş (HR, 1.0994 [CI, 0.207- 5.835]), (HR, 1.1315 [CI, 0.533- 2.404]) (HR, 1.1172 [CI, 0.898-1.390]).
8 çalışmada 2717 hasta : NS AA ile elde edilen OS LHRH a’lerine göre daha düşük, HR istatiksel anlamlılığa yakın (hazard ratio, 1.2158 [CI, 0.988- 1.496]). NS AA ile tedavi terki (4%-10%) LHRH agonistlerine göre (0%- 4%), göre daha yüksek
Östrojenler
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH Agonistleri • (löprolid, goserelin, buserelin ve
triptorelin) • ileri evre prostat kanseri tedavisinde en
sık uygulanan ajanlar haline gelmiştir • Bir, iki, üç ya da altı aylık depo formları
şeklinde bulunurlar Oefelein MG, Resnick MI. Effective testosterone suppression for patients with
prostate cancer: is there a best castration? Urology. 2003;62(2):207-13.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH Agonistleri
Pulsatil olmayan kronik LHRH varlığı LH ve FSH salınımını baskılanması testosteronun 2-4 hafta içinde kastrasyon
seviyelerine düşmesi
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH Agonistleri
• Alevlenme fenomeni : Uygulanmasını izleyen 2-3 gün içinde başlayan ve yaklaşık bir hafta kadar süren LH indüksiyonuna bağlı testosteron artışı
• 48 saat- 7 gün metastatik prostat kanserli hastada spinal kord kompresyonu, akut üriner retansiyon obstrüktif böbrek yetmezliği görülebilir Ancak bu riskin artmış olduğu asıl hasta grubunun yüksek volümlü,
semptomatik kemik metastazları olan hastalar olduğu bilinmektedir • Alevlenme fenomeninin engellenmesi için LHRH agonisti ile birlikte
aynı gün başlanan bir antiandrojenin iki hafta sürdürülmesi gereklidir.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
MEDLINE Cancerlit, EMBASE, and Cochrane Library database
1966- 1998
Seidenfeld J et al. Ann Intern Med. 2000 Apr 4;132(7):566-77
LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta:. LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit
LHRH agonistleri arasında OS farkı yok, leuprolide ve buserelin ile CI goserelin’den daha geniş (HR, 1.0994 [CI, 0.207- 5.835]), (HR, 1.1315 [CI, 0.533- 2.404]) (HR, 1.1172 [CI, 0.898-1.390]).
8 çalışmada 2717 hasta : NS AA ile elde edilen OS LHRH a’lerine göre daha düşük, HR istatiksel anlamlılığa yakın (hazard ratio, 1.2158 [CI, 0.988- 1.496]). NS AA ile tedavi terki (4%-10%) LHRH agonistlerine göre (0%- 4%), göre daha yüksek
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH Agonistleri
EAU 2009 Rehberi: • LHRH agonistlerinin bilateral orşiektomi ve
DES kadar etkin (20 ng/dl altında testosteron seviyesi) : Kanıt seviyesi 1a
• Bunun yanı sıra orşiektominin psikolojik bozukluğunu ve DES’in kardiyovasküler toksisitesini yaratmamaktadır.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH antagonistleri
• LH, FSH ve testosteron seviyelerinde alevlenme fenomenine yol açmadan hızlı bir şekilde düşüşün istendiği hastalar için uygun
• en önemli kullanım problemi : ciddi alerjik reaksiyonlara yol açma riski
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH antagonistleri • Abarelix’in löproid asetat ve MAB (löprolid +
antiandrojen) ile karşılaştırıldığı faz III randomize klinik çalışmalarda :
metastatik ya da tekrarlayan prostat kanserli hastalarda testosteronun kastre seviyelere inmesi ve PSA’nın düşmesi açısında fark yok
abarelix kolunda alevlenme fenomeni yok abarelix kolunda ciddi alerjik reaksiyonlar
açısından fark yok McLeod et al. Urology. 2001 ;58(5):756-61. Trachtenberg J, et al. . J Urol. 2002;167(4):1670-4.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH antagonistleri-abarelix
ABD’de FDA onayı (2003) : kullanımı başka bir tedavi alternatifinin bulunmadığı metastatik ve semptomatik hastalar ile sınırlı,
İnjeksiyon yerinde reaksiyon ve sistemik alerjik reaksiyon bildirimlerinin artması nedeni ile kullanımdan çekilmiş (2008)
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
LHRH antagonistleri • Degarelix : • löprolid ile karşılaştırıldığı faz III çalışmada,
başlanmasından 3 gün sonra ortaya çıkan ve bir yıllık takip boyunca devam eden testosteron düşüşünü sağladığı
• injeksiyon yerinde löprolide nazaran daha sık reaksiyon yaptığı (%40 vs %1), ancak ciddi bir sistemik alerjik reaksiyona yol açmadığı rapor edilmiş
• Aralık 2008’den itibaren ABD’de kulanım onayı verilmiştir
Van Poppel et al. Eur Urol. 2008;54(4):805-13
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler • Etki : Prostat hücre nükleuslarında yer alan testosteron ve
dihidrotestosteron reseptörlerine bağlanarak apoptozisi indükler ve kanser gelişimini inhibe eder
Anderson J. BJU Int. 2003;91(5):455-61. • Oral yoldan kullanılan bu ajanlar kimyasal yapılarına göre :
steroidal :siproteron asetat, megestrol asetat ve
medroksiprogesteron asetat nonsteroidal : nilutamid, flutamid, bicalutamid Steroidal antiandrojenler progestosyonel özelliklerinden dolayı
hipofizde santral inhibisyon da yaparlar.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler
• medikal kastrasyonun tersine LH seviyesi düşmez
• androjen üretimi baskılanmaz • testosteron seviyesi normaldir ya da hafifçe
yüksektir • hastaların çoğunda bir miktar da olsa potens
sürdürülebilmektedir • hepatotoksisite, jinekomasti ve göğüs ağrısı
nonsteroidal antiandrojenlerin en sık yan etkileridir.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler
• Siproteron asetat (CPA) : Etkinliği iki faz III çalışmada değerlendirilmiştir.
• EORTC 30761 çalışması : 236 lokal ileri ya da metastatik hastada DES ve medroksiprogesteron ile karşılaştırılmıştır.
• CPA ve DES arasında sağkalım farkı bulunmaz iken, medroksiprogesteron alanlarda sağkalım ve progresyon zamanı kısalmıştır
EORTC protocol 30761. Prog Clin Biol Res. 1989;303:111-6.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler CPA • 525 olgunun CPA, goserelin ya da goserelin +
CPA tedavilerine randomize edildiği diğer çalışmada ise
• Tek başına goserelin ile elde edilen progresyona kadar geçen süre tek CPA alan gruba göre daha uzundur (346 vs 225 gün)
Eur Urol. 1996;29(1):47-54.
• CPA Avrupa’da lisanslı iken ABD’de
kullanılmamaktadır.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler
• Flutamid : En eski nonsteroidal antiandrojendir. • Oral yoldan 250 mg x3 • En önemli yan etkileri diyare ve
hepatotoksisitedir • Erektil fonksiyonun yüksek oranda
sürdürülebildiğine dair ilk veriler daha sonraki çalışmalarda teyyid edilememiştir (EORTC 30892’de %20)
EORTC Protocol 30892. Eur Urol. 2004;45(4):457-64.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler • Flutamid monoterapisinin standard tedavilerle
(bilateral orşiektomi ya da MAB) karşılaştırıldığı sadece 2 faz III çalışmada sağkalım sonuçları verilebilmiştir.
• PSA ≤100 ng/mL olan hastalarda flutamid ile sağlanan sağkalım diğer kollara benzerdir
Pavone Macaluso M. Flutamide monotherapy versus combined androgen blockade in
advanced prostate cancer. Interim report of an Italian multicenter randomized study. SIU 23rd Congress, 1994; 354a.
Boccon-Gibod L, Fournier G, Bottet P, Marechal JM, Guiter J, Rischman P, Hubert J, Soret JY, Mangin P, Mallo C, Fraysse CE. Flutamide versus orchidectomy in the treatment of metastatic prostate carcinoma.. Eur Urol. 1997;32(4):391-5.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler
• Flutamidi MAB ile karşılaştıran metastatik prostat kanserli 700 hastanın kaydedildiği ve devam etmekte olan İsveç çalışmasının sonuçlanması flutamid monoterapisi ile ilgili tartışmaya önemli katkı sağlayacaktır
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler • Bicalutamid : • Monoterapisi ile ilgili ilk çalışmalarda MAB için onay
alınan 50 mg/gün dozu kullanılmış ve kastrasyon tedavilerine göre daha kötü sağkalım sonucu alınmıştır
Casodex Study Group. Eur Urol. 1998;33(1):39-53.
• Monoterapi için günlük dozun 150 mg’a çıkarılması ile yapılan iki randomize prospektif çalışmada :
• M1 hastalarda PSA 400’ün üzerinde olmadıkça kastrasyon ile benzer sağkalım sağladığı bildirilmiştir
Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(4):196-203.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Bicalutamid 150 mg/gün EPC Program
Yerel katılımcılar tarafından uygulanan primer tedavi
Bicalutamid EPC Program (n=8113)
Primer son nokta hastalık progresyonu ve sağkalım
1:1 randomizasyon Bicalutamid 150 mg ya da placebo
Trial 23 N. America (n=3292)
Trial 24 Europe / RoW
(n=3603)
Trial 25 Scandinavia
(n=1218)
Wirth et al. J Urol. 2004;172(5 Pt 1):1865-70. 9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
HR 1.03; 95% CI 0.92, 1.15; P=0.582 Bicalutamid 150 mg events = 628 (15.5%) Placebo events = 608 (15.0%)
Sağ
kalım
ora
nı
Ölüme dek geçen yıl 8
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 0 2 3 4 5 6 7 1
Bicalutamid 150 mg Placebo
Toplam sağkalım: ortanca 5.4 Yıllık takip
Wirth MP et al. J Urol. 2004;172:1865-70. 9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Progresyonsuz sağkalım-Lokal ileri evre hastalık ort 5.4 Yıllık takip
HR: P-value:
0.53 <0.001
0.71 =0.00340
0.58 =0.00348
Pro
gres
yon
göst
eren
has
ta (%
)
44.2
15.6
33.5
61.2
20.0
48.6
0
10
20
30
40
50
60
70
Sadece izlem Radikal Prostatektomi Radioterapi
Bicalutamid 150 mg Placebo
Wirth MP et al. J Urol. 2004;172:1865-70. . 9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler-bicalutamid • ortanca 7.4 yıllık takibi
sonunda lokal ileri evredekilerin sağkalımı primer tedavinin ne olduğu fark etmeksizin iyileşme göstermiştir
McLeod et al. BJU Int. 2006;97(2):247-54.
• Bicalutamidin en önemli yan
etkisi olan jinekomasti (%70) ve göğüs ağrısı (%68) antiöstrojenler ile, profilaktik radyoterapi ile ya da mastektomi ile tedavi edilebilir
Van Poppel et al. Eur Urol. 2005;47(5):587-92
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler • Nilutamid : • ikinci kuşak bir antiandrojendir • günde 1 kez oral (yarılanma ömrü 45 saat) • bulantı, kusma, alkol intoleransı ve karanlığa
adaptasyonda güçlük en sık görülen yan etkilerdir • İnterstisyel pnömoni nadir görülen ancak ciddi bir yan
etkidir
Nilutamide as second line hormone therapy for prostate cancer after androgen ablation fails.. J Urol. 2003;169(5):1742-4.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Antiandrojenler • Nilutamid monoterapisini kastrasyon tedavileri
ya da diğer antiandrojenler ile karşılaştıran bir çalışma yok
• Metastatik prostat kanserli 457 olgunun dahil edildiği bir çalışmada, orşiektomi veya plasebo ile kombine edilen nilutamid grupları karşılaştırılmış, orşiektomi+nilutamidin kombine edildiği kolda hastalığa özgü sağkalım ve genel sağkalım açısından önemli artış olduğu bildirilmiştir.
International Anandron Study J Urol. 1997;158(1):160-3.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
MEDLINE Cancerlit, EMBASE, and Cochrane Library database
1966- 1998
Seidenfeld J et al. Ann Intern Med. 2000 Apr 4;132(7):566-77
LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta:. LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit
LHRH agonistleri arasında OS farkı yok, leuprolide ve buserelin ile CI goserelin’den daha geniş (HR, 1.0994 [CI, 0.207- 5.835]), (HR, 1.1315 [CI, 0.533- 2.404]) (HR, 1.1172 [CI, 0.898-1.390]).
8 çalışmada 2717 hasta : NS AA ile elde edilen OS LHRH a’lerine göre daha düşük, HR istatiksel anlamlılığa yakın (hazard ratio, 1.2158 [CI, 0.988- 1.496]). NS AA ile tedavi terki (4%-10%) LHRH agonistlerine göre (0%- 4%), göre daha yüksek
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Maksimal Androjen Blokajı (MAB)
• 21 çalışma, 6871 hasta • Monoterapi ya da MAB sonrası sağkalım • 20 çalışmada 2 yıllık takipte MAB ile diğer kollar
arasında fark yok ( [HR] = 0.970; 95% CI: 0.866-1.087)
• 10 çalışmada 5 yıllık takipte MAB lehine sağkalım avantajı(HR = 0.871; 95% CI, 0.805-0.942)
Samson DJ et al.Systematic review and meta-analysis of monotherapy compared with combined androgen blockade for patients with advanced prostate carcinoma. Cancer. 2002 Jul 15;95(2):361-76.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Maksimal Androjen Blokajı • 20 çalışma 6320 olgu, • Progresyonsuz sağkalımda 1. yılda
anlamlı iyileşme (OR = 1.38; 95% CI 1.15-1.67; 7 çalışmadan 2278 hasta).
• PFS’da MAB lehine %5 artış(%30 vs %25) • HÖS’da 5 yılda anlamlı iyileşme (OR =
1.58; 95% CI 1.05 to 2.37; 2 çalışmadan 781 hasta)
Schmitt B, Combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens for advanced prostate cancer: a systematic review. Urology. 2001;57(4):727-32.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Maksimal Androjen Blokajı
• EAU 2009 rehberi: MAB alanlarda sağkalım çok az da olsa artmaktadır (Kanıt seviyesi 1a)
• Ancak bu kadar sınırlı bir sağkalım iyileşmesi elde etmek için ödenen çok yüksek bir maliyetin yanı sıra hematolojik, gastrointestinal ve oftalmolojik yan etkiler de artmaktadır
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Minimal androjen blokajı ( periferal androjen blokajı)
• 5 alfa-redüktaz inhibisyonu yaparak intraprostatik dihidrotestosteron seviyesini azaltan finasterid ile bu dihdirotestosteronun reserptörlere bağlanmasını engelleyen nonsteroidal antiandrojenin kombinasyonu ile yapılır.
• Hayat kalitesi ve seksüel performansın korunmasına yönelik kaygı ile kullanılmaktadır. Hemen tamamında flutamid ile kombinasyon yapılan faz II çalışmaların olumlu sonuçları yayımlanmış olmakla birlikte standart bir tedavi şekli olarak kabul edilmemektedir.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular
1.Standart başlangıç tedavisi ne olmalıdır ?
• Orşiektomi ?, östrojen ? • LHRH agonistleri ?, MAB ?, tek antiandrojen ?
• Yaşam kalitesindeki olumlu yöndeki farklara, genel
sağkalım ve progresyona kadar geçen sürenin cerrahi kastrasyon ve östrojene göre daha uzun olduğunu bildiren ?? veriler eklenince LH RH analogları
Vogelzang NJ, final results of a randomized trial. Zoladex Prostate Study Group. Urology. 1995;46(2):220-6.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormone treatment for prostate cancer, UK, 1975–2004 (Adapted with permission from Hussain S et al. BJU Int 2008;101(5):547–55)
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular
• ASCO’nun 2007’de yeniden gözden geçirilen uygulama rehberinde : LHRH agonistleri ile orşiektomi seçenekleri arasında bir öncelik tercihi yapılamaz, tedavi seçenekleri hasta ile birlikte değerlendirilmelidir
• Initial Hormonal Management of Androgen-Sensitive Metastatic,
Recurrent, or Progressive Prostate Cancer: 2007 Update of an American Society of Clinical Oncology Practice Guideline.D. Journal of Clinical
Oncology, 2007;25(12):1596-1605.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular
2.Antiandrojenler diğer kastrasyon tedavileri kadar etkin midir ?
• Fiziksel performansı ve libidoyu daha az etkilemesi avantajı ile tek başına antiandrojen tedavisinin popülaritesi son zamanlarda arttırmıştır.
• ASCO rehberi ; seksüel yaşamı ile ilgili kaygıları olan olgularda ancak bir alternatif olarak düşünülebilir
• EAU 2009 rehberine göre: düşük PSA’lı metastatik prostat kanserli hastalar için yüksek doz bicalutamid, kastrasyon tedavilerine bir alternatif olarak belirmiştir. Steroidal antiandrojenler monoterapi için önerilmemektedir.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular
3.Kombine androjen blokajı tek başına kastrasyon tedavisinden daha mı iyidir ?
• Prostate Cancer Trialists’ Group’un yaptığı veri analizi sonucuna göre kombine androjen blokajı yapmak tek başına LHRH agonisti ile tedaviye göre küçük ancak anlamlı bir avantaj sağlamaktadır (%75.3 vs %72.4, 5 yıllık mortalitede azalma %2.9)
• Ancak nonsteroidal antiandrojenlerle LHRH
agonistlerinin kombine edilmesi ile yapılan MAB’da abdominal ağrı, diyare, oftalmik problemler ve anemiye daha sık rastlanmaktadır.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials.. Lancet. 2000;355(9214):1491-8.
• 20 çalışma (6,320 hasta). • Sağkalım için OR bakıldığında :
– 1.03 (95% CI:0.85 to 1.25) @ 1yıl – 1.16 (95% CI:1.00 to 1.33), @ 2 yıl – 1.29 (95% CI:1.11 to 1.50) @ 5 yıl
• OS ancak 5 yılda anlamlı farklı halde • PFS sadece 1.yıl için daha iyi (OR=1.38) • Hastalıksız (cancer free) sağkalım ancak 5 yılda iyileşiyor (OR=1.22) • Yan etki MAB ile daha sık (%10 ilaç bırakma) • Yaşam kalitesi MAB ile daha kötü
Sonuç: • MAB ile 5 yılda total sağkalım ve hastalığa özgü sağkalımda kısıtlı bir
artış var, ancak artmış yan etki ve azalmış yaşam kalitesi pahasına
MAB Metaanalizi
Schmitt B, Combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens for advanced prostate cancer: a systematic review. Urology. 2001;57(4):727-32.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular
4.Erken androjen deprivasyonu geciktirilmiş tedaviye göre daha iyi sonuç verir mi ?
• MRC çalışması : • 938 lokal ileri ya da asemptomatik metastatik
hasta • Erken dönemde hemen ADT almışlarda
sağkalım avantajı var • 15 yıla kadar uzayan takipte sağkalım farkı yok MRC, Br J Urol 1997 Kirk D, Br J Urol 2000
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Studer, U. E. et al. J Clin Oncol; 24:1868-1876 2006
Hormonoterapi erken-geç:EORTC 30891
.
Çalışmaya alınan tüm hastaların Total sağkalımı
Erken tedavi grubunda genel sağkalımda hafif bir artış gözlenirken, hastalığa özgü sağkalımda fark yoktur Erken androjen deprivasyonundan daha fazla yarar görenler yüksek PSA’ya sahip genç yaştaki olgular gibi görünmektedir.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
(A) ilk semptomartik progresyona kadar geçen süre ve (B) ilk objektif progresyon
Erken ADT alanlarda semptomatik progresyona ve objektif progresyona kadar geçe süre daha uzun P < .0001
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular-erken vs geç
• lenf nodu metastazı : • Yakın zamanda 11.9 yıllık ortanca izlem süresi
ile güncellenen Messing çalışmasında, erken deprivasyon yapılan grupta hastalığa özgü mortalite %15 iken progresyon olunca tedavi verilen grupta bu rakam % 49 idi
Messing EM.Immediate versus deferred androgen deprivation treatment
in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy.Lancet Oncol. 2006;7(6):472-9.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Progresyona dek izlem (n=51)
Randomized
Erken hormonoterapi (70% Goserelin,
30% bilateral orşiektomi) (n=47)
Radikal prostatektomi + lenf nodu diseksiyonu
(n=98)
ECOG 7887 Trial: Study Design
Messing EM et al. N Engl J Med 1999; 341(24): 1781-8. Messing EM et al. J Urol. 2003; 169(suppl4): 396(Abs1480).
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Nod pozitif PCa’da Cerrahi sonrası Hormonal Tedavi vs izlem
Messing EM et al. N Engl J Med 1999; 341(24): 1781-8.
a
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 0 20 40 60 80 100 120
aylar
Prostate Cancer-Specific Survival
Erken HT
izlem
P=0.001
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular-lenf nodu metastazı-erken vs geç
• EORTC 30846 çalışması : • ortanca 8.7 yıllık izlem süresine • erken ya da geç hormonoterapi alan lenf nodu
pozitif olgular arasında sağkalım açısından fark yoktur
• Ancak bu çalışmada, Messing çalışmasından farklı olarak lenf nodu pozitifliği saptandığında prostatektomiler tamamlanmamıştır.
Schröder FH et al. Results of European Organisation for the Research and Treatment of
Cancer 30846--a phase III study..J Urol. 2004;172(3):923-7.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Loblaw, D. A. et al. J Clin Oncol; 25:1596-1605 2007
Progresif ya da metastatik prostat kanserlilerde hastalığa özgü ölüm için erkene karşı geciktirilmiş ADT Forest plot
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Copyright © American Society of Clinical OncologyLoblaw, D. A. et al. J Clin Oncol; 25:1596-1605 2007
Progresif ya da metastatik prostat kanserlilerde tüm hastalıklardan ölüm için erkene karşı geciktirilmiş ADT Forest plot
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular-erken vs geç
• Hormonoterapi başlanma zamanı ile ilgili çalışmaların kısıtlayıcıları:
• Verilerin alındığı çalışmalarda PSA ikilenme zamanı, Gleason derecesi, ADT’ye PSA yanıtı gibi kriterlerin kullanılmamış olmasıdır.
• Özellikle genel sağkalım, hastalığa özgü sağkalım ve metastatik oluncaya dek geçen sürenin önemli bir belirteci olduğu kabul edilen PSA ikilenme zamanını kullanan çalışmaların sonuçları, erken androjen deprivasyonu kullanımı için uygun hastaları seçmenin yanı sıra başlangıçta sitotoksik kemoterapi veya yeni biyolojik ajanların kullanılabileceği bir hasta grubunun oluşmasına da katkıda bulunacaktır.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular
4.Erken androjen deprivasyonu geciktirilmiş tedaviye göre daha iyi sonuç verir mi ?
• EAU 2009 rehberi: asemptomatik ileri evre prostat kanserlerinde mevcut veriler ile bir tedavi zamanlaması tavsiyesinde bulunulamaz.
• ASCO’nun 2007 metaanalizi : metastatik ya da progresif prostat kanserli olgularda androjen deprivasyonuna hemen başlananlar ile semptomatik olduğunda başlananlar karşılaştırıldığında; hastalığa özgü mortalite rölatif riskinde hafif bir azalma (%17) olurken genel sağkalımda herhangi bir farka rastlanmamıştır.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular
5.Aralıklı androjen deprivasyonu (AAD) sürekli androjen deprivasyonuna göre daha mı yararlıdır?
• Teorik olarak androjen deprivasyonu yapıldıktan sonra ortaya çıkabilecek androjenden bağımsız hücreler gelişmeden önce hormonoterapiyi kesmek, tamamen androjene bağımlı kök hücrelerin yeniden gelişmesini ve hormonoterapiye duyarlı dönemin uzamasını sağlayacaktır.
• Bu temel yararın yanına yaşam kalitesini arttırma ve tedavi maliyetini düşürme beklentileri de eklenince aralıklı androjen deprivasyonu fikri cazip hale gelmektedir.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
Hormonoterapide Tartışmalı Konular-AAD
• EAU 2009 rehberine göre : aralıklı androjen deprivasyonu yaygın
olarak kullanılmaktadır ve artık “deneysel tedavi” olarak değerlendirilemez.
• faz II çalışmalar yeterli • hormon duyarlı sürenin arttığına dair
sonuç veren faz III randomize çalışma yoktur
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
M1 ya da N+ 478 hast
Ort PSA 158
RANDOMİZASYON
AAD
SAD
PSA<4 dur
PSA>10 başla
Miller K et al. Randomised prospective study of intermittent versus continuous androgen supression in advanced prostate cancer. J Clin Oncol 2007 Part 1: 25
PROGRESYONSUZ GEÇEN SÜRE FARKSIZ
Ort 50 aylık izlem
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
aralıklı androjen deprivasyonu uygulanacak ise :
aralıklı androjen tedavisi kastrasyon tedavisine ara vermedir,
dolayısı ile sadece kastrasyon tedavisi alanlar için gündeme gelmelidir;
yayımlanmış sonuçlar MAB alanlar için geçerlidir, tek başına LHRH agonisti alanlarda ne olacağı net değildir;
ara verilmeden önce hormon baskılama süresi en az 6-9 ay olmalıdır;
iyi bilgi verilmiş, hiçbir progresyon şüphesi olmayan hastalar için uygundur;
ara verilen hastalar 3-6 ay ara ile klinik değerlendirmeye ve PSA ölçümüne çağrılmalıdır;
klinik progresyon olduğunda ya da nonmetastatik hastalarda PSA 4, metastatiklerde 10-15 ng/mL üzerine çıktığında tedaviye yeniden başlanılmalıdır.
BJU Int. 2007;100(4):738-43.
9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA
top related