litiasis vesicular en niños

Juan Jose Salinas Barreto

A nivel mundial se ve aumento de problemas biliares y cálculos en niños, es multifactorial, pero la obesidad esta jugando un papel importante, 53% de las colelitiasis no hemolíticas en niños se asocia a sobrepeso y obesidad

Obesidad: E.E.U.U: En niños y adolescentes su

incidencia se a incrementado de 3% a 17% en un lapso de 4 años (2000 – 2004 EEUU)

China de 1.5% a 13% entre 1989 y 1997

La incidencia de colelitiasis suele ser mayor en niñas mujeres, aunque esta se puede poner en duda estudios concluyen: En niños prepuberales, independiente de la naturaleza del cálculo no hay diferencias en género

Reif S, Sloven D, Lebenthal E: Gallstones in children: Characterization by age, etiology, and outcome. Am J Dis Child 1991; 145: 105-8.

Reif en 1991, estudió 50 niños con diagnóstico ecográfico de litiasis biliar en un período de 10 años, con una edad promedio de 12,2 años, y demostró que no existía predominio de sexo

Aunque la etiología de la litiasis vesicular es multifactorial, actualmente se están estudiando asociaciones genéticas en la aparición de cálculos vesiculares, “progressive familiar intrahepatic cholestasis” PFIC, causado por una mutación del gen ABCB4 responsable del trasporte de fosfolípidos por la membrana biliar.

Litiasis

No hemolíticas

Hemolíticas

NPTDiscinesia vesicularSepsisDeshidrataciónIntestino cortoResección ileal

Anemia drepanocíticaEsferocitosis hereditariaTalasemia

Más común es la asociada a nutrición parenteral, hasta un 43% de los que recibieron NPT por largo tiempo (6 semanas)

Se asocia a cambios en la composición de la bilis y a la deficiente contracción de la vesícula biliar debido a falta de estimulo, esto reduce la circulación entero hepática de la bilis.

La formación de cálculos es multifactorial, por lo que se asocia a diferentes factores estos son sepsis, deshidratación, terapia con furosemida, síndrome de intestino corto, resección ileal, NEC.

Se asocia a esferocitosis hereditaria, talasemia y la más frecuente asociación es con anemia drepanocítica.

50% pacientes han presentado cálculos hasta los 20 años de edad.

Cálculos

Colesterol

Pigmento negro

Pigmento marrón

Calcio Carbonatado

Formados en un 70 a 100% de colesterol. Suelen ser resultado de hipersecreción de colesterol o a hiposecreción de sales biliares y fosfolípidos.

La bilis se sobresatura con colesterol y no puede ser solubilizada.

Se presentan en formas múltiples, son irregulares y menores a 5 mm

Compuestos de calcio bilirrubinado (sal de la bilirrubina indirecta)

Se presentan en asociación a hemolisis o NPT, que reducen la acción de la glucoroniltransferasa sobrecargando al hepatocito de bilirrubina conjugada

Anemia drepanocitica, talasemia y esferocitosis hereditaria son los factores más frecuentemente asociados.

Otros factores son los problemas ileales, que reduce la absorción de bilis, lo que lleva a un aumento de su absorción por el colon entrando a la circulación entero hepática

Compuestos de calcio bilirrubinado y acidos grasos

Se asocia con fenómenos obstructivos crónicos como infección por bacterias y nematodos, colangitis crónica, material de sutura retenido, estenosis de la vía biliar y colangitis esclerosante

La B-glucoronidasa bacteriana desconjuga la bilirrubina ya conjugada afectando la solubilidad del calcio bilirrubinado.

Se relaciona con la obstrucción del tránsito del conducto císticico con aumento de producción de mucina lo que aumenta el mecanismo buffer haciendo que el calcio precipite.

En adultos el cálculo más frecuente es el de colesterol, pero en pacientes pediátricos la incidencia de cálculos de pigmento negros es mayor.

En pacientes pediátricos se describe 47% de cálculos de colesterol y 53% de pigmento negro,

Harris P, Chateau B, Miquel JF, et al: Litiasis biliar en niños: un estudio clínico-morfológico. Rev Méd Chile 2003; 131: 37-45

Cálculos menores de 3 mm, son difíciles de diagnosticar.

Está compuesto de precipitados de colesterol, calcio bilirrubinado, calcio fosfatado, acidos grasos entre otros.

Factores de riesgo: nutricion parenteral, infecciones, subida o bajada de peso brusca, discinesia vesicular

Se esta viendo un incremento en su incidencia, se debe a hidropesía vesicular, pólipos biliares, además suele ocurrir en asociación a enfermedades severas, sepsis, quemaduras, deshidratación.

Hidropesía: distensión masiva de la vesícula sin cálculos, se debe a obstruccion del conducto cístico o a la producción excesiva de moco, lo que resulta en disminución de su vaciamento.

Discinesia biliar se debe a disminución de la contractilidad vesicular asociada a la presencia de cristales de colesterol en la bilis

Pólipos: cada vez son más comunes, se realiza colecistectomia, si dan síntomas y si el pólipo es mayor de 1 cm.

Usualmente se manifiestan durante otro proceso o durante NPT.

Suele aparecer ictericia antes de detectar cálculos.

Similar a la presentación en adultos, dolor en hipocondrio derecho y suele haber nausea, vomito e intolerancia a comidas grasas.

Presentaciones Asintomáticos (17 a 50%) Colicos biliares/colecistitis: Dolor en

HCD (85 – 94%) , nauseas y vómitos (60%).

Colangitis, coledocolitiasis, pancreatitis: 20%

Dolor no específico 24 a 46% sobretodo en niños pequeños (menores de 5 años)

Las nauseas, el dolor en HCD y la disminución de la fracción de eyección de la vesicula mayor a 15 % son predictores para determinar que niños beneficiarían de una colecistectomía.

La radiografía no es de mayor utilidad, a no ser que el cálculo este calcificado.

El ultrasonido es la prueba diagnóstica gold standard, permite visualizar directamente la vesícula, realizar la medición de sus diámetros y pared y visualizar la presencia de cálculos, de forma no invasiva