leishmaniasis cutánea

Leishmaniasis Cutánea

Francisco González Otero Universidad Central de Venezuela

DEFINICION DE CASO Según OMS:

Un caso de leishmaniasis cutánea es una persona que presenta signos clínicos (lesiones cutáneas o mucocutáneas) con confirmación parasitológica del diagnóstico (frotis positivo o cultivo) o para la leishmaniasis mucocutánea solamente, diagnóstico serológico.

Leishmaniasis Tegumentaria en la América Precolombina

Mochica (330 a.C.-500 d.C.) Chimú (1000-1400 d.C.)

Eudoro González y Juan Iturbe .1917

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Endémica en 88 países Prevalencia : 12 millones de casos Incidencia : 1.5 -2 millones de nuevos casos 90 % LCL : Afghanistan, Argelia, Brasil, Iran, Peru,

Saudi Arabia and Siria, Venezuela ; 2655 casos (2001) 0-12 años : 224 Subregistro : 5/1

LEISHMANIASIS

Epidemiología

AÑO S.D

. 0 1-2 3-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-4

445-5

455-6

4

65 y mas TOTAL

1997 22 13 65 79 179 165 330 291 213 133 94 89 1673

1998 14 1 55 78 171 174 373 274 242 142 89 79 1692

1999 4 2 99 93 269 329 536 463 358 223 151 152 2679

2000 15 19 76 123 226 281 560 458 342 212 151 140 2603

2001 2 7 62 75 255 275 556 472 406 262 146 137 2655

Casos Leishmaniasis Cutánea distribuidos por Grupos de Edad Venezuela 1997-2001

DIAGNOSTICO 0-4 5-8 9-12 TOTAL

LCL 193 212 250 655

LCI 1 0 2 3

LCV 31 2 1 34

TOTAL 225 214 253 692

Fuente : Instituto de Biomedicina

Casos : Distribuciòn por Edad

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

SEXO 0-4 5-8 9-12 TOTAL

F 102 104 110 316

M 123 110 143 376

TOTAL 225 214 253 692

Fuente : Instituto de Biomedicina

Casos : Distribuciòn por Edad y Sexo

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Agente Causal

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

•  L.brasiliensis complex •  Crecimiento lento en medio cultivo •  L.brasiliensis, L. Panamensis, L. Guyanensis •  Viejo Mundo : L.aethiopica

Reservorio : roedores silvestres Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Aguti Acure (v)

Pereza

Rabipelado

Zorro

Mosquito flebòtomo Dìptero del Gènero Lutzomya : Nuevo Mundo Crepuscular

Vector Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Vector : hàbitat Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

•  Nivel del mar - 3.200 mts

•  Tiempo : Lluvioso

•  Lugar : Rural, Bosques, Selva

•  Individuo : Incursiòn

!1) Zonas rurales, boscosas y selváticas

2) Areas periurbanas

3) Visita a áreas endémicas : laboral o recreación

4) Infección esporádica

Areas de Riesgo

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Reservorio Vector : Promastigotes Hombre: Amastigotes Hembras hematòfagas son las transmisoras

Ciclo de la Leishmaniasis

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Etapa en mosquito Etapa en humano

L. Cutánea L. brasiliensis

L. Cutánea Difusa L. Mexicana

L. Mucosa L. brasiliensis

ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA

Hùesped

Polo hiperérgico Polo anérgico

ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA

Parásitos + +/– ++++ Imunidad celular ++ ++ + –

L. Cutánea L. brasiliensis

L. Cutánea Difusa L. Mexicana

L. Mucosa L. brasiliensis

LCL

90 - 99 % de los casos!Complejo Brasiliensis!Complejo Mexicana!Clínica!

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Forma Clásica : Ulcera!Formas Pioverrugoides : Esporotricoide!

! ! ! ! Linfangítica!! ! ! ! Cromomicoide.......!

Otras!Evolución : Cicatriz en 6 -12 meses!Complicación : Infección!

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Reacción de Montenegro : + 10-20 mm Test de Proliferación Linfocitaria : +

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Frotis por Aposición : Escasos Parásitos

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

- Tipo Th1!! de IL2 e IFN gamma!!-CD4 /CD8 : >1!

Inmunidad Celular

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

- Meglumine : Glucanthime!!- Inmunoterapia ?!!- Espontánea!!- Otras!

Tratamiento

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Rara!!<1° de los casos!!Complejo Mexicana!!Clínica :!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Placas ó Nódulos eritematosos múltiples!Aparición brusca!Cara y extremidades!Diseminación Hematógena : pápulas!Ulceración : rara!Mucosas : No!!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Reacción de Montenegro ! ! : -!Test de Proliferación Linfocitaria : -!! !

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Frotis por Aposición : Abundantes Parásitos

- Epidermis Atrófica!!- Infiltrado Macrófagico Indiferenciado Vacuolado!!- Escasos linfocitos!!- Abundantes parásitos!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

- Amastigotes en Macrófagos Vacuolados!!- > en Superficie!!- < en Profundidad!!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

- Tipo Th2!! de IL2 e IFN gamma!!-CD4 /CD8 : <1!

Inmunidad Celular

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Lesión Previa

Eritema e Infiltración en Mucosa nasal

molestias nasales, rinorrea y epistaxis

Molestias nasales, rinorrea y epistaxis

Perforación del tabique

Perforación del tabique

Destrucción Cartílago:¨nariz de Tapir¨!

Paladar blando hasta 1/3 Superior de traquea!

PLAN DE TRABAJO

1)  Historia Clínica

2)  Estudio Epidemiològico

3)  Parasitològico

4)  Histopatològico

5)  Inmunològico

6)  Serològico

LEISHMANIASIS CUTANEA

Diagnóstico : a ) Clínico

LCL LCD

LCM

LEISHMANIASIS CUTANEA

Diagnóstico : a ) Epidemiológico

LEISHMANIASIS CUTANEA

Diagnóstico : a ) Histopatológico

LCL LCD

LCM

LEISHMANIASIS CUTANEA Diagnóstico : a ) Parasitológico :

Método Directo

Frotis por aposición

Cultivo NNN Inoculación en hamster

Frotis por escarificación

HX

Inoculación en Hamster

Frotis por Aposición en Hamster

LEISHMANIASIS CUTANEA Diagnóstico : a ) Parasitológico :

Métodos Indirectos

•  Inmunoperoxidasa

•  Fluorescencia directa con anticuerpos monoclonales

•  Hibridación en nitrocelulosa

•  Reacción en Cadena de la Polimerasa

1 2 3 4 5 6 7 8

7. PCR específica para Leishmania braziliensis en biopsias de pacientes.

1- Otros pacientes 5- Control negativo

2- “ “ 6- B.S

3- “ “ 7- A.S*

4- “ “ 8- marcador de peso

molecular

Banda marcadora

- Intradermoreacción de Montenegro ó Leishmanina Ag de promastigotes de Leishmania muertos por calor, en una concentración de 6,25 x 106

LEISHMANIASIS CUTANEA

• ELISA •  IFI

Métodos Serológicos : Detección Ac Anti Leishmania :

LEISHMANIASIS CUTANEA

Plan de Trabajo

5. Inmunofluorescencia Directa

Positiva : 1/128

5. Inmunofluorescencia Indirecta

Tratamiento

Antimoniales Anfotericina B Pentamidina

Imidazoles

Rifampicina Dapsona Cloroquina

Paromomicina Inmunoterapia

Miltefosine

LC : Curación espontánea en 2-4 meses

Objetivo del Tratamiento :

Acelerar la curación,

Reducir la cicatriz

Prevenir la diseminación mucosa

Prevenir las recaídas.

TRATAMIENTO

Leishmaniasis Cutánea

•  Compromete la calidad y vida del paciente

•  Respuesta terapéutica es variable

•  Fallas terapéuticas en el 42% de los casos

•  Recaídas posterior a tratamiento con antimoniales.

TRATAMIENTO

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

•  Glucantime y Estibogluconato •  Mec Acción : Inhibe la glucólisis y la oxidación de ac grasos

Reducción de ATP Y GPT

Interferencia en la bioenergética de los amastigotes

TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

•  IM /EV 28 días :75% enfermedad moderada (nariz)

Efectos Adversos :

•  Dolor Local

•  Diarrea,

•  Mialgias y Dolores Articulares,

•  EKG : Aplanamiento e Inversión de la onda T

Prolongación del intervalo Q-T . arritmias graves

•  Aumento de las transaminasas.

Leishmaniasis Cutánea

TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes

CONTROL :

•  Evaluación Cardiovascular

•  Funcionalismo hepático

•  Perfil de laboratorio cada 2 semanas

Leishmaniasis Cutánea

TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes

•  Segunda elección

•  Macrólido poliénico . Leishmanicida

•  Mecanismo de acción: se une a los esteroles y ésteres de

colesterol de la membrana de la Leishmania causando

alteraciones en la permeabilidad de la membrana con la

subsecuente pérdida de potasio, aminoácidos y purinas, lo que

lo convierte en fuerte leishmanicida.

TRATAMIENTO . 2) Anfotericina

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Dosis : 0,5-1 mg/Kg EV a administrar en un lapso de 6 horas La dosis acumulada no debe ser mayor de 2 gramos

Efectos colaterales : fiebre, escalofríos, cefalea, nauseas,

vómitos, malestar general, flebitis en sitios de venoclisis,

hiperazoemia, pérdida de potasio y magnesio, anemia

hipocrómica microcítica.

TRATAMIENTO . 2) Anfotericina

Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Formas Lipidicas de Anfotericina B

Fostatidil-colina-hidrogenada de soja, Colesterol, Diestearoili-fosfatidil-glicerol y anfotericina B

-Anfotericina B liposomal: AmBisome® - Anfotericina B de dispersión coloidal: Amphotec ® -Anfotericina B complejos lipidicos Abelcet ®

Dosis : 3 mg/kg por 7 días y luego 3 veces por semana por 3 semanas

-Brown et al Successful liposomal…Br J Dermatl. 2005 Jul1 53 203-5 -Berman J. Recent Developments… Curr Infect Dis. 2005 Jan; 7(1):33-38

•  Miltefosine (hexadecylfosfocolina) Alquifosfolipidico análogo de la fosfocolina

•  Desarrollada como droga antineoplasica, en 1987 se describe su actividad antileishmanica in vivo e in vitro

-Sundar S et al oral miltefosine for vl. Lancet 1998 -Zerpa et al “Miltefosine in the treatment of DCL” on line Int. J.Dermatol 2006

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine

•  Mecanismo de acción: Interfiere con las señales de transducción celular e inhibe la biosíntesis de fosfolipidos y esteroles de las membranas celulares. •  Dosis: 2 a 2,5mg/kg/día cada 8 horas

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine

•  Presentación : Tabletas de 10 y 50 mg •  Efectos colaterales: -Nauseas - Vómitos - Diarrea -↑ enzimas hepáticas -↑ creatinina - teratogenicidad en ratones

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine

Día 0 Día 75

Zerpa et al “Miltefosine in the treatment of DCL” on line Int. J.Dermatol 2006

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine

PLAN DE TRABAJO

1)  Historia Clínica

2)  Estudio Epidemiològico

3)  Parasitològico

4)  Histopatològico

5)  Inmunològico

6)  Serològico

LEISHMANIASIS EN LA INFANCIA

•  Frecuente en Venezuela y America Latina

•  Infancia

•  Formas Localizadas

•  Diagnóstico Presente en áreas endémicas

•  Confirmar el diagnóstico

•  Tratamiento Incipiente

•  Formas Inusuales