Pi~DIATRIE GENI6RALE J Pddiatr Pugriculture !996;9:390-396

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luxation cong nitale de hanche du nouveau-n

R Seringe Service d'orthop~die p6diatrique, h6pital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14

Regu le 22 juillet 1996 ; accept6 le 30 juillet 1996

L a luxation cong~nitale de la hanche est une d6formation qui s'est constitute pendant la vie intra-ut(~rine. Elle demeure une affection

fr6quente (6 6 20 pour 1 000 naissances) et son d~pistage pr~coce (dans les premiers jours ou les premieres semaines de la vie) permet la gu6rison dans la majorit(~ des cas. kes bases anatomiques et des notions pathog6niques r6centes ant per- mis de comprendre dans leur ensemble des faits souvent interpr~t6s de fa§on fragmentaire, 6 I'origine de conduites parfois incoh~rentes.

Ce problSme de santd publique est suffisamment impor- tant pour avoir fait l'objet d'une brochure dmise par les autoritds sanitaires frangaises en 1985 (brochure en cours de rdddition). Par ailleurs, plusieurs iddes fausses doivent &re abandonndes :

- l'id& que le signe du ressaut disparalt au bout de quelques jours est fausse. En effet, l'instabilitd peut persister tant que la hanche n'est pas en bonne position ;

- la radiographie systdmatique ~t la naissance n'a aucun iutdr6t ;

- l'dchographie systdmatique ~t la naissance n'est pas jus- tiff& ;

- le langeage prdventif en abduction est ~ proscrire car il n'est pas ddnud de risque.

anatomie pathologique

La luxation se ddfinit comme un ddplacement de la t&e fdmorale dans une poche capsulaire (la chambre de luxa- tion). Cette poche est habituellement post&ieure et la tSte fdmorale, en se ddplagant en arriSre, est responsable d'une ddformation du rebord cotyloidien (gouttiSre de luxation). Cette anomalie constitue la dysplasie qui est bien secondaire au ddplacement et die apparalt au fil du temps, d'autant plus nette que la luxation a dtd prdcoce et appuyde.

L'isthme capsulaire qui sdpare le cotyle normal de la chambre de luxation est plus ou moins serrd, mais en p&iode ndonatale il se laisse presque toujours franchir, permettant la rdduction de la luxation (et, par 15 mSme, le diagnostic avec cette notion essentielle d'instabilitd).

Enfin, il faut savoir que lorsque la hanche est rdduite avec la t&e fdmorale maintenue dans la cavitd cotyloide par un moyen approprid, la poche capsulaire a tendance ~t se r&racter, aboutissant ~ la stabilisation de la hanche.

En outre, la dysplasie cotylo'/dienne n'int&esse le plus souvent que des structures cartilagineuses ou fibrocarti- lagineuses, ce qui la rend inapparente sur une radiogra- phie faite ~ la naissance. Cependant, la pattie fibrocar- tilagineuse du rebord cotyloidien est perceptible aux ultrasons et peut donc 8tre analysde par l'dchographie de hanches.

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pathog nie

On a longtemps admis la pathogdnie de la dysplasie luxante progressive de la hanche : un ddfaut mineur du cotyle (dysplasie congdnitale) entralnerait dSs la nais- sauce, ~ l'occasion de l'accouchement ou dans les premiers mois de la vie, voire seulement lors de l'acquisition de [a marche, un ~ ddboitement ~ de la hanche. Cette th~orie doit &re abandonnde et les travaux r&ents font de la luxation une affection posturale qui se constitue in utero sous l'effet de facteurs mdcaniques prdpond&ants : la hanche se luxerait assez tardivement dans les derni~res semaines de la vie intra-ut&ine, voire durant les derniers jours ou les derni&res heures de la grossesse.

Assez souvent, il s'agit d'une position du foetus en si~ge, surtout si~ge ddcompldt~ avec le fdmur en hyper- flexion, en abduction faible ou nulle, voire en adduc- tion, et enfin en rotation externe. Cette posture luxante expose la t&e fdmorale fi la sortie post&ieure hors du cotyle. La luxation est sans doute favorisde par une laxitd ligamentaire pr&xistante, probablement gdn&ique.

la naissance, gfftce ~i la lib&ation des contraintes, l'dvolution se fair le plus souvent vers la gu&ison (on sait que plus de la moitid des luxations ndonatales de hanches gu&issent spontandment). Si ce n'est pas le cas, on assiste ~ la constitution ddfinitive de la luxation ou de la subluxation.

Chez le nouveau-hal ou dans les premi&res semalnes de vie, le trakement n'est l~t que pour guider dans le bon sens une &olution vers la gu&ison.

La gen~se de la luxation in utero tient aux facteurs mdcaniques (posture luxante et compression extrins&- que du fdmur par appui sur le grand trochanter). Quant aux facteurs gdn&iques tr~s souvent invoquds, ils peu-

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vent favonser cette luxatmn par le b~a~s d u n e &stensmn capsulaire mais ils ne sont ni ndcessaires, ni suffisants. C'est la raison pour laquelle on retrouve souvent les donndes &iologiques classiques chez les enfants atteints de luxation : primiparitd, grossesse gdmellaire, gros poids de naissance, hydramnios, pr&entation du si~ge,

prddisposition familiale chez les filles ou dans certaines rdgions exposdes.

examen clinique

L'examen clinique repr&ente la base essentielle du d& pistage de la luxation congdnitale de hanche : cet exa- men doit &re pratiqud &s la naissance, il doit &re pro- longd, pr&oce et r~p&d. I1 doit &re r&lisd dans de bonnes conditions sur un plan ferme, il faut obtenir le rel~chement musculaire de l'enfant.

L'examen recherche le signe indirect, qui est l'appr& ciation d'une limitation de l'abduction, et le signe direct, la mise en &idence d'une instabilitd.

La limitation de l'abduction s'appuie sur trois argu- ments : la position spontan& des cuisses, l'amplitude d'abduction en flexion ~ 90 ° (en sachant que la valeur normale se situe entre 70 ° et 85°), le tonus des adduc- teurs (comme au cours d 'un examen neurologique avec analyse de l'angle rapide ou stretch-rdflexe qui est nor- malement de 50 ~ 70°). I1 y a hypertonie des adducteurs lorsque l'angle rapide mesure de 20 ~ 45 °.

La posture foetale des membres inf&ieurs peut &re dtudide les premiers ]ours de vie en repliant les membres inf&ieurs : certaines positions sont ~t risque, en particu- lier la position dite du si~ge ddcompl&d avec les genoux en extension compl&e et les membres inf&ieurs tournds en rotation externe, la posture avec les genoux semi- fl&his et les hanches en rotation externe, et enfin la posture avec les cuisses compl&tement serr&s et rappro- ch&s au contact l'une de l'autre.

L'instabilitd esr le maitre symptrme de la luxation et une hanche est dite instable lorsque la t&e fdmorale est sortie ou peut sortir en partie ou en totalitd de la cavitd ac&abulaire (figure 1 et tableau I). Le ddplacement petit &re moddrd, de quelques millim~tres, ou plus impor- tant, de 10 mm et plus. Les sensations perques sont bien expliqu&s par la figure 2. Deux mdthodes permettent de

Fig 1. Schemas explicatifs de I'instabilit~ de hanche. A. Res- saut franc. B. Ressaut I~ger. C. Pas de ressaut, mais sensa- tion de piston.

Tableau I. L'instabilitd.

C'est le drplacement anormal de la t&e frmorale qui peut altemativement entter dans le cotyle et en sortir en totalitd ou en pattie. I1 en existe plusieurs vari&~s : - hanches luxab les : spontan~ment, la t&e f~morale est en place dans le cotyle et die en sort au test de provocation de la [uxation, puis rile y entre &s que l'examinateur rel~tche sa pression ; - hanches luxges rgduetibles : la t&e f~morale ressort spontan~ment du cotyle d~s clue la position de r~duction n'est plus maintenue. En pratique, une hanche instable est synonyme de luxation

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J

Fig 2. Manoeuvres de recherche de I'instabilit~ selon Barlow. A. Une main bloque le bassin avec le pouce sur le pubis, I'autre tient la pattie proximale du f~mur en empaumant la iambe hyperfl~chie sur la cuisse. B. II est souvent plus commode d'empaumer le bassin par une prise lat~rale et, Iorsque la main de I'examinateur est trop petite, d'empaumer directement la face post~rieure de la cuisse. C et D. C'est surtout un petit mouvement de pranosupinataion de la main qui permet d'appr~cier la stabilit~ de la hanche, en recherchant un ~ventuel d~placement post~roant~rieur (C) au ant~ropost~rieur (D).

rechercher cette instabilitd : la manoeuvre d'Ortolani et celle de Barlow.

La manoeuvre d'Ortolani, bien connue, qui consiste 5_ Ecarter les deux cuisses pr&lablement flEchies 5_ 90 ° sur le bass inet 5_ percevoir Eventuellement un ressaut de rdduction lorsque la t~te fEmorale saute et rdint&gre la cavitE cotylo'/dienne. Lots de la manoeuvre de rappro- chement des cuisses, on peut dgalement observer une sor- tie de la t&e fEmorale. Le perception d'un ressaut est le signe &ident, mais il n'est present que dans moins d 'un tiers des cas. C'est dire l'intEr& de la m&hode de Barlow.

La manoeuvre de Barlow est plus fine et recherche, par un mouvement de piston ant&opostErieur, un ddplace- ment de la t&e fEmorale par rapport 5_ la cavitE acEtabu- laire. Cette mEthode est plus delicate, mais aussi beau- coup plus riche d'enseignement (fig 2).

Un <~ craquement >> de hanches frEquemment retrou- vE n'a pas de valeur pathologique rEelle.

Au terme de cet examen clinique, on peut ddcouvrir soit des hanches normales avec une bonne stabilitd des deux c6tEs, soit des hanches luxables, soit des hanches lux&s que les dEplacements soient rEductibles (hanches instables) ou irrEductibles (hanches luxEes, stables en position de luxation), soit des hanches suspectes, ce qui justifie une rdp&ition de l'examen et, bien entendu, un complement par les techniques d'imagerie.

Le groupe des hanches dites <~ 5- risque ,~ comprend non seulement les hanches cliniquement suspectes, mais Egalement les antEcEdents familiaux directs de luxation congEnitale de hanches, les accouchements par le si~ge, le genu recurvatum, le torticolis, ainsi que certaines ano- malies s&~res des pieds (tableau II).

Le ~ bassin asymEtrique congenital ~> correspond 5_ une asym&rie d'abduction des hanches. D'un c6td, l'abduc- tion de hanches est limitEe ; de l'autre, il y a souvent une impossibilitE d'adduction, voire une retraction en ab-

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duction lorsqu'on examine l 'enfant 5 plat ventre avec les hanches en extension complete.

l' chographie de hanches

Hie permet d'objectiver les structures cartilagineuses, la capsule et les plans musculaires non visibles en radiolo- gie conven t ionne l l e . Mais l ' & h o g r a p h i e requ ie r t trois conditions indispensables : - un mat&id performant, de prdfdrence une sonde ~ barrette, ~i balayage dlectronique de haute frdquence (7 ~ 10 MHz) ; - un op&ateur exp&imentd dans cette technique et tr&s rigoureux ;

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Tableau II. Crit~res de hanches E risque.

Antdcddent familial de lttxation congdnitale de hanche ten ne retenanr que les diagnostics confirm& chez les ascendants er dans la fratrie)

Pr&entation du si~ge (accouchement par vole basse, cdsarienne er version tardive)

Ddformations &ocatrices : genu recurvarum, torticolis, anomalies sdv~res des pie&

Abduction limit& (inf&ieure ~ 60 °)

Abduction difficile (hypertonie des adducteurs) Abduction asym&rique (bassin asym&rique congdnital)

- enfin er surtout, une tr&s grande prudence dans Fin- terpr&ation des r&ultats qui doivent &re corrdl& a ceux d 'un examen orthopddique clinique.

La technique la plus couramment utilisde est celle de Graf en coupe coronale externe qui reproduit l'aspect observd sur une radiographie conventionnelle (fig 3).

Les dldments essentiels du diagnostic sont le degrd de couverture de la t&e fdmorale cartilagineuse par le toit du cotyle ossifid et le ddveloppement lat&al et l ' indinai- son du labrum (partie cartilagineuse et fibrocartilagi- neuse du cotyle).

Les facteurs essentiels ~t retenir pour l ' interpr&ation de l 'dchographie sont : - au moins 50 % de la t&e fdmorale dolt se situer en dedans d 'une verticale abaiss& de l'aile iliaque ; - l'angle fait par le labrum avec la verticale ne doit pas excdder 35 ° et celui-ci doit avoir une certaine longueur ;

C D E

Fig 3. I~chographie de hanche. A. Schema d'~chographie normale (coupe frontale externe de Graf) ; 1 : aile iliaque ossifi~e ; 2 : toit de cotyle ; 3 : cartilage en Y ; 4 : front d'ossification de la m~taphyse f~mora le ; 5 : t~te f~mora le car t i lagineuse ; 6 : labrum ; 7 : to i t du cotyle cartilagineux ; 8 : p6richondre et p~rioste de I'aile iliaque ; 9 : fascia intermusculaire. B : Ligne de base (aile iliaque ossifi~e) ; d/D : pourcentage de couverture de la t6te f~morale ; ~z : angle ac~tabulaire de Graf ; ~ : angle de la pente du labrum de Graf. C. Hanche normale ; la t~te f6morale cartilagineuse est au fond du cotyle. D. Hanche instable. Lors de J'6tude dynamique, noter la perturbation des rapports entre la t~te f6mora le et le cotyle, t~rnoignant du d~placement de la t~te f~morale. E. Hanche lux~e off la t~te f~morale apparaff en dehors du cotyle.

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- l es autres param~tres nous semblent introduire davan- tage de causes d'erreur que de certitude.

L'dtude dynamique dchographique est indispensable pour reproduire sous dcran les d6placements observds en cas d'instabilitd de hanche. C'est dire la grande valeur de l'dchographie lorsque le clinicien ne percevait qu'une sensation douteuse.

Au terme de cette analyse, trois dventualitds sont pos- sibles : - hanche parfaitement stable et bien couverte ; - hanche luxde de mani~re indiscutable (le ddplacement peut m~me ~tre quantifid sur l'dchographie) ; - hanche douteuse. Ce peut etre une hanche dont le pourcentage de couverture de la t~te fdmorale est fi peine

50 %, une hanche dont le labrum est un peu trop soulevd lors du temps dynamique, une hanche qui prdsente un aspect mal creusd du fond du cotyle. Ces hanches sus- pectes sont contr61des cliniquement et dchographique- ment de mani~re r~pdt~e, et bdndficient d'une radiogra- phie conventionnelle vers l'fige de 4 mois.

En conclusion, l'dchographie constitue une bonne mdthode d'aide au ddpistage de la luxation congdnitale de la hanche, mais elle n'est qu 'un compldment de I'exa- men clinique qu'elle ne dolt jamais remplacer.

Qui dchographier ? Certainement pas tousles enfants mais ceux qui prdsentent des signes cliniques et/ou des facteurs de risque (hanches 5_ risque).

Quand dchographier ? Avant la fin du 1 e~ mois, envi- ron darts ta 4 ~ semaine de vie, parce que le traitement effectud avant cette date est plus simple, plus efflcace et que nombre d'anomalies ddpistdes 5_ la pdriode ndona- tale vont s'amender spontandment.

Quels sont les rdsultats obtenus ? Schdmatiquement, 90 % des hanches paraissen~ normales d~s le premier examen. Huit ~ 9 % sont considdrdes comme douteuses et justifient une surveillance clinique orthopddique et dchographique. Eniqn, moins de 1 % des cas refl~tent une pathologie de la sdrie luxation ou subluxation.

Le dichd fondamental est l a radiographie de face du bassin. Cependant, tout le monde s'accorde ~t l'heure actuelle pour reconnaitre l'inutilitd du clichd de bassin systdmatique chez le nouveau-nd, car l'essentiel des composantes de la hanche 5- cet R e est cartilagineux. L'dtude du centrage fdmoral est difficile, le ddplacement pouvant se faire uniquement vers l'arri~re. Ce clichd est simplement justifid en cas d'anomalie clinique patente comme base de rdfdrence.

La date retenue par la plupart des dquipes pour drive- lopper l'aide au diagnostic de la luxation de hanche se

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A i I B

Fig 4. Radiographic du bassin 6 4 mois : construction d'Ombredanne. A. ke noyau est dans le quadrant inf~ro- interne (hanche normale). B. ke noyau est excentr~ et la hanche est anormale (sublux~e) : 1 : talus ; 2 : cintre cervico- obturateur, peu utilis~ darts les d~pistages de luxation cong~- nitale de hanche.

situe au cours du 4 e tools, car le degrd de maturation osseuse et la prdsence habituelle du noyau fdmoral faci- litent l'interprdtation.

Le clichd est pris de face en ddcubitus dorsal, sans rotation particuli~re, les fdmurs en position neutre, les rotules au zdnith. Les couples dcran-film actuels permet- tent d'obtenir des irradiations tout ~ fait acceptables.

Un dichd bien centr~ se caractdrise par la projection de l'extrdmitd infdrieure du sacrum sur la ligne des cartilages en Y, l'extrdmitd supdro-externe du pubis et l'ischion se superposant 5- distance de t'ilion.

De face stricte, les dimensions des ailes iliaques et les trous obturateurs sont identiques et l'axe mddian du sacrum se prolonge au milieu de la symphyse pubienne. Le petit trochanter ne dolt pas etre trop visible, ce qui tdmoignerait d'une rotation externe du fdmur. L'ano- malie la plus frdquente (une l~g~re r~troversion) ne mo- difie gu~re l'interpr~tation du clichd. Pour interpreter une radiographie du bassin, on utilise habituellement diffdrents types de crit~res.

c r i t ~ r e d e c e r t i t u d e

Le seul crit~re de certitude est la position du noyau fd- moral qui dolt se situer dans le cadran infdro-interne de la construction d'Ombredarme (fig 4) ; cependant, ce point d'ossification n'est prdsent que chez deux tiers des filles et un tiers des garqons. D'ailleurs, d'autres difficul- tds existent : un noyan volumineux qui vient empi~ter ldgSrement sur la ligne verticale de la construction, un

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noyau dont l'ossification se fait seulement sur la partie externe qui peut faire croire, ~i tort, h une excentration.

En fait, dans l'immense majoritd des cas, s'il n'existe pas d'anomalie d'incidence flagrante, la position du point fdmoral permet de trancher aisdment.

¢rit~res d'alarme

L'aspect du bord infdrieur de l'ilion malgrd l'dpaisseur du cartilage ~i cet endroit est un excellent reflet de l'em- preinte faite par la t&e fdmorale. Ainsi un bord inf&ieur concave bien condensd est tout fi fair rassurant. En re- vanche, l'absence de concavitd, voire une convexitd avec un talus fuyant, reprdsentent des crit&res d'alarme.

crit~res al~atoires

Ii faut considdrer comme crithres aldatoires sans grande fiabilitd : la mesure des angles ac&abulaires, les rephres d'Hilgenreiner (h, d) et la rupture du cintre cervico- obturateur. Trop de faux diagnostics positifs ont dtd port& sur les simples &udes de l'angle ac&abulaire. Celui-ci varie considdrablement avec la moindre ano- malie de l'incidence ; la fourchette de normalitd est tr~s large et ce crit~re h titre isold ne dolt plus &re retenu. Cependant, ~ titre comparatif, en cas de pathologie uni- lat&ale, la mesure de l'angle ac&abulaire prend toute sa valeur, surtout si la diff&ence angulaire est sup&ieure 5 ° par rapport au c6td sain et si le clichd est technique- ment correct.

Au terme de l'&ude radiologique, trois &entualit& sont possibles :

- les hanches sont radiologiquement normales compte tenu des diff&ents crithres ;

- le diagnostic de luxation est indiscutable : le noyau fdmoral se projette dans Fun des cadrans externes, la ligne m&aphysaire intern e coupe le cotyle en dehors de son milieu ou passe meme h l'ext&ieur. Le bord infdrieur de l'ilion est fuyant, voire convexe ; dans ces cas, le diag- nostic ne pose gu~re de problhme, contrairement au troisihme groupe ;

- les hanches limites : ce groupe correspond ~i des han- ches en position limite, off la position du noyau est douteuse, oh le bord inf&ieur de l'ilion n'a pas sa con- cavit~ et oh le talus est dmoussd. Une fois ~liminde une erreur lide ~t une technique insuffisante, il importe de refaire un examen clinique minutieux et &entuellement de contr61er le clichd de bassin quelques semaines plus tard.

Tableau III. Langage en abduction ou culotte d'abduction. Conseils aux parents.

Ne pas soulever le bdbd par les pieds (manoeuvre ~i haut risque de rduxation car die entralne une rotation exteme des fdmurs)

La bonne technique consiste ~t soulever les fesses du bdbd, cuisses toujours dcartdes en abduction pour faire les soins du sibge

Ne pas utiliser de grenouill~re, ne jamais forcer pour enfiler un v&ement. Prdf&er des v&ements amples et trop grands

Quand on donne le biberon, asseoir le bdbd ~t califourchon sur une crosse Ne pas faire dormir le bdbd sur le c6td

Dam lespremiersjours de vie : deux personnes sont ndcessaires pour << changer ~ l'enfant, aaqn d'dviter une rdttxation : l'une soul&re le bassin par une main placde sous les fesses et veille an maintien des cuisses dcartdes pendant que la seconde personne n e t t o l e .

principe th~rapeutique

Les hanches instables ndcessitent un traitement postural en abduction-flexion : l'appareillage dolt assurer une posture ~ la fois permanente pour dviter une reluxation, et suffisamment stricte pour soustraire la paroi post&o- sup&ieure du cotyle des pressions nocives de la t&e fdmo- rale. En outre, il ne dolt pas &re trop rigide sous peine de risquer d'entralner une ostdochondrite postrdduction- nelle (v&itable catastrophe orthopddique pour la hanche).

Pour Ces raisons, le langeage avec deux couches (in- suffisant), de m8me que les culottes baleindes (m&hode trop rigide), doivent &re abandonnds. Sont pr&onis& le langeage strict en H, les culottes d'abduction non baleindes et le harnais de Pavlik. De toute faqon, la sta- bilisation d'une hanche, quelle que soit la m&hode, est un acte de th&apeutique orthopddique et n&essite le recours aux spdcialistes de cette discipline.

Le langeage en abduction (en H) convient particuliS- rement bien aux nouveau-n& ; dans les premiers jours, il n&essite deux personnes pour sa mise en place cor- recte ainsi qu'une diminution du nombre des changes pour &iter une fausse manoeuvre ou de nouvetles luxa- tions. Au bout de quelques jours, la mire pourra elle- m~me langer son enfant et augmenter la frdquence des changes en prenant certaines prdcautions (tableau III).

La culotte d'abduction peut dgalement &re utilis& chez le nouveau-nd ou dans les premiers mois de la vie ~i la condition qu'il s'agisse d'une culotte non balein&. Pour les hanches instables, les mSmes pr&autions que pour le langeage en abduction en H doivent &re appliqu&s.

Le harnais de Pavli/e est un appareil ldger mais d'utili- sation tr&s ddlicate qui est volontiers utilisd chez le nour- risson entre 2 et 6 mois. Le recentrage de la hanche n'est pas toujours facile ~t obtenir et le maintien de la stabilitd

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Tableau IV. Harnais de Pavlik. Conseils aux parents.

Outre les consignes donn~es pour le langeage en abduction, qui sont dgalement valables pour le harnais de Pavlik : <~ Toilette de chat >~ : les parents effectuent la toilette membre par membre en ne retirant qu'une sangle ~i la lois

Quand on prend le bdbd dans les bras, il ne faut pas serrer ses jambes c0ntre sol, mais les laisser bien &artdes Le rdglage des sangles est pr&isd par le chirurgien orthopddiste. La ceinture est rdglde par la m~re et ne dolt jamais ~tre trop serrde

La peau du bdbd dolt &re surveiltde car die risque d'&re bless& au ddbut par les sangles crop neuves

de la hanche est parfois difficile car la souplesse des sangles permet fi certains enfants de faire des mouvements qui aboutissent ~t une reluxation de leur hanche. Des consignes particuli~res doivent &re donndes ~i la famille (tableau IV).

indication th rapeutique

Le traitement n'est pas standard car, en fonction des signes cliniques et des dventuels examens compld- mentaires, 1'attitude th&apeutique peut et dolt &re mo- dul&.

En cas de hanche luxde rdductible chez le nouveau-hal, l'indication habituelle est le langeage strict en abduction en H,

En cas de hanche luxable (situation frdquente), le trai- tement n'est pas indispensable en premiere intention car beaucoup de hanches luxables se stabilisent sponta- ndment, I1 est donc conseilld une surveillance clinique, compldtde d 'un examen dchographique ~l la fin de la 4~ semaine, A cet age, si i'dvolution est favorable, la sur- veillance sera poursuivie avec une radiographie vers le 4e mois, Si, en revanche, l'instabilitd persiste ou si le d~placement de la t&e fdmorale sur l'dchographie reste net, i! faudra engager un traitement soit par langeage en abduction, soit plut6t par harnais d e Pavlik.

Encasde hanchedysplas~que~ c est,a-&re sans mstabfllte • 0 , • ° ~ .

maia avec des signes echographlques de dysplasm, 1 att,tude la plus logique est la surveillance avec nouvel examen clini- que et: nouvege dchographie quelques semaines plus tard.

On ne dolt plus traiter un enfant par un syst~me d'ab- duction sur un doute diagnostique, ni sur !'existence d 'un ddfaut mineur, car toutes les m&hodes de traite- ment, y compris le langeage en abduction, peuvent en- trainer une complication tr~s grave : l'ostdochondrite postrdductionnelle. I1 est donc toujours pr~f&able d'at- tendre et de procdder 5 un nouvel examen, et de ne d&ider un traitement en abduction qu'en fonction de crit~res de certitude diagnostique.

conclusion

On peut donc dire que le ddpistage actuel de la luxation congdnitale de la hanche repose sur les trois dlfiments suivants : la rdp&ition des examens cliniques de lap& riode ndonatale et dans les premiers mois de vie ; l'dcho- graphie en cas de hanche ~i risque chez le nouveau-nd et le petit nourrisson, h condition que cet examen soit rda- lisd avec une fiabilitd suffisante ; la radiographie du 4 ~ mois pour les hanches h risques dont le probl~me n'a pu &re rdgld par l'&hographie.

I1 n'y a pas de traitement univoque de la luxation congdnitale de hanche chez le nouveau-nd. Une attitude th&apeutique logique dolt &re instaurde pour prendre le moins de risque possible : ne traiter que les enfants dont l'anomalie de hanche n'est pas susceptible de gu&ir spontan6ment.

r f rences

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