UE 5 – Appareil Locomoteur Dr BALLAS

Date : 17/10/2017 Plage horaire : 14-16h Promo : 2017/2018 Enseignant : Dr Ballas

Ronéistes : ROUSSELOT Nicolas DCB Antoine

TD Examen clinique de la Hanche et du Genou

Partie 1 : Examen clinique du genou

I. Introduction II. Interrogatoire III.Symptômes IV. Examen physique

1) Inspection a) Station debout b) A la marche c) Allongé

2) Palpation V. Examens paracliniques VI. Diagnostic différentiel

Partie 2 : Examen clinique de la Hanche

I. Interrogatoire II. Examen physique III.Examens complémentaires IV. Diagnostic différentiel

Partie 1 : Examen clinique du genou

I. Introduction

Au niveau de l’examen clinique, la hanche c’est assez sommaire, sur le genou il y a plus de choses. L’examen doit être bilatéral, symétrique et comparatif (1ere phrase à mettre pour l’internat).

Il faut toujours garder le plan général suivant :

• Interrogatoire : Histoire de la maladie, signes, ATCD (Médicaux, chirurgicaux, familiaux, gynécologiques), Toxiques et Mode de vie.

• Examen clinique : Inspection, Palpation, Percussion et Auscultation.

Il faut après adapter à chaque pathologie. En orthopédie, l’examen général (cardio-vasculaire, pulmonaire, digestif…) doit être pratiqué si nécessaire.

II. Interrogatoire

Au niveau de l’interrogatoire, il y a quelques spécificités. Il faut connaître le « pedigree » d’un patient : Patient jeune sportif dynamique OU Personne âgée dont la seule demande est de marcher dans la vie de tous les jours et de ne pas avoir mal.

- La profession : o Travailleur de force, travailleur délicat o Est-ce qu’il utilise plutôt ses mains ? Ses membres inférieurs ? besoin de finesse ? besoin de force ?

arthrodèse peut être envisagé, perte de mobilité mais plus de douleurs.

- Activités de loisir : o Sportif : quels types de sports ? (En fonction du type de sport pratiqué on ne proposera pas la même

technique pour une reconstruction d’un ligament croisé par exemple).

- Périmètre de marche : Combien de temps vous arrivez à marcher ? o S’exprime soit en temps soit en distance o Ne pas oublier dès qu’il y a une pathologie des membres inférieurs

- Aide à la marche : o Béquilles, canne, déambulateur (maintenant on a des rotateurs qui sont moins lourds à porter) o Se faire une idée de la plainte du patient.

- La douleur (important) : o Caractère de la douleur :

Mécanique Inflammatoire

Attention - Lors d’une douleur de l’épaule (arthrose, douleur de la coiffe des rotateurs), c’est plutôt une douleur

mécanique mais comme on dort sur l’épaule, on peut avoir des douleurs nocturnes. - Dans l’arthrose du genou, le fait de dormir sur le côté, le genou s’effondre et ça provoque des douleurs

la nuit alors que ce sont bien des douleurs mécaniques ;

o Durée de la douleur : combien de temps elle dure ?

o Rythme : Aigue ou chronique.

o Localisation, demandé de montrer !

o Irradiation : en effet une pathologie de la hanche peut faire mal au genou de manière isolée (la veille il a opéré un patient qui venait pour une douleur au genou et en fait sa pathologie était une nécrose de la hanche au dernier stade ! il a donc eu une prothèse de hanche et le soir même il pouvait marcher sans douleur)

o Le type de douleur : brulure, picotements, électricité, paresthésie, dysesthésie feront penser à une douleur neuropathique !

o Facteurs calmants (notamment médicamenteux) : cède à la prise d’antalgiques ? Combien ? Posologie ? Forme galénique ?

- Habitudes toxiques : o Tabac : préciser en paquet-années (PA).

o Alcool : faire préciser car tout le monde n’a pas la même notion de l’alcoolisme. Anecdote : un patient qui pensait que les alcooliques c’était ceux qui buvaient le parfum, l’alcool à bruler.

- Les traitements et allergies : o Quels types d’antalgiques prends le patient ? (indicateur sur le niveau de douleur du patient) o Avant d’effectuer une infiltration, toujours demander s’il a traitements anti-coagulants ou anti-

agrégants. o Demander si le patient est sous antivitamine K (non compatibles avec des anti-inflammatoires).

- Les antécédents : o Médicaux : Surtout facteur de risque CV :HTA, diabète et tabac. Et aussi les facteurs de risques

d’ostéonécroses (citer plus tard) à connaitre par cœur !!

o Chirurgicaux : S’il a déjà eu une méniscectomie (pour l’arthrose).

o Traumatologiques : Fractures ? Arthrose post-traumatique ?

o Infections (important) : Elles peuvent provoquer des ostéomyélites ou des abcès des années après.

- Majorée à l’effort - Cède au repos - Plutôt en fin de journée - Cause lésionnelle :

Fracture, tendon déchiré

- Réveils nocturnes - Dérouillage matinal - Parfois soulagée par mobilisation - Processus biologique

o Familiaux : Arthrose, maladies inflammatoires, antécédents tumoraux.

o Gynécologiques : Toutes les perturbations hormonales ou métaboliques peuvent décompenser les pathologies canalaires comme le syndrome du canal carpien chez des femmes enceintes ou qui viennent d’accoucher.

III. Symptômes

- Le gonflement : Un genou qui augmente de volume. Signe clinique = épanchement articulaire qui peut être du sang, du pus (infection), liquide synoviale dont la production est dérégulé (pathologie mécanique type arthrose) Attention un œdème autour du genou c’est différent d’un épanchement articulaire !

- Une instabilité : le fait qu’un patient rapporte que son genou n’est pas stable. o Un genou qui « lâche », qui « flèche » o Parfois il peut rapporter une douleur secondaire à l’instabilité par exemple quand le genou se dérobe

ça fait mal. Ce symptôme oriente souvent vers des ruptures ligamentaires et chez un footballeur c’est souvent les ligaments croisés. Il peut aussi s’agir de myopathie (déficit musculaire) ou de douleur rotulienne (pathologie de la jeune fille).

Remarque : La laxité est une amplitude anormale (signe clinique) contrairement à l’instabilité qui est un symptôme ressenti par le patient ! Ils sont souvent liés mais pas toujours.

- Le blocage : o Vrai blocage : un genou qui se bloque et que l’on ne peut plus étendre même en forçant (avec ou sans

douleur) ! typiquement il s’agit alors d’une déchirure et d’une luxation méniscale ! o Faux blocage : un genou que l’on étend difficilement à cause de la douleur.

Question 2016/2017 : Qu’en est-il du blocage lors des luxations de rotule ? Réponse du prof : Ce sont plutôt des blocages douloureux, le genou est complètement sidéré par la douleur.

IV. Examen physique

Il doit toujours être bilatéral, symétrique et comparatif ! côté sain avant.

1) Inspection

a) Station debout et morphotype

o Dans le plan frontal : Varus / Valgum ?

Rappel : on décrit toujours l’extrémité distale par rapport à l’extrémité proximale donc si les pieds vont vers l’intérieur c’est bien un varum. Les garçons sont plutôt en varus alors que les filles sont plutôt

en valgus. Ce n’est pas forcément pathologique mais il y aura des contraintes différentes qui vont-elles déclencher des pathologies. Chez les enfants, il y a parfois des gros varum jusqu’à 2 ans. Puis ils vont avoir des valgum jusqu’à l’adolescence, ensuite les garçons auront plutôt un varum ou des membres alignés et les filles garderont un valgum ou des membres alignés

o Dans le plan sagittal : flessum/ recurvatum ? Les filles sont plutôt en recurvatum

Question 2016/2017 : Le recurvatum est-il un mouvement ? Réponse : Il y deux choses à distinguer : au niveau du genou normalement on n’a pas de recurvatum sauf pour les personnes très laxes qui peuvent aller au-delà du 0° : c’est physiologique jusqu’à 5-10° après c’est de l’hyperlaxité.

b) A la marche

On va d’abord rechercher des boiteries : o Boiterie d’esquive : réduction du temps d’appui sur la jambe douloureuse. Lors de la marche on a

une phase d’appui et une phase de vol, et quand on mal la phase d’appui est plus courte du côté douloureux : cela provoque une asymétrie de la marche.

o Instabilité : difficile à voir dans un cabinet pendant la marche sauf si c’est un stade très avancé.

On peut également rechercher un Steppage : dû à une paralysie des releveurs dorsaux du pied. Pour compenser le patient monte le genou plus haut : il augmente ainsi sa flexion de hanche.

Question 2016/2017 : quelle est la différence entre une instabilité et une claudication ? Réponse : Une claudication c’est plutôt une faiblesse musculaire qui peut avoir plusieurs causes par exemple vasculaire ou neurologique : elle peut entrainer une asymétrie et une boiterie. Dans une coxarthrose on parlera plutôt de boiterie avec une asymétrie soit dans le rythme soit dans la vitesse.

c) Allongé

On recherche les attitudes vicieuses. De manière générale, il faut détendre le patient pour l’examiner, on commence toujours par le coté qui ne fait pas mal. Sinon le patient sera trop crispé et l’examen sera biaisé car sa douleur va irradier partout. On l’examine pied nu pour voir tous les varus, valgum du pied qui vont impacter les articulations. Bassin tordu, mb pas de la même longueur, on s’en fou c’est pas un problème.

- Amplitudes articulaires : de manière passive et active. o Extension/flexion : 0-130° (il faut mesurer avec un goniomètre)

Pour faire plier le genou sans faire mal, il suffit de lever la cuisse.

- Épanchement articulaire La capsule articulaire n’est pas limitée à la rotule : elle est beaucoup plus large. Il y a donc un espace virtuel qui peut être comblé par du liquide : o Liquide synovial : lors pathologies inflammatoires ou de pathologies avec des douleurs mécaniques

chroniques o Sang : lors d’un traumatisme

Pour voir s’il y a un épanchement, on comprime tous les culs-de sacs pour pouvoir ramener le liquide entre la rotule et le fémur. Ensuite, on appuie sur la rotule pour voir s’il y a un choc rotulien ou un signe du glaçon (voir images ci-dessous). Spontanément le liquide sera plutôt dans le cul-de sac supra-patellaire (flèche rouge sur le schéma ci-dessous). Quand il y a un épanchement, il y a forcément une structure qui souffre.

2) Palpation/ testing

LCA (Ligament croisé antérieur)

- Assez horizontal - Rupture lors d’un shoot dans le vide - Si rompu ➔ on aura un recurvatum du genou

Test de Lachmann : - On met le genou à 30° de flexion du genou (bien détendu) - Physiologiquement on observe un arrêt dur et précoce vers l’avant (translation antérieure du tibia) car lors de la mise en tension il y a un léger déplacement (4-5mm). - S’il est rompu on aura un arrêt dur retardé vers l’avant ou un arrêt mou.

Jerk test ou test de ressaut rotatoire : - On force le genou en valgus et en rotation interne - On a une subluxation du plateau tibial externe vers l’avant et en pliant le genou il va se réduire ➔ on observe un ressaut - Lors de la rupture du LCP, on a un ressaut explosif.

Tiroir antérieur non spécifique et nécessite que d’autre structure soit lésée pour être positif.

LCP (Ligament croisé postérieur)

- Assez vertical - Rupture lors d’un choc direct sur le genou fléchi d’avant en arrière - Typique lors d’un syndrome de tableau de bord

Perte de relief de la tubérosité tibiale antérieure : - En effet par effet de pesanteur la jambe va vers l’arrière : la TTA sera plutôt plate voire une petite dépression.

Tiroir postérieur : - On met le genou à 90° et on recherche un tiroir postérieur. - Attention spontanément la jambe est déjà en tiroir postérieure : il faut donc d’abord réduire avant de chercher le tiroir (sinon on peut avoir un faux négatif).

LLI (Ligament latéral interne)

- Empêche le valgus Palpation des insertions et du trajet (avec un doigt) : o Insertion : épicondyle médial o Terminaison : partie antéro-médial du tibia

Recherche d’une laxité en valgus (souvent douloureux).

LLE (Ligament latéral externe)

- Empêche le varus Palpation des insertions et du trajet (avec un doigt) : o Insertion : épicondyle latéral o Terminaison : tête de fibula

Recherche d’une laxité en varus (souvent douloureux).

Attention (contradiction avec le cours de Dr Jaffar-Bandjee) : Dr Ballas maintient que le Lachmann est un test réservé à la rupture du LCA il ne se pratique pas pour le LCP !

Attention si on a un tiroir antérieur cela signifie que l’on a une rupture du LCA et de certaines structures périphériques. Si on a une rupture isolée du LCA, il n’y a pas de tiroir antérieur.

En cas d’arthrose, avec une usure du cartilage, on va avoir une petite laxité en valgus/varus.

Ensuite on teste le système extenseur il est très important de tester le quadriceps. D’abord pour tester tout le système extenseur :

Ménisques - Fibrocartilage Palpation directement sous la peau de l’avant vers l’arrière souvent ils se déchirent vers l’arrière :

o Cri méniscal de oudard ➔ patient en décubitus dorsal, genou fléchi à 90° l’examinateur dispose son index sur l’interligne fémoro-tibial et demande une extension.

Grinding test (assez spécifique) : o On met le patient sur le ventre et on cherche à

comprimer le ménisque entre la jambe et le fémur o Pour le ménisque externe on fait une rotation

interne o Pour le ménisque interne on fait une rotation

externe

Si un bout de ménisque s’arrache il peut entrainer un blocage méniscal ou alors un petit kyste synoviale en lésant la capsule.

Test de Lachmann

Le Jerk Test

➢ On lui demande de lever la jambe : appliquer une contre-résistance pour évaluer la tonicité musculaire.

➢ Le quadriceps : il n’y a que rarement des déchirures complètes du quadriceps, souvent les déchirures classiques ne s’opèrent pas. Y-a-t-il une amyotrophie du quadriceps ?

➢ Tendon quadricipital : on le palpe souvent s’il y a une rupture c’est au niveau de son insertion sur la rotule

➢ Tendon rotulien : on palpe le tendon surtout au niveau de ses insertions sur la rotule et la tubérosité tibiale antérieure on peut avoir des séquelles d’ostéochondrite de croissance : Maladie de Hosgood Shleter.

➢ La rotule :

Il y a plusieurs pathologies pour la rotule. Elle est comprise entre le tendon quadricipital qui permet de transférer les forces, Important parce que lorsqu'on marche on a quasiment trois à quatre fois son poids du corps au niveau du genou.

On va essayer de reproduire la douleur et donc on va palper en dessous on va décaler la rotule vers l’intérieur ou l’extérieur. On appelle cette manipulation la palpation des facettes rotuliennes.

L'autre signe pathologique qu'on va chercher c'est le signe du rabot. On va la plaquer contre le genou et on va faire des mouvements d'extension et de flexion et on va sentir un léger craquement.

L’instabilité rotulienne :

Le symptôme c'est que le patient va ressentir que la rotule va partir, une appréhension et donc du coup on fait le test de smillie (signe d’appréhension) en genou fléchi qui va être positif, et souvent explosif.

La rotule qui est au milieu doit coulisser sur ses rails, forme devez donc ça facilite se coulissement. Il existe des ligaments : Les ligaments fémoro-patellaire qui sont là pour bloquer cette rotule dans ses rails. Si elle s’en va alors on parle de luxation ce qui va rompre le ligament fémoro-patellaire interne. Lorsque le quadriceps se contracte il a une force luxante. Le traitement de cette luxation c'est d’étendre la jambe pour remettre la rotule à sa place.

Il faut tester le quadriceps qui permet la flexion du genou, et on palpe son tendon, le tendon quadricipital.

Entre le fémur et le tibia il y a un espace, cet espace au fur et à mesure du temps va se réduire et donc il y aura frottement et donc c'est là qu'il y aura arthrose. Les ligaments latéraux à ce moment-là vont se relâcher et il y aura instabilité du genou. Sur ces radios on voit bien l’arthrose sur celle toute à droite.

En fin d’examen on a l'habitude de donner des scores fonctionnels du genou ou alors de la qualité du mode de vie.

V. Examens paracliniques

L’examen complémentaire qu'on fait en premier c'est la radiographie standard. Souvent juste la radio suffit largement. On fait une radio de face et de profil, toujours les deux incidences. Pour voir l’articulation fémoro-patellaire on fait des radios aériennes genou fléchi. Pour un examen un peu plus spécifique pour regarder l’espace fémoro-tibial, on fait la radio en incidence de Schuss (surtout pour l’arthrose). Pangonyométrie qui est une vue qui prend du bassin jusqu’au pied qui permet de mesurer le varus ou le valgus. Echographie (par des radiologues qui s’y connaisse en genoux) sur des choses un peu précises mais pas en première intention. On peut aussi faire des examens d’imagerie en dynamique. Pour regarder les ligaments croisés ou les ménisques on peut faire une IRM, suite à un traumatisme au genou. On fait un scanner (arthroscanner) lors de fractures pour bien voir la position des os par rapport aux autres. Indication qui sont les même que l’IRM. Scintigraphie : diag cause et localisation précise de la douleur.

VI. Diagnostic différentiel

Douleur de hanche qui est projetée sur le genou !

Partie 2 : Examen clinique de la Hanche

Il est passé très vite sur cette partie du coup on a fait cette partie avec sa diapo et le ronéo de l’année dernière.

I. Interrogatoire

Questions identiques à celles du genou.

On regarde surtout les facteur de risque d’ostéonécrose : Prise de corticoïdes, consommation d’alcool, diabétique, on regarde s’il y a eu trouble hormonal comme la grossesse, problème thyroïdien...

II. Examen physique

Inspection : On regarde les amyotrophies du moyen fessier, du quadriceps. On regarde les attitudes vicieuses en statique avec recherche d’inégalité des membres.

Ensuite on regarde à la marche mais surtout les boiteries.

- Boiterie de Trendelenburg = Chute du bassin du côté sain suite à une amyotrophie du moyen fessier

- La poliomyélite : Infection virale des nerfs, atteinte des racines des membres qui paralyse les membres.

- Boiterie de Duchenne = Inverse de Trendelenburg, le bassin tombe du côté atteint, il n’y a pas de muscle qui va retenir la chute du bassin.

- La boiterie en salutation = La coxo-fémorale est en avant, on a du mal à l’extension de hanche. Il peut aussi avoir un déficit des fléchisseurs

La claudication peut entrainer une boiterie également.

Examen allongé :

On regarde les inégalités de membres, on mesure entre l’épine antéro-iliaque et la malléole interne. On palpe les repères anatomiques, les reliefs osseux : Les épines, le sacrum, les lombaires, les ischions, le pubis, le grand trochanter.

On regarde l’extension et la flexion, l’abduction et l’adduction.

On va reproduire ensuite la douleur : - En flexion contrariée - En palpant - En étirant

Une douleur au niveau du pli de la hanche est assez spécifique de douleur de hanche.

On termine l’examen par les scores fonctionnels de l’articulation, Indice de Lequesne et l’indice de Womac.

III. Examen complémentaire

Radio standard de la hanche et du bassin de face et de profil (toujours les deux incidences) !

IV. Diagnostic différentiel

Douleur de genou qui irradie au niveau de la hanche.

C’est un cours transversal je mets pas d’annales car il n’y a pas vraiment de question précise sur le sujet, ça sera surement quelques items épars.