infección de herida quirúrgica por pasteurella multocida

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Cartas científicas Infección de herida quirúrgica por Pasteurella multocida Sr. Editor: Pasteurella multocida es un cocobacilo gramnegativo que forma parte de la flora orofaríngea habitual de algunos animales, entre ellos los perros y algunos felinos. Rara vez se ha aislado esta bacteria en el hombre 1 , habiéndose descrito el primer caso de infección humana en Estados Unidos en el año 1941, y previamente en escasas ocasiones en Europa. Inicialmente se encuentra asociada a infecciones cutáneas relacionadas con mordeduras o arañazos, con los años se ha ido asociando con infecciones de otras localizaciones e incluso con infecciones no relacionadas con mordeduras, siendo estas últimas poco descritas y sólo ocasionalmente relacionadas con la cirugía 2 . Se recoge aquí el caso de una paciente que presentó un cuadro de infección de herida quirúrgica en la que se aisló P. multocida, sin posibilidad de contacto animal alguno. Paciente de 76 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con captopril y colelitiasis con historia de cólicos hepáticos, que ingresó en nuestro hospital por un cuadro de dolor abdominal cólico, con una evolución de 48-72 h, que se localizaba en epimesogastrio inicialmente y se generalizó posteriormente, junto con náuseas y fiebre termometrada de hasta 39 °C. La exploración mostraba un abdomen blando y depresible, sin organomegalias, con dolor a la palpación en zona de mesogastrio. Realizada la ecografía abdominal, se encontró un cálculo biliar a nivel de vesícula, que confirmó la sospecha de colelitiasis. La paciente fue ingresada en la planta de cirugía general donde se mantiene estable. Fue finalmente intervenida a los 15 días de su ingreso, practicándosele una colecistectomía simple mediante laparotomía subcostal derecha. El postoperatorio inmediato cursó sin incidencias, pero a los 8 días inició deterioro de su situación clínica junto con leucocitosis de 25.300 elementos/m 3 (92,4% polimorfonucleares). La herida quirúrgica presentaba supuración y bordes a tensión. Se procedió entonces a reintervención por evisceración contenida por piel, encontrándose subcutáneo de dudosa viabilidad sin hallazgos intraabdominales en la revisión realizada. Se procedió a limpieza de la herida operatoria, que requirió reintervención para nueva limpieza a las 24 h, momento en el que ingresó entonces en nuestra unidad. Durante su estancia en planta de cirugía recibió inicialmente como antibioticoterapia amoxicilina-ácido clavulánico junto con metronidazol y, tras la primera limpieza, clindamicina, gentamicina y vancomicina, todos ellos en las dosis habituales. Ingresa en la unidad procedente del quirófano, sedada, intubada, requiriendo ventilación mecánica y afebril. Las determinaciones de laboratorio mostraban una cifra de proteínas totales de 3,7 mg/dl, de lactodeshidrogenasa de 679 U/l, leucocitosis de 21.200 elementos/m 3 con un porcentaje de polimorfonucleares del 95%, hematocrito del 34,4%, hemoglobina de 11,6 mg/dl y plaquetas de 258.000 elementos/m 3 . En la gasometría arterial (efectuada durante el tratamiento con oxígeno con una fracción inspiratoria de oxígeno [FiO 2 ] de 0,6) se detectó un pH de 7,47, una pCO 2 de 32,9 mmHg, una pO 2 de 61 mmHg, un valor de bicarbonato de 24,2 mmol/l y una saturación de oxígeno del 92,7%. En la radiografía de tórax aparecía un infiltrado alvéolo-intersticial bilateral. Fue necesaria la estabilización hemodinámica por hipotensión arterial con empleo de dopamina y expansión de volumen poco tiempo después del ingreso. Se inició antibioticoterapia empírica por vía intravenosa con 2 g/12 h de ceftriaxona, 1 g/4 h de ampicilina, 500 mg/6 h de metronidazol y 600 mg/6 h de clindamicina. El deterioro clínico fue progresivo, refractario a las medidas realizadas, y la paciente falleció finalmente a las 48 h de su ingreso en situación de fracaso multiorgánico secundario a shock séptico. En los cultivos de la herida operatoria (obtenidos de muestras procedentes de su primera limpieza) se aíslan P. multocida y una especie coagulasa negativo de estafilococo. En las muestras procedentes del tracto respiratorio se aisló Enterobacter aerogenes. P. multocida mostró resistencia a ampicilina y sensibilidad a aminoglucósidos, quinilonas, cefalosporinas y amoxicilina-ácido clavulánico. La antibioticoterapia empírica con dos anaerobicidas, metronizadol y clindamicina, se basó en la gravedad clínica de la paciente y en la existencia en la literatura de casos de sepsis de origen biliar causada por anaerobios resistentes al metronizadol 3 . Como referíamos en la introducción, la infección humana por P. multocida es relativamente frecuente como complicación de mordeduras o arañazos producidos por animales, sobre todo de perros y gatos, aunque también conejos, roedores y otros felinos se han descrito como causantes de infección. La aparición de infección postoperatoria es excepcional 4,5 . En ocasiones se ha relacionado con el contacto con animales (siendo heridas localizadas fundamentalmente en extremidades inferiores 6 ). En nuestro caso el punto de partida de esta infección, dado que no existió contacto animal alguno, podía haber sido la flora saprofita de la cavidad oral de la paciente que provocara una bacteriemia 7 . Aunque ocasionalmente P. multocida se ha aislado en cultivos de esputo de sujetos sanos, sin enfermedad pulmonar o sinusal asociada 8 , se ha considerado como un posible comensal de pacientes con enfermedad pulmonar subyacente 9 , que origina de forma excepcional procesos infecciosos graves pulmonares como neumonías o empiemia pulmonar. Estos pacientes suelen tener una historia de contacto con animales. La infección puede ocurrir tras una mordedura o un arañazo, aunque el contagio sin contacto directo suele ser tras contactar con las secreciones del animal, ya que el microorganismo puede permanecer viable en agua entre 7 y 25 días y en tierra por encima de los 21 días 8 . El contagio entre humanos no se ha descrito, así como el contagio desde alimentos o agua contaminada 8 . Ocasionalmente se ha aislado como parte de la flora mixta de úlceras por decúbito o secundarias a estasis venosa 10 . Fuera del ámbito cutáneo, se han descrito infecciones respiratorias, septicemias 8 , abscesos cerebrales, 536 Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(10):535-9

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Page 1: Infección de herida quirúrgica por Pasteurella multocida

Cartas científicas

Infección de herida quirúrgica por Pasteurella multocida

Sr. Editor: Pasteurella multocida esun cocobacilo gramnegativo que formaparte de la flora orofaríngea habitual dealgunos animales, entre ellos los perrosy algunos felinos. Rara vez se ha aisladoesta bacteria en el hombre1, habiéndosedescrito el primer caso de infecciónhumana en Estados Unidos en el año1941, y previamente en escasasocasiones en Europa. Inicialmente seencuentra asociada a infeccionescutáneas relacionadas con mordeduraso arañazos, con los años se ha idoasociando con infecciones de otraslocalizaciones e incluso con infeccionesno relacionadas con mordeduras, siendoestas últimas poco descritas y sóloocasionalmente relacionadas con lacirugía2. Se recoge aquí el caso de unapaciente que presentó un cuadro deinfección de herida quirúrgica en la quese aisló P. multocida, sin posibilidad decontacto animal alguno.

Paciente de 76 años de edad, conantecedentes personales dehipertensión arterial en tratamientocon captopril y colelitiasis con historiade cólicos hepáticos, que ingresó ennuestro hospital por un cuadro de dolorabdominal cólico, con una evolución de48-72 h, que se localizaba enepimesogastrio inicialmente y segeneralizó posteriormente, junto connáuseas y fiebre termometrada dehasta 39 °C. La exploración mostraba

un abdomen blando y depresible, sinorganomegalias, con dolor a lapalpación en zona de mesogastrio.Realizada la ecografía abdominal, seencontró un cálculo biliar a nivel devesícula, que confirmó la sospecha decolelitiasis. La paciente fue ingresadaen la planta de cirugía general donde semantiene estable. Fue finalmenteintervenida a los 15 días de su ingreso,practicándosele una colecistectomíasimple mediante laparotomía subcostalderecha. El postoperatorio inmediatocursó sin incidencias, pero a los 8 díasinició deterioro de su situación clínicajunto con leucocitosis de25.300 elementos/m3 (92,4%polimorfonucleares). La heridaquirúrgica presentaba supuración ybordes a tensión. Se procedió entoncesa reintervención por evisceracióncontenida por piel, encontrándosesubcutáneo de dudosa viabilidad sinhallazgos intraabdominales en larevisión realizada. Se procedió alimpieza de la herida operatoria, querequirió reintervención para nuevalimpieza a las 24 h, momento en el queingresó entonces en nuestra unidad.Durante su estancia en planta decirugía recibió inicialmente comoantibioticoterapia amoxicilina-ácidoclavulánico junto con metronidazol y,tras la primera limpieza, clindamicina,gentamicina y vancomicina, todos ellosen las dosis habituales.

Ingresa en la unidad procedente delquirófano, sedada, intubada,requiriendo ventilación mecánica yafebril. Las determinaciones delaboratorio mostraban una cifra deproteínas totales de 3,7 mg/dl, delactodeshidrogenasa de 679 U/l,leucocitosis de 21.200 elementos/m3 conun porcentaje de polimorfonucleares del95%, hematocrito del 34,4%,hemoglobina de 11,6 mg/dl y plaquetasde 258.000 elementos/m3. En lagasometría arterial (efectuada duranteel tratamiento con oxígeno con unafracción inspiratoria de oxígeno [FiO2]de 0,6) se detectó un pH de 7,47, unapCO2 de 32,9 mmHg, una pO2 de61 mmHg, un valor de bicarbonato de24,2 mmol/l y una saturación de oxígenodel 92,7%. En la radiografía de tóraxaparecía un infiltradoalvéolo-intersticial bilateral. Fuenecesaria la estabilizaciónhemodinámica por hipotensión arterialcon empleo de dopamina y expansión devolumen poco tiempo después delingreso. Se inició antibioticoterapiaempírica por vía intravenosa con2 g/12 h de ceftriaxona, 1 g/4 h deampicilina, 500 mg/6 h de metronidazoly 600 mg/6 h de clindamicina. Eldeterioro clínico fue progresivo,refractario a las medidas realizadas, yla paciente falleció finalmente a las 48 h

de su ingreso en situación de fracasomultiorgánico secundario a shockséptico.

En los cultivos de la herida operatoria(obtenidos de muestras procedentes desu primera limpieza) se aíslanP. multocida y una especie coagulasanegativo de estafilococo. En lasmuestras procedentes del tractorespiratorio se aisló Enterobacteraerogenes. P. multocida mostróresistencia a ampicilina y sensibilidad aaminoglucósidos, quinilonas,cefalosporinas y amoxicilina-ácidoclavulánico.

La antibioticoterapia empírica condos anaerobicidas, metronizadol yclindamicina, se basó en la gravedadclínica de la paciente y en la existenciaen la literatura de casos de sepsis deorigen biliar causada por anaerobiosresistentes al metronizadol3.

Como referíamos en la introducción,la infección humana por P. multocida esrelativamente frecuente comocomplicación de mordeduras o arañazosproducidos por animales, sobre todo deperros y gatos, aunque también conejos,roedores y otros felinos se han descritocomo causantes de infección. Laaparición de infección postoperatoria esexcepcional4,5. En ocasiones se harelacionado con el contacto conanimales (siendo heridas localizadasfundamentalmente en extremidadesinferiores6).

En nuestro caso el punto de partidade esta infección, dado que no existiócontacto animal alguno, podía habersido la flora saprofita de la cavidad oralde la paciente que provocara unabacteriemia7. Aunque ocasionalmenteP. multocida se ha aislado en cultivos deesputo de sujetos sanos, sin enfermedadpulmonar o sinusal asociada8, se haconsiderado como un posible comensalde pacientes con enfermedad pulmonarsubyacente9, que origina de formaexcepcional procesos infecciosos gravespulmonares como neumonías oempiemia pulmonar. Estos pacientessuelen tener una historia de contactocon animales. La infección puedeocurrir tras una mordedura o unarañazo, aunque el contagio sincontacto directo suele ser tras contactarcon las secreciones del animal, ya queel microorganismo puede permanecerviable en agua entre 7 y 25 días y entierra por encima de los 21 días8. Elcontagio entre humanos no se hadescrito, así como el contagio desdealimentos o agua contaminada8.Ocasionalmente se ha aislado comoparte de la flora mixta de úlceras pordecúbito o secundarias a estasisvenosa10.

Fuera del ámbito cutáneo, se handescrito infecciones respiratorias,septicemias8, abscesos cerebrales,

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Cartas científicas

meningitis o abscesos apendiculares10,incluso infecciones oculares. Sinrelación con animales se han descritoparoniquias e infecciones de heridasquirúrgicas, en especial de cirugíaortopédica o ginecológica2.

Entre el 10 y el 20% de las cepasaisladas de animales son resistentes apenicilina y ampicilina, circunstanciaque se ha descrito también en lasprocedentes de infecciones en sereshumanos10. Este hecho hace necesarioutilizar tratamientos alternativos deforma empírica, como amoxicilina-ácidoclavulánico, antes de conocer elresultado del antibiograma para lasinfecciones causadas por P. multocida.

Alberto Córdobaa, Inmaculada Buenob, Jesús Monterrubioa

y Germán Corchoa

aUnidad de Cuidados Intensivos.bEspecialista en Medicina Familiar

y Comunitaria. Hospital Comarcal DonBenito-Villanueva. Don Benito. Badajoz.

España.

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Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(10):535-9 537