infección de herida quirúrgica por pasteurella multocida

Cartas científicas

Infección de herida quirúrgica por Pasteurella multocida

Sr. Editor: Pasteurella multocida esun cocobacilo gramnegativo que formaparte de la flora orofaríngea habitual dealgunos animales, entre ellos los perrosy algunos felinos. Rara vez se ha aisladoesta bacteria en el hombre1, habiéndosedescrito el primer caso de infecciónhumana en Estados Unidos en el año1941, y previamente en escasasocasiones en Europa. Inicialmente seencuentra asociada a infeccionescutáneas relacionadas con mordeduraso arañazos, con los años se ha idoasociando con infecciones de otraslocalizaciones e incluso con infeccionesno relacionadas con mordeduras, siendoestas últimas poco descritas y sóloocasionalmente relacionadas con lacirugía2. Se recoge aquí el caso de unapaciente que presentó un cuadro deinfección de herida quirúrgica en la quese aisló P. multocida, sin posibilidad decontacto animal alguno.

Paciente de 76 años de edad, conantecedentes personales dehipertensión arterial en tratamientocon captopril y colelitiasis con historiade cólicos hepáticos, que ingresó ennuestro hospital por un cuadro de dolorabdominal cólico, con una evolución de48-72 h, que se localizaba enepimesogastrio inicialmente y segeneralizó posteriormente, junto connáuseas y fiebre termometrada dehasta 39 °C. La exploración mostraba

un abdomen blando y depresible, sinorganomegalias, con dolor a lapalpación en zona de mesogastrio.Realizada la ecografía abdominal, seencontró un cálculo biliar a nivel devesícula, que confirmó la sospecha decolelitiasis. La paciente fue ingresadaen la planta de cirugía general donde semantiene estable. Fue finalmenteintervenida a los 15 días de su ingreso,practicándosele una colecistectomíasimple mediante laparotomía subcostalderecha. El postoperatorio inmediatocursó sin incidencias, pero a los 8 díasinició deterioro de su situación clínicajunto con leucocitosis de25.300 elementos/m3 (92,4%polimorfonucleares). La heridaquirúrgica presentaba supuración ybordes a tensión. Se procedió entoncesa reintervención por evisceracióncontenida por piel, encontrándosesubcutáneo de dudosa viabilidad sinhallazgos intraabdominales en larevisión realizada. Se procedió alimpieza de la herida operatoria, querequirió reintervención para nuevalimpieza a las 24 h, momento en el queingresó entonces en nuestra unidad.Durante su estancia en planta decirugía recibió inicialmente comoantibioticoterapia amoxicilina-ácidoclavulánico junto con metronidazol y,tras la primera limpieza, clindamicina,gentamicina y vancomicina, todos ellosen las dosis habituales.

Ingresa en la unidad procedente delquirófano, sedada, intubada,requiriendo ventilación mecánica yafebril. Las determinaciones delaboratorio mostraban una cifra deproteínas totales de 3,7 mg/dl, delactodeshidrogenasa de 679 U/l,leucocitosis de 21.200 elementos/m3 conun porcentaje de polimorfonucleares del95%, hematocrito del 34,4%,hemoglobina de 11,6 mg/dl y plaquetasde 258.000 elementos/m3. En lagasometría arterial (efectuada duranteel tratamiento con oxígeno con unafracción inspiratoria de oxígeno [FiO2]de 0,6) se detectó un pH de 7,47, unapCO2 de 32,9 mmHg, una pO2 de61 mmHg, un valor de bicarbonato de24,2 mmol/l y una saturación de oxígenodel 92,7%. En la radiografía de tóraxaparecía un infiltradoalvéolo-intersticial bilateral. Fuenecesaria la estabilizaciónhemodinámica por hipotensión arterialcon empleo de dopamina y expansión devolumen poco tiempo después delingreso. Se inició antibioticoterapiaempírica por vía intravenosa con2 g/12 h de ceftriaxona, 1 g/4 h deampicilina, 500 mg/6 h de metronidazoly 600 mg/6 h de clindamicina. Eldeterioro clínico fue progresivo,refractario a las medidas realizadas, yla paciente falleció finalmente a las 48 h

de su ingreso en situación de fracasomultiorgánico secundario a shockséptico.

En los cultivos de la herida operatoria(obtenidos de muestras procedentes desu primera limpieza) se aíslanP. multocida y una especie coagulasanegativo de estafilococo. En lasmuestras procedentes del tractorespiratorio se aisló Enterobacteraerogenes. P. multocida mostróresistencia a ampicilina y sensibilidad aaminoglucósidos, quinilonas,cefalosporinas y amoxicilina-ácidoclavulánico.

La antibioticoterapia empírica condos anaerobicidas, metronizadol yclindamicina, se basó en la gravedadclínica de la paciente y en la existenciaen la literatura de casos de sepsis deorigen biliar causada por anaerobiosresistentes al metronizadol3.

Como referíamos en la introducción,la infección humana por P. multocida esrelativamente frecuente comocomplicación de mordeduras o arañazosproducidos por animales, sobre todo deperros y gatos, aunque también conejos,roedores y otros felinos se han descritocomo causantes de infección. Laaparición de infección postoperatoria esexcepcional4,5. En ocasiones se harelacionado con el contacto conanimales (siendo heridas localizadasfundamentalmente en extremidadesinferiores6).

En nuestro caso el punto de partidade esta infección, dado que no existiócontacto animal alguno, podía habersido la flora saprofita de la cavidad oralde la paciente que provocara unabacteriemia7. Aunque ocasionalmenteP. multocida se ha aislado en cultivos deesputo de sujetos sanos, sin enfermedadpulmonar o sinusal asociada8, se haconsiderado como un posible comensalde pacientes con enfermedad pulmonarsubyacente9, que origina de formaexcepcional procesos infecciosos gravespulmonares como neumonías oempiemia pulmonar. Estos pacientessuelen tener una historia de contactocon animales. La infección puedeocurrir tras una mordedura o unarañazo, aunque el contagio sincontacto directo suele ser tras contactarcon las secreciones del animal, ya queel microorganismo puede permanecerviable en agua entre 7 y 25 días y entierra por encima de los 21 días8. Elcontagio entre humanos no se hadescrito, así como el contagio desdealimentos o agua contaminada8.Ocasionalmente se ha aislado comoparte de la flora mixta de úlceras pordecúbito o secundarias a estasisvenosa10.

Fuera del ámbito cutáneo, se handescrito infecciones respiratorias,septicemias8, abscesos cerebrales,

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meningitis o abscesos apendiculares10,incluso infecciones oculares. Sinrelación con animales se han descritoparoniquias e infecciones de heridasquirúrgicas, en especial de cirugíaortopédica o ginecológica2.

Entre el 10 y el 20% de las cepasaisladas de animales son resistentes apenicilina y ampicilina, circunstanciaque se ha descrito también en lasprocedentes de infecciones en sereshumanos10. Este hecho hace necesarioutilizar tratamientos alternativos deforma empírica, como amoxicilina-ácidoclavulánico, antes de conocer elresultado del antibiograma para lasinfecciones causadas por P. multocida.

Alberto Córdobaa, Inmaculada Buenob, Jesús Monterrubioa

y Germán Corchoa

aUnidad de Cuidados Intensivos.bEspecialista en Medicina Familiar

y Comunitaria. Hospital Comarcal DonBenito-Villanueva. Don Benito. Badajoz.

España.

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