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LE DEPISTAGE DES CANCERS L’exemple du cancer du sein

EXPERIENCE DE L’ASSOCIATION DAR ELAMAL

DE LUTTE CONTRE LE CANCER

Sfax 4 MAI 2013

Dépistage ≠ diagnostic

Dépistage = action de santé publique

Dépistage = tri de la population asymptomatique

RAPPEL DEFINITIONSRAPPEL DEFINITIONS

CellulenormaleCellulenormale

CelluletransforméeCelluletransformée

ÉtatprécancéreuxÉtatprécancéreux

CancerasymptomatiqueCancerasymptomatique

Cancersymptomatique Cancersymptomatique

Facteurs de risquesFacteurs de risques

PREVENTION PRIMAIRE ET PREVENTION SECONDAIRE

PREVENTIONPRIMAIRE

PREVENTIONPRIMAIRE

DEPISTAGEPREVENTION SECONDAIRE

plus efficace(diminution de la mortalité par cancer)

Le dépistage de tous les cancers est illusoire et coûteux

traitement sera soit traitement sera soit moins lourd oumoins mutilant

moins coûteux

POURQUOI DEPISTER ?

Les principes de base de l’OMS pour le dépistage

11 Problème majeur de Santé Publique

Taux d ’incidence pour 100 000 femmes des 10 cancers les plus fréquents de la femme

Source : Registre des cancers du sud tunisien 2000-2002

1. SEIN 28

2. COLON 5

3. OVAIRE 3,1

4. CORPS UTERIN 2,4

5. RECTUM 3,4

6. LEUCEMIES 4,1

7. LYMPHOMES 4

8. VESSIE 2,1

9. VOIES BILIAIRES 2

10. COL UTERIN 2

Taux d ’incidence pour 100 000 hommesdes cancers les plus fréquents:

Les principes de base de l’OMS pour le dépistage

22 Connaissance de l ’histoire naturelleConnaissance de l ’histoire naturelle

33 Maladie décelable durant une phase de latence Maladie décelable durant une phase de latence

Temps de développement de la tumeurTemps de développement de la tumeur

TailleTaille Non Non détectabledétectable

Détectable à la mammographie

PalpablePalpable

3 mm3 mm

1 cm1 cm

Dépistage

6 ans6 ans 10 ans10 ans

Les principes de base de l’OMS pour le dépistage

44 Disponibilité de moyens appropriés de diagnostic et Disponibilité de moyens appropriés de diagnostic et de traitement de traitement

55 Existence d’un traitement d’efficacité démontrée Existence d’un traitement d’efficacité démontrée pour les sujets dépistéspour les sujets dépistés

BONNE SENSIBILITÉ :doit comporter peu de faux négatifs

BONNE SENSIBILITÉ :doit comporter peu de faux négatifs

BONNE SPECIFICITEdoit comporter peu de faux positifs

BONNE SPECIFICITEdoit comporter peu de faux positifs

Les tests de dépistage doiventobéir à des règles absolues

Les principes de base de l’OMS pour le dépistage

Méta-analyse de Nelson et al: 8 essais de dépistage par mammographie

Ann Intern Med 2009:727-37

•Réduction de mortalité par cancer du sein de 39-69 ans:15% ( >70 ans? )•Bonne sensibilité: détecter des tumeurs infra-centimétriques

LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN PAR MAMMOGRAPHIE

Incidence plus faible Moins d’efficacité

Exhaustivité de l’ enregistrement

Modifications démographiques

Nouveaux facteurs de risque

Létalité plus importante

De loin le 1er Cancer de la femme :30% des Cancers féminins

EN TUNISIE

- Incidence standardisée : 30 cas/100.000 F

CANCER DU SEIN PROJECTIONS A L’HORIZON 2024

1999-2003 *2004-08 *2009-13 *2014-18 *2019-24

NB CAS 1300 1800 2200 2800 3700

IN BRUTE 28 33 41 50 60

IN STAND 30 34 38 42 47

EN 15 ANS : NB DE CAS VA DOUBLER

•

ESSAI PILOTE DE DÉPISTAGE PAR MAMMOGRAPHIE :

DAR EL AMAL

1996

1999

FEVRIER 2004

Essai pilote de dépistage par mammographie: Association DAR ELAMAL

Objectifs:La faisabilité

Mise en place d’un système rodé impliquant plusieurs

acteurs

Evaluation du rapport coût/efficacité

Sensibilisation de la population

Appréciation du degré de motivation et d’adhésion

Essai pilote de dépistage par mammographie: Population cible:

Sfax ville, Sfax sud , Sfax ouest, Sakiet Ezzit ,Sakiet Eddaer

Essai pilote de dépistage par mammographie:

Population cible:

Femmes asymptomatiquesde plus de 45 ans sans limite d’âge supérieur:

57628 FEMMES

Couverture de 62%

35 729 mammographies/2ans

MODES DE RECRUTEMENT

- PASSIF POUR LE 1ER TOUR: SENSIBILISATION-

INFORMATION • Les medias : radio Sfax• L’entourage.• Les médecins de travail et généralistes • Les sages femmes (ONFP)• Les gynécologues• Les associations féminines• les journées de formation pour le cadre médical

et paramédical• Les manifestations de sensibilisation pour le

public féminin: dépliants, brochures…..

- CONVOCATIONS POUR LES TOURS SUIVANTS

Equipe: • Secrétariat: Accueil des femmes, invitation pour le deuxième et le troisième tour, saisie des données et gestion des résultats.• Deux techniciennes en radiologie: examen des seins mammo de dépistage • Trois radiologues : Lecture en double aveugle .• Une physicienne médicale: Contrôle de qualité.• Oncologues: La confrontation des résultats la décision de la démarche diagnostique, Orientation aux structures de prise en charge• Équipes pluridisciplinaires: comité de prise en charge (oncologues, gynéco, radiologues et anapath).

LE TEST DE DEPISTAGE :MAMMOGRAPHIE : - incidence de face- incidence oblique externe.

CLASSIFICATION BIRADS DE L’ACRRéunion de confrontation des résultats: - réunion hebdomadaire :cliniciens +/- radiologues

- un aiguillage des patientes Comité de lecture: -réunion mensuelle : radiologues experts + cliniciens -discussion des tests discordants et des cas difficilesConsultation de séno-oncologie :bihebdomadaire planification la conduite diagnostique

METHODES

Très petite opacité nodulaire Microcalcifications ACR 4Très petite opacité nodulaire Microcalcifications ACR 4

Carcinome in situ Carcinome in situ

ACR 0-3-4-5ACR 0-3-4-5 ACR1-2ACR1-2

NOUVEAUNOUVEAUDEPISTAGEDEPISTAGEDANS 2 ANSDANS 2 ANS

NOUVEAUNOUVEAUDEPISTAGEDEPISTAGEDANS 2 ANSDANS 2 ANS

ÉchographieConsultation séno-oncoMammographie +/-IRM

ÉchographieConsultation séno-oncoMammographie +/-IRM

ACR4ACR5ACR4ACR5

Comité priseEn charge

Comité priseEn charge

Contrôle 4 à 6 mois ...Contrôle 4 à 6 mois ...

ACR 3ACR 3

Test discordantTest discordantComité de lecture

Comité de lecture

NOUVEAU DEPISTAGEA 1 AN

ATCDS Familiaux

12 657 mammographies:: février 2004/ 15juin 2010 : février 2004/ 15juin 2010 :

10 000 mammographies dans le cadre d’un premier rang10 000 mammographies dans le cadre d’un premier rang

1998 mammographies dans le cadre d’un deuxième rang1998 mammographies dans le cadre d’un deuxième rang

378 mammographie dans le cadres d’un troisième rang378 mammographie dans le cadres d’un troisième rang

281 mammographie dans le cadre d’une surveillance281 mammographie dans le cadre d’une surveillance

RESULTATS DE L’EXPERIENCE: 10 000 FEMMES

Répartition des femmes selon l’âge:

Âge (ans) 45-49 50-59 60-64 >=65 p

participation (%) 34.7 19.8 10.2 3.1 0.0001

Taux de participation globale: 17.35 %Taux de participation en fonction de l’âge

Taux de fidélisation:

31.5% des femmes réinvitées après une 1ère mammographie ont

effectué une 2ème mammographie.

35.2% des femmes réinvitées après une 2ème mammographie ont

effectué une 3ème mammographie.

RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE:

• Taux de rappel: 17.29%

Nombre Taux

Tests négatifs

8271 82.71%

Tests positifs

1729 17.29%

RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE:

TAUX DE DISCORDANCE ENTRE LES LECTEURS SELON LES PÉRIODES:

Influence de l’âge sur l’interprétation mammographique et la pratique de

l’échographieAge (ans) 45-49 50-59 60-64 ≥65 Total p

Seins denses 10.9

%

5.3% 3.7% 2.7% 7.8% >10⁻⁷

Tests ACR0 11.9

%

10.6% 10.5% 9.5% 11.9

%

0.0028

Tests ACR3 5.1% 4.86% 2.35% 2.75% 4.7% 0.046

Echographie

indiquée

26.2

%

18.8% 18.5% 12.6% 22.1

%

>10⁻⁷

12 657 Mammographies

10 000 1998 378

281

1ère Mammo 2ème Mammo 3ème Mammo

Surveillance

Vague Prévalente Vagues Incidentes

1729 Positifs 191 Positifs

211 Biopsies 32 Biopsies

56 Cancers 15 Cancers

45 Cancers invasifs

11 Cancers in-situ

12 Cancers invasifs

3 Cancers in-situ

71 cancers

RESULTATS DES TROIS VAGUES

243 histologies

Les indicateurs de qualité

INDICATEURS DAR EL

AMAL

ARIANA

2007

FRANCE

2004

NORMES EUROPEENNES

acceptable souhaitable

Participation (%) 17.35 15.3 40.2 >70 >75

Taux de rappel (%) 17.29 16.4 13.6 <7 <5

Taux de biopsie (%) 2 6.4 0.8 - <1.5

VPP de la biopsie (%) 26.54 29.4 82.8 >50 ≥75

Les indicateurs d’efficacité :

INDICATEURS DAR EL

AMAL

ARIANA

2007

FRANCE

2004

NORMES EUROPEENNES

acceptable souhaitable

Taux de cancers (‰) 5.6 5.1 7 >3xIks* ≥5

% in-situ 19.6 11.1 13.4 - ≥10

%invasif ≤ 10mm (%) 25 41.7 35.6 - ≥25

%invasifs N- 65.85 62.5 71 - >70

Indicateurs d’organisation: Délais moyen

Mammographie-Résultats 15 jours

Délai entre deux tests Sans ATCD F 27.7 mois [24-72]

ATCD F 14.5 mois [12-24]

Mammographie -Diagnostic 62 jours [15 – 180]

Mammographie-Traitement 80.2 jours [30-200]

Nombre de mammographies/Jour 6.6 mammographies [1.5-10]

INDICATEURS D’organisation:

Représentation de l’activité de l’unité de dépistage par semaine

0

20

40

60

80

100

120

140

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101

105

109

113

117

121

125

129

133

137

141

Le coût d’un seul test mammographique est d’environ 26,200 DT

Estimation du coût : en Dinar tunisien

Terrain + construction du local 70 255

Equipement radiologique (mammographe,

développeuse, négatoscope, casettes, caméra

d’identification, consommables)

123 726

Personnel qualifié (2 techniciennes, 3 radiologues

conventionnés, un médecin conventionné*,

1 secrétaire)

102 553

Budget de fonctionnement (électricité, téléphone) 27 300

Frais divers (ouvrier, aménagement du local) 21 058

Total344 892

Le coût du dépistage d’un seul cas de cancer est de 6 142 DT• coût tolérable par un pays à ressources limitées comme la Tunisie.• (17 000$ à 135 000$ selon les études )

Examens Prix unitaire (DT) Nombre de cas Coût total (DT)

mammographie 26.200 12 657 331 613

Clichés complémentaires 6.550 106 694

Echographie 36 1787 64 332

Microbiopsie 145 10 1450

Biopsie chirurgicale 108 6 648

Repérage +exérèse 154 237 36 498

Biopsie au tricut 144 6 864

Total 436 099

Coût d’un cas de cancer dépisté:

•Les résultats de l’essai de DAR ELAMAL, ne peuvent

pas à eux seuls valider le dépistage en TUNISIE ;

du fait d’une méconnaissance de son influence sur la

mortalité et la non disponibilité des données sur la

mortalité par cancer du sein en Tunisie.

•Il est important de continuer cet essai en améliorant

ses indicateurs de qualité et d’organisation afin d’éclairer

les décideurs et permettre de généraliser le dépistage de

masse du cancer du sein en TUNISIE

Conclusions

-délais mammo-résultat - Participation faible

-délai entre deux tests -Retour d’information

-délai mammo-prise en charge Indicateurs d’efficacité: Indicateurs de qualité:

- Taux de rappel élevé

- VPP du test bas

- Taux de biopsie élevé

- VPP de la biopsie

Points forts Points à améliorerIndicateurs d’organisation

- % de cancers

- %Carcinome in-situ

- %Cancers<10mm et/ou N-

-% cancers d’intervalle faible

RDV DIMANCHE 6 MAI 2012

Dépistage organisé du cancer colorectal

Le cancer du col de l’utérus

Le cancer de la prostateDépistage individuel

Le Dépistage du cancer de la prostate :

Intérêts potentiels:

• Découverte à un stade précoce• Possibilité d’un traitement radical • Augmentation de la survie spécifique

Dépistage du cancer de la Prostate

Taux d ’incidence pour 100 000 hommesdes cancers les plus fréquents:

•Toutes les études disponibles sur le dépistage ont été réalisées dans des populations à haute incidence de cancer de la prostate ( 10 à15 fois)

•Le cancer de la prostate évolue lentement et aboutit au décès après plusieurs années d’évolution ( > 10 ans )

Dépistage du cancer de la Prostate

Dépistage du cancer de la prostate: controverses

•L’augmentation de la survie est difficile à prouver

Dépistage du cancer de la prostate: controverses

•La diminution de la mortalité par cancer est due:

* à la découverte du cancer à un stade précoce?

* à l’évolution des traitements :chirurgie RT hormonothérapie CT

•Sur-Diagnostic et Traitement :Interventions

inutilesDEPISTAGE TRAITEMENT VIE SAUVEE SUR-DIAGNOSTIC

+TTT

1440 48 1 47

•Effets secondaires du traitement sur la qualité de vie

•Coût du dépistage

CONCLUSIONS:CONCLUSIONS:Nous devons adapter notre stratégie de dépistage

à notre épidémiologie:

Les cancers candidats au dépistage doivent : 

• être fréquents et entraîner une mortalité importante,

• rester pendant longtemps à un stade pré-clinique

• pouvoir être découverts à un stade où le traitement

est efficace,

• pouvoir être découverts par un test ayant une

bonne sensibilité, une bonne spécificité