guia sedoanalgesia 2013

Cmo citar este artculo: Celis-Rodrguez E, et al. Gua de prctica clnica basada en la evidenciapara el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med Intensiva. 2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001

ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-588; No. of Pages 56Med Intensiva. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

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ARTCULO ESPECIAL

Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejode la sedoanalgesia en el paciente adulto crticamente enfermo

E. Celis-Rodrguez a,, C. Birchenallb, M.. de la Cal c, G. Castorena Arellanod,A. Hernndeze, D. Ceraso f, J.C. Daz Corts g, C. Duenas Castellh, E.J. Jimenez i,J.C. Meza j, T. Munoz Martnez k, J.O. Sosa Garca l, C. Pacheco Tovarm, F. Plizasn,J.M. Pardo Oviedoo, D-I. Pinillap, F. Raffn-Sanabriaq, N. Raimondi r,C. Righy Shinotsuka s, M. Surez t, S. Ugarteu y S. Rubiano v

a Departamento de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Universidad de LosAndes, Bogot, Colombiab Clnica Universiraria Colombia, Hospital Universitario Mayor-Mederic Hospital Universitario de Getafe,Centro de Investigacin Biomdica en Red (CIBER) de Enfermedades Respiratorias, Instituto deSalud Carlos III, Madrid, Espanad Anestesia y reas Crticas, Hospital General Manuel Gea Gonzlez, Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico,Fundacin Clnica Mdica Sur, Ciudad de Mxico, Mxicoe Departamento de Paciente Critico, Hospital Militar de Santiago, Universidad de Los Andes, Universidad de Valparasof Terapia Intensiva Sociedad Argentina de Terapia Intensiva - Fellow Critical Care Medicine (SATI-FCCM), Unidad de TerapiaIntensiva, Hospital Juan A. Fernndez, Buenos Aires, Unidad de Terapia Intensiva, Sanatorio San Lucas, San Isidro, Argentina,Medicina Crtica y Terapia Intensiva, Universidad de Buenos Airesg UCI, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Anestesia y Medicina Crtica Universidad del Bosque, Universidad delRosario y Universidad de los Andesh Universidad de Cartagena, UCI Gestin Salud, UCI Santa Cruz de Bocagrande, Federacin Panamericana e Ibrica de MedicinaCrtica y Terapia Intensivai Federacin Mundial de Sociedades de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Seccin de Medicina Critica, Orlando HealthCorporation y Orlando Health Physicians, Unidades de Cuidados Intensivos Orlando Regional Medical Center, Medicina Universityof Central Florida, University of Florida y Florida State Universityj Cirujano Mayor Santiago Tavara, Departamento de Medicina Crtica y de la Oficina de Educacin Mdica Continua del CentroMdico Naval C.M.S.T., Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la Universidad San Martn de Porresk Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Cruces (Vizcaya), Coordinador del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedacin de laSEMICYUCl Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Mdica Sur, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Secretara de Salud(CENETEC-SALUD)m Servicio de Terapia Intensiva, Hospital universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Centro mdico Docente LaTrinidad Venezuelan Terapia Intensiva, Clnicas Bazterrica y Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (E. Celis-Rodrguez).

0210-5691/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001

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ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-588; No. of Pages 562 E. Celis-Rodrguez et al

o Medicina Interna y en Medicina Critica y Cuidados Intensivos de la Universidad del Rosario, Filosofa de la Ciencia, Universidaddel Bosque, Educacin Mdica en Hospital Universitario Mayor-Mederi, Unidad de Cuidados Intensivos Fundacin Cardio-infantil,Universidad del Rosario, Argentinap Medicina Crtica, Universidad del Rosario, Argentinaq Departamento de Anestesiologa y Departamento de Medicina Crtica, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot,Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, Bogot, Anestesiologa Universidad El Bosque, Bogot, Colombiar Terapia Intensiva, Hospital Juan A. Fernndez, Buenos Aires, Argentinas Unidade Neurointensiva, Hospital Copa DOr, Instituto DOr de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, Brasilt Medico Internista, Intensivista. Departamento de Emergenicas y Cuidados Crticos. Hospital Nacional Hiplito Unanue, Lima,Peru Universidad Andrs Bello, Servicio de Paciente Crtico, Clnica INDISA, Red de Medicina Intensiva, Santiago de Chile, FederacinPanamericana e Ibrica de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, Council World Federation of Societies of Intensive and CriticalCare Medicinev Especialista en Medicina Interna, Fellow en Biotica Universidad de Miami, USA

Recibido el 5 de abril de 2013; aceptado el 16 de abril de 2013

PALABRAS CLAVEAgitacin;Analgesia;Bundle;Cuidado Intensivo;Delirium;Dolor;Grado deRecomendacin;Gua de prcticaclnica;Medicina basada en laevidencia;Sedacin

Resumen:Introduccin: El ptimo manejo de la sedacin, analgesia y delirium ofrece al paciente crticocomodidad y seguridad, facilita el buen desarrollo de medidas de soporte y manejo integral ydisminuye complicaciones, impactando en un mejor desenlace.Objetivo: Actualizar la Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de lasedoanalgesia en el paciente adulto crticamente enfermo publicada en Medicina Intensiva en el2007 y dar recomendaciones para el manejo de la sedacin, analgesia y delirium.Metodologa: Se reuni un grupo de 21 intensivistas procedentes de 9 pases de la FederacinPanamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, 3 de ellos ademsespecialistas en epidemiologa clnica y metodologa para elaboracin de guas. Se acogi lapropuesta del Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation WorkingGroup para emitir el grado de recomendacin y evaluar la calidad de la evidencia. La fuerzade las recomendaciones fue calificada como 1 = fuerte, o 2 = dbil, y la calidad de la evidenciacomo A = alta, B = moderada, o C = baja. Expertos en bsqueda de literatura apoyaron con estaestrategia de bsqueda: MEDLINE a travs de PUBMED, bases de datos de la biblioteca Cochranea travs de The Cochrane Library y la base de datos Literatura Latinoamericana y del Caribeen Ciencias de la Salud. Los miembros asignados a las 11 secciones de la gua, basndose en larevisin de la literatura, presentaron las recomendaciones, sustentadas y discutidas en sesionesplenarias, aprobando aquellas que superaron el 80% del consenso. La elaboracin de las guascont con el soporte de la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo.Resultados: Para la elaboracin de la gua fueron finalmente seleccionadas 467 referencias,observndose un importante aumento en el nmero y calidad de los estudios, permitiendorealizar 64 fuertes recomendaciones con evidencia alta y moderada, contrastando con las 28de la edicin anterior.Conclusiones: Esta gua contiene recomendaciones y sugerencias basadas en la mejor evi-dencia para el manejo de la sedacin, analgesia y delirium del paciente crtico, incluyendoun paquete de medidas (bundle). Se destacan: evaluacin del dolor y la agitacin/sedacinmediante escalas; usar inicialmente opioides para el control de la analgesia, adicionando tc-nicas multimodales para disminuir consumo de opioides; promover el menor nivel de sedacinnecesario, evitando la sobresedacin; en caso de requerir medicamentos sedantes, escoger elms apropiado, evitando el uso rutinario de benzodiazepinas; por ltimo, identificar factoresde riesgo para delirium, prevenirlo, diagnosticarlo y manejarlo, con el medicamento ms con-veniente, ya sea haloperidol, antipsicticos atpicos o dexmedetomidina, evitando el uso debenzodiazepinas y disminuyendo el uso de opioides. 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAgitation;Analgesia;Bundle;

AbstractIntroduction: Optimal management of sedation, analgesia and delirium offers comfort andsecurity for the critical care patient, allows support measures to be applied more easilyand enables an integral approach of medical care, at the same time that lowers the incidenceof complications, wich translates in better patient outcomes.



ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-588; No. of Pages 56Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia 3

Intensive care;Delirium;Pain;Grading ofRecommendations;Evidence basedmedicine;Sedation

Objective: To update the Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de lasedoanalgesia en el paciente adulto crticamente enfermo published in Medicina Intensiva in 2007,and give recommendations for the management of sedation, analgesia, and delirium.Methodology: A group of 21 intensivists from 9 countries of the Federacin Panamericana eIbrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, 3 of them also specialists in clini-cal epidemiology and methodology, gathered for the development of guidelines. Assessment ofevidence quality and recommendations were made based on the Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation system. Strength of recommendations was classifiedas 1 = strong, or 2 = weak, and quality of evidence as A = high, B = moderate, or C = low. Twoauthors searched the following databases: MEDLINE through PUBMED, The Cochrane Libraryand Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud and retrieved pertinentinformation. Members assigned to the 11 sections of the guidelines, based on the literaturereview, formulated the recommendations, that were discussed in plenary sessions. Only thoserecommendations that achieved more than 80% of consensus were approved for the final docu-ment. The Colombian Association of Critical Medicine and Intensive Care (AMCI) supported theelaboration of this guidelines.Results: Four hundred sixty-seven articles were included for review. An increase in number andquality of publications was observed. This allowed to generate 64 strong recommendations withhigh and moderate quality of evidence in contrast to the 28 recommendations of the previousedition.Conclusions: This Guidelines contains recommendations and suggestions based on the best evi-dence available for the management of sedation, analgesia and delirium of the critically illpatient, including a bundle of strategies that serves this purpose. We highlight the assess-ment of pain and agitation/sedation through validated scales, the use of opioids initially toapropiate analgesic control, associated with multimodal strategies in order to reduce opioideconsumption; to promote the lowest level of sedation necessary avoiding over-sedation. Also,in case of the need of sedatives, choose the most appropiate for the patient needs, avoi-ding the use of benzodiazepines and identify risk factors for delirium, in order to prevent itsoccurrence, diagnose delirium and treat it with the most suitable pharmacological agent, whet-her it is haloperidol, atypical antipsychotics or dexmedetomidine, once again, avoiding the useof benzodiazepines and decreasing the use of opioids. 2013 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin

La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo delos pacientes crticos en las unidades de cuidados intensivos(UCI). Los objetivos de estas 2 intervenciones son propor-cionar a los pacientes un nivel ptimo de comodidad conseguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientacin, faci-litando el sueno y controlando adecuadamente el dolor. Deeste modo tambin se facilita que no haya interferencia conlos cuidados mdicos y de enfermera1. Los pacientes crti-cos en la UCI tienen riesgo de presentar ansiedad, agitacin,combatividad, delirium y sndromes de abstinencia por pri-vacin (opioides, alcohol, nicotina, etc.). Es indispensablediagnosticar con la mayor exactitud estas manifestacionesclnicas, porque de ello depende su manejo adecuado2.

Objetivos de la gua

Proporcionar recomendaciones para el uso de la sedaciny el manejo del dolor en pacientes adultos que ingresan alas UCI, con o sin intubacin traqueal (naso u orotraqueal)(IT) y asistencia ventilatoria, y/o con algunas patologas ocondiciones especficas. Las recomendaciones se basaron enel consenso de los expertos en medicina crtica de dife-rentes pases miembros de la Federacin Panamericana e

Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Inten-siva (FEPIMCTI). La gua es transparente con relacin a labibliografa que sustenta el nivel de evidencia, las recomen-daciones y el mtodo usado para el desarrollo de las guas, loque permite que sean cuestionables y que se puedan aplicaren cualquier UCI.

Para la eleccin de las recomendaciones no se tuvieron encuenta las consideraciones econmicas (coste/efectividad)encontradas en estudios globales, ya que las circunstanciasde cada pas pueden variar sustancialmente las condicionesde aplicabilidad. El informe tcnico completo est dis-ponible y puede ser solicitado por correo electrnico alcoordinador de las guas en la siguiente direccin: edgar-celis.mdgmail.com.

Alcance de la gua

Las recomendaciones se han agrupado en diferentes sec-ciones, de acuerdo con las condiciones especficas quecaracterizan al grupo de enfermos a los que van dirigidas.

A. Paciente que precisa sedacin consciente.B. Monitorizacin de la sedoanalgesia.C. Paciente con delirium y sndrome de abstinencia.




D. Pacientes sin intubacin endotraqueal ni asistencia ven-tilatoria.

E. Pacientes con intubacin endotraqueal y ventilacinmecnica (VM).

F. Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraquealy de la VM.

G. Poblaciones especiales: pacientes traumatizados, ancia-nos, quemados y embarazadas.

H. Paciente en el postoperatorio inmediato de ciruga car-diovascular.

I. Paciente neurolgico y neuroquirrgico.J. Paciente con insuficiencia renal o heptica.K. Paciente que requiere procedimientos especiales (tra-

queostoma, tubos o sondas torcicas, lavado peritoneal,lavado y desbridamiento de heridas o quemaduras).

L. Estrategias no farmacolgicas o terapias complementa-rias.

Limitaciones de la gua

Esta gua no cubre a la poblacin infantil, ni a la pobla-cin adulta con condiciones diferentes a las mencionadas,tales como pacientes trasplantados, con muerte enceflicaen proceso de donacin de rganos o pacientes psiquitricos.

Usuarios

Esta gua ha sido elaborada para ser usada por mdicos,enfermeras, fisioterapeutas (terapistas) que estn involu-crados en el manejo de pacientes adultos en estado crtico.Tambin puede ser utilizada para labores docentes de resi-dentes y estudiantes.

Metodologa para el desarrollo de la gua

Conformacin del grupo de consenso

Se invit a participar en la elaboracin de la gua a un totalde 21 personas procedentes de 9 pases. Los invitados fue-ron escogidos por las sociedades de medicina crtica de cadapas participante, basndose en criterios como su experien-cia en el tema y en la metodologa para el desarrollo deguas (anexo 1).

Todos los participantes son especialistas en medicina cr-tica y 3 de ellos son adems especialistas en epidemiologaclnica y en metodologa para la elaboracin de guas. Die-ciocho de ellos participaron en el desarrollo de las guas de2007. El papel de los metodlogos fue orientar y apoyar alos especialistas en la bsqueda de la literatura, as comoen el desarrollo y la metodologa para confeccionar la gua.

Desarrollo de la gua

Los 21 expertos definieron el alcance de las guas, los temasa evaluar y las preguntas relevantes a las que se debera darrespuesta. Se designaron 2 expertos por tema.

El grupo de expertos decidi tomar como vlidas y comopunto de partida las conclusiones de las guas de 2007 parael manejo de la sedacin y analgesia para los pacientesadultos crticos de la FEPIMCTI3. Se capacit a los exper-tos en la metodologa a seguir y se acogi la propuesta del

Grading of Recommendations Assessment, Development andEvaluation (GRADE) Working Group4 para emitir el gradode recomendacin y evaluar la calidad de la evidencia, deacuerdo con los criterios expresados en la tabla 1.

Bsqueda de la literatura biomdica

La estrategia de bsqueda fue disenada por expertos en bs-queda de literatura e informacin biomdica y revisionessistemticas.

Los criterios de inclusin de los artculos fueron:

1. Tipos de estudio. Ensayos clnicos con asignacin alea-torizada, revisiones sistemticas, estudios de cohortes,casos y controles, estudios descriptivos, series de casos.

2. Tipos de pacientes. Adultos, crticamente enfermos oingresados en UCI, en alguna de las siguientes circuns-tancias: sin IT; con IT y VM; en proceso de retirada dela VM y del tubo endotraqueal; en el postoperatorioinmediato de ciruga cardaca; con enfermedad pulmo-nar obstructiva crnica (EPOC), con sndrome de distrsrespiratorio agudo (SDRA), ancianos, mujeres embara-zadas o en lactancia; politraumatizados; neurocrticos;con insuficiencia renal; con insuficiencia heptica; conagitacin y/o delirium y/o sndrome de abstinencia.

3. Tipo de intervenciones. Monitorizacin de la sedacin ysedacin consciente (se incluyeron lorazepam, midazo-lam, propofol, diazepam, dexmedetomidina, tiopentalsdico, haloperidol, clozapina, metadona, ketamina,estrategias no farmacolgicas o terapias complemen-tarias). Analgesia (se incluyeron morfina, fentanilo,remifentanilo, sufentanilo, clonidina, antiinflamatoriosno esteroideos [AINE], hidromorfona, mtodos de aneste-sia regional, analgesia controlada por el paciente [PCA]);procedimientos de inmovilizacin; procedimientos qui-rrgicos frecuentes en la UCI (traqueostoma, tubos osondas torcicas, lavado peritoneal, curas y desbrida-miento de heridas o quemaduras).

La identificacin de los estudios relevantes se llev a cabomediante una bsqueda electrnica de todos los estudiosrelacionados con los temas propuestos a partir del 1 de enerodel ano 2007.

Fueron consultados MEDLINE a travs de PUBMED (1 enerode 2007 a 31 de julio de 2012) y las siguientes bases dedatos de la biblioteca Cochrane: Cochrane Database ofSystematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register ofControlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts ofReviews of Effects (DARE), National Health Service Econo-mic Evaluation Database (NHS EED) a travs de The CochraneLibrary nmero 2, del 2012, y la base de datos Litera-tura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud(LILACS) (31 de julio de 2012). En el anexo 2 se detallan lasdiferentes estrategias de bsqueda en PUBMED. La bsquedabibliogrfica identific 1.101 referencias en las diferentesbases de datos mencionadas. El coordinador del proyectoy un metodlogo seleccionaron los estudios consideradosrelevantes para la elaboracin de las guas, y descartaronlos estudios que no cumplan los criterios de inclusin ocorrespondan a referencias ya identificadas en otra basede datos. Posteriormente un intensivista, con formacin en




Tabla 1 Graduacin de las recomendaciones

Descripcin del gradode recomendacin

Riesgo/beneficio ybarreras

Calidad metodolgica de la evidencia Implicaciones

1A. Recomendacinfuerte. Calidad dela evidencia alta

El beneficio essuperior al riesgo y alas barreras, oviceversa

ECA sin limitaciones importantes oestudios observacionales conevidencia muy fuerte

Fuerte recomendacin. Aplicable a lamayora de los pacientes en lamayora de las circunstancias, sinlimitaciones

1B. Recomendacinfuerte. Calidad dela evidenciamoderada


ECA con importantes limitaciones(resultados inconsistentes oimprecisos, debilidadesmetodolgicas, evidencia indirecta)o, excepcionalmente, estudiosobservacionales con fuerte evidencia

Fuerte recomendacin. Aplicable a lamayora de los pacientes en lamayora de las circunstancias, sinlimitaciones

1C. Recomendacinfuerte. Calidad dela evidencia baja omuy baja


Estudios observacionales o series decasos

Fuerte recomendacin, pero puedecambiar cuando est disponible unamayor calidad de evidencia

2A. Recomendacindbil. Calidad de laevidencia alta

El beneficio est casiequilibrado con elriesgo

ECA sin limitaciones importantes oestudios observacionales conevidencia muy fuerte

Recomendacin dbil. La mejoraccin depender de lascircunstancias del paciente o devalores sociales

2B. Recomendacindbil. Calidad de laevidenciamoderada

El beneficio est casiequilibrado con elriesgo

ECA con importantes limitaciones(resultados inconsistentes oimprecisos, debilidadesmetodolgicas, evidencia indirecta)o, excepcionalmente, estudiosobservacionales con fuerte evidencia

Recomendacin dbil. La mejoraccin depender de lascircunstancias del paciente o devalores sociales

2C. Recomendacindbil. Calidad de laevidencia baja omuy baja

Incertidumbre en laestimacin del riesgo,del beneficio y de lasbarreras, o puedenestar equilibrados

Estudios observacionales o series decasos

Recomendacin muy dbil. Otrasalternativas pueden ser igualmenterazonables

ECA: ensayos clnicos con asignacin aleatorizada.Adaptada de Guyatt et al.4.

epidemiologa clnica, evalu los textos completos de losrestantes estudios, seleccionando finalmente 201 estudiospara la gua. Adicionalmente, los expertos incluyeron 266referencias secundarias identificadas en los estudios encon-trados por las bsquedas electrnicas realizadas por ellos,incluyendo algunas de ellas en la bibliografa. Los estudiosen los que se fundamentaron las recomendaciones fueronevaluados, segn los estndares del GRADE Working Group4,por los expertos participantes apoyados por los 3 epidem-ilogos intensivistas. Esta evaluacin se realiz con instru-mentos estandarizados. Las propuestas para las recomen-daciones fueron presentadas por un experto en una sesinplenaria, junto con la bibliografa que sustentaba la reco-mendacin. Tras una discusin colectiva se establecieronlas recomendaciones finales. Fueron incluidas como reco-mendaciones todas las propuestas que superaron el 80% delconsenso, y retiradas aquellas recomendaciones que supe-raron el 80% de la votacin para no ser tenidas en cuenta.

Recomendaciones finales de la gua

La distribucin de las recomendaciones finales segn elgrado de recomendacin figura en la tabla 2.

Tabla 2 Distribucin de las recomendaciones finales segnsu grado

Grado de recomendacin Nmero

1A. Recomendacin fuerte. Calidad de laevidencia alta

4

1B. Recomendacin fuerte. Calidad de laevidencia moderada

60

1C. Recomendacin fuerte. Calidad de laevidencia baja o muy baja

50

2A. Recomendacin dbil. Calidad de laevidencia alta

0

2B. Recomendacin dbil. Calidad de laevidencia moderada

10

2C. Recomendacin dbil. Calidad de laevidencia baja o muy baja

13

Total 137

Actualizacin de la gua

Se propone que la gua sea actualizada a los 2 anos de lafecha de publicacin.




Exoneracin

Es importante recordar que las guas son solo una herra-mienta til para mejorar las decisiones mdicas, y quedeben ser utilizadas teniendo en cuenta el criterio mdico,las necesidades y preferencias de los pacientes, y la dispo-nibilidad de los medios locales. Tambin conviene recordarque nuevos resultados de la investigacin clnica puedenproporcionar nuevas evidencias que hagan necesario cam-biar la prctica usual, aun antes de que estas guas seanactualizadas.

Recomendaciones, nivel de evidencia yjustificacin

Esta gua se presenta como una lista de recomendacionespara cada pregunta del tema seleccionado.

Recomendacin general

Todos los pacientes crticos tienen derecho a un adecuadomanejo del dolor cuando lo necesiten

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:bajo (1 C).

A. Pacientes que precisan sedacin conscienteo cooperativa

Cules son las escalas y elementos ms sensibles para lamonitorizacin y diagnstico de la agitacin?

A1. Se recomienda la evaluacin objetiva de la presenciay cuantificacin de la agitacin de todo paciente con riesgode desarrollarla en una UCI, mediante una escala de medi-cin validada (Richmond Agitation Sedation Scale [RASS] oSedation-Agitation Scale [SAS]). Debe hacerse de forma sis-temtica y por personal entrenado en su aplicacin.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1 B).

Justificacin: Se define la agitacin como la presenciade movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos o laspiernas y/o la desadaptacin del ventilador, que persisten apesar de los intentos de tranquilizar al paciente por partedel personal encargado de su cuidado5,6. Puede ocurrir poruna toxicidad del sistema nervioso central (SNC) secunda-ria a los frmacos o por otras condiciones frecuentes enel paciente crtico7,8. La agitacin sigue un crculo viciosode retroalimentacin en el que la respuesta defensiva delpersonal de atencin sanitaria induce ms agitacin en elenfermo con la probabilidad de sufrir agresiones fsicas, yautorretirada de sondas, catteres y tubo endotraqueal9,10.El aumento de la demanda de oxgeno puede desencade-nar una isquemia miocrdica u otros fallos orgnicos en elpaciente grave, lo que justifica la necesidad de un trata-miento rpido y eficaz2,11,12.

La escala de sedacin de Ramsay (tabla 3)13 fue validadahace ms de 30 anos especficamente para valorar el nivelde sedacin. Incluye solo una categora de agitacin en sugraduacin, lo que la hace muy poco til para cuantificar elnivel de agitacin.

Tabla 3 Escala de sedacin de Ramsay

Nivel Descripcin

Despierto1 Con ansiedad y agitacin o inquieto2 Cooperador, orientado y tranquilo3 Somnoliento. Responde a estmulos

verbales normales

Dormido1 Respuesta rpida a ruidos fuertes o a la

percusin leve en el entrecejo2 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la

percusin leve en el entrecejo3 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a

la percusin leve en el entrecejo

Adaptada de Ramsay et al.13.

En los ltimos anos se han desarrollado escalas ms efi-caces para valorar la agitacin. Entre las que han mostradomayor validez y fiabilidad estn: la Motor Activity Assess-ment Scale (MAAS)14, la SAS (tabla 4)15,16 y la RASS (tabla5)17. Las escalas RASS y SAS son fciles de usar y recordar,lo que favorece la aceptacin por el personal de la UCI17,18.

La actigrafa, que mide movimientos registrados por unacelermetro fijo a una extremidad, se correlaciona biencon cambios en el estado neurolgico medido por escalasde sedacin y dolor, y podra ser til para la identificacinprecoz de la agitacin y su manejo19.

Cules son los factores que contribuyen a la aparicinde la agitacin?

A2. Se recomienda que el personal que atiende alenfermo valore y cuantifique la presencia de factores deriesgo de agitacin, con el fin de iniciar precozmente eltratamiento de esos factores.


Justificacin: Los factores que contribuyen a la aparicinde agitacin se pueden clasificar segn su origen en5,6,20:

1. De origen exgeno (externo) o txico---orgnico. Seproduce por la accin de txicos o en el curso de enfer-medades mdicas. Son de aparicin brusca. En los casosde drogas y frmacos se produce por sobredosificacin,reacciones adversas o privacin.Las sustancias capaces de causar agitacin inclu-

yen: alcohol (delirium tremens y alucinosis), tabaco(deprivacin)21, estimulantes, marihuana y alucinge-nos. Entre los medicamentos estn: atropina, corti-costeroides, fenitona, barbitricos, fenotiazinas, anti-depresivos tricclicos y disulfiram. Entre las causastxico-orgnicas figuran: epilepsia, hematoma subdural,accidente cerebrovascular, encefalopata hipertensiva,hemorragia subaracnoidea, tumores intracraneales, sep-sis, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humanacon afectacin del SNC, hipotiroidismo, psicosis puerpe-ral, fiebre22 e hipoglucemia. Tambin pueden apareceren las encefalopatas asociadas a insuficiencia hepticae insuficiencia renal.

2. De origen psicgeno. Una situacin de estrs en enfermoscon personalidades susceptibles que se descompensanfcilmente.




Tabla 4 Sedation-Agitation Scale (SAS)

Puntuacin Nivel de sedacin Respuesta

7 Agitacin peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catteres; intenta salirse de lacama, arremete contra el personal

6 Muy agitado No se calma al hablarle, muerde el tubo, necesita contencin fsica5 Agitado Ansioso o con agitacin moderada, intenta sentarse, pero se calma al estimulo verbal4 Calmado y cooperador Calmado o fcilmente despertable, obedece rdenes3 Sedado Difcil de despertar, se despierta con estmulos verbales o con movimientos suaves,

pero se vuelve a dormir enseguida. Obedece rdenes sencillas2 Muy sedado Puede despertar con estimulo fsico, pero no se comunica, ni obedece rdenes.

Puede moverse espontneamente1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estmulos dolorosos, pero no se comunica

ni obedece rdenes

Adaptada de Riker et al.15.

Tabla 5 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Puntuacin Denominacin Descripcin Exploracin

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catteres+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propsito; lucha con el

ventilador+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos0 Alerta y calmado-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene ( 10 s)

despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) ala llamada

Llamar al enfermo por sunombre y decirle abra losojos y mreme

-2 Sedacin leve Despierta brevemente (< 10 s) a la llamada con seguimientocon la mirada

-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sinseguimiento con la mirada)

-4 Sedacin profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o aperturaocular al estimulo fsico

Estimular al enfermosacudiendo su hombro ofrotando sobre la reginesternal

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estmulo fsico

Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5, detngase y revale al paciente posteriormente.Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si est indicado, a la valoracin del delirium.Adaptada de Ely et al.17.

3. De origen endgeno. Psicosis esquizofrnica, psicosismaniacodepresiva.

En qu situaciones est indicada la sedacin conscienteo cooperativa?

A3. Se recomienda la sedacin consciente o coopera-tiva en aquellos pacientes en los que no sea necesaria unasedacin profunda y especialmente en los pacientes quenecesiten una valoracin peridica de su estado de concien-cia debido a una enfermedad crtica o a un procedimientocomplejo como durante el acoplamiento a la VM no inva-siva, la adaptacin a las modalidades espontneas de VMinvasiva, o durante el proceso de retirada del tubo endo-traqueal, especialmente en los que puedan complicarsegravemente con sntomas neurolgicos.


Justificacin: Se puede definir la sedacin consciente ocooperativa como la depresin mnima del nivel de con-ciencia que permite al paciente mantener su va areapermeable. Desde un enfoque ms operacional (al lado de lacama del enfermo), es aquella en la que el paciente preservauna respuesta apropiada a la estimulacin verbal o tctil,con mantenimiento de los reflejos de la va area y ven-tilacin espontnea adecuada. Habitualmente la situacincardiovascular se mantiene estable23---25.

Se ha utilizado para reducir la duracin de la VM26---31 y eltiempo desde el inicio del destete a la extubacin28, acor-tar la estancia en la UCI26,28,31,32 y en el hospital30, disminuirla frecuencia de traqueostomas33, y reducir la incidenciade los trastornos psicolgicos durante la hospitalizacin otras el alta32, como el delirium29, y el sndrome de estrspostraumtico27. La menor incidencia del delirium se asociaa una mayor supervivencia29,30.




Se puede administrar durante diferentes procedimientosteraputicos, diagnsticos o quirrgicos, cuando se necesiteuna evaluacin neurolgica frecuente, durante el acopla-miento a la VM no invasiva, para la adaptacin a lasmodalidades espontneas de VM invasiva, o durante el pro-ceso de retirada de IT. Su uso debe ser cuidadoso, pues puedeasociarse a efectos adversos como riesgo de agitacin, espe-cialmente en grupos de pacientes en VM con desrdenesasociados al consumo de alcohol o drogas34.

Se han descrito varios mtodos para sedar a los pacientespara conseguir la sedacin consciente, como son la utili-zacin de protocolos y algoritmos de sedacin, con o sininterrupcin diaria de los sedantes, despertar todos los dasal paciente con o sin ensayos de ventilacin espontnea,usar la analgesia-sedacin en lugar de sedacin hipntica,administrar nuevos frmacos con menor efecto depresor delcentro respiratorio26---31,33. La no sedacin con el uso aso-ciado de analgsicos opioides poda ser considerada comouna variedad de sedacin consciente30.

A4. Se recomienda el uso de dexmedetomidina, fen-tanilo, remifentanilo, propofol (bolos o infusin), omidazolam (solo bolos de rescate), en dosis titulada segn larespuesta, para la sedacin consciente en situaciones tera-puticas, diagnsticas o quirrgicas menores en la UCI.


Justificacin: La dexmedetomidina, un agonista 2de accin corta y alta especificidad, produce analgesia,ansiolisis y sedacin, que ha sido descrita como consciente,disminuyendo los trastornos del estado mental como eldelirium35,36. Adicionalmente, la dexmedetomidina noproduce depresin respiratoria clnicamente significativa,lo cual facilita el manejo de estos pacientes desde elpunto de vista de la respiracin y del mantenimiento de lapermeabilidad de la va area37---43.

El fentanilo, el remifentanilo y el propofol pueden pro-porcionar sedacin consciente en dosis y tiempo variables,supeditada a las caractersticas farmacocinticas de cadafrmaco44. Al usar infusiones continuas debe tenerse encuenta la acumulacin de metabolitos. Siempre es necesa-rio recordar que el midazolam y el propofol no producenanalgesia20,23---25,37,39---43,45---54.

A5. El uso de droperidol combinado con opioidespara neuroleptoanalgesia debe ser cauteloso, valorando elriesgo---beneficio para cada paciente, por la aparicin de sn-tomas extrapiramidales y el posible riesgo de torsin depuntas.


Justificacin: El droperidol, una butirofenona de iniciorpido de accin y corta duracin del efecto es til para eltratamiento de estados de agitacin psicomotriz y agresi-vidad. Las dosis son muy variables (de 0,625 a 1,25 mg enbolo y de 5 a 25 mg en infusin en 24 h). Hay que teneren cuenta sus efectos hemodinmicos adversos: vasodilata-cin, hipotensin y taquicardia. No tiene efecto analgsicosignificativo, por lo que generalmente se usa asociado a unopiceo.

Sin embargo, entre sus efectos adversos se han descritosntomas extrapiramidales y posible alargamiento del QT conel consecuente riesgo de torsin de puntas, aunque esteefecto no est claramente probado con dosis bajas55---57.

El remifentanilo se ha utilizado en anestesia. Pese a surpida terminacin de efecto y su nula acumulacin, el usoen la sedacin consciente de los pacientes crticos nece-sita de una monitorizacin y un cuidado extremos, ya quepequenos incrementos de la dosis pueden hacer perder elcontrol de la va area.

B. Monitorizacin de la sedoanalgesia

Qu beneficios aporta evaluar sistemticamente la sedoa-nalgesia en los pacientes crticos?

B1. Se recomienda protocolizar una evaluacin sistem-tica del dolor y la analgesia.


Justificacin: La monitorizacin mejora el manejo efec-tivo del dolor, permitiendo un mejor ajuste de la medicacinsedante y analgsica58. Numerosos estudios muestran queuna adecuada monitorizacin de la sedoanalgesia permitereducir el tiempo de VM, la estancia en UCI o el nmerode complicaciones infecciosas nosocomiales, especialmenteneumonas asociadas a VM59---65. Algunos autores han encon-trado incluso reduccin de la mortalidad tras implementaruna evaluacin sistemtica de la sedoanalgesia66.

Cules son las herramientas ms adecuadas para iden-tificar el dolor en los pacientes crticos?

B2. Se recomienda utilizar una escala validada basada enla cuantificacin del dolor por el propio paciente siempreque esto sea posible.


Justificacin: El dolor sigue siendo un problema frecuenteen los pacientes crticos, originado incluso por tcnicas ycuidados rutinarios tales como la realizacin de cambiosposturales67. Para identificar el dolor podemos aplicar variasaproximaciones68: intentar que el paciente nos lo comuni-que, asumir que el enfermo percibe dolor cuando se realizanmaniobras que potencialmente pueden causarlo, usar unaescala validada de indicadores del comportamiento, valorarla impresin del familiar sobre la posibilidad de dolor de suallegado y valorar la respuesta a analgesia.

Siendo el dolor una experiencia subjetiva, la mejor valo-racin del dolor es la referida por el propio paciente69. Parafacilitar la cuantificacin del dolor en los pacientes crticosse han disenado diversas escalas, siendo las ms utilizadaslas que utilizan un smil numrico o de longitud (escala visualnumrica, escala visual analgica) presentado de formahorizontal o vertical, en el que el paciente puede senalar laintensidad del dolor que padece69---71. Es importante hacercomprender al paciente qu informacin queremos obtener,y utilizar instrumentos del tamano suficiente, especialmenteen enfermos con dificultades sensoriales. Un estudio compa-rativo de estas escalas mostr que la mxima sensibilidad yel mayor valor predictivo negativo para discriminar dolor seobtena con la escala visual numrica de tamano ampliado71.Por otra parte, la mayora de los fallos en estas escalas seobservaban en los pacientes ms graves o con delirium.

B3. Se recomienda utilizar una escala validada basada enindicadores conductuales asociados al dolor en los pacientesque no puedan comunicarse.




Tabla 6 Behavioral Pain Scale (BPS)

tem Descripcin Puntos

Expresinfacial

Relajada 1

Parcialmente tensa 2Totalmente tensa 3Muecas 4

Extremidadessuperiores

No movimientos 1

Parcialmente dobladas 2Totalmente dobladas. Conflexin de dedos

3

Permanentemente retradas 4Adaptacin alventilador

Tolera el movimiento 1

Tose, pero tolera la ventilacinla mayor parte del tiempo

2

Lucha contra el ventilador 3Imposible controlar laventilacin

4

Fuente: Payen et al.72.


Justificacin: Cuando el paciente no puede comunicarnossu dolor, la identificacin del mismo se complica y requiereherramientas especficas, generalmente basadas en cam-bios fisiolgicos o en comportamientos asociados al dolor.La ausencia de un patrn oro reconocido ha condicionadoque muchas de estas herramientas de medicin del dolor sehayan desarrollado segn criterios clinimtricos, por lo quepara su evaluacin es fundamental contrastar una adecuadavalidez (que midan realmente lo que pretenden medir) yuna buena reproducibilidad (mismos resultados a lo largodel tiempo y con diferentes observadores).

La escala Behavioral Pain Score (BPS) (tabla 6) se basaen puntuar de 1 a 4 la expresin facial del paciente, la acti-tud de sus extremidades superiores y la sincrona con la VM,relacionndose mayores puntuaciones con mayor intensidadde dolor72. Esta escala ha sido validada por grupos indepen-dientes del que la desarroll73 y ha mostrado correlacinadecuada con las escalas subjetivas74. Incluso se ha des-arrollado una versin modificada para su uso en pacientesno intubados, sustituyendo el tem de adaptacin a la VMpor el de vocalizacin75.

Otros grupos han desarrollado diferentes instrumentosde identificacin del dolor basados en indicadores con-ductuales, destacando la Critical-Care Pain ObservationTool (CPOT)76,77; la escala Face, Legs, Activity, Cry, Con-solability desarrollada a partir de la infantil COMFORT yaplicable tambin a ninos78; la escala de Campbell69,79 o lareciente modificacin de esta ltima para adaptarla mejora pacientes ventilados, Escala de Conductas Indicadorasde Dolor80. Aunque los instrumentos citados se han des-arrollado mediante un proceso de validacin de contenido,construccin y criterio adecuados, la escasa experienciapublicada con su uso hace que no se disponga de evi-dencia suficiente para la recomendacin de una escala enparticular.

B4. Se recomienda no utilizar aisladamente parmetrosfisiolgicos para identificar dolor, ya que son inespecficos.


Justificacin: El dolor conlleva cambios en diversosparmetros fisiolgicos, pudiendo observarse entre otrosaumento de frecuencia cardaca, incremento de pre-sin arterial o dilatacin pupilar. Cuando ocurren deforma sbita y manifiesta pueden suscitar la sospechade que el paciente presenta dolor, pero frecuentementeestas alteraciones se presentan de manera irregular ydadas las caractersticas del paciente crtico resultaninespecficas81,82. En la fase de elaboracin de la escalaCPOT se incluyeron diversos indicadores fisiolgicos que fue-ron retirados posteriormente al no mejorar la capacidadde discriminacin de los componentes conductuales de laescala82.

Cules son las herramientas ms adecuadas para con-trolar el nivel de sedacin (y evaluar el grado de agitacin)en el paciente crtico?

B5. Se recomienda utilizar una escala validada que midala profundidad de sedacin basndose en la capacidad delpaciente de reaccionar a estmulos. Se recomienda elegiruna escala que cuantifique tanto el nivel de sedacin comoel grado de agitacin.


Justificacin: Se han desarrollado mltiples escalasclnicas para documentar la profundidad de sedacinsegn el tipo e intensidad de estmulo fsico necesariopara suscitar una respuesta en el paciente, siendo todavala ms utilizada la de Ramsay13, publicada hace ms de35 anos. Muy sencilla de realizar y bien aceptada porenfermera83, valora en 6 niveles la situacin del paciente,correspondiendo solamente uno a agitacin. Entre otrasherramientas disenadas para evaluar la sedacin puedencitarse la Escala de Interaccin-Serenidad de Vancouver84,la Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale85, laAdaptation to the Intensive Care Environment (ATICE)86 ola MAAS14, aunque las ms utilizadas actualmente son laSAS15, la RASS18 o la ATICE.

La escala SAS consta de 7 categoras, comprendiendodesde la ausencia de reactividad hasta la agitacin peli-grosa. Ha sido validada por varios grupos y es bien aceptadapor enfermera87,88 para documentar tanto el grado desedacin como el de agitacin. La escala ATICE86 punta5 categoras, correspondiendo 2 al dominio de concien-cia y 3 al dominio de tolerancia. Su uso dentro de unalgoritmo de manejo de la sedacin en enfermos crti-cos sin traumatismo cerebral se ha asociado a disminucindel tiempo de VM y de la estancia en UCI60. La escalaRASS parte del nivel cero en un paciente alerta y cal-mado, para cuantificar la agitacin en 4 grados positivosy la profundidad de sedacin en 5 grados negativos. Ade-cuadamente validada y aceptada17, muestra adems buenacorrelacin con la escala Ramsay89, siendo de fcil imple-mentacin y con la ventaja de constituir un componentepara la identificacin del delirium mediante la escalaConfusion Assessment Method for the Intensive Care Unit(CAM-ICU)90 (tabla 7). La escala RASS es considerada deeleccin por los redactores de las presentes recomendacio-nes.




Tabla 7 Escala de delirium en la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU)

Criterios y descripcin del CAM---ICU

1. Comienzo agudo o evolucin fluctuanteEs positivo si la respuesta es s a 1 A o 1B1A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre elestado basal?o1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las ltimas 24 h? Esdecir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye engravedad, evidenciado por la fluctuacin de una escala de sedacin(p. ej., RASS), o GCS, o en la evaluacin previa de delirium?

Ausente Presente

2. Falta de atencinTuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evidenciada porpuntuaciones < 8 en cualquiera de los componentes visual o auditivodel ASE?2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de haceresta prueba y la puntuacin es clara, anote esta puntuacin y pase alpunto 32B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuacinno est clara, haga el ASE de figuras. Si hace las 2 pruebas use elresultado del ASE de figuras para puntuar

Ausente Presente

3. Pensamiento desorganizadoHay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherenteconstatado por respuestas incorrectas a 2 o ms de las 4 preguntas,y/o incapacidad para obedecer rdenes?

Ausente Presente

3A. Preguntas de s o no (alternar grupo A y grupo B): Ausente PresenteGrupo APuede flotar una piedra en el aguaHay peces en el mar?Pesa 1 kg o ms que 2 kg?Se puede usar un martillo para clavar un clavo?

Grupo BPuede flotar una hojaen el agua?Hay elefantes en elmar?Pesan 2 kg ms que 1 kg?Se puede usar unmartillo para cortarmadera?

4. Nivel de conciencia alteradoEs positivo si la puntuacin RASS es diferente de 0

Ausente Presente

Puntuacin globalSi el 1 y el 2 y cualquiera de los criterios 3 o 4 estn presentes, elenfermo tiene delirium

S No

ASE: Attention Screening Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; GCS: Glasgow Coma Score;RASS: Richmond Agitation Sedation Scale.Adaptada de Ely et al.90.

Cul es el papel de la monitorizacin de la profundidadde sedacin mediante ndice biespectral (BIS) en el pacientecrtico?

B6. Se recomienda utilizar el BIS solamente para evi-tar infra y sobresedacin en los pacientes que requieranbloqueo neuromuscular o no sea factible el uso de escalasclnicas.


Justificacin: La utilizacin de sistemas derivados delelectroencefalograma (EEG) para asegurar la inconscien-cia en quirfano durante el acto quirrgico ha llevadoa evaluar estos dispositivos para manejar la sedacin enotros entornos, como las UCI. Entre estos sistemas des-tacan la entropa y sobre todo el BIS, el ms utilizado

y evaluado de todos91,92. El BIS es un parmetro adimen-sional derivado del EEG cuyo rango va de 0, ausencia deactividad cerebral, a 100, completamente alerta. Para unaanestesia quirrgica se considera apropiado el intervalo 40-6091.

Diversos estudios han abordado la correlacin entre elvalor de BIS y las escalas clnicas con resultados dispa-res, aunque han sido considerados aceptables por algunosautores93---98. En general, no se han mostrado apropiadospara ajustar la sedoanalgesia99---101. La causa principal deesa mala correlacin son los artefactos producidos porel electromiograma102---105, que desaparecen lgicamentecuando se usan bloqueadores neuromusculares. La depre-sin profunda de la actividad cerebral es captada por el BISy no por las escalas clnicas106.




Por las razones comentadas, la opinin mayoritaria esque no se utilice el BIS cuando puedan usarse las escalasclnicas107---110, por lo que la mayor ventaja del BIS serapermitir controlar la sedacin en los pacientes bajo blo-queo neuromuscular111, en los que resultara apropiada larecomendacin de anestesia quirrgica manteniendo el BISentre 40 y 60. Es importante subrayar que la sedacin pordebajo de 40 y el aumento de la tasa de supresiones (por-centaje de EEG isoelctrico) se ha asociado con aumento demortalidad112.

El BIS se ha utilizado tambin como herramienta pro-nstica tras parada cardiorrespiratoria, como marcador demuerte enceflica, como monitorizacin en neurocrticos ocomo indicador del grado de encefalopata heptica. Estasindicaciones van ms all de los objetivos de estas recomen-daciones, existiendo en general escasa evidencia publicada.

B7. Se recomienda el uso de BIS para la evaluacin delestado de conciencia en pacientes con fallo heptico ful-minante y encefalopata en lista activa para trasplanteheptico para su seguimiento antes y despus del tras-plante.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:dbil (1 C).

Justificacin: El uso del BIS en anestesia se ha validadodesde hace varios anos para la valoracin del estado dealerta o despertar. Ha sido recomendado especialmente entcnicas de anestesia total intravenosa por ser un mtodo noinvasivo fcil de interpretar. En pacientes con insuficienciaheptica fulminante se observ que el aumento de los valo-res de BIS se produca ligeramente antes de que se observarala recuperacin en la escala de coma Glasgow en el posto-peratorio del trasplante heptico113.

C. Paciente con delirium y sndromes deabstinencia

Delirium

Cules son los factores que contribuyen a su aparicin?C1. Se recomienda identificar los factores de riesgo pre-

disponentes para el desarrollo de delirium en el enfermograve.


Justificacin: El delirium tiene una elevada incidencia enel enfermo grave y es un factor independiente de mortalidady de estancia prolongada en la UCI.

En 1996 Inouye y Charpentier114 identificaron los facto-res de riesgo precipitantes de delirium en una poblacin de160 sujetos mayores de 70 anos ingresados en un hospital.La incidencia de delirium fue del 18%. Los factores de riesgoasociados a su aparicin fueron: limitacin fsica (odds ratio---OR--- 4,4; [intervalo de confianza ---IC--- 95%: 2,5-7,9]); des-nutricin (OR 4,0 [IC 95%: 2,2 a 7,4]); administracin 3frmacos (OR 2,9 [IC 95%: 1,6 a 5,4]]; uso de sonda vesical(OR 2,4 [IC 95%: 1,2 a 4,7]); y un evento iatrognico (OR1,9 [IC 95%:1,1 a3,2]). Tomndolos como base desarroll yvalid un modelo predictivo, asignando un punto por cadafactor (tabla 8). La tasa de delirium por persona, en los gru-pos de bajo, intermedio y alto riesgo fue del 3, 20 y 59%respectivamente (p < 0,001).

Tabla 8 Estratificacin de riesgo para delirium en pacien-tes hospitalizados 70 anos

Factores de riesgo

Uso de restriccin fsicaMalnutricina

Administracin de > 3 medicamentosCatter urinarioAlgn episodio iatrognico

Grupo de riesgo Probabilidad dedelirium (%)

Nmero defactores de riesgo

Bajo 3 0Intermedio 20 1-2Alto 59 3

Adaptada de Inouye y Charpentier114.a Malnutricin: albmina < 3 g/dl durante la hospitalizacin, al

menos 24 h antes del delirium.

Van Rompaey et al.115 evaluaron los factores riesgo parael desarrollo de delirium en una poblacin de 523 enfer-mos ingresados en UCI, no intubados en el momento de suinclusin en el estudio, agrupndolos en 4 dominios: caracte-rsticas del paciente, patologa crnica, enfermedad aguda yfactores ambientales (tabla 9). La incidencia de delirium fuedel 30%, presentndose hasta en un 75% dentro del primerda y en ms del 90% a partir del tercer da de su inclusinen el estudio.

Es posible predecir la aparicin de delirium en elpaciente crtico?

C2. Se recomienda el uso del modelo predictivo PRE-diction of DELIRium in ICu patients (PRE-DELIRIC) para laprediccin temprana de delirium y el inicio de medidaspreventivas en el paciente crtico.


Justificacin: El PRE-DELIRIC (tabla 10)116 es un modelodesarrollado y validado para predecir el riesgo de apa-ricin de delirium en pacientes crticos. Integra 10factores de riesgo: edad, Acute Physiology and ChronicHealth Evaluation (APACHE II), compromiso neurolgico,tipo de paciente (quirrgico, mdico o traumatizado),infeccin, acidosis metablica, uso de opioides, sedan-tes (benzodiazepinas o propofol), uremia y admisinurgente. El modelo tiene un rea bajo la curva ROC de0,87, mientras que la curva ROC de la valoracin de losmdicos y enfermeras fue de 0,59. El modelo permiteidentificar a pacientes con alto riesgo e iniciar precoz-mente medidas preventivas dirigidas116. La versin on-linepuede ser consultada y descargada en la direccin web:www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspx

Cules son las escalas y elementos ms usados para lamonitorizacin y diagnstico de delirium?

C3. Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para lamonitorizacin y diagnstico de delirium.


C4. Todo paciente que tenga una respuesta con la escalade RASS de -3 a +4 debe ser valorado con las escala CAM-ICU.




Tabla 9 Factores de riesgo de delirium

Factores de riesgo Anlisis univariado (OR) Anlisis multivariado (OR)

No modificablesCaractersticas del paciente- Vivir solo en casa 1,94 (1,06 a 3,57)- Alcohol (> 3 unidades/da) 3,23 (1,29 a 4,80) 3,23 (1,30 a 7,98)- Tabaquismo ( 10 cigarros/da) 2,04 (1,05 a 3,95)- La edad, edad > 65 anos y gnero NS

Patologa crnica- Demencia: OR 2,41 2,18 (1,14 a 4,14) 2,41 (1,21 a 4,79)- Insuficiencia cardaca y enfermedad pulmonar NS

ModificablesEnfermedad aguda- Estancia en UCI antes de la inclusin 1,26 (1,17 a 1,35)- Estancia en UCI > 1 da 2,78 (1,89 a 4,09)- Estancia en UCI > 2 das 5,77 (3,71 a 8,97)- Enfermedad de origen mdico 1,57 (1,07 a 2,29)- Alto riesgo de muerte: SAPS II > 40, APACHE II > 24 2,5 (1,31 a 4,66)- TISS-28 30 2,81 (1,60 a 5,05)- Medicamentos psicoactivos 3,34 (1,99 a 4,99) 3,34 (1,50 a 11,23)- Sedacin 13,66 (7,15 a 26,1)- Uso de benzodiazepinas 2,89 (1,44 a 5,69)- Presencia de cnula endotraqueal o traqueal 7,04 (4,30 a 14,16) 8,07 (1,18 a 55,06)- Presencia de sonda gstrica 7,80 (4,30 a 14,16)- Presencia de sonda vesical 5,37 (2,09 a 13,80)- Nmero de infusiones 1,35 (1,20 a 1,52)- 3 infusiones 2,87 (1,85 a 4,47) 2,74 (1,07 a 7,05)- Incapacidad para alimentacin regular 3,83 (2,36 a 6,22)- Uso de morfina, presencia de fiebre y catter arterial NS

Factores ambientales- Aislamiento del paciente 3,74 (1,69 a 8,25) 2,89 (1,0 a 8,36)- No visualizar la luz del da 1,75 (1,19 a 2,56) 2,39 (1,28 a 4,45)- No recibir visitas 2,83 (1,5 a 5,36) 3,73 (1,75 a 7,93)- Admisin de otra rea (no urgencias) 1,98 (1,20 a 3,28)- Restriccin fsica 33,8 (11,1 a 102,3)-La admisin va urgencias, habitacin abierta, ausencia de reloj

visible y nmero de visitasNS

NS: no significativo; OR: odds ratio. UCI: unidad de cuidados intensivos.Adaptada de van Rompaey et al.115.


C5. Se recomienda utilizar con precaucin la escalaIntensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) para ladeteccin de delirium, debido al riesgo de detectar casosfalsos positivos.


Justificacin: En la prctica clnica se inicia la valoracincon la escala de sedacin RASS antes de la aplicacin de lavaloracin CAM-ICU90 (fig. 1). La segunda etapa es valorarla funcin cerebral. La herramienta validada para la moni-torizacin del delirium es la CAM-ICU. Wei et al.117 llevaron acabo una evaluacin de la escala CAM-ICU, presentando unasensibilidad del 94% (IC 95%: 91 a 97%) y una especificidad del89% (IC 95%: 85 a 94%). En los pacientes bajo VM, la escalaCAM-ICU proporciona una evaluacin no verbal de la escalaCAM, con una sensibilidad del 95-100% y una especificidaddel 93-98%117.

La escala ICDSC, desarrollada para la deteccin de deli-rium en el enfermo grave, tambin es til para detectartipos de delirium subclnicos. Presenta un rea bajo la curvaROC de 0,90. Un punto de corte de 4 tiene una sensibili-dad del 99% y una especificidad del 64%. Por tanto, la tasade falsos positivos es del 36%118.

Cul o cules son las mejores opciones teraputicas?C6. Se recomienda el abordaje no farmacolgico del deli-

rium, previo a la terapia farmacolgica.Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:

moderado (1 B).Justificacin: El primer paso en el manejo del deli-

rium en el paciente grave es el diagnstico temprano.Una vez detectado, debern tratarse los factores deriesgo119---121. Las intervenciones generales recomendadaspara ello son: a) adecuar la sedacin (evitar sedacinexcesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente, evitarrelajantes neuromusculares, adecuar la dosificacin y eltiempo de aplicacin de las combinaciones de sedantes),




1. Comienzo agudo o evolucin fl uctua nte del estado me ntal

Y

2. Fal ta de atencin

Delirium

3. Pensamiento desorganizado 4. Ni vel de concienci a al teradoO

Y cualq uie ra de los 2

Figura 1 Diagrama de flujo del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Adaptada de Ely et al.90.

Tabla 10 Frmula del modelo PREdiction of DELIRium inICu patients (PRE-DELIRIC)

El riesgo de delirium se calcular con la frmula riesgode delirium = 1/(1+ exp [6,31])a

+ 0,04 edad+ 0,06 APACHE II0 no coma+ 0,55 coma inducido por frmacos+ 2,70 otros tipos de coma+ 2,82 coma de origen combinado

0 enfermos quirrgicos+ 0,31 enfermos mdicos+ 1,13 enfermos traumatizados+ 1,38 enfermos traumatismo craneoenceflico

+ 1,05 Infeccin+ 0,29 acidosis metablicab

0 no uso de morfina+ 0,41para dosis de morfina 0,01 a 0,71 mg/24 h+ 0,13 para dosis de morfina 0,72 a 18,6 mg/24 h+ 0,51 para dosis de morfina > 18,6/24 h

+ 1,39 por uso de sedantes+ 0,03 urea plasmtica (mmol/l)+ 0,40 ingreso urgente

Adaptada de van den Boogaard et al.116.a Tras 6,31 se incorporarn el resto de los valores que corres-

pondan de la tabla.b Acidosis metablica: pH < 7,35 con bicarbonato < 24 mmol/l.

b) realizar traqueostoma temprana (cuando est indicadareduce la necesidad de sedacin y mejora la capacidad decomunicacin y la movilidad del paciente), c) optimizar elmanejo del dolor y d) hacer diagnstico precoz, profilaxis ytratamiento de los sndromes de abstinencia.

Las estrategias no farmacolgicas incluyen reorientacin,estimulacin cognitiva varias veces al da, adecuacin de larelacin sueno-vigilia, movilizacin temprana, retirada pre-coz de catteres, estimulacin visual y auditiva, manejoadecuado del dolor y minimizacin del ruido y la luz arti-ficial. Con estas intervenciones se reduce la incidencia deldelirium hasta un 40%.

C7. Se recomienda utilizar como terapia farmacolgicaen el tratamiento del delirium antipsicticos y/o dexmede-tomidina.


C8. El haloperidol es el medicamento recomendado parael manejo del delirium en el enfermo grave, comenzandocon dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a30 min, hasta el control de los sntomas.


C9. Los antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona,quetiapina) se recomiendan como alternativa en el manejodel delirium.


Justificacin: Campbell et al.122 evaluaron las inter-venciones farmacolgicas enfocadas a la prevencin ytratamiento el delirium. Con relacin a las medidas de pre-vencin, el uso de dosis nica de risperidona posterior auna ciruga cardiovascular demostr una reduccin signifi-cativa de delirium vs. placebo. No hubo reduccin de laincidencia de delirium con el uso de haloperidol, donepeziloy citicolina. La sedacin con dexmedetomidina o lorazepamen pacientes bajo VM y el uso de agentes anestsicos en elintraoperatorio en ciruga no cardaca no redujo la inciden-cia de delirium.

El haloperidol es el frmaco de eleccin, con disminucinde la gravedad de los sntomas y la duracin del episodiode delirium. Los antipsicticos de segunda generacin sonuna alternativa en pacientes no candidatos o intolerantesa los de primera generacin. Lonergan et al.123 compara-ron el haloperidol vs. risperidona, olanzapina y quetiapinaen el tratamiento del delirium. Los resultados no demostra-ron una diferencia significativa en el efecto global de losantipsicticos atpicos en el delirium en comparacin con elhaloperidol (OR 0,63 [IC 95%: 0,29 a 1,38]). Con relacin alos efectos adversos el haloperidol a dosis bajas, no tuvo unaincidencia de eventos adversos mayor que los antipsicticosatpicos. El haloperidol a dosis altas (> 4,5 mg/da) se asocicon una incidencia mayor de efectos extrapiramidales, encomparacin con la olanzapina.

Devlin et al.124 compararon la quetiapina con placebopara el tratamiento del delirium en la UCI con necesidad dehaloperidol. El tiempo de resolucin del delirium fue mscorto en el grupo de quetiapina (mediana 1 da [intercuar-tiles ---IQR--- 0,5 a 3 das]) que en grupo placebo (mediana4,5 das [IQR 2 a 7 das]), (p = 0,001). El grupo de quetiapina




recibi haloperidol durante un perodo ms corto (mediana3 das [IQR 2 a 4 das]) que el grupo placebo (mediana 4 das[IQR 3 a 8 das]), (p = 0,05). La duracin de los episodiosde delirium fueron menores en el grupo de quetiapina(mediana 36 = h [IQR 12 a 87 h]) que en el grupo placebo(mediana 120 h [IQR 60 a 195 h]), (p = 0,006).

C10. Se recomienda la dexmedetomidina como alterna-tiva en el manejo del delirium.


Justificacin: Reade et al.125 evaluaron el uso de la dex-medetomidina vs. haloperidol en 20 enfermos con fracaso dedestete por agitacin. Los pacientes asignados al grupo dedexmedetomidina fueron extubados ms rpidamente quelos del grupo de haloperidol (mediana 20 h [IQR 7 a 24 h])vs. (mediana 42,5 h [IQR 23 a 119 h]), (p = 0,021 h). La dex-medetomidina disminuy de manera significativa la estanciaen UCI 1,5 vs. 6,5 (p = 0,004).

C11. Las benzodiazepinas no estn indicadas para elmanejo del delirium, ya que predisponen a la sedacinexcesiva, depresin respiratoria y empeoramiento de la dis-funcin cognitiva.


Justificacin: Lonergan et al.126 evaluaron las benzo-diazepinas en el tratamiento del delirium en una revisinsistemtica, observando que la duracin promedio de daslibres de delirium en los pacientes tratados con lorazepamfue de 7 das (5-10) y en el grupo de dexmedetomidina fue de10 das (9-12) (p = 0,09). Los das libres de coma en pacien-tes tratados con lorazepam fueron 8 (5-10) y en pacientestratados con dexmedetomidina 9 (9-12) (p = 0,001). La pre-valencia de coma fue del 92% en el grupo de lorazepam y del63% en el grupo de dexmedetomidina (p = 0,001). La pre-valencia de delirium o coma fue del 98% en los pacientescon lorazepam vs. 87% en los pacientes con dexmedetomi-dina (p = 0,003). No obstante, los autores consideran quedada la escasa investigacin de calidad sobre este tpico senecesitan estudios controlados adicionales para establecerla funcin de las benzodiazepinas en el control del deliriumno relacionado con el alcohol en pacientes hospitalizados.

C12. No se recomienda el uso de inhibidores de colines-terasa en el manejo del delirium.


Justificacin: Overshott et al.127 en una revisin sis-temtica concluyeron que solo existe un ensayo clnicoque compar el donepezilo (5 mg/da) con placebo (unatableta/da) en la prevencin y tratamiento del delirium enel perodo postoperatorio de 80 enfermos. Quince pacientesdesarrollaron delirium: 8 (20,5%) en el grupo de donepeziloy 7 (17,1%) en el grupo placebo (riesgo relativo [RR] 1,20 [IC95%: 0,48 a 3,00]). No hubo diferencia significativa entre elgrupo de tratamiento y placebo en la duracin del delirium(diferencia promedio -0,3%; IC 90%:-7,8 a 7,2).

Sndrome de abstinencia en la unidad de cuidadosintensivos

Cules son los factores que contribuyen para su aparicin?C13. Se recomienda evaluar el desarrollo de la tolerancia

y el sndrome de abstinencia en todos los pacientes graves

que se han manejado con sedantes y opioides, sobre todocuando se utilizaron dosis elevadas, y en forma combinadadurante ms de 48 h.


Justificacin: Una complicacin frecuente de la seda-cin, cuando se utiliza durante ms de una semana y endosis elevadas, es la tolerancia, que puede ser metab-lica o funcional. La incidencia del sndrome de abstinenciaen las UCI peditricas y de adultos puede llegar hasta el62%128.

Los factores de riesgo asociados al desarrollo delsndrome de abstinencia son: a) dosis elevadas de benzo-diazepinas, opioides o propofol, b) infusin durante ms de3 das, c) suspensin brusca de los frmacos, d) combinacinde medicamentos y e) administracin de barbitricos129,130.

El sndrome de abstinencia por benzodiazepinas se mani-fiesta con agitacin, delirium, convulsiones, alucinaciones,alteraciones cognitivas, insomnio, temblor, fiebre, nuseas,vmitos e hiperactividad simptica (taquicardia, hiperten-sin, taquipnea)129,131---139.

El sndrome de abstinencia por propofol se asocia ainfusiones durante ms de 24 h y a dosis elevadas. Secaracteriza por confusin, temblor, alucinaciones, con-vulsiones tnico-clnicas, taquicardia, taquipnea y fiebre.El desarrollo de tolerancia al propofol est sujeto acontroversia51,140---150.

El sndrome de abstinencia por opioides se caracterizapor: irritabilidad, temblor, clonus, delirium, hipertonicidad,movimientos coreoatetsicos, alucinaciones, vmitos, estri-dor, diarrea, hipertensin arterial, taquicardia, diaforesis yfiebre. Una dosis total de fentanilo de ms de 1,5 mg/kg ouna duracin de la infusin de ms de 5 das se asocia a unaincidencia de sndrome de abstinencia del 50%, mientras queuna dosis total superior a 2,5 mg/kg durante ms de 9 dasse asocia a una incidencia del 100% en ninos132,151---155.

Cul o cules son las mejores opciones teraputicas?C14. Se recomienda el uso de protocolos de disminucin

progresiva de los sedantes y opioides para evitar sndromesde abstinencia.


C15. Se recomienda el empleo de lorazepam durante laretirada de infusiones con dosis altas y por tiempo prolon-gado de midazolam.


Justificacin: Dentro de las estrategias para disminuirla incidencia de los sndromes de abstinencia a sedantes yopioides en el paciente grave se han descrito: a) el uso deescalas para ajustar las dosis a los objetivos teraputicosde la sedacin, b) evitar la sedacin excesiva, c) limitar,en lo posible, los das de tratamiento, d) definir en cadacaso y para cada sedante la forma de administracin, enbolos o en infusin, e) reducir progresiva y gradualmentelos sedantes y analgsicos, f) evitar en lo posible la com-binacin de medicamentos sedantes, sobre todo en dosiselevadas y g) valorar el empleo de la dexmedetomidinapara facilitar la reduccin de la dosis de opioides y sedan-tes.

Se han propuesto diferentes esquemas para la retiradade medicamentos:




1. Para una sedacin inferior a 5 das, la reduccin debeser del 10 al 15% de la dosis cada 6 a 8 h hasta sususpensin156.

2. Para una sedacin de 7 das o ms, sobre todo cuandose realiza con medicamentos de lenta eliminacin, serecomienda la administracin oral o subcutnea de dosisbajas del medicamento130.

3. Despus de infusiones prolongadas de midazolam se reco-mienda el cambio a lorazepam por va oral, teniendo encuenta que la relacin potencia y vida media midazo-lam/lorazepam es de 1,2 y 1,6 respectivamente. Despusde la segunda dosis de lorazepam por va oral se iniciarla reduccin a un 50% de la dosis del midazolam y otro50% tras cada dosis por va oral156,157.

4. Para la reduccin de los opioides se recomienda disminuirinicialmente de un 20 a un 40% la dosis y posteriormenteel 10% cada 12-24 h157.

C16. Se recomienda la metadona por va oral durante laretirada de los opioides administrados en dosis elevadas ydurante un tiempo prolongado.


Justificacin: La dosis inicial de metadona ser igual ala dosis total de fentanilo intravenoso. Despus de lasegunda dosis oral de metadona, la infusin de fentanilo sereducir a un 50%, y as sucesivamente, hasta la cuarta dosis.Las manifestaciones de abstinencia se tratarn con dosis derescate de morfina. La dosis total de morfina usada para losrescates deber considerarse para calcular la dosis de meta-dona del siguiente da. Si se observa una sedacin excesiva,la metadona puede ser reducida en un 10-20% hasta que lasedacin se controle. La dosis de metadona ser reducidaprogresivamente en un 20% cada semana. De esta maneralos opioides podrn ser retirados en 5 a 6 semanas156.

C17. Se sugiere el uso de la dexmedetomidina o la cloni-dina para facilitar la retirada de los sedantes y opioides ytratar sus sndromes de abstinencia.

Grado de recomendacin: bajo. Nivel de evidencia:moderada (2 B).

Justificacin: Se ha sugerido que la clonidina o la dex-medetomidina pueden ser tiles para el tratamiento delsndrome de abstinencia por sedantes y opioides158---162.

C18. Se recomienda el uso de buprenorfina en el manejodel sndrome de abstinencia por opioides.


Justificacin: Gowing et al.163 en una revisin sistemticamostraron que la buprenorfina y la reduccin progresiva dela dosis de metadona tienen la misma eficacia en el manejodel sndrome de abstinencia por opioides, pero los snto-mas se resuelven ms rpidamente con la buprenorfina. Elcumplimiento del tratamiento de la abstinencia parece msprobable con buprenorfina en comparacin con metadona(RR 1,18 [IC 95%: 0,93 a 1,49]), (p = 0,18).

Sndrome de abstinencia por alcohol

Cules son las medidas de primera eleccin y alternativasde tratamiento?

C19. Se recomienda el uso de benzodiazepinas como tra-tamiento de primera lnea para el sndrome de abstinenciapor alcohol, prevencin y manejo de las crisis convulsivas ydelirium tremens.


C20. Se sugiere el uso de dexmedetomidina como coad-yuvante al tratamiento con benzodiazepinas en el manejodel sndrome de abstinencia por alcohol.

Grado de recomendacin: dbil. Nivel de evidencia: bajo(2 C).

C21. No se recomienda el uso de etanol para el manejodel sndrome de abstinencia por alcohol.


Justificacin: El abuso de alcohol y los desrdenessecundarios a su ingesta son frecuentes en pacientes hospi-talizados. Los sntomas de abstinencia por alcohol incluyeninsomnio, temblor, ansiedad leve, anorexia asociada connuseas y vmito, cefalea, diaforesis y palpitaciones (pri-meras 6 h), crisis convulsivas tnico-clnicas (12 a 48 h)y alucinaciones (12 a 24 h)164. El delirium tremens es lamanifestacin ms grave, que pone en riesgo la vida,caracterizado por alucinaciones, desorientacin, fiebre,taquicardia, agitacin y diaforesis, y est asociado a sus-pensin aguda o abstinencia por alcohol164.

Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera lneapara el manejo del sndrome de abstinencia por alcohol, pre-vencin y tratamiento de las crisis convulsivas y del deliriumtremens164.

Amato et al.165 compararon las benzodiazepinas con pla-cebo u otros tratamientos farmacolgicos y entre ellosmismos. Los resultados demostraron que las benzodiazepi-nas son efectivas para controlar los sntomas del sndrome deabstinencia por alcohol vs. placebo (RR 0,16 [IC 95%: 0,04a 0,69]). No hubo diferencias estadsticamente significati-vas entre el tratamiento con benzodiazepinas y con otrosfrmacos.

En un metanlisis se demostr que las benzodiazepinasson ms efectivas que el placebo en reducir los signos ysntomas del sndrome de abstinencia por alcohol. Por otraparte, tambin hubo una reduccin significativa de las crisis(-7,7 convulsiones por 100 pacientes [IC 95%: -12,0 a -3,59]),(p = 0,003), y de la incidencia de delirium (-4,9 casos por 100pacientes [IC 95%: -9,0 a 0,7]), (p = 0,04)166.

En un estudio retrospectivo de 17 enfermos con abstinen-cia alcohlica, la adicin de dexmedetomidina se asoci auna reduccin de la dosis de benzodiazepinas en 32 mg/da(61,5%) (IC 95%: 16,7 a 48,1), (p < 0,001), haloperidol en5,6 mg/da (46,7%) (IC 95%: -0,03 a 11,23), (p = 0,05) y lagravedad del sndrome de abstinencia en 1,9 puntos (21%)(IC 95%: 0,44 a 3,36), (p < 0,015) en las primeras 24 h desu administracin. En cuanto a los parmetros hemodinmi-cos, la frecuencia cardaca disminuy una media de 23 lpm(22,8%) (IC 95%: 18,4 a 28,4), (p < 0,001) y la presin arterialsistlica se redujo 13,5 mmHg (9,6%) (IC 95%, 3,8 a 15,4%),(p = 0,002)167.

Weinberg et al.168 en un ensayo clnico aleatorizado de50 enfermos no observaron ninguna ventaja en la adminis-tracin de etanol frente a la de benzodiazepinas durante4 das en la profilaxis del sndrome de abstinencia poralcohol.




Sndrome de abstinencia por estimulante

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