insuffisance hépatique aiguë. 1986: les critères de clichy etude pronostique chez 115...
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Insuffisance hépatique aiguë
1986: les critères de Clichy
• Etude pronostique chez 115 observations
d’hépatite fulminante B (1972-1981)
• Mortalité : 78%
• Facteurs pronostiques: (a) age (b) facteur V
• Critères de TH:
Bernuau J et al. Hepatology 1986; 6: 648.
Age < 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 20%
Age > 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 30%
Critères de TH: applications
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pt 1pt 2pt 3 pt 4pt 5pt 6pt 7pt 8
Critères absents
encéphalopathie
Critères présents
Transplantation
Epidémiologie: changements
1. Diminution de l’incidence globale de l’IHA hépatites fulminantes B
3. IHA / réactivation du VHB traitements immunosuppresseurs
4. Emergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée
5. intoxications par le paracétamol
Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981
Perspectives:
• Réapparition des hépatites aiguës B ? ( vaccination)
• Emergence du VHE ?
39%
13%4%7%
6%
14%
17%
paracétamol médicaments VHA VHB
ischémie autres indéterminée
US (n=308)
Ostapowicz, Ann Int Med 2002
Beaujon (n=164)
2003-2007
Epidémiologie: changements
Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981
Transplantation: état des lieux
Vivant
DCD
75%
5%
5%10% 5%
TH vivant
Amélioration
Critères absents mais DCD
DCD sur liste / séquelles neuro
TH futile
Insuffisance hépatique et défaillance d’organes
Contexte Bénéfice de la TH
Insuffisance hépatique isolée oui
Défaillance multiviscérale conséquence d’une insuffisance hépatique
oui
Défaillance multiviscérale incluant une insuffisance hépatique
non
Comment améliorer les résultats ?
• ObjectifsRéduire le taux de progression insuffisance hépatique
sévère insuffisance hépatique grave
Réduire la mortalité en liste d’attente pour les malades qui ont les critères
Améliorer les résultats de la transplantation
• MoyensN-acétyl cystéine généralisée
Traitement de l’œdème cérébral
Dialyse à l’albumine (MARS®)
Transplantation hépatique auxiliaire
N-acétyl cystéine et hépatites non liées au paracétamol
NAC Placébo p
Patients 81 92
Survie globale 70% 66% ns
Survie sans TH
Globale 39% 27% ns
Encéphalo I-II 52% 30% 0,02
Encéphalo III-IV 9% 22% ns
Etude multicentrique, randomisée, US
Lee WM, AASLD 2007, abstract.
Blood circuit
Dialysate circuit
Albumin circuit
diaMARS® AC250 adsorber (Activated
carbon adsorber)
diaMARS® IE250 adsorber (Anionic
exchanger)
Dialyse à l’albumine (MARS®)
MARS®: effets au cours de l’IHA
Amélioration
• Hémodynamique oui *
PAM oui
RVS oui
• Encéphalopathie métabolique probable
• Œdème cérébral incertain
• Survie ?
* Schmidt LE et al. Liver Transpl 2003; 9: 290.
MARS : étude FULMAR
MARS® Contrôle* p
Patients 53 49 -
Paracétamol 36% 26% ns
Survie intention de traiter 85% 75% ns
Survie per protocole 83% 75% ns
Survie/paracétamol 85% 68% ns
Etude multicentrique, contrôlée, Française
Saliba F et al. AASLD 2008; abstract. *EER
MARS : Quelle place ?
Systématique non
Systématique en attente de TH non
Instabilité hémodynamique en attente de TH
possiblement
Œdème cérébral en attente de TH Bénéfice du doute
Nouvelles études nécessaires oui
Indications: limitées
IHA : histoire naturelle
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pt 1pt 2pt 3 pt 4pt 5pt 6pt 7pt 8pt 9pt 10
Transplantation
?
Transplantation auxiliaire
Le foie peut régénérer même sans hépatocytes
Intoxication par l’amanite phalloïde
Dec 2006
Apr 2008
Des cellules souches aux hépatocytes
Korbling M et al. N Engl J Med 2002; 346: 738.
• 6 patientes (XX) recevant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques avec un donneur masculin (XY)
• Biopsie hépatique dans les suites (GVH, hépatite médicamenteuse…)
Présence d’hépatocytes du donneur
(XY) sur la biopsie hépatique du
receveur
2 semaines après la transplantation
Jusqu’à 7% des hépatocytes
Apoptose et maladies du foie
Apoptose:• Suicide altruiste des
cellules• Mécanisme actif• Formation corps
apoptotiques• Apoptose par des
macrophages sans réaction inflammatoire
Pessayre D et al . J Hepatol 1999; 31: 760
« Apoptosis » & « Liver » : 1060 références PubMed
« Macro » apoptose du foie
Mai 2005
Mai 2008
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