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LE DEPISTAGE DES CANCERS L’exemple du cancer du sein
EXPERIENCE DE L’ASSOCIATION DAR ELAMAL
DE LUTTE CONTRE LE CANCER
Sfax 4 MAI 2013
Dépistage ≠ diagnostic
Dépistage = action de santé publique
Dépistage = tri de la population asymptomatique
RAPPEL DEFINITIONSRAPPEL DEFINITIONS
CellulenormaleCellulenormale
CelluletransforméeCelluletransformée
ÉtatprécancéreuxÉtatprécancéreux
CancerasymptomatiqueCancerasymptomatique
Cancersymptomatique Cancersymptomatique
Facteurs de risquesFacteurs de risques
PREVENTION PRIMAIRE ET PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTIONPRIMAIRE
PREVENTIONPRIMAIRE
DEPISTAGEPREVENTION SECONDAIRE
plus efficace(diminution de la mortalité par cancer)
Le dépistage de tous les cancers est illusoire et coûteux
traitement sera soit traitement sera soit moins lourd oumoins mutilant
moins coûteux
POURQUOI DEPISTER ?
Les principes de base de l’OMS pour le dépistage
11 Problème majeur de Santé Publique
Taux d ’incidence pour 100 000 femmes des 10 cancers les plus fréquents de la femme
Source : Registre des cancers du sud tunisien 2000-2002
1. SEIN 28
2. COLON 5
3. OVAIRE 3,1
4. CORPS UTERIN 2,4
5. RECTUM 3,4
6. LEUCEMIES 4,1
7. LYMPHOMES 4
8. VESSIE 2,1
9. VOIES BILIAIRES 2
10. COL UTERIN 2
Taux d ’incidence pour 100 000 hommesdes cancers les plus fréquents:
Les principes de base de l’OMS pour le dépistage
22 Connaissance de l ’histoire naturelleConnaissance de l ’histoire naturelle
33 Maladie décelable durant une phase de latence Maladie décelable durant une phase de latence
Temps de développement de la tumeurTemps de développement de la tumeur
TailleTaille Non Non détectabledétectable
Détectable à la mammographie
PalpablePalpable
3 mm3 mm
1 cm1 cm
Dépistage
6 ans6 ans 10 ans10 ans
Les principes de base de l’OMS pour le dépistage
44 Disponibilité de moyens appropriés de diagnostic et Disponibilité de moyens appropriés de diagnostic et de traitement de traitement
55 Existence d’un traitement d’efficacité démontrée Existence d’un traitement d’efficacité démontrée pour les sujets dépistéspour les sujets dépistés
BONNE SENSIBILITÉ :doit comporter peu de faux négatifs
BONNE SENSIBILITÉ :doit comporter peu de faux négatifs
BONNE SPECIFICITEdoit comporter peu de faux positifs
BONNE SPECIFICITEdoit comporter peu de faux positifs
Les tests de dépistage doiventobéir à des règles absolues
Les principes de base de l’OMS pour le dépistage
Méta-analyse de Nelson et al: 8 essais de dépistage par mammographie
Ann Intern Med 2009:727-37
•Réduction de mortalité par cancer du sein de 39-69 ans:15% ( >70 ans? )•Bonne sensibilité: détecter des tumeurs infra-centimétriques
LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN PAR MAMMOGRAPHIE
Incidence plus faible Moins d’efficacité
Exhaustivité de l’ enregistrement
Modifications démographiques
Nouveaux facteurs de risque
Létalité plus importante
De loin le 1er Cancer de la femme :30% des Cancers féminins
EN TUNISIE
- Incidence standardisée : 30 cas/100.000 F
CANCER DU SEIN PROJECTIONS A L’HORIZON 2024
1999-2003 *2004-08 *2009-13 *2014-18 *2019-24
NB CAS 1300 1800 2200 2800 3700
IN BRUTE 28 33 41 50 60
IN STAND 30 34 38 42 47
EN 15 ANS : NB DE CAS VA DOUBLER
•
ESSAI PILOTE DE DÉPISTAGE PAR MAMMOGRAPHIE :
DAR EL AMAL
1996
1999
FEVRIER 2004
Essai pilote de dépistage par mammographie: Association DAR ELAMAL
Objectifs:La faisabilité
Mise en place d’un système rodé impliquant plusieurs
acteurs
Evaluation du rapport coût/efficacité
Sensibilisation de la population
Appréciation du degré de motivation et d’adhésion
Essai pilote de dépistage par mammographie: Population cible:
Sfax ville, Sfax sud , Sfax ouest, Sakiet Ezzit ,Sakiet Eddaer
Essai pilote de dépistage par mammographie:
Population cible:
Femmes asymptomatiquesde plus de 45 ans sans limite d’âge supérieur:
57628 FEMMES
Couverture de 62%
35 729 mammographies/2ans
MODES DE RECRUTEMENT
- PASSIF POUR LE 1ER TOUR: SENSIBILISATION-
INFORMATION • Les medias : radio Sfax• L’entourage.• Les médecins de travail et généralistes • Les sages femmes (ONFP)• Les gynécologues• Les associations féminines• les journées de formation pour le cadre médical
et paramédical• Les manifestations de sensibilisation pour le
public féminin: dépliants, brochures…..
- CONVOCATIONS POUR LES TOURS SUIVANTS
Equipe: • Secrétariat: Accueil des femmes, invitation pour le deuxième et le troisième tour, saisie des données et gestion des résultats.• Deux techniciennes en radiologie: examen des seins mammo de dépistage • Trois radiologues : Lecture en double aveugle .• Une physicienne médicale: Contrôle de qualité.• Oncologues: La confrontation des résultats la décision de la démarche diagnostique, Orientation aux structures de prise en charge• Équipes pluridisciplinaires: comité de prise en charge (oncologues, gynéco, radiologues et anapath).
LE TEST DE DEPISTAGE :MAMMOGRAPHIE : - incidence de face- incidence oblique externe.
CLASSIFICATION BIRADS DE L’ACRRéunion de confrontation des résultats: - réunion hebdomadaire :cliniciens +/- radiologues
- un aiguillage des patientes Comité de lecture: -réunion mensuelle : radiologues experts + cliniciens -discussion des tests discordants et des cas difficilesConsultation de séno-oncologie :bihebdomadaire planification la conduite diagnostique
METHODES
Très petite opacité nodulaire Microcalcifications ACR 4Très petite opacité nodulaire Microcalcifications ACR 4
Carcinome in situ Carcinome in situ
ACR 0-3-4-5ACR 0-3-4-5 ACR1-2ACR1-2
NOUVEAUNOUVEAUDEPISTAGEDEPISTAGEDANS 2 ANSDANS 2 ANS
NOUVEAUNOUVEAUDEPISTAGEDEPISTAGEDANS 2 ANSDANS 2 ANS
ÉchographieConsultation séno-oncoMammographie +/-IRM
ÉchographieConsultation séno-oncoMammographie +/-IRM
ACR4ACR5ACR4ACR5
Comité priseEn charge
Comité priseEn charge
Contrôle 4 à 6 mois ...Contrôle 4 à 6 mois ...
ACR 3ACR 3
Test discordantTest discordantComité de lecture
Comité de lecture
NOUVEAU DEPISTAGEA 1 AN
ATCDS Familiaux
12 657 mammographies:: février 2004/ 15juin 2010 : février 2004/ 15juin 2010 :
10 000 mammographies dans le cadre d’un premier rang10 000 mammographies dans le cadre d’un premier rang
1998 mammographies dans le cadre d’un deuxième rang1998 mammographies dans le cadre d’un deuxième rang
378 mammographie dans le cadres d’un troisième rang378 mammographie dans le cadres d’un troisième rang
281 mammographie dans le cadre d’une surveillance281 mammographie dans le cadre d’une surveillance
RESULTATS DE L’EXPERIENCE: 10 000 FEMMES
Répartition des femmes selon l’âge:
Âge (ans) 45-49 50-59 60-64 >=65 p
participation (%) 34.7 19.8 10.2 3.1 0.0001
Taux de participation globale: 17.35 %Taux de participation en fonction de l’âge
Taux de fidélisation:
31.5% des femmes réinvitées après une 1ère mammographie ont
effectué une 2ème mammographie.
35.2% des femmes réinvitées après une 2ème mammographie ont
effectué une 3ème mammographie.
RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE:
• Taux de rappel: 17.29%
Nombre Taux
Tests négatifs
8271 82.71%
Tests positifs
1729 17.29%
RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE:
TAUX DE DISCORDANCE ENTRE LES LECTEURS SELON LES PÉRIODES:
Influence de l’âge sur l’interprétation mammographique et la pratique de
l’échographieAge (ans) 45-49 50-59 60-64 ≥65 Total p
Seins denses 10.9
%
5.3% 3.7% 2.7% 7.8% >10⁻⁷
Tests ACR0 11.9
%
10.6% 10.5% 9.5% 11.9
%
0.0028
Tests ACR3 5.1% 4.86% 2.35% 2.75% 4.7% 0.046
Echographie
indiquée
26.2
%
18.8% 18.5% 12.6% 22.1
%
>10⁻⁷
12 657 Mammographies
10 000 1998 378
281
1ère Mammo 2ème Mammo 3ème Mammo
Surveillance
Vague Prévalente Vagues Incidentes
1729 Positifs 191 Positifs
211 Biopsies 32 Biopsies
56 Cancers 15 Cancers
45 Cancers invasifs
11 Cancers in-situ
12 Cancers invasifs
3 Cancers in-situ
71 cancers
RESULTATS DES TROIS VAGUES
243 histologies
Les indicateurs de qualité
INDICATEURS DAR EL
AMAL
ARIANA
2007
FRANCE
2004
NORMES EUROPEENNES
acceptable souhaitable
Participation (%) 17.35 15.3 40.2 >70 >75
Taux de rappel (%) 17.29 16.4 13.6 <7 <5
Taux de biopsie (%) 2 6.4 0.8 - <1.5
VPP de la biopsie (%) 26.54 29.4 82.8 >50 ≥75
Les indicateurs d’efficacité :
INDICATEURS DAR EL
AMAL
ARIANA
2007
FRANCE
2004
NORMES EUROPEENNES
acceptable souhaitable
Taux de cancers (‰) 5.6 5.1 7 >3xIks* ≥5
% in-situ 19.6 11.1 13.4 - ≥10
%invasif ≤ 10mm (%) 25 41.7 35.6 - ≥25
%invasifs N- 65.85 62.5 71 - >70
Indicateurs d’organisation: Délais moyen
Mammographie-Résultats 15 jours
Délai entre deux tests Sans ATCD F 27.7 mois [24-72]
ATCD F 14.5 mois [12-24]
Mammographie -Diagnostic 62 jours [15 – 180]
Mammographie-Traitement 80.2 jours [30-200]
Nombre de mammographies/Jour 6.6 mammographies [1.5-10]
INDICATEURS D’organisation:
Représentation de l’activité de l’unité de dépistage par semaine
0
20
40
60
80
100
120
140
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101
105
109
113
117
121
125
129
133
137
141
Le coût d’un seul test mammographique est d’environ 26,200 DT
Estimation du coût : en Dinar tunisien
Terrain + construction du local 70 255
Equipement radiologique (mammographe,
développeuse, négatoscope, casettes, caméra
d’identification, consommables)
123 726
Personnel qualifié (2 techniciennes, 3 radiologues
conventionnés, un médecin conventionné*,
1 secrétaire)
102 553
Budget de fonctionnement (électricité, téléphone) 27 300
Frais divers (ouvrier, aménagement du local) 21 058
Total344 892
Le coût du dépistage d’un seul cas de cancer est de 6 142 DT• coût tolérable par un pays à ressources limitées comme la Tunisie.• (17 000$ à 135 000$ selon les études )
Examens Prix unitaire (DT) Nombre de cas Coût total (DT)
mammographie 26.200 12 657 331 613
Clichés complémentaires 6.550 106 694
Echographie 36 1787 64 332
Microbiopsie 145 10 1450
Biopsie chirurgicale 108 6 648
Repérage +exérèse 154 237 36 498
Biopsie au tricut 144 6 864
Total 436 099
Coût d’un cas de cancer dépisté:
•Les résultats de l’essai de DAR ELAMAL, ne peuvent
pas à eux seuls valider le dépistage en TUNISIE ;
du fait d’une méconnaissance de son influence sur la
mortalité et la non disponibilité des données sur la
mortalité par cancer du sein en Tunisie.
•Il est important de continuer cet essai en améliorant
ses indicateurs de qualité et d’organisation afin d’éclairer
les décideurs et permettre de généraliser le dépistage de
masse du cancer du sein en TUNISIE
Conclusions
-délais mammo-résultat - Participation faible
-délai entre deux tests -Retour d’information
-délai mammo-prise en charge Indicateurs d’efficacité: Indicateurs de qualité:
- Taux de rappel élevé
- VPP du test bas
- Taux de biopsie élevé
- VPP de la biopsie
Points forts Points à améliorerIndicateurs d’organisation
- % de cancers
- %Carcinome in-situ
- %Cancers<10mm et/ou N-
-% cancers d’intervalle faible
RDV DIMANCHE 6 MAI 2012
Dépistage organisé du cancer colorectal
Le cancer du col de l’utérus
Le cancer de la prostateDépistage individuel
Le Dépistage du cancer de la prostate :
Intérêts potentiels:
• Découverte à un stade précoce• Possibilité d’un traitement radical • Augmentation de la survie spécifique
Dépistage du cancer de la Prostate
Taux d ’incidence pour 100 000 hommesdes cancers les plus fréquents:
•Toutes les études disponibles sur le dépistage ont été réalisées dans des populations à haute incidence de cancer de la prostate ( 10 à15 fois)
•Le cancer de la prostate évolue lentement et aboutit au décès après plusieurs années d’évolution ( > 10 ans )
Dépistage du cancer de la Prostate
Dépistage du cancer de la prostate: controverses
•L’augmentation de la survie est difficile à prouver
Dépistage du cancer de la prostate: controverses
•La diminution de la mortalité par cancer est due:
* à la découverte du cancer à un stade précoce?
* à l’évolution des traitements :chirurgie RT hormonothérapie CT
•Sur-Diagnostic et Traitement :Interventions
inutilesDEPISTAGE TRAITEMENT VIE SAUVEE SUR-DIAGNOSTIC
+TTT
1440 48 1 47
•Effets secondaires du traitement sur la qualité de vie
•Coût du dépistage
CONCLUSIONS:CONCLUSIONS:Nous devons adapter notre stratégie de dépistage
à notre épidémiologie:
Les cancers candidats au dépistage doivent :
• être fréquents et entraîner une mortalité importante,
• rester pendant longtemps à un stade pré-clinique
• pouvoir être découverts à un stade où le traitement
est efficace,
• pouvoir être découverts par un test ayant une
bonne sensibilité, une bonne spécificité