hacia la sedoanalgesia guiada por objetivos(final)

Juan Carlos Díaz Cortés

MD - U. Nacional de Colombia

Anestesia y Reanimación - U. El Bosque

Medicina Crítica y Cuidado Intensivo - U. del Rosario

Epidemiología - U. del Rosario-CES

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

Juan Carlos DíazFundación Santa Fe de Bogotá - Bogotá

Leopoldo FerrerFundación Santa Fe de Bogotá - Bogotá

Fabio Andrés VarónFundación Neumológica de Colombia - Bogotá

Juan Diego CiroClínica Las Américas – Medellín

Mónica VargasFundación Valle del Lili– Cali

Olga Lucia PérezHospital Universitario del Valle – Cali

Carlos RebolledoClinica General del Norte – Barranquilla

Alejandro UribeHospital Santa Sofía - Manizales

HospiraLtda

Subvención para el Proyecto y al Equipo de Intensivistas

Sedación Sub-ÓptimaSubSedació

nSobresedación

No Sedación

✓ Sedación Óptima

✓

Monitoría / Uso de EscalasDevlin, CurrOp in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Strom, Lancet, 2010Riker, Crit Care Clin, 2009Wunsch, Crit Care Med, 2009

✓ Sedación Óptima

ZONA DE COMODIDAD

SOBRESEDACIÓNSUBSEDACIÓN

PRINCIPAL OBJETIVO:

Comodidad del Paciente

CONTROL DE LA:

ANALGESIAÓPTIMA:

SEDACIÓN

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:

DELIRIUM

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:

S. DE ABSTINENCIA

ESTRATEGIAS:

Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Pandharipande, JAMA, 2001

PRINCIPAL OBJETIVO:

Comodidad del Paciente

CONTROL DE LA:

ANALGESIAÓPTIMA:

SEDACIÓN

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:

DELIRIUM

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:

S. DE ABSTINENCIA

ESTRATEGIAS:

MOVILIZACIÓN TEMPRANARESPIRACIONES ESPONTÁNEAS

SUEÑO NATURAL

PROMOVER

IMPACTO / DESENLACE

SEGURIDAD ESTANCIA

DÉFICIT COGNITIVOMORBI-MORTALIDAD

COSTOS

Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009

Dasta, Crit Care Med, 2010

Beneficios

Efectos secundarios

Evidencia

Experiencia

ParadigmasResistencia

Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009Strom, Lancet, 2010,

Riker, Crit Care Clin, 2009.

Bogota

Medellin

Cali

Barranquilla

Manizales

T= 1 mesn= 155 Dexmedetomidina

47%53%

Tipo de Hospital

Universitario

No Universitario

Mito:“No uso de Dexmedetomidina en pacientes ancianos”

16% 20%

55%

09%00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

18 a 44 45 a 59 60 a 85 > 85

Edad

Mito:“No en sepsis”“No en EPOC”

45%02%

05%07%

11%12%12%

18%19%

22%

00% 05% 10% 15% 20% 25% 30%

OtrosInsuf. Hepática

SDRAInsuf. RenalPOP Cardio

NeurológicosEPOC

NeumoníaPOP No Cardio

Sepsis

Motivo Ingreso

Mito:“Uso solo pasa destete”

02%

05%

08%

10%

11%

11%

40%

56%

00% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Destete Difícil

Manejo Delirium

Eval. Neurológica

Manejo S. de Abstinencia

Prevención Delirium

Ventilación No Invasiva

Retiro Ventilación (Destete)

Sedación Consciente

Indicación Dexmedetomidina

17%

56%

26%02%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

< 0,3 0,3 - 0,7 0,8 - 1,4 > 1,4

Dosis (mcg/Kg/h)

05%

96%

00%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Si No

Dosis Bolo

Mito:“No uso más de 24h”

27% 28% 31%

14%

00%

05%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

< 24 24 - 71 72 - 120 > 120

Tiempo (h)

Mito:“Produce mucha hipotensión”

35%

01%

09%

57%

00% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Ninguno

Hipertensión

Hipotensión

Bradicardia

Efectos Secundarios

07%

93%

Retiro por Efectos Secundarios

Si

No

Basada en: Evidencia Experiencia Guí as

Característica:

Sencilla

Factible

Segura

Flexible

ALGORITMO GENERAL DE SEDOANALGESIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS

CONTROL DE LA ANALGESIAVAS < 42

ÓPTIMA SEDACIÓNRASS ± 1 del Objetivo3

FENTANIL0,5 – 4,0 mcg/Kg/h

MORFINA0,03 – 0,1 mg/Kgc/6h

HIDROMORFONA0,01 – 0,02 mg/Kgc/4h

REMIFENTANIL0,05 – 0,15 mg/Kg/min

DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h

ANALGESIA PERIDURAL

Evaluar paciente1

DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h

PROPOFOL0,5 – 4,0 mg/Kg/h (<48h)

MIDAZOLAM0,03 – 0,1 mg/Kg PRN

TIOPENTAL0,5 – 3 mg/Kg/h

MANEJONo FARMACOLOGICO4

MANEJOFARMACOLOGICO

ALGORITMO DELIRIUM

CAM - ICU

NEGATIVO:PREVENCIÓN

POSITIVO:MANEJO

MEDIDAS NO-FARMACOLÓGICAS1

DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h

DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h

HALOPERIDOL2

0,5 – 5 mgc/6-12h

OLANZAPINA3

2,5 – 20 mgc/d

QUETIAPINA3

25 – 200 mgc/8-12h

RISPERIDONA3

0,5 – 2 mgc/12-24h

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009

ALGORITMO SÍNDROME DE ABSTINENCIA

PACIENTE EN RIESGO? 1

NO:Prevención2

SI:Prevención y

Manejo3

Evitar el Síndrome de Abstinencia

IatrogénicoNicotina ParchesBenzodiacepinas

Clonidina

Nicotina 4 Alcohol 4 Otras Drogas 4

BenzodiacepinasOpioides

EtanolClonidina

DexmedetomidinaHaloperidolKetaminaTiamina

KetaminaMetadona

HaloperidolDexmedetomidina

Clonidina

Shehabi, AnaeshIntensive Care, 2010Reade, Crit Care, 2009

ZONA DE COMODIDAD

SOBRESEDACIÓNSUBSEDACIÓN

PRINCIPAL OBJETIVO:

Comodidad del Paciente

CONTROL DE LA:

ANALGESIAÓPTIMA:

SEDACIÓN

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:

DELIRIUM

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:

S. DE ABSTINENCIA

ESTRATEGIAS:

MOVILIZACIÓN TEMPRANARESPIRACIONES ESPONTÁNEAS

SUEÑO NATURAL

PROMOVER

IMPACTO / DESENLACE

SEGURIDAD ESTANCIA

DÉFICIT COGNITIVOMORBI-MORTALIDAD

COSTOS

✔

✔

✔

✔