hacia la sedoanalgesia guiada por objetivos(final)
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Juan Carlos Díaz Cortés
MD - U. Nacional de Colombia
Anestesia y Reanimación - U. El Bosque
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo - U. del Rosario
Epidemiología - U. del Rosario-CES
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Juan Carlos DíazFundación Santa Fe de Bogotá - Bogotá
Leopoldo FerrerFundación Santa Fe de Bogotá - Bogotá
Fabio Andrés VarónFundación Neumológica de Colombia - Bogotá
Juan Diego CiroClínica Las Américas – Medellín
Mónica VargasFundación Valle del Lili– Cali
Olga Lucia PérezHospital Universitario del Valle – Cali
Carlos RebolledoClinica General del Norte – Barranquilla
Alejandro UribeHospital Santa Sofía - Manizales
HospiraLtda
Subvención para el Proyecto y al Equipo de Intensivistas
Sedación Sub-ÓptimaSubSedació
nSobresedación
No Sedación
✓ Sedación Óptima
✓
Monitoría / Uso de EscalasDevlin, CurrOp in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Strom, Lancet, 2010Riker, Crit Care Clin, 2009Wunsch, Crit Care Med, 2009
✓ Sedación Óptima
ZONA DE COMODIDAD
SOBRESEDACIÓNSUBSEDACIÓN
PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
CONTROL DE LA:
ANALGESIAÓPTIMA:
SEDACIÓN
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DELIRIUM
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
S. DE ABSTINENCIA
ESTRATEGIAS:
Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Pandharipande, JAMA, 2001
PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
CONTROL DE LA:
ANALGESIAÓPTIMA:
SEDACIÓN
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DELIRIUM
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
S. DE ABSTINENCIA
ESTRATEGIAS:
MOVILIZACIÓN TEMPRANARESPIRACIONES ESPONTÁNEAS
SUEÑO NATURAL
PROMOVER
IMPACTO / DESENLACE
SEGURIDAD ESTANCIA
DÉFICIT COGNITIVOMORBI-MORTALIDAD
COSTOS
Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009
Dasta, Crit Care Med, 2010
Beneficios
Efectos secundarios
Evidencia
Experiencia
ParadigmasResistencia
Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009Strom, Lancet, 2010,
Riker, Crit Care Clin, 2009.
Bogota
Medellin
Cali
Barranquilla
Manizales
T= 1 mesn= 155 Dexmedetomidina
47%53%
Tipo de Hospital
Universitario
No Universitario
Mito:“No uso de Dexmedetomidina en pacientes ancianos”
16% 20%
55%
09%00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
18 a 44 45 a 59 60 a 85 > 85
Edad
Mito:“No en sepsis”“No en EPOC”
45%02%
05%07%
11%12%12%
18%19%
22%
00% 05% 10% 15% 20% 25% 30%
OtrosInsuf. Hepática
SDRAInsuf. RenalPOP Cardio
NeurológicosEPOC
NeumoníaPOP No Cardio
Sepsis
Motivo Ingreso
Mito:“Uso solo pasa destete”
02%
05%
08%
10%
11%
11%
40%
56%
00% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Destete Difícil
Manejo Delirium
Eval. Neurológica
Manejo S. de Abstinencia
Prevención Delirium
Ventilación No Invasiva
Retiro Ventilación (Destete)
Sedación Consciente
Indicación Dexmedetomidina
17%
56%
26%02%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
< 0,3 0,3 - 0,7 0,8 - 1,4 > 1,4
Dosis (mcg/Kg/h)
05%
96%
00%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Si No
Dosis Bolo
Mito:“No uso más de 24h”
27% 28% 31%
14%
00%
05%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
< 24 24 - 71 72 - 120 > 120
Tiempo (h)
Mito:“Produce mucha hipotensión”
35%
01%
09%
57%
00% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Ninguno
Hipertensión
Hipotensión
Bradicardia
Efectos Secundarios
07%
93%
Retiro por Efectos Secundarios
Si
No
Basada en: Evidencia Experiencia Guí as
Característica:
Sencilla
Factible
Segura
Flexible
ALGORITMO GENERAL DE SEDOANALGESIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
CONTROL DE LA ANALGESIAVAS < 42
ÓPTIMA SEDACIÓNRASS ± 1 del Objetivo3
FENTANIL0,5 – 4,0 mcg/Kg/h
MORFINA0,03 – 0,1 mg/Kgc/6h
HIDROMORFONA0,01 – 0,02 mg/Kgc/4h
REMIFENTANIL0,05 – 0,15 mg/Kg/min
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
ANALGESIA PERIDURAL
Evaluar paciente1
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
PROPOFOL0,5 – 4,0 mg/Kg/h (<48h)
MIDAZOLAM0,03 – 0,1 mg/Kg PRN
TIOPENTAL0,5 – 3 mg/Kg/h
MANEJONo FARMACOLOGICO4
MANEJOFARMACOLOGICO
ALGORITMO DELIRIUM
CAM - ICU
NEGATIVO:PREVENCIÓN
POSITIVO:MANEJO
MEDIDAS NO-FARMACOLÓGICAS1
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
HALOPERIDOL2
0,5 – 5 mgc/6-12h
OLANZAPINA3
2,5 – 20 mgc/d
QUETIAPINA3
25 – 200 mgc/8-12h
RISPERIDONA3
0,5 – 2 mgc/12-24h
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009
ALGORITMO SÍNDROME DE ABSTINENCIA
PACIENTE EN RIESGO? 1
NO:Prevención2
SI:Prevención y
Manejo3
Evitar el Síndrome de Abstinencia
IatrogénicoNicotina ParchesBenzodiacepinas
Clonidina
Nicotina 4 Alcohol 4 Otras Drogas 4
BenzodiacepinasOpioides
EtanolClonidina
DexmedetomidinaHaloperidolKetaminaTiamina
KetaminaMetadona
HaloperidolDexmedetomidina
Clonidina
Shehabi, AnaeshIntensive Care, 2010Reade, Crit Care, 2009
ZONA DE COMODIDAD
SOBRESEDACIÓNSUBSEDACIÓN
PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
CONTROL DE LA:
ANALGESIAÓPTIMA:
SEDACIÓN
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DELIRIUM
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
S. DE ABSTINENCIA
ESTRATEGIAS:
MOVILIZACIÓN TEMPRANARESPIRACIONES ESPONTÁNEAS
SUEÑO NATURAL
PROMOVER
IMPACTO / DESENLACE
SEGURIDAD ESTANCIA
DÉFICIT COGNITIVOMORBI-MORTALIDAD
COSTOS
✔
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