klinika za nefrologiju i kliničku imunologiju · voda za dijalizu voda iz vodovoda, ispunjava...
Post on 11-Sep-2019
16 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Klinika za Nefrologiju i kliničku imunologiju
odeljenje hemodijalize
Klinički Centar Vojvodine, Novi Sad
PROBLEMI SA BAKTERIOLOŠKOM KONTROLOM VODE ZA HEMODIJALIZUDR M.ŠIBALIĆ SIMIN
Voda za dijalizu
Voda iz vodovoda
Voda iz predtretmana
Dijalizna voda
Online supstituciona tečnost
Voda za dijalizu
voda iz vodovoda, ispunjava kvalitete vode za piće defnisane od strane SZO,
direktive za pijaću vodu (98/83/CE) lokalni standard
Hemijska i biološka kontaminacija vode iz vodovoda se razlikuje u zavisnosti od
dostupnosti, porekla, sezonskih fluktuacija i tipa tretmana koji je sproveo
snabdevač
Standardi koji su ovde navedeni u skladu sa sa Evropskom Farmakopejom (EP),
Američkom Asocijacijom za Medicinske Instrumente (AAMI) i sa standardima
Međunarodne Organizacije za Standardizaciju (ISO)..kao i Standardi Fresenius Medical
Care
ISO je izdao set standarda koji se tiču vode i tečnosti za
dijalizu [videti Marketing Flash N° 8- August 2011].
ISO 23500:2011 “Guidance for the preparation and
quality management of fluids for haemodialysis and
related therapies” ( „Uputstvo za pripremu i upravljanje
tečnostima za dijalizu i srodne terapije‟)
Vodovodska voda
standardna voda za dijalizu, dobija se obradom vode iz vodovoda
podvrgava se brojnim procesima koji menjaju njene hemijske i
mikrobiološke karakteristike i čine ih kompatibilnim sa zahtevima
reverzne osmoze. A to je purifikacioni sistem koji se sastoji od serije
povezanih komponenti
sedimentacioni filteri, omekšivači, ugljeni filteri, deferizatori, i
anjonsko-katjonski dejonizatori.
Ovako pripremljena voda potom se podvrgava reverznoj osmozi.
Značaj tečnosti za dijalizu proizilazi iz sledećih činjenica:
tečnost za dijalizu mehanizmom povratnog transporta prolazi u krv
bolesnika preko intaktne membrane za dijalizu,
tokom standardne hemodijalize (3 puta nedeljno po 4 h) organizambolesnika je izložen delovanju približno 360 litara tečnosti za dijalizu,
kod bolesnika koji se leče dijalizom ne postoji renalni put ekskrecije
hemijskih materija koje iz dijalizne tečnosti preko semipermeabilne
membrane prolaze u krv bolesnika,
Kontaminacija vode za dijalizu
produkti ţivih bakterija: egzotoksini ili njihovi produkti koji se
oslobađaju raspadom bakterija kao što su endotoksini i
peptidoglikani.
Koncentracija ovih supstancija u vodi za dijalizu moţe biti visoka
čak i u slučajevima kontaminacije malim brojem bakterija.
Distribucioni sistem
kvalitetnog materijala PVC, poliuretan, čelik, teflon koji dozvoljava čestedezinfekcije
distribucione cevi treba da imaju mali unutrašnji promer kojiobezbeđuje visoku stopu protoka i linearan tok vode.
permenentnu cirkulaciju vode između modula za reverznu osmozu imašina za dijalizu.
Cilj je izbeći stagnaciju tečnosti zbog proliferacije bakterija i formiranjebakterijskog bioflma u cevima distribucionog sistema.
U cilju povećanja mikrobiološke sigurnosti, sistemu se mogu dodatimikroflteri sa pozitivnim nabojem koji imaju funkciju odstranjenjapirogenih supstancija.
Posebnu paţnju treba obratiti na konekciju distribucionog sistema sadijaliznom mašinom koja moţe biti slaba tačka u higijenskom lancu
Dokumentacija o instalaciji, monitoringu, odrţavanju i dezinfekciji
sistema za obradu vode treba da bude čuvana u skladu sa
nacionalnom regulativom,tj, treba da bude čuvana tokom istog
perioda kao i klinička dokumentacija (istorije bolesti i dr.).
Pored mikrobiološkog praćenja, od ogromne je vaţnosti i
odgovarajuće odrţavanje, čišćenje i dezinfekcija celog sistema za
on-line proizvodnju dijalizne tečnosti. Vaţnost ovoga je potencirana
činjenicom da se mikrobiološki kvalitet tečnosti proverava posle
njene upotrebe a ne“ prior-to-use validation“tj pre upotrebe.
Voda za dijalizu
Voda iz vodovoda
Voda iz predtretmana
Dijalizna voda
Online supstituciona tečnost
Voda iz predtretmana
Voda iz predtretmana
Voda iz vodovoda prolazi kroz niz procesa kojima se menja njen
hemijski i mikrobiološki sastav kako bi bila kompatibilna sa zahtevima
reverzne osmoze (RO).
Sistem za predtretman vode snabdeva RO sa vodom na ulazu u
okviru zahtevanih uslova, tj.pritiska, protoka i kvaliteta ( eliminacija
hemikalija koje se ne mogu efikasno otkloniti putem RO ili je mogu
ometati).
Specifikacije vode iz predtretmanaProcesni Parametar Preporučena
vrednost
Jedinica
mere
Preporučen
metod za
procenu
Napomene / Specifični zahtevi
Tvrdoća (ºd)< 1/0,18
ºd /mmol/L(Ca) Pribor za
testiranje (npr.titracija)
Videti uputstva proizvođača.
1ºd =1,78ºf =10mg/L (CaO) =17,85 mg/L
(CaCO3) = 0,36 mEq/L (Ca)
Provodljivost (µS/cm)Promenljiva
A
µS/cm
(20ºC)
KonduktometarZa odstupanja veća od 25% vrednosti
vode iz vodovoda treba obaviti tehničku
proveru omekšivača.
Silt Density Index(SDI)
< 5 NASilt Density Test Ili prema uputstvu proizvođača.
pHPromenljiva Sorensen
scala
Elektrometar
Test trake
Videti uputstva proizvođača.
Ukupni hlor < 0,1 mg/L DPDTest trake
Zavisno od standarda kvaliteta vode i
uputstva proizvođača.
Temperatura 5 – 35 ºC Termometar Ili prema uputstvu proizvođača.
Dinamički pritisak2 – 6
Bar Merač pritiska Ili prema uputstvu proizvođača.
ProtokPromenljiva
L/h Merač protokaUlazna zapremina zavisi od potrošnje permeata.
Specifikacije vode iz predtretmana-hemijski parametri
Hemijskiparameter
PreporučenaVrednost
Jedinicamere
Metod za procenu Napomene/Specifični zahtevi
Gvoţđe < 0,1 mg/LTest trake / pribor
Induktivno
uparena plazma
Spektroskopija
Ako se ustanove veće koncentracije obično je
neophodan postupak precipitacije(taloţenja) na Multi Media filteru.
Mangan < 0,1 mg/LTest strips / priborInduktivnouparena plazmaspektroskopija
Ili prema uputstvima proizvođača.
Silikat (SiO2) < 25mg/L
Test trake / pribor
Molekularna
apsorpciona
spektroskopija
Ako se ustanove više vrednosti, neophodno je da se
uradi postupak disperzije (koristeći polifosfate) na ulazu
u RO.
Nitrati (NO3)< 50 mg/L Test trake / pribor
Cl-jonska
Hromatografija
Ako su ustanove veće koncentracije obično je
neophodno uraditi postupak denitrifikacije pre
napajanja RO.
Hloridi < 100 mg/L Test trake / Kits
Jonska
Hromatografija
Videti uputstva proizvođača.
Ako su odstupanja iznad 25% vrednosti vode iz vodovoda,
treba uraditi proveru omekšivača.
Hemijska kontaminacija vode za
dijalizu
sindrom tvrde vode, mučninu i povraćanje, mišićnu asteniju (kalcijum, magnezijum)
metaboličku acidozu (sulfati),
Hipotenziju (nitrati),
hipertenziju (kalcijum, natrijum),
anemiju (aluminijum, bakar, cink), hemolizu (hloramini, nitrati, bakar),
neurološke poremećaje (aluminijum, kalcijum, magnezijum, kalaj),
Encefalopatiju (aluminijum),
groznicu (bakar) i
oštećenje kostnog sistema (aluminijum, kadmijum, magnezijum, hloridi). Postoje regionalne i sezonske varijacije u hemijskoj kontaminaciji vode za piće.
Specifikacije vode iz predtretmanaMikrobiološki
Indikator
Broj ţivih bakterija
Granične
vrednosti
CFU/mL
Tehnika
zasejavanja
AgarVreme i
temperatura
Inkubacije
Pre ugljeničnog filteraTrenutnonisuutvrđene
Zasejavanjapodlogetehnikomizlivanja
Reasoners 2 Agar 20-22ºC / 168h
Posle ugljeničnog filtera
Dovod u RO
Trenutno nisu
utvrđene
Zasejavanja
podloge
tehnikom
izlivanja
Reasoners 2
Agar
20-22ºC / 168h
Količinu mikroorganizama treba drţati pod kontrolom,na ulazu u RO, jer moţe doći do kolonizacije bakterija ,ako se to desi treba uraditi još mikrobioloških
analiza na mestu iza ugljeničnog filtera.
Ako nema
bakteriostatičnog
agensa tj. Hlora
potrebno uraditi
mikrobiološko
testiranje
Specifikacije vode iz predtretmana
MicrobiološkiIndikator
Kvasci i buđi
Granične
vrednosti
CFU/mL
Tehnikazasejavanja
ZasejavanjeAgar
Temperatura i vremeinkubacije
Pre ugljen
ičnog filtera
Trenutno nisuutvrđene
Filtracijamembrane10mL /0,45 µm
Sabouraud 20-22ºC / 168h
Posle ugljeničnogfiltera
Dovod u RO
Trenutno nisuutvrđene
Filtracijamembrane
10mL /0,45 µmSabouraud
20-22ºC / 168h
TABELA I
Ako nema
bakteriostatičnog
agensa tj. Hlora
potrebno uraditi
mikrobiološko
testiranje
Dijalizna voda
Voda za dijalizu
Voda iz vodovoda
Voda iz predtretmana
Dijalizna voda
Online supstituciona tečnost
U skladu sa ISO 13959 ovako proizvedena voda za dijalizu ne sme
da sadrţi hemijske kontaminante i elektrolite u koncentracijama
većim od onih prikazanih u tabeli
Granične vrednosti (mg/L)
Kontaminant AAMI EF FME Napomene
Olovo (Pb) 0,005 ----- 0,005
Magnezijum (Mg) 4,0 2,0 2,0
Ţiva (Hg) 0,0002 0,0010 0,0002
Nitrati (kao N) 2,0 ----- -----
Nitrati (kao NO3) ----- 2,0 2,0
Kalijum (K) 8,0 2,0 2,0
Selen (Se) 0,09 ----- 0,09
Srebro (Ag) 0,005 ----- 0,005
Natrijum (Na) 70,0 50,0 50,0
Sulfati (SO4) 100,0 50,0 50,0
Talijum (Tl) 0,002 ----- 0,002
Cink (Zn) 0,1 0,1 0,1
Granične vrednosti (mg/L)
Kontaminant AAMI EF FME Napomene
Aluminijum (Al) 0,010 0,010 0,010
Ammonium ?? (NH4) ----- 0,20 0,20
Antimon (Sb) 0,006 ----- 0,006
Arsen (As) 0,005 ----- 0,005
Barijum (Ba) 0,1 ----- 0,1
Berilijum (Be) 0,0004 ----- 0,0004
Kadmijum (Cd) 0,001 ----- 0,001
Kalcijum (Ca) 2,0 2,0 2,0
Hloridi (Cl) ----- 50,0 50,0
Hlor (Free Cl2) 0,50 ----- ----- Videti ukupni hlor
Hloramini (NhxCly) 0,10 ----- ----- Videti ukupni hlor
Hlor (Ukupni Cl2) ----- 0,1 0,1 Sav slobodan hlor I hloramini
Hrom (Cr) 0,014 ----- 0,014
Bakar (Cu) 0,10 ----- 0,10
Fluoridi (F) 0,20 0,20 0,20
Teški metali (kao Pb) ----- 0,10 ----- Videti olovo
Mikrobiološki kvalitet dijalizne
tečnosti
1. Tehnologija proizvodnje
2. Odrţavanje, čišćenje, dezinfekciju
3. kontrolu celog sistema za proizvodnju i distribuciju.
Dezinfekcija sistema za proizvodnju i distribuciju vode za dijalizu obično
se obavlja korišćenjem hemijskih sredstava (natrijum hipohlorit ili
persirćetna kiselina)
1.pretretmanske sekcije i to toplom vodom, na nivou distribucionog
dela sistema.
2. dezinfekcija mašina za dijalizu hemijskim agensima i/ili toplotnim
procedurama.
Specifikacija dijalizne vode
Mikrobiološki
indikator
Akcioni nivo Graničnavrednost
Tehnika
Podloga zazasejavanjeAgar
Temperatura ivreme inkubacije
Napomene / Specifičnizahtevi
Broj ţivih bakterija
(CFU/mL) 50 *** 100Filtracija
membrane10mL* /
0,45 μm
Reasoners 2 AgarTGEA 20-22ºC
168h**
• Zapremina filtracije/ tehnika
• zasejavanja mogu se
• prilagoditi trenutnoj količini
• bakterija
Moţe se koristiti i zasejavanje
podloge tehnikom izlivanja
(prema ISO 13959 pogl.4)**
Međumerenja treba da se
rade (npr.svakih 48h)
Kvasci i buđi(CFU/10mL)
(Test treba da se obavi ali nijeobavezan)
50 ***100 Filtracija
membrane
10mL* /
0,45 μm
Sabouraud
MEA ili druge
odobrene
tehnike
20-22ºC
168h**
• Zapremina filtracije/
• tehnika zasejavanja
• mogu se prilagoditi
• trenutnoj količini
• bakterija
Moţe se koristiti i
zasejavanje podloge
tehnikom izlivanja
ISO 13959
(npr.svakih 48h)
T
Mikrobiološki
Indicator
Akcioni
nivo
Granična
Vrednost
Tehnika Kvantifikacioni
Limit
Napomene / Specifični zahtevi
Nivo endotoksina
(IU/ml)
0,125 0,250 ChromogenicKineticLimulus AmebocyteLysate Assay
0,010Ako se koristi pribor za testiranje,
osetljivost mora biti ispod
0.125 IU/ml..
Turbidimetrija (npr. PTS) takođe moguća
Tečnost za dijalizu
se dobija mešanjem vode za dijalizu sa elektrolitskim koncentratom
u proporcionalnom sistemu dijalizne mašine.
Dijalizna mašina garantuje elektrolitski sastav, pH, temperaturu i
brzinu protoka dijalizne tečnosti.
ISO 11663 defniše tri nivoa dijalizne tečnosti:
standardna dijalizna tečnost,
ultračista dijalizna tečnost
i on-line pripremljena supstituciona tečnost.
Ultračista tečnost za dijalizu
Voda za dijalizu
Voda iz vodovoda
Voda iz predtretmana
Dijalizna voda
Online supstituciona tečnost
Ultračista dijalizna tečnostMikrobiološki indicator Granična
vrednost Tehnika Agar
Vreme i
temperatura
inkubacije
Napomene/Specifični zahtevi
Broj ţivih bakterija
(CFU/mL)
0.1Filtracija
membrane
10mL* / 0,45µm
Reasoners 2
Agar
TGEA
20-22ºC
168h**
*Zapremina filtracije se moţe podesiti prema
trenutnoj količini mikroorganizama
**Međumerenja treba da se rade (npr.svakih
48h)
Kvasci i buđi
(CFU/mL)
(Test treba da se
uradi ali nije
obavezan)
0.1
Filtracija
membrane
10mL* / 0,45µm
Sabouraud
MEA
Ili druge
odobrene
Tehnike
20-22ºC
168h**
*Zapremina filtracije se moţe podesiti prema
trenutnoj količini mikroorganizama
** Međumerenja treba da se rade (npr.svakih
48h)
Mikrobiološki
Indicator
Granična vrednost Tehnika Kvantifikacioni
Limit
Nivo endotoksina
(IU/ml)
0,03Chromogenic Kinetic Limulus
Amebocyte Lysate Assay0,010
Standardi za ultračistu vodu
broj bakterija treba da bude manji od 0,1 CFU/mL a
koncentracija endotoksina manja od 0,03 EU/ml.
Otpor ultračiste vode treba da bude od 0,1 do 0,5 MW/cm.
cilj je da ultračista voda u pogledu stepena čistoće bude slična
rastvorima koji se koriste kao intravenske infuzije.
European Pharmacopoeia 7.0 Edition -2011
Primena ultračiste vode
Neophodna za izvođenje dijaliznih metoda baziranih na
konvektivnom transportu (high-flux dijaliza, on-line hemodijafltracija,
hemofltracija i biofltracija), a neki vodiči dobre kliničke prakse
(EBPG) preporučuju njenu primenu i kod low-fux hemodijalize.
termin ultračista voda za dijalizu se koristi za vodu koja se koristi u
on-line dijaliznim procedurama, a on podrazumeva odsustvo
hemijske, organske i mikrobiološke kontaminacije.
Za proizvodnju ultračiste tečnosti za
dijalizu potrebno je sledeće:
korišćenje ultračiste vode za dijalizu (voda podvrgnuta ultrafitraciji),
sterilan elektrolitski koncentrat (tečan ili u prahu),
mikrobiološki ultrafilteri u dijaliznim mašinama koji omogućavaju
hladnu sterilizaciju sveţe proizvedene tečnosti za dijalizu,
higijensko rukovanje celim lancem proizvodnje sa čestim
dezinfekcijama koje redukuju nivo kontaminacije i sprečavaju
formiranje bakterijskog biofilma u hidrauličnom sistemu
primena redovne i adekvatne mikrobiološke kontrole celog
sistema.
Poznavanja mikrobiološke dinamike
Potrebno je odrediti i akcioni nivo za broj bakterija i koncentraciju
endotoksina (obično 50% od maksimalno dozvoljenih vrednosti).
Ukoliko broj bakterija ili koncentracija endotoksina dosegne ili
prevaziđe akcioni nivo (50 i više CFU/ml i/ili koncentracija
endotoksina 0,125 EU/ml i više), moraju se preduzimati korektivne
mere sa ciljem da se ove vrednosti smanje.
Ultračista tečnost za dijalizu
Ultračista tečnost za dijalizu je sterilna i apirogena tečnost koja se
proizvodi korišćenjem procesa hladne sterilizacije odnosno
upotrebom mikrobioloških ultrafltera postavljenih u tok standardne
tečnosti za dijalizu.
Ref. ISO 23500:2011- NOTE poglavlje 4.3.3:”Nije potrebno testiranje na rast
bakterija i endotoksina ako je u sistem ugrađen filter koji zadržava bakterije i
endotoksine, validiran od strane proizvođača i koji se koristi i kontroliše u
skladu sa instrukcijama proizvođača, osim ukoliko se to testiranje zahteva u
uputstvu za korišćenje ”.
Mikrobiološki kvalitet tečnosti se, zapravo, proverava posle upotrebe.
Praćenje mikrobiološkog kvaliteta dijalizne/supstitucione tečnostipodrazumeva redovne preglede vode za dijalizu, dijalizne isupstitucione tečnosti.
Pregledi rađeni u regularnim intervalima i od strane kvalifkovanog lica(farmaceut, mikrobiolog ili specijalista higijene).
Quality of Dialysis Fluid for haemodialysis and related therapies
ISO International Standard 11663- Issue: 2009-04-15
Kontaminacija vode za dijalizu
prisustvo bakterija
endotoksina
U praćenju stepena kontaminacije moraju se koristiti najsenzitivnije
metode mikrobiološke kvantifkacije.
Rezultat se izraţava brojem kolonija u mililitru zasejane tečnosti
(CFU/ml).
Uzorci tečnosti za analizu uzimaju se u najgore vreme (neposredno
pre dezinfekcije sistema ili pre zamene mikrobioloških ultrafltera).
Prisustvo endotiksina u dijalizatu
Prisustvo endotoksina u dijalizatu rezultat je prisustva bakterija koje
se razmnoţavaju u vodi (Pseudomonas i dr.). Za određivanje
koncentracije endotoksina u dijalizatu i infuzatu još uvek se najčešće
koristi LAL (limulus amoebocyte lysate) esej. Prag detekcije
endotoksina kod standardnog LAL eseja (gel clot metoda) je 0,03
EU/ml.
Kinetski LAL dilucioni esej ima veću senzitivnost - prag detekcije
endotoksina je 0,001 EU/ml.
Pirogena doza endotoksina za ljude je 10-20 EU/kg telesne teţine.
Senzitivnost LAL eseja omogućava merenje subpirogenih
koncentracija endotoksina.
Uprkos rasprostranjenoj primeni, LAL esej se ne moţe smatrati
zlatnim standardom.
Ovaj test otkriva klasičan endotoksin (LPS i lipid A) ali ne i pirogene
supstancije koje ne potiču od endotoksina /peptidoglikani, muramil-
dipeptidi, staflokokni toksični šok protein i egzotoksin A./
Water for haemodialysis and related therapies
ISO International Standard 13959- Issue: 2009-04-15
Indirektna detekcija endotoksina
koriste se neki drugi testovi kao što su merenje telesne temperature bolesnika ("human fever assay"),
merenje serumskog nivoa CRP,
merenje serumske koncentracije citokina.
Porast telesne temperature tokom i neposredno posle dijalizne sesijebudi sumnju u sterilnost infuzata i nalaţe paţljivu mikrobiološkuevaluaciju celog sistema radi detekcije i eradikacije bakterijskekontaminacije.
CRP je takođe vrlo senzitivan marker hronične mikroinfamacije koddijalizom lečenih bolesnika i moţe se koristiti kao surogat za praćenjeprodukcije proinfamatornih citokina.
Tehnika uzimanja uzoraka tečnosti za mikrobiološko ispitivanje U
skladu sa preporukama Nemačkog udruţenja nefrologa (DafKN)
uzorci dijalizne vode za analizu se uzimaju sa više mesta:
na mestu ulaska vode u sistem za preradu,
posle omekšivača,
pre i posle reverzne osmoze i
na ulasku u dijaliznu mašinu
Način uzimanja uzoraka vode
Mesta sa kojih se uzorci vode uzimaju moraju biti:
Dezinfikovana plamenom.ili 70% etilalkoholom
Potom se ispušta 5-10 litara vode,
A uzorak od 100 ml vode uzima se u sterilni stakleni kontejner.
Uzorci dijalizata se uzimaju na kraju dijalizne procedure.
Mesto uzimanja je tuba za dijalizat.
Uzorak od 100 ml efuentnog dijalizata uzima se u sterilne kontejnereposle prethodnog ispuštanja 500-1000 ml dijalizata.
Vreme skladištenja i transporta uzoraka ne treba da prelazi 30 minuta.
Staklene kontejnere sa uzorcima treba čuvati u friţideru na temperaturiod 4-8 0 C, a analizu uzoraka treba uraditi unutar 24 sata od momenta uzimanja.
Tehnika mikrobiološkog kultivisanja
Uzorak od 100 ml ispitivane tečnosti propušta se kroz filter samembranom čiji je promer pora od 0,22 do 0,45 μm, a potom se zasejava na odgovarajuće podloge.
Za detekciju bakterijske kontaminacija najbolje rezultate dajezasejavanje uzoraka tečnosti na slabo hranjive podloge (R2A -Reasoner 2 Agar) ili podloge sa ekstraktom tripton glukoze -TGE, uzprolongiranu inkubaciju trajanja 7 –14 dana na sobnoj temperaturi (20-22 C).
Bakterijske kolonije (CFU/ml) se broje sedmog dana posle zasejavanja.
Ukoliko dođe do porasta bakterija neophodno je uraditi njihovuidentifkaciju.
Za ispitivanje gljivica koristi se agar sa ekstraktom maltoze (MEA), a uslovi kultivisanja su isti kao kod bakterija. Testiranje treba sporovoditinajmanje jednom mesečno, a u slučaju pojave pirogenih reakcija ičešće
Testiranje takođe treba uraditi
posle svake intervencije
na sistemu za proizvodnju vode ili na dijaliznoj mašini
kontaminirane dijalizne mašine zahtevaju promenu tube za
dijaliznu tečnost i dodatnu dezinfekciju celog hidrauličnog sistema
korišćenjem hemikalija ili toplote.
Kada nivo kontaminacije prevazilazi preporučene standarde
potrebno je primeniti kombinovane dezinfekcione procedure
(hemijska, toplotna ili mešana) u češćim intervalima.
Brz porast broja bakterija u vodi ili dijalizatu posle sprovedene
dezinfekcije sugeriše mogućnost značajnog formiranja bakterijskog
bioflma u hidrauličnom sistemu što takođe zahteva promenu tuba u
sistemu za preradu vode i/ili dijaliznoj mašini.
Online supstituciona tečnost
Online supstituciona tečnost
Mikrobiološki
Indikator
Granična
VrednostNapomene / Specifični zahtevi
Broj ţivih bakterija
(CFU/mL)
Sterilno Ispunjavanje ovog zahteva se ne moţe pokazati testiranjem
u uobičajenom dijaliznom okruţenju
Kvasci i buđi
(CFU/mL)
Sterilno Ispunjavanje ovog zahteva se ne moţe pokazati testiranjem
u uobičajenom dijaliznom okruţenju-
Supstituciona tečnost za konvektivne terapije, kao što su
hemodijafiltracija i hemofiltracija, može se proizvesti online putem
procesa ultrafiltracije sa filterima koji pokazuju retencioni kapacitet za
bakterije i endotoksine. Ovaj online proces biće validiran za proizvodnju
sterilne i apirogene tečnosti.
Online
substituciona tečnost
On-line proizvodnja supstitucione tečnosti korišćenjem hladne
sterilizacije tečnosti za dijalizu prihvaćena je u nekoliko zemalja
Evropske zajednice (ECC).
Glavni problem u odobravanju primene on-line supstitucione tečnosti
bio je ipak vezan za činjenicu da se njen kvalitet ne moţe proveriti pre
primene.
Bez obzira na sve, regulatorna tela u mnogim zemljama prihvatila su
kliničku primenu on-line proizvedene supstitucione tečnosti na osnovu
validirane analize rizika proizvođača takvih sistema, a u Evropi je
prihvačeno, pod uslovom da se krajnji korisnik pridrţava preporuka
proizvođača, posebno u pogledu mera dezinfekcije.
Tečnost za dijalizu medicinsko
sredstvo a ne lek
Prema direktivi za medicinska sredstva (93/42/EEC) mašine za
hemodijafltraciju i elektrolitski koncentrat za on-line hemodijafltraciju
se kategorišu kao medicinska sredstva.
To znači da onaj ko upotrebljava medicinsko sredstvo mora da
obrati paţnju na sadrţaj prateće dokumentacije, odnosno oznake i
instrukcije za upotrebu, koje su jedini validan dokument za
donošenje odluke da li se dato sredstvo moţe upotrebiti za
specifčni tretman koji se namerava pruţiti bolesniku.
CE znak označava bezbednost tog sredstva samo za primenu u
nameni koju je odredio proizvođač ili koju defniše prateća
dokumentacija.
Mikrobiološki kvalitet vode
Napred navedene činjenice su razlog da se mikrobiološkom
kvalitetu tečnosti za dijalizu od početka devedesetih godina pridaje
veliki značaj.
Tečnost za dijalizu predstavlja bitnu komponentu biokompatibilnosti
celokupnog sistema za dijalizu.
Tokom poslednjih dvadesetak godina sakupljeno je puno dokaza o
izuzetno velikom značaju bakterijske kontaminacije tečnosti za
dijalizu u nastanku nekih akutnih i hroničnih komplikacija lečenja
hemodijalizom, posebno u nastanku stanja hronične
mikroinfamacije.
U nekoliko in vitro studija, uključujući i studije sa lipopolisaharidom (LPS)
obeleţenim radioizotopom,
dokazano je da su sve intaktne membrane za dijalizu propustljive za pirogene
supstancije iz dijalizata (LPS, peptidoglikani, exotoksin i njihovi mali fragmenti
molekulske mase manje od 5kD, bakterijskiDNK).
Što je propustljivost membrane veća, to je rizik od kontaminacije veći.
Takođe je dokazano da molekule LPS koje prolaze kroz membranu
ispoljavaju biološku aktivnost u organizmu bolesnika.
Transmembranski prolazak
pirogena iz dijalizata u krv
veličine pora na membrani za dijalizu
Veličina pora na membrani za dijalizu vaţan je limitirajući faktor za
prolazak pirogena iz dijalizata u krv bolesnika.
Lipopolisaharid, peptidoglikani i exotoksin su velike molekule, ali
njihovi fragmenti sa pirogenim svojstvima kao što su lipid A i
muramilpeptidaza su manji (< 1000 Da) i mogu prolaziti kroz pore
membrane za dijalizu.
Uglavnom su to pirogene supstancije koje se ne mogu detektovati
LAL-esejom (LAL-negativni pirogeni)
Deblje membrane imaju veću difuzijsku rezistenciju, samim tim su
manje propusne za pirogene koji se transportuju putem povratne
difuzije.
Debljina celuloznih nisko-permeabilnih membrana je 6,5 do 8 μm,
Debljina sintetskih membrana 35-60 μm. Sposobnost adsorpcije
pirogena izraţenija je kod sintetskih visoko-permeabilnih
membrana. Ovo se objašnjava prisustvom hidrofobnih lanaca u
polimerima membrane koji omogućavaju vezivanje lipidnih
pirogena.
KLINIĈKI ASPEKTI BAKTERIJSKE KONTAMINACIJE TEĈNOSTI ZA
DIJALIZU
Ulazak bakterijskih pirogena u cirkulaciju bolesnika dovodi do
aktivacije mononuklearnih ćelija sa posledičnom produkcijom i
oslobađanjem proinfamatornih citokina.
Proinfamatorni citokini (TNF, IL-1 i IL-6) dovode do indukcije
inflamatornog odgovora u organizmu bolesnika.
Inflamatorni odgovor se ogleda u povećanoj produkciji proteina
akutne faze u jetri sa posledičnim smanjenjem produkcije albumina.
ZAKLJUĈAK
Primena ultračiste vode za dijalizu je neophodna na on-line
procedurama a to podrazumeva odsustvo hemijske, organske, i
mikrobiološke kontaminacije.
Nisu usvojeni standardi za ultračistu vodu ali je generalni dogovor da
u ultračistoj vodi broj bakterija treba da bude manji od 0,1 CFU /ml,
a koncentracija endotoksina manja od 0,03EU/ml.
Ultračista voda treba da u pogledu stepena čistoće bude slična
rastvorima koji se koriste za intrevensku infuziju
ZAKLJUĈAK
Pacijenti kod kojih je primenjivana ultračista tečnost za dijalizu imali
su:
niţe vrednosti beta 2 mikroglobulina,
manji procenat amiloidoze,
bolje su reagovali na eritropoetin
a imali su i niţe vrednosti inflamatornog odgovora
Manji oksidativni stres i bolji nutricioni status.
HVALA NA PAŢNJI
top related