luxation congÃ©nitale de hanche chez lâ€™enfantguidekt.net/transferts/lch.pdf · luxation...

Journal de radiologie (2011) 92, 481—493

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Luxation congénitale de hanche chez l’enfant

Developmental dysplasia of the hip

C. Tréguiera,∗, M. Chapuisb, B. Brangerc, A. Grelliera,K. Chouklati a, B. Bruneaua, B. Fraisseb,P. Violasb, P. Pladysd, P. Darnaulta, Y. Gandona

a Département de radiologie et d’imagerie médicale, CHU hôpital Sud, BP 90347,35203 Rennes cedex 2, Franceb Service de chirurgie pédiatrique, CHU hôpital Sud, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, Francec Réseau sécurité naissance des Pays de la Loire, 44200 Nantes, Franced Service de néonatologie, CHU hôpital Sud, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France

MOTS CLÉSLuxation congénitalede hanche ;Échographie ;Dépistage ;Nouveau-né

Résumé À un mois, la mesure du fond cotyloïdien sur la coupe frontale externe de référenceest de 4,6 ± 1,0 mm. La concordance junior/senior est très élevée (kappa 0,795). Le seuil de6 mm avec � (différence de mesure entre la droite et la gauche) inférieur à 1,5 mm permetune sensibilité de 100 % de dépistage de la luxation congénitale de hanche (LCH) à l’âge d’unmois. La généralisation de l’échographie de hanches à un mois à toutes les filles et aux garconsà risque a permis en Ille-et-Vilaine de réduire en 2009 le taux de diagnostic tardif (zéro fille,deux garcons) grâce à la formation continue des radiologues généralistes.© 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.

KEYWORDSDevelopmentaldysplasia of the hip;

Abstract At one month, the acetabular depth from a standard lateral coronal section is4.6 ± 1.0 mm. The correlation between experienced and junior radiologists is high (kappa0.795). A treshhold of 6 mm with a � (difference between right and left) less than 1.5 mm

Ultrasound;Screening;

provides a sensitivity of 100% for the detection of DDH at one month. Universal US screeningat one month of all high-risk infants in 2009 resulted in a reduction of delayed diagnosis of

in Ill

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : catherine.treguier@chu-rennes.fr (C. Tréguier).

e-et-Vilaine due to continuous medical education of general

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Défi de santé publique en raison de sa fréquence six20 pour 1000 [1—3], soit six pour 1000 en Ille-et-Vilaine,

a luxation congénitale de hanche (LCH) a fait l’objet enovembre 1991 d’une conférence de consensus organiséeonjointement par la Société francaise de radiologie ete Groupe d’étude en orthopédie pédiatrique (GEOP) [4].lle insiste sur la formation professionnelle continue desraticiens pour améliorer ce dépistage. La revue de la lit-érature fait apparaître la nécessité d’une standardisatione l’examen échographique et le besoin de critères objec-ifs d’évaluation des stratégies de dépistage répondant auxuestions : quand ? Qui ? Comment ?

L’expérience de 15 années de consultations conjointesssociant un échographiste et un orthopédiste pédiatre80 LCH référées par an) et de dix années d’enseignementratique de l’échographie de hanche auprès de radiologuesibéraux ou hospitaliers nous a conduits à proposer un dépis-age échographique de la LCH à un mois par les radiologuesénéralistes, centré sur la mesure échographique du fondotyloïdien (FC) [5]. Nous exposons les raisons de ce choixomme « test de dépistage échographique » et l’impact deette stratégie de dépistage sur la prise en charge de la LCHans notre département.

’examen clinique du nourrisson

l recherche les deux signes « phares » : la limitation’abduction et/ou l’instabilité avec signe du ressaut positife la hanche pathologique.

a limitation d’abduction

a limitation de l’abduction de la hanche pathologiqueecherchée chez le nourrisson en décubitus dorsal est liéela contraction des adducteurs de la hanche pathologique

Fig. 1). C’est un signe clinique de grande valeur [6] souventoté par les parents. Sa recherche peut compléter l’examen

igure 1. Limitation de l’abduction de la hanche gauche, qui faituspecter une LCH lors de l’examen clinique du nourrisson.

s droits réservés. - Document téléchargé le 20/09/2016 par Sahnoun Maher (81681)

C. Tréguier et al.

essiers est fréquemment associée, mais est en défaut enas de LCH bilatérale.

a recherche de l’instabilité clinique

a recherche de l’instabilité clinique, soit par la manœuvree Barlow ou d’Ortolani, est un signe de grande valeur, maispérateur-dépendant. Benez et al. [7] rapportent un tauxe 81 % de défaillance de l’examen clinique néonatal en case LCH découverte tardivement. Sa reproductibilité est peuvaluée dans la littérature [8]. Le ressaut disparaît habituel-ement dans les premières semaines de vie. Le craquement,u « click », n’est pas un signe clinique de LCH.

Une plagiocéphalie ou un torticolis sont fréquemmentssociés à une LCH, du fait de l’asymétrie posturale.

Cet examen systématique est réalisé par le pédiatre enaternité et pendant les trois premiers mois de vie par leédecin qui suit l’enfant. Il est normalement consigné dans

e carnet de santé.

acteurs de risques : nouvelle approche

es politiques de dépistage échographique de la LCH varientonsidérablement selon les pays [9] : dépistage universel enllemagne et en Autriche, dépistage ciblé aux États-Unis etn Grande Bretagne, dépistage clinique au Canada [10]. Enrance, il s’inscrit dans le cadre de la conférence de consen-us de 1991. Celle-ci propose de coupler à l’examen clinique,rimordial et obligatoire, une échographie à un mois deie. Elle est indiquée sur les critères suivants : existencee signes cliniques ou présence de facteurs de risque (FR)siège, antécédents familiaux, anomalies orthopédiques).insi la radiographie de quatrième mois n’est nécessaire quei l’échographie n’a pu être réalisée.

L’analyse de la littérature retrouve de facon constantene majorité de filles. Godward et Dezateux [11] estiment à0 % le taux de filles dans une population de LCH de diagnos-ic tardif. Le sexe féminin apparaît donc comme le premierR de LCH.

L’analyse des FR dans la littérature fait apparaître que0 à 70 % des enfants présentant une LCH n’ont aucun FRlassique : siège, antécédents familiaux, primiparité, oli-oamnios, macrosomie [3,12,13].

Parmi les 149 enfants ayant nécessité une prise enharge orthopédique lourde — traction, plâtre, chirurgie —e 1997 à 2009 au CHU de Rennes, 89,3 % étaient des fillest 58 % d’entre elles n’avaient aucun FR.

Cet éclairage justifie l’indication de l’échographie deanche à un mois à toutes les filles. Elle est également indi-uée de facon systématique chez les garcons présentant desR ou à examen clinique pathologique.

chographie de hanche—Technique deouture

appel anatomique

’épiphyse fémorale supérieure est un cartilage hyaline 15 mm de diamètre ; son noyau d’ossification apparaîtntre deux et quatre mois. Elle est en continuité avec la

métaphyse fémorale et le col. L’acétabulum se divise enacétabulum osseux (l’ilion horizontal et l’acétabulum ver-tical) et acétabulum cartilagineux (cartilage acétabulaireconcave hyalin, hypoéchogène et limbus fibrocartilagineuxtriangulaire hyperéchogène).

Le FC comprend trois éléments : le noyau osseux pubienhyperéchogène, arciforme, convexe en dehors, donnant uncône d’ombre ; le cartilage pubien hyalin hypoéchogène ; lesparties molles graisseuses avec le pulvinar et le ligamentrond (Fig. 2).

Technique de Couture

La coupe de référence est la coupe frontale externe,« monocoupe dynamique » réalisée en décubitus dorsal,hanche fléchie en adduction décrite par Couture et al. [14].Elle est donc d’emblée réalisée en position luxante. La sonded’échographie est posée à plat sur la table d’examen, enregard de la tête fémorale puis orientée en bas et en arrièred’environ 20◦ (Fig. 3). L’échographie est réalisée en douceur,en utilisant si besoin les petits moyens—tétine avec sucre,biberon.

Le noyau pubien est le repère essentiel de cette coupe.La tête fémorale apparaît ainsi « prise en tenaille » entre lestrois repères : aile iliaque, pubis et limbus.

Figure 2. Schéma anatomique de la coupe frontale de Couturepassant par le noyau d’ossification du pubis.

Figure 3. Technique de l’échographie : l’enfant est en décubitusdorsal, hanche fléchie en adduction, sonde à plat inclinée de 20◦en bas et en arrière.

Lamidl

ritères morphologiques’acétabulum doit être saillant et creusé, le limbus visua-isé recouvrant et la tête fémorale en contact étroit avec leartilage pubien et son noyau d’ossification.

La hanche reste stable au cours des manœuvres’agression en adduction forcée : cette mise en postureuxante ne doit pas modifier la couverture ni l’orientationu limbus fibrocartilagineux.

ritères quantitatifs selon Couturea mesure de l’épaisseur du FC est le témoin du centrageormal de l’épiphyse fémorale. Le FC est mesuré entre leord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis etoit être de 4 à 5 mm (Fig. 4).

La mesure du pourcentage de couverture osseuse (CO) :lle évalue le pourcentage de couverture épiphysaire par leoit du cotyle, à partir d’une ligne tracée parallèlement auebord de l’aile iliaque. Le croisement de cette ligne glo-alement « horizontale » avec la tête fémorale matérialiséear un cercle permet de faire le ratio entre la partie du dia-ètre de la tête « d » située sous la ligne avec le diamètre

otal de l’épiphyse « D ». Il apparaît donc comme un rap-ort « d/D ». Une CO d’au moins 50 % de la tête fémorale estequise (Fig. 5).

En cas de luxation, le déplacement postérosupérieur dea tête fémorale entraîne une expansion du pulvinar et duigament rond. Il se traduit donc par une augmentation deC aux dépens des parties molles au-delà de 6 mm, et uneiminution de CO inférieure à 50 %.

echnique de Graf

a coupe frontale externe passe par le centre de la cavitécétabulaire : trois éléments sont indispensables pour déter-iner le plan de coupe correct : la visualisation du point

liaque inféro-interne très échogène, l’alignement rectiligne

igure 4. Mesure de fond cotyloïdien (FC) : FC est mesuré entree bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis. FC est iciormal, mesuré à 5,6 mm pour chaque hanche.

484 C. Tréguier et al.

Tableau 1 Classification des aspects morphologiques de la hanche (Graf simplifié).

Type Modelage osseux Encorbellement osseux Toit cartilagineux

I Bon Angulaire ou un peu arrondi RecouvrantII Insuffisant Rond Recouvrant, largeIII Mauvais Rond devenant plat Repoussé vers le hautIV Mauvais Plat Repoussé en dedans et en bas

Le type II comporte deux sous-groupes, a et b, selon que l’enfant a moins ou plus de trois mois.

Figure 5. Échographie de hanche normale : le cotyle est biencreusé, le limbus est recouvrant et la tête fémorale est bien cen-trée au contact du pubis : à gauche FC = 3,2 mm et CO = 68 % ; à droiteF

CGd•

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LLlmmdF

LtL3adressés pour échographie systématique avec un examen cli-

C = 3,2 mm et CO = 69 %.

ritères morphologiqueses éléments analysés sur la coupe de référence sont : leodelage osseux du toit, la morphologie du rebord osseux

xterne appelé « encorbellement osseux », l’aspect du toitartilagineux et la position du limbus (Tableau 1).

ritères quantitatifsraf a ajouté à cette analyse morphologique la mesure deeux angles :l’angle � évalue le toit osseux. Il est tracé à partir de laligne de base, représentée par le bord externe de l’aileiliaque, et de la ligne du toit tracée entre le point iliaqueinférieur et le point d’inflexion entre la concavité du toitet l’encorbellement osseux. Il doit être supérieur ou égalà 60◦ ;l’angle � évalue la couverture cartilagineuse. Il est tracéentre la ligne de base et la ligne joignant le centre dulimbus au point d’inflexion. Il doit être inférieur à 55◦.

La mesure de ces angles peut servir à préciser la classi-cation de Graf par des repères chiffrés, mais elle paraîturtout intéressante pour suivre l’évolution d’un mêmeatient.

Plusieurs auteurs ont proposé des coupes complémen-

une coupe transverse hanche en extension [15] ;deux coupes transverses médiale et latérale [16].

a mesure du fond cotyloïdien (FC)

’expérience des consultations écho-orthopédiques permetes constats suivants :

les deux techniques (Graf et Couture) reposent sur laréalisation d’une coupe coronale. La coupe de réfé-rence de Couture, plus postérieure, passe par le noyaud’ossification du pubis, alors que celle de Graf passe parla métaphyse fémorale. Cette différence de technique,source de confusion lors de la réalisation de la coupepar les radiologues généralistes, est responsable de nom-breuses erreurs diagnostiques par défaut ou par excès quiont contribué à discréditer la technique et à faire douterde sa fiabilité pour un dépistage de masse ;la mesure des angles acétabulaires de la technique deGraf apparaît peu reproductible dans l’optique du dépis-tage de la LCH par les radiologues généralistes. Descomparaisons inter-opérateurs ont montré l’imprécisionde ces mesures [17] et leur caractère peu reproductible[18] La classification de Graf, fiable en milieu spécialisé,apparaît complexe et difficile à utiliser par les radiologuesgénéralistes en pratique courante ;la mesure du fond du cotyle comme moyen de quan-tification du déplacement de la tête fémorale en casd’instabilité de la hanche a été rapportée par les ortho-pédistes pédiatres [19]. Or la mesure de CO supérieure à50 % a été longtemps la seule retenue par les radiologues,au détriment de la mesure de FC.

ond cotyloïdien : test de dépistagechographique

a mesure de fond cotyloïdien est simplee FC est mesuré entre le bord médial de l’épiphyse ete noyau osseux du pubis. Cette mesure inclut les partiesolles (2 à 3 mm) et le cartilage pubien (2 à 3 mm). Laesure du FC est donc différente de celle de l’épaisseuru cartilage pubien. La différence � entre les mesures deC droit et gauche doit être inférieure à 1,5 mm.

a mesure de fond cotyloïdien diminue entre un etrois mois’étude menée au CHU de Rennes en 2009 a inclus42 hanches normales de nourrissons âgés d’un à trois mois

ique normal. L’analyse des valeurs de FC a montré que leC diminue avec l’âge : 4,4 mm en moyenne avant un moist 4,0 mm après deux mois.

Luxation congénitale de hanche chez l’enfant 485

La mesure de fond cotyloïdien est invariable avecle plan de coupePour démontrer que la mesure de FC est indépendante duplan de coupe échographique, différents plans de coupecoronaux centrés sur le pubis ont été obtenus en variantla position de la sonde échographique (Fig. 6).

La mesure de CO dépend de la bonne réalisation du plande coupe et donc de l’expérience de l’opérateur. Il estpossible de construire artificiellement un défaut de CO etd’expliquer les fausses « dysplasies de hanches » diagnosti-quées en échographie, alors que FC ne varie pas en fonctiondu plan de coupe. La mesure de FC apparaît donc préfé-rable à celle de CO si l’on souhaite diffuser largement uneméthode reproductible.

La mesure de fond cotyloïdien est reproductibleLa concordance des mesures de FC entre un radiologuejunior et un radiologue senior est élevée (kappa 0,795).Cette très haute concordance des mesures de FC confirme lecaractère reproductible de cette mesure et la rend légitimepour le dépistage des hanches pathologiques en pratiquequotidienne (Fig. 7).

La mesure de CO, reproductible entre deux radiologuesseniors, ne l’est pas entre un radiologue junior et un senior.

Fond cotyloïdien inférieur à 6 mm : la valeurseuil ou « cut-off point » de dépistage de laluxation congénitale de hanche

La revue de la littérature [20,21] fait apparaître la néces-sité de standardisation de la technique échographique endéfinissant un seuil de normalité ou « cut-off point ». Ainsila nouvelle approche du diagnostic échographique de LCHfondée sur la mise en évidence de l’instabilité de la hanchepathologique par la mesure de FC (technique de Couture)et non sur la quantification de la dysplasie acétabulaire(technique de Graf) permet de proposer une mesure « goldstandard » et d’en évaluer la spécificité et la sensibilité.

En choisissant un seuil pathologique au-dessus de 6 mmet � en-dessous de 1,5 mm, on obtient une sensibilité de

Figure 6. Échographie de la même hanche en variant le plan decoupe : FC est invariable, alors que CO passe de 72 à 50 %.CO = 72 % et FC = 3,5 mm sur l’image de gauche ; CO = 50 % etFC = 3,6 mm sur l’image de droite.

Figure 7. Reproductibilité junior/senior : la mesure des FC estidentique entre les deux opérateurs. À gauche FC = 2,9 mm pourcle

1ipdêdcd

haque radiologue et à droite FC = 4,4 mm et 4,1 mm. En revanche,es variations de CO sont importantes : CO = 55 %/CO = 78 % à gauchet CO = 48 %/CO = 70 % à droite.

00 % à l’âge d’un mois. Ainsi, aucune LCH ne présente un FCnférieur à 6 mm au moment du diagnostic. Tout nourrissonrésentant une valeur de FC supérieure à 6 mm ou un �

e plus de 1,5 mm lors d’une échographie de dépistage doittre référé en consultation spécialisée : celle-ci permettrae porter le diagnostic final de LCH ou de bassin asymétriqueongénital (BAC) par l’analyse échographique et la mesuree CO.

L’analyse des échographies de hanches avec FC supérieur6 mm fait apparaître deux autres entités :variante du normal qui correspond à un épaississement ducartilage du pubis ;le BAC.

Ces deux entités sont détaillées dans le chapitre suivant.

ésultats de l’échographie de hanche à unois

uatre principales situations sont possibles.

chographie de hanche normale à un mois

a sémiologie échographique de la hanche normale a déjàté décrite dans le chapitre « Technique de l’échographie »

Une surveillance clinique de l’abduction dans les troisremiers mois doit être réalisée en complément pour

Figure 8. Échographie de hanche normale à un mois. FC = 4,2 mmàF

UcpcsLdd

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Figure 10. LCH à un mois. Luxation de la hanche gauche avec FCaugmenté (8,2 mm) et CO diminuée (50 %), sans dysplasie acétabu-l

s••

gauche et FC = 3,8 mm à droite : les critères de normalité :C < 6 mm et � < 1,5 mm sont requis.

épister l’installation d’un BAC qui, peut évoluer vers uneuxation ultérieure.

ariante du normal : le cartilage pubien épais

n cartilage pubien épais, parfois mesuré jusqu’à 4—5 mm,ontribue alors à l’augmentation de FC sans expansion duulvinar, car la tête fémorale reste bien centrée dans unotyle de morphologie échographique normale. Cet épais-issement du cartilage pubien est bilatéral et symétrique.a valeur de FC peut atteindre 6 à 8 mm. Les échographiese contrôle confirment la normalité et la stabilité ultérieuree ces hanches (Fig. 9).

uxation congénitale de hanche (LCH) à unois

n cas de luxation, le défaut de centrage de la tête fémo-ale par déplacement postérosupérieur de celle-ci entraînene expansion du pulvinar et du ligament rond. La dysplasie

a coupe coronale en adduction de Couture sont :

igure 9. Variante du normal. L’augmentation de la valeur de FC7 mm à gauche et 6,7 mm à droite) est en rapport avec un cartilageubien épais (4 mm), sans expansion du pulvinar.

aire ; la hanche droite est normale (FC = 5,7 mm et CO = 60 %).

une augmentation de FC, au-delà de 6 mm, et une dimi-nution de CO inférieure à 50 %. La mesure de FC en casde LCH est de 8,6 ± 1,7 mm pour les enfants de plus de28 jours ;des anomalies morphologiques, associant un cotyle plusou moins bien creusé, un limbus moins couvrant.

En cas de LCH bilatérale, FC est supérieur à 6 mm dehaque côté, la différence de mesure de FC peut être infé-ieure à 1,5 mm ou nulle.

Différents niveaux de sévérité de LCH sont possibles,uantifiant à la fois l’importance de l’instabilité (Fig. 11)t la dysplasie acétabulaire (Fig. 12 et 13).

Deux critères de sévérité utiles à l’orthopédiste pédiatreont recherchés :

la position du limbus (Fig. 14) ;la réductibilité de la hanche luxée au cours de lamanœuvre d’abduction (Fig. 15).

igure 11. LCH à un mois. Luxation de la hanche droite avec FCugmenté à 9,1 mm et CO diminuée à 39 % ; la hanche gauche estormale (FC = 6 mm et CO = 59 %).

Figure 12. LCH à un mois : luxation de la hanche gauche avec

Figure 14. Éversion du limbus. Luxation de hanche gauche sévèreavec instabilité importante (FC = 15 mm), dysplasie cotyloïdienne etéversion du limbus qui n’est cependant pas obstructif en abduction.

instabilité plus sévère. FC augmenté à 9,6 mm et CO diminuée à35 %. Noter la dysplasie acétabulaire.

Le bassin asymétrique congénital (BAC) à unmois

L’entité de BAC décrite par Seringe et al. [22] a unefréquence estimée à 7 %. Le BAC associe d’un côté unelimitation unilatérale de l’abduction mise en évidence endécubitus dorsal, hanches fléchies à 90◦, une rétractiondes abducteurs de la hanche controlatérale, une asymé-trie des plis fessiers et inguinaux. Une plagiocéphalie, untorticolis, une position de sommeil asymétrique sont fré-quemment observés. L’enfant regarde du côté de la hanchenormale. Il n’y a ni instabilité de la tête fémorale ni dys-plasie cotyloïdienne. Cette entité est devenue fréquente dufait de la position de sommeil en décubitus dorsal recom-mandée dans le cadre de la prévention de la mort subite.L’évolution des BAC simples, traités par des manœuvres plu-riquotidiennes de détente des adducteurs, est favorable,mais la surveillance clinique et échographique est impéra-

Ainsi les critères échographiques de diagnostic de BAC surla coupe coronale en adduction de Couture sont :

Figure 15. Luxation de hanche droite réductible en abduction.FC passe de 10 à 5,3 mm, autorisant le traitement par coussind’abduction.

Figure 13. Suivi échographique d’une LCH traitée: a : LCH gauche à un mois ; FC = 10 mm et CO = 24 % ; b : l’échographie réalisée après15 jours de coussin d’abduction montre un bon recentrage de la tête fémorale gauche (FC = 5,4 mm et CO = 61 %). Le traitement est poursuivideux mois avec contrôle échoclinique.

Figure 16. BAC. L’échographie montre une augmentation de FCdroit à 7 mm, soit un � de 2 mm sur la hanche gauche, alors que tousles critères morphologiques de normalité sont requis, en particulierC

•••

àdsBC

Figure 18. Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avecressaut néonatal : l’échographie de hanche est normale ; il n’estdc

Erna•

O normale à 67 %.

une augmentation de FC, au-delà de 6 mm ;� est en moyenne de 1,8 mm ;CO normale.

La mesure de FC en cas de BAC est de 6,4 ± 1,2 mm poures enfants de plus de 28 jours.

Ainsi, sur le plan échographique, un BAC est une hancheormale avec FC épaissi supérieur à 6 mm et CO normaleFig. 16).

Tout nourrisson présentant une valeur de FC supérieure6 mm ou un � supérieur à 1,5 mm lors d’une échographie

e dépistage doit être rapidement référé en consultationpécialisée qui permettra de porter le diagnostic final deAC ou de LCH par l’analyse échographique et la mesure deO.

Tout nourrisson présentant une valeur de FC inférieure6 mm avec � supérieur à 1,5 mm (Fig. 17) doit être suivi

ar le clinicien et suivi en échographie, afin de s’assurer de

igure 17. BAC. L’échographie montre deux hanches normalesvec un � de 2,2 mm. Le diagnostic de BAC doit être évoqué etonduire à une surveillance échoclinique pendant trois mois.

••

onc pas prescrit de coussin d’abduction mais une échographie deontrôle à un mois et un examen clinique sont préconisés.

ntérêt de l’échographie précoce enaternité

n période néonatale, l’échographie de hanche doit êtreéalisée en cas d’anomalie de l’examen clinique à la mater-ité — limitation de l’abduction de hanche ou instabilitévec ressaut — car elle permet le diagnostic de :hanche normale : la recherche clinique du ressaut est dif-ficile et opérateur-dépendant : il apparaît qu’un quartdes ressauts néonataux ont dans notre expérience uneéchographie de hanche normale avec une mesure de FCinférieure à 6 mm. Il en résulte une abstention thérapeu-tique sous couvert d’une surveillance échographique à1 mois (Fig. 18) ;laxité transitoire : elle est fréquente et peuts’accompagner d’un épaississement du FC aux envi-ron de 6 mm. Un contrôle clinique et échographique àun mois, avec consignes de symétrisation, doit s’assurerde son caractère transitoire et éviter des excès thé-rapeutiques. Cette laxité physiologique justifie l’âgede dépistage échographique à un mois préconisé par laconférence de consensus (Fig. 19) ;LCH classique (Fig. 20) ;LCH avec ressaut de rentrée et distension capsulaire : elleest visualisée lors des manœuvres de réduction. Cetteentité justifie une courte hospitalisation (24 à 48 heures)pour guider les parents pour la mise en place du coussind’abduction. Elle a permis dans notre expérience de sup-primer les échecs de traitement par coussin d’abductiondes LCH néonatales très instables (Fig. 21) ;LCH irréductible avec hypertrophie du cartilage acé-tabulaire. L’échographie de hanche néonatale met enévidence une luxation haute postérieure de la tête fémo-rale dont le caractère irréductible est lié à la présenced’un complexe limbocartilagineux. Le cartilage acétabu-laire normalement concave devient bombant, convexe,hypertrophique et fait obstruction à toute tentative de

Figure 19. Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avecressaut néonatal : l’échographie montre une augmentation de FCdroit à 6,2 mm qui correspond cliniquement à une laxité transitoirenéonatale.

Figure 20. LCH bilatérale à j8. Échographie de hanche à j8 chezun nouveau-né avec ressaut néonatal : l’échographie montre uneLCH bilatérale avec instabilité franche (FC = 10 mm et FC = 9,5 mm)et défaut de couverture osseuse (CO = 32 %).

Figure 21. LCH avec distension capsulaire lors des manœuvresde réduction. Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avecressaut néonatal : elle montre la LCH avec distension de la chambrecapsulaire lors des manœuvres de recentrage de la tête en abduc-tion et fait proposer une hospitalisation de courte durée.

Figure 22. LCH irréductible. Échographie de hanche à j8 chez unnouveau-né avec limitation de l’abduction : LCH irréductible avechypertrophie du cartilage acétabulaire qui, associé au limbus, faito

IcEtnr

bstacle à toute tentative de recentrage de la tête.

thérapeutique orthopédique jusqu’à la réduction chirur-gicale à l’âge de la marche diminuerait les risques denécrose iatrogène.

ntérêt de l’échographie de hanche auours du traitementn cas de LCH, le coussin d’abduction à un mois est le

igure 23. Nouveau-né avec coussin d’abduction.

Figure 24. Suivi échographique d’une LCH bilatérale traitée : a : LCH néonatale bilatérale à j8 ; b : recentrage rapide en cours det

thppcdCgq

dLcfdàormdDp

rplleedlg(

raitement à j15 ; c : normalisation de l’échographie à j45.

ement consiste en une traction au zénith au cours d’uneospitalisation d’environ quatre semaines, puis d’un plâtreelvipédieux pour une durée de deux à trois mois, relayéar des attelles d’abduction de Petit. Une chirurgie visant àorriger la dysplasie cotyloïdienne résiduelle est nécessaireans plus d’un tiers des cas de LCH vers l’âge de trois ans.’est dire tout l’intérêt d’un dépistage précoce par écho-raphie à l’âge d’un mois et non par radiographie à l’âge deuatre mois.

Une stratégie échographique de suivi thérapeutiqueu coussin d’abduction en cas de LCH est préconisée.’échographie de surveillance est réalisée dans les mêmesonditions que celles de l’échographie diagnostique : couperontale, hanche fléchie en adduction, sans le coussin’abduction. L’échographie est réalisée à j8, à un mois etdeux mois de traitement, afin de s’assurer de la bonne

bservance du traitement et du recentrage de la tête fémo-ale. Le recentrage peut être rapidement obtenu (Fig. 24),

ée un mois après l’arrêt du traitement. Une radiographieu bassin de face est prescrite à l’âge de neuf mois pour’assurer de l’absence de nécrose fémorale et de la crois-ance harmonieuse du cotyle.

En cas de BAC, une échographie de contrôle estéalisée un mois après le début des consignes théra-eutiques de détente des adducteurs et de posture de’enfant. Elle s’assure de l’absence d’évolution vers uneuxation. Une surveillance clinique de l’abduction estnsuite préconisée : elle sera réalisée par les parentst par le médecin généraliste ou le pédiatre. Un arbreécisionnel est proposé, résumant les indications et’âge de réalisation des examens cliniques et écho-raphiques dans le dépistage et le suivi de la LCHFig. 25).

mpact du dépistage échographique

’impact de la stratégie de dépistage échographique est éva-ué dans la littérature par le taux de traitements lourds auein d’un service d’orthopédie pédiatrique [11,23—25]. Ces

Figure 25. Conduite pratique du dépistage de la LCH et du suiviéchoclinique.

NuftpgF

procédures incluent la traction au zénith, le plâtre pelvi-pédieux, l’arthrographie, la ténotomie des adducteurs, laréduction chirurgicale, l’ostéotomie avec ou sans réduc-tion.

L’évaluation de la stratégie de dépistage centrée surl’examen clinique et l’échographie de hanche avec mesuredu FC a été réalisée par l’analyse du taux de traite-ments lourds au CHU de Rennes (soit 149 enfants de 1997 à2009). La mesure du FC a été diffusée auprès des radio-logues généralistes de la région par la formation médicalecontinue à travers des ateliers pratiques et des ensei-gnements depuis 1992. L’échographie de hanche étaitréalisée selon les conclusions de la conférence de consen-sus, c’est-à-dire en cas de FR ou d’anomalie de l’examenclinique et en période néonatale si ressaut ou limitationd’abduction :• l’incidence des tractions pour 12 500 naissances domici-

liées en Ille-et-Vilaine est de 0,4 pour 1000 entre 1997 et2009 : ce taux est stable depuis 1997 et parmi les plusfaibles de la littérature évalué à 0,8/1000 [11,13] ;

• deux études rapportent un taux faible de 0,4/1000 [2] etde 0,26/1000 [26] ;

• contrairement à Clarke et al. [27], Marks et al. [3]sont favorables à un dépistage systématique qui permet

la généralisation de l’échographie de hanche à un moisà toutes les filles et aux garcons à risque ou à examenclinique pathologique depuis 2008 a permis en 2009 deréduire ce taux à 0,24/1000 (deux garcons ont présentéune LCH de diagnostic tardif). Ce taux est de 0/1000 siseules les filles sont prises en compte en 2009 au CHU deRennes.

onclusion

ous proposons de fonder le dépistage de la LCH surn signe échographique robuste, reproductible et per-ormant : la mesure du FC à l’âge d’un mois selon laechnique de Couture. Ce dépistage échographique est pro-osé systématiquement aux filles. Il est indiqué chez lesarcons qui présentent soit des signes cliniques, soit desR.

La radiographie de bassin du quatrième mois n’a sa placeue si aucune échographie n’a été réalisée dans les troisremiers mois de vie.

Cette stratégie de dépistage échoclinique fondée sur laecherche de la limitation d’abduction et de l’instabilitée la hanche pathologique permet de réduire l’irradiatione la population pédiatrique et le taux de prise en chargerthopédique lourde.

POINTS À RETENIR

Technique• La coupe de référence, réalisée avec une sonde

de haute fréquence, est la coupe frontale externe,monocoupe dynamique réalisée en décubitus dorsal,hanche fléchie en adduction décrite par Couture.

• L’épaisseur du fond cotyloïdien (FC), témoin ducentrage normal de l’épiphyse fémorale, estmesurée entre le bord médial de l’épiphyse et lenoyau osseux du pubis et doit être inférieure à 6 mm.

Indications• À l’âge d’un mois, ce dépistage échographique est

proposé systématiquement aux filles et à tous lesgarcons qui présentent soit des signes cliniques, soitdes facteurs de risque.

• À la maternité, l’échographie précoce est réaliséeen cas de limitation d’abduction ou d’instabilité dela hanche

Conduite à tenir• En cas de FC supérieur à 6 mm, un avis spécialisé

immédiat est requis sans attendre la prochaineéchographie de contrôle ou la radiographie duquatrième mois.

• En dessous de 6 mm, la luxation peut être éliminée,mais une asymétrie importante du FC de plus de1,5 mm doit faire évoquer la possibilité d’un BACet doit conduire à une surveillance échocliniquependant trois mois.

Cas clinique

Une échographie de hanche est réalisée chez ce nourrissond’un mois (Fig. 26—28). Le radiologue précise qu’elle a étéréalisée avec une sonde de 5 MHz et que l’examen cliniqueest normal. Le compte rendu échographique est le suivant :« des deux côtés, le talus est bien marqué, la couvertureosseuse de la tête est supérieure à 50 %, il n’est pas mis

Figure 26. Échographie de la hanche droite à un mois.

Figure 27. Échographie de la hanche gauche à un mois.

Figure 28. Radiographie de bassin réalisée à six mois.

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1db2cpandlgle

(ctemf3dtet(e4ptsémmdce

C. Tréguier et al.

n évidence d’épaississement de l’arrière-fond cotyloïdienesuré à 2,5 mm à gauche et 2,9 mm à droite. Au total :

chographie de hanche normale. À contrôler par une radio-raphie de bassin à quatre mois ».

uestions

. Que penser de la sonde utilisée pour l’échographie deanche ?. Que penser des mesures pratiquées par le radiologue ?. Devant ces images d’échographie à un mois, rédigez votreompte rendu.. Auriez-vous prescrit une radiographie de bassin à quatreois ? Justifiez votre réponse.

éponses

. L’échographie de hanche doit être réalisée avec une sondee haute fréquence, d’au moins 7 MHz, permettant ainsi uneonne analyse de l’anatomie de la hanche.. La mesure du fond cotyloïdien est erronée : ici, seul leartilage pubien a été mesuré, alors que la mesure doitrendre en compte les tissus mous hyperéchogènes et doitller jusqu’au bord de la tête hypoéchogène. À gauche, il’y a pas d’excentration de la tête et l’erreur de mesure estonc limitée. À droite en revanche, la tête n’est plus dansa cavité cotyloïdienne qui est remplie de tissu hyperécho-ène. Le cartilage ici mesuré est d’épaisseur normale, maisa mesure du fond cotyloïdien est en fait très pathologiquet évaluée à 8 mm.

Le diagnostic ne sera hélas fait qu’à l’âge de six mois,ors de la réalisation de la radiographie de bassin.

La mesure de CO est juste à gauche, car estimée à 50 %l’image est représentée par le radiologue à l’envers desonventions usuelles, puisque le cotyle est à droite de laête), mais fausse à droite : elle ne dépasse pas 10 %. Celast lié au plan de coupe un peu erroné qui modifie rapide-ent la mesure de cette couverture alors que la mesure du

ond cotyloïdien est invariable.. Le compte rendu radiologique adéquat est le suivant : àroite, l’échographie montre un défaut de centrage de laête fémorale avec une augmentation de FC mesuré à 8 mmt un défaut de CO estimée à 10 %, confirmant le diagnos-ic de luxation de hanche. À gauche, la hanche est normaleFC = 4 mm et CO = 50 %). Un avis orthopédique pédiatriquest nécessaire dans un délai d’une semaine.. Une échographie de hanche normale à un mois ne justifieas la réalisation d’une radiographie de bassin systéma-ique à quatre mois. En cas de FC supérieur à 6 mm, un avispécialisé immédiat est requis sans attendre la prochainechographie de contrôle ou la radiographie du quatrièmeois. En dessous de 6 mm, la luxation peut être éliminée,ais une asymétrie importante du fond cotyloïdien de pluse 1,5 mm doit faire évoquer la possibilité d’un BAC et doitonduire à une surveillance échoclinique pendant trois moisn milieu spécialisé.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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