jurnal kelompok dr fritz
Post on 24-Apr-2015
41 Views
Preview:
TRANSCRIPT
JOURNAL READING KELOMPOK
RECCURENT INTRACEREBRAL HEMORRHAGE FROM A CEREBRAL
ARTERIOVENOUS MALFORMATION UNDETECTED BY REPEATED
NON – INVASIVE NEUROIMAGING IN A 4-YEAR-OLD BOY
Oleh : Sarah Kamilah
Vanessa Aryani Octavia Mardani
Hana
Ririn Aprilya
Shanty Handayani
Pembimbing : dr. Fritz Sumantri Usman Sr, SpS, FINS
Kepanitraan Klinik Bagian Neurologi
RSUP Fatmawati
Periode 1 April – 3 Mei 2013
Abstrak
Kami melaporkan kasus seorang anak 4 tahun dengan perdarahan intraserebral
spontan berhubungan dengan malformasi arteri (AVM) yang tidak ditemukan dengan
kualitas baik magnetic resonance imaging dan angiografi (MRI / MRA) dilakukan
secara serial dalam fase akut dan pada 2 dan 7 bulan masa tindak lanjut. Digital
pengurangan angiography mengidentifikasi AVM perifer ketika pasien kembali
berdarah satu tahun setelah presentasi awal nya. Kasus ini menggambarkan kebutuhan
untuk evaluasi diagnostik lengkap termasuk angiografi konvensional dalam kasus
perdarahan intraserebral idiopatik pada anak-anak.
Kata kunci: Perdarahan intraserebral, Anak, Evaluasi
Spontan perdarahan intraserebral (ICH) hampir lazim seperti stroke iskemik pada
children.9 Secara bersama-sama, iskemik dan stroke hemoragik biasa seperti tumor
otak pada anak population.12 Sayangnya, tidak ada panduan yang jelas ada untuk
menunjukkan evaluasi diagnostik yang tepat anak-anak dengan ICH. Pedoman
dewasa mungkin tidak berlaku karena penyebab yang paling sering dari dewasa ICH,
yaitu, hipertensi dan angiopati amiloid, jarang terjadi di children.2, 8 Berdasarkan
data rangkaian kasus, penyebab paling umum dari ICH pada anak-anak malformasi
arteriovenosa (AVM) , kelainan hematologi, tumor otak, dan malformasi luas, 1, 17,
18, 23, sementara pecahnya aneurisma serebral adalah rare.3, 11, 15, 17
Untuk alasan ini, evaluasi diagnostik ICH pada anak bervariasi dengan preferensi
individu dan pengalaman dokter yang merawat dan dengan kebijakan institusi.
Biasanya, tes pertama diperoleh pada anak dengan kecurigaan ICH adalah non-
ditingkatkan computed tomography (CT) dari kepala. Ketika ICH diakui, pengujian
selanjutnya dapat mencakup kontras ditingkatkan CT, CT angiography (CTA),
magnetic resonance imaging dan angiografi (MRI / MRA), kateter angiografi serebral,
dan skrining untuk gangguan atau koagulopati berdarah. Saat ini, neuroimaging non-
invasif sering dianggap sufficient14 dan lebih suka kateter atau pengurangan
angiografi digital (DSA). Kami melaporkan kasus yang menggambarkan pentingnya
evaluasi diagnostik yang lengkap pada anak-anak menyajikan dengan ICH asal belum
ditentukan.
LAPORAN KASUS
Seorang anak 4 tahun yang tidak memiliki riwayat medis masa lalu yang signifikan
disajikan ke gawat darurat dengan sakit kepala, mual, dan muntah. Tekanan darahnya
lebih tinggi dari persentil ke-95 untuk usianya pada 131/63 mmHg, 24 denyut
jantungnya adalah 87, dan ia afebris. Dia tidak memiliki defisit neurologis fokal, nya
Glasgow Coma Scale adalah 15. Sebuah non-enhanced CT scan mengungkapkan
kanan ICH-temporal parietal besar, dengan pergeseran garis tengah 7-mm, dan
beberapa darah intraventrikular (Gambar 1). Otak MRI dan MRA yang diperoleh
kurang dari 24 jam setelah masuk tidak mengungkapkan sumber pendarahan. Dasar
pengujian hematologi normal, termasuk jumlah trombosit, waktu protrombin, dan
waktu tromboplastin parsial. Fungsi hatinya juga biasa-biasa saja. Studi tambahan
termasuk faktor VII, faktor VIII, dan aktivitas faktor IX, von Willebrand antigen, dan
kofaktor ristocetin normal. Ada keprihatinan awal untuk trauma kepala dilaporkan
karena orang tua si anak memiliki riwayat penyalahgunaan zat dan ada kasus
Perlindungan Anak Layanan terbuka untuk mengabaikan anak. Semua evaluasi untuk
fraktur gaib dan luka lainnya negatif. Sejarah spontan mengembangkan sakit kepala,
mual, dan muntah adalah konsisten di seluruh rumah sakit.
Gambar 1
CT scan kepala pada presentasi awal menunjukkan perdarahan intraserebral temporal-
parietal kanan dengan ekstensi intraventrikular.
Pasien dipulangkan ke rumah dengan fungsi neurologis baik. Dilakukan tindak lanjut
CT scan dua minggu kemudian yang tidak menunjukkan bukti hidrosefalus.
Menindaklanjuti MRI dan MRA otak dengan pemberian kontras diperoleh dua bulan
setelah ICH. Kedua studi diulangi sekali lagi, tujuh bulan setelah presentasi (Gambar
2). Pada saat ini, hematoma telah menghilang, dan etiologi untuk perdarahan itu tidak
dapat diidentifikasi. Secara khusus, tidak ada bukti malformasi vaskular intrakranial.
Pasien memiliki fungsi neurologis yang baik tanpa gejala sisa.
Gambar 2
Follow up bulan ke7 dengan MR menunjukkan penyembuhan pada daerah hemoragik,
dengan sisa berupa rongga seperti celah tanpa efek massa (A, B). Angiografi MR (C)
tidak menunjukkan malformasi arteri-vena.
Pasien dirawat lagi satu tahun dan lima hari setelah episode awal untuk ICH berulang.
Lesi baru terletak posterior dari tempat perdarahan sebelumnya. DSA empat
pembuluh darah diperoleh, yang mengungkapkan AVM parietal kanan, diperdarahi
oleh arteri cerebri media (Gambar 3). Lokasi AVM dan pola superfisial drainase vena
membuatnya menjadi calon yang baik untuk pengobatan secara bedah, 6 yang
dilakukan sekitar delapan minggu setelah perdarahan kedua.
Gambar 3
DSA yang diperoleh setelah perdarahan kedua mengungkapkan nidus malformasi
arteri vena di daerah temporal-parietal kanan, diperdarahi oleh divisi posterior arteri
cerebri media(A). Drainase vena superficial melalui vena kortikal (vena anastomosis
Trolard yang lebih sedikit) (B)
PEMBAHASAN
Perdarahan intraserebral (ICH) terjadi pada anak dengan kejadian diperkirakan 0,8 per
100.000 orang per tahun, 9 yang hanya kurang dari setengah kejadian tumor otak di
kelompok usia yang sama.12 Meskipun pentingnya angka kejadian ini, tidak ada
panduan yang jelas telah untuk evaluasi ICH spontan di populasi anak. Diagnosis dari
anak-anak dengan ICH bervariasi dengan pengalaman dan preferensi dokter dan
lembaga yang bertanggung jawab untuk perawatan mereka. Bahkan, beberapa seri
kasus menunjukkan bahwa tidak ada etiologi dapat ditemukan hingga 53% anak-anak
dengan ICH.1, 3, 25-27
Kami percaya bahwa modalitas diagnostik yang telah digunakan untuk mengevaluasi
anak-anak dengan ICH mempengaruhi persentase yang tinggi dari etiologi yang tidak
terdiagnosis ini. Kami melaporkan pengamatan seorang anak 4 tahun dengan dua
perdarahan intraserebral spontan yang terjadi sekitar satu tahun terpisah. Pada anak
ini, baik pencitraan non-invasif awal ataupun beberapa studi follow-up tidak ada yang
mampu mendeteksi penyebab pendarahan. Setelah perdarahan kedua, DSA diperoleh
dan mendokumentasikan AVM pada parietal kanan. Adalah wajar untuk mengatakan
bahwa diagnosis yang akurat setelah perdarahan pertama akan akan dilanjutkan
dengan terapi lebih awal dan kemungkinan besar mencegah episode kedua. Tingkat
tahunan pecahnya AVM otak berkisar antara 2% dan 4% .7, 19, 20 Namun, risiko ini bisa
meningkat sampai 17% selama 1 tahun setelah hemorrhage awal.10 Perdarahan yang
terkait AVM sering salah dipandang sebagai lebih ringan dibandingkan perdarahan
akibat pecahnya aneurisma. Bahkan, AVM pecah lebih cenderung menghasilkan cacat
neurologis akibat tingginya kejadian lobar hematoma. Mortalitas terkait dengan
rupturnya AVM untuk pertama kali berkisar antara 17,6% dan 40,5%, namun dapat
setinggi 66,7% untuk lesi fossa posterior.21 Oleh karena itu penting untuk mencegah
terjadinya perdarahan berulang pada anak-anak dengan ICH dari AVM saat mungkin.
Kemajuan yang dihasilkan dalam terapi multimodalitas AVM serebral, menggunakan
kombinasi teknik endovascular, bedah dan radiosurgical, dapat membantu mencapai
tujuan ini. Bagaimanapun langkah awal dari manajemen AVM cerebri berada pada
diagnosis yang akurat dan awal pada lesi dengan neuroimaging.
Baru-baru ini beberapa laporan membandingkan MRA dan DSA dalam jumlah kecil
anak-anak dengan stroke telah published.14, 16, 22 Husson dan Lasjaunias
memandang anak-anak dengan stroke iskemik dan dibandingkan angiografi kontras
dan MRA dalam mendeteksi arteri lesions.13 Mereka menemukan anomali terdeteksi
dengan angiografi tetapi tidak oleh MRA di 34% dari pasien mereka. Kesulitan
tertentu jelas dalam memvisualisasikan cabang berukuran sedang dan kecil dari arteri
serebral tengah (MCA). Para penulis menyimpulkan bahwa angiografi konvensional
"tetap pemeriksaan referensi ketika keputusan terapi memerlukan diagnosis percaya
diri." Satu kertas khusus melihat anak-anak dengan spontan intraparenchymal
hemorrhage.16 Para penulis menemukan bahwa hasil diagnosis dari kombinasi MRI,
MRA dan MR Venography ( MRV) menjadi 66%, yaitu, penelitian ini membentuk
etiologi untuk perdarahan di 25 dari 38 anak-anak. Cerebral angiografi konvensional
didirikan diagnosis di 11 dari 18 anak (61%). Hanya sembilan anak, bagaimanapun,
memiliki kedua MRA dan angiografi konvensional, angiografi konvensional dikejar
karena MRI dan MRA yang tidak membantu. Para penulis mencatat bahwa dalam dua
dari sembilan anak (22%), MRI / MRA adalah palsu negatif. Satu anak memiliki
aneurisma mikotik dikaburkan oleh T1 bersinar melalui pada MRI. Yang lain
memiliki AVM perifer. Publikasi ini berfungsi untuk memperkuat titik bahwa ketika
studi non-invasif unrevealing, DSA harus dipertimbangkan pada anak dengan ICH
spontan.
Kami percaya bahwa pengamatan dilaporkan di sini dari AVM otak pecah terdeteksi
oleh diulang neuroimaging noninvasif membantu membuat kasus bahwa angiografi
konvensional, yang tetap tes standar emas untuk pencitraan neurovaskular, 5 harus
dipertimbangkan pada anak-anak menyajikan dengan ICH etiologi jelas. Sifat invasif
angiografi konvensional sering menghalangi dokter dari memesan untuk pasien anak
mereka. Perhatian utama tetap risiko efek samping intraprocedural, terutama
terjadinya stroke. Namun, diagnostik angiografi serebral pada anak-anak telah
terbukti aman, bahkan lebih aman dibandingkan pada pasien dewasa, lebih dari dua
puluh lima tahun yang lalu oleh Pettersson dan co-penulis. Dalam seri mereka besar
3.731 angiogram pediatrik, mereka menemukan kejadian 0,4% dari embolisasi
pembuluh distal (14 pasien), dengan hanya satu contoh dari transien neurologis
symptoms.21 Sejak itu, perbaikan besar telah dibuat dalam angiografi peralatan dan
perangkat, serta seperti dalam agen kontras, yang memungkinkan untuk serangkaian
angiografi pediatrik terakhir untuk menunjukkan komplikasi lebih rendah rates.4
prospektif menganalisis 241 studi berturut-turut dilakukan pada institusi tunggal,
penulis menemukan tingkat intraprocedural dan postprocedural komplikasi 0,0% dan
0,4%, masing-masing.
Pergi ke:
KESIMPULAN
Indikasi untuk tes diagnostik apapun, khususnya ketika invasif, harus hati-hati
ditimbang harus. Kami percaya, bagaimanapun, bahwa asumsi yang salah tentang
risiko komplikasi prosedural seharusnya tidak menyangkal pasien anak-anak manfaat
dari angiogram konvensional, ketika studi ini terindikasi secara klinis.
top related