gastroÖzofageal reflÜ dr. gürsu kıyan phd marmara Üniversitesi tıp fakültesi Çocuk cerrahisi...

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ

Dr. Gürsu Kıyan PhD

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı

Gastroözofageal Reflü

Gastroözofageal reflü

(Bakış açısı)

Sistem: Gastrointestinal sistem

Doktor: Gastroenterolog / Gastrointestinal cerrah

Gastroözofageal reflü(Gastrointestinal sistem)

• Kusma / regürjitasyon• Özofajit–Retrosternal ağrı– Yemeği reddetme–Kanama–Darlık–Ağlama / irritabilite

Sir William Osler 1892

Gastroözofageal Reflü

Solunum Sistemi

Gastroözofageal reflü(Gastrointestinal sistem dışı)

• Pulmoner problemler (tekrarlayan pnömoni, astım, interstisyel akciğer hastalığı)

• Kronik öksürük • Rinolojik sorunlar (kronik nazal

obstrüksiyon, nazal sekresyon) • Faringootolojik sorunlar (tekrarlayan orta

kulak iltihabı, tekrarlayan tonsillit, tekrarlayan farenjit)

• Obstruktif uyku apne

• Reflü teorisi: Mide içeriğinin trakeobronşiayal ağaca aspirasyonu– Makroaspirasyon– Mikroaspirasyon

Gastroözofageal Reflü

Solunum Sistemi

Gastroözofageal Reflü

Solunum Sistemi• Refleks teorisi: Alt özofagusun

aside maruziyetinin vagus üzerinden reflex yolla laringospasm, bronkospasm, santral apneye neden olması.

“Yumurta tavuk” sorunuHangisi diğerine neden oluyor?

Gastroözofageal Reflü

Solunum Sistemi

• Pulmoner problemler• Kronik öksürük

• Rinolojik problemler• Faringootolojik problemler

Mekanizmaları? Tanı yöntemleri?İLİŞKİYİ DOĞRUDAN GÖSTERMEK !!

TANI YÖNTEMLERİ– ÖMD– Endoskopi– Biyopsi– Manometri– Sintigrafi– Bronksokopi / BAL– Deneme tedavisi– pH monitorizasyonu– MII / pH monitorizasyonu– Diğer nedenlerin ekartasyonu

ÖMD– Reflü ve seviyesi– Yutma fonksiyonu

(sıvı/katı)– Özofagus anatomisi– Özofagus motilitesi– Mideye geçiş– Mide boşalımı– TÖF

Duyarlılık: % 85Özgüllük: % 25

• Endoskopi • Biyopsi• Manometri

Sintigrafi• Mide boşalım hızı:

– Mide boşalımda gecikme GÖR• Yapar: Orenstein SR ve ark. Gastroenterol Clin

North Am1999 Bestetti A ve ark. J Nucl Med 2000• Yapmaz: Sager ve ark. Nucl Med Comm 2010

• GÖR:

Sintigrafi• Aspirasyon

– Yutma disfonksiyonu•Yararlı: Heyman S ve ark. 1989 J Nucl Med

– GÖR •Yararsız: Goueva A. Rev Assoc Med

Bras 2007•Yararlı: Bestetti A. J Nucl Med 2000

Aspirasyonun Etkileri• Gastrik asid• Partiküllü içerik• Sindirim enzimleri• Bakteriler (YBU’de asid supresyonu)• Mide kaynaklı proinflammatuvar

mediyatorler *

* Bregeon F ve ark. Crit Care Med 2008

Bronkokopi / BAL• LLMI (Lipid-laden macrophage

index)• Pepsin

• TNFα, IL-8, IL-1 ve growth-related oncogene-alpha (GRO α )

• Nötrofil

BALLipid yüklü makrofaj indeksi

(LLMI):Duyarlılık: %100, Seçicilik %57

Corwin RW ve ark. Am Rev Respir Dis 1985

BALGÖR ve solunum semptomu olan hastalarda BAL’da LLMI ve nötrofil sayısı artar.

Sacco O ve ark. Pediatr Pulmonol 2000

Rekürren akciğer enfeksiyonu olan çocuklarda diğer solunum hastalıklarına göre daha yüksek LLMI değerleri bulunmuştur.

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009

BALGÖR ve solunum sorunları olan erişkin hastalada LLMIanlamlı sonuç vermiyor.

Köksal D ve ark. Arch Med Res 2005

GÖR ve solunum sorunları olan erişkin hastalada LLMIYükselmez.

Kazachkov MY ve ark. Eur Respir J 2001Krishnan U ve ark. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002

Solunum sorunu olan hastalarda GÖR olmasa da LLMIyüksek olabilir.

Knauer-Fischer S ve ark. Pediatr Pulmonol 1999

Otitis Media54 çocuk, orta kulak efüzyonunda: %83 pepsin/pepsinojen oranı artmış (1000 kat)

Tasker A ve ark. The Lancet 2002

Deneme Tedavisi• Medikal tedavi (etkinlik?)• Erişkinde sık uygulanmakta,

çocuklarda yeterli veri yok.

pH MonitorizasyonuAltın standart Gümüş standart

?Multichannel Intraluminal

Impedance

Yeni ? standart

pHpH: Asid reflü, alkalen reflü, detaylı bilgi Çift prob: Distal özofagus – mideProksimal özofagus - distal özofagus

MII + pH• MII: Asid reflü, non asid reflü,

Yön, seviye, reflü içeriği (sıvı, gaz, karışık)

pH ve MMI+pH

Semptomla zamansal korrelasyonu

pH Monitorizasyonu

• Solunum yakınmalı 500 hastada %63 (315) orta/ileri derecede GÖR saptanmış.

• 57 hasta cerrahi tedavi olmuş.

Andze GO ve ark. J Pediatr Surg 1991

pH Monitorizasyonu

• Çift özofageal prob• Otitis mediada %60 GÖR (+)

Velepic M ve ark. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol 2000

pH Monitorizasyonu• İnfantlarda laringofarengeal

reflü daha sık supraözofageal komplikasyonlar daha sık

Rudolph CD ve ark. Am J Med. 2003

pH Monitorizasyonu

Üst özofageal normaller?

Trakeal pH monitorizasyonu

• Trakeostomisi olan 5 çocuğa yapılmış, pilot çalışma 3 hasta 18 saat tolere etmiş

Brigger MT ve ark. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009

MII

İnfantlar / çocuklar sık beslenir. Mide içerikleri zayıf asid olur.

İnfantta Reflü• İnfantlarda reflü episodlarının %70’i

postprandiyal ilk 2 saatte olur. Bu dönemde de mide içeriğinin pH’sı nötralize olmuştur.

• Sürenin yarısında pH nötr ve reflü episodları en sık bu dönemde.

GÖR - Solunum Semptomları

• GÖR ve solunum sorunları olan infantların reflü episodlarının çoğunluğu midenin nötr olduğu postprandiyal dönemde olmuştur.

Lo´pez-Alonso M ve ark. Pediatrics 2006Corvaglia L ve ark. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009

• GÖR ve solunum sorunları olan büyük çocukların ise reflü episodları erişkine benzer bir özelliktedir.

Francavilla R, Magista` AM ve ark. J Pediatr Gastroenterol Nutr2010

Rosen R ve ark. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

GÖR-Solunum Semptomları

Tedavi• Konvansyonel yöntemlerle saptanamayan reflünün varlığı semptomların asid supresyonuna karşın düzelmemesi ile de desteklenmektedir.

Coughlan JL ve ark. Thorax 2001Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004

• Bu hastalarda cerrahi tedavinin uzun dönemde solunum semptomlarını daha başarılı düzelttiği gösterilmiştir.

Perrin-Fayolle M ve ark. Chest 1989Field SK ve ark. Chest 1999

GÖR ve Gastrointestinal Semptomlar

• Gastrointestinal semptomları olan hastalarda omeprazol semptomları gidermekte, buna karşın toplam reflü episod sayısı değişmemektedir.

Vela MF ve ark. Gastroenterology 2001

Aspirasyonu önlemekErişkin ve çocukta 2 refleks aspirasyonu önler:1. özofagoglottal kapanma refleksi2. Özofagus peristaltizmiBu iki reflek te hem pH hem de hacim

bağımlıdır.

Az miktardaki NAR ise ne aside duyarlı ne de hacime duyarlı reseptörleri uyarmakta ve aspirasyona yol açmaktadır.

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009

GeceGece ise gastrik asid üretimi artmakta, mide boşalımı yavaşlamakta, özofagus klirensi azalmakta ve üst özofageal sfinkter tonusu azalmaktadır.

Franck-Larsson K ve ark. Scand J Rheumatol 2003

MII / pH• Pulmoner aspirasyon şüpheli

çocuklarda AR ve NAR episod sıklığı aynı.

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009

• pH monitorizasyonu reflü episodlarının yarısını saptayamıyor.

Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004Condino AA ve ark. J Pediatr 2006

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009

MII• Hem AR hem de NAR’nin

2/3’ünün proksimal özofagusa ulaştığı gösterilmiştir.

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol

2004Condino AA ve ark. J Pediatr 2006

MII• Laringotrakeit ve bronşiyal astımlı

hastalara göre tekrarlayan akciğer enfeksiyonu olan hastalarda NAR episod sayısı ve üst özofagusa ulaşan NAR episod sayısı anlamlı derecede daha fazladır.

• AR için ise iki kriterde de fark yoktur.

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009

MII• Distal özofagus aside maruz kalınca

solunum semptomları uyarılıyor.Gustafsonn PM ve ark.Arch Dis Child 1990

Cucchiara S ve ark. Am J Gastroenterol 1995

• Solunum semptomları en sık NAR proksimal özofagusa ulaşınca oluşuyor.

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004

MII• LLMI sadece proksimal

özofagusa ulaşan NAR episdoları ile korrele bulunmuştur. Buna karşın AR episodları ile bir korrelasyon saptanmamıştır.

Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009

MII / pH

• Apne varsa NAR sıklığı AR’e göre daha fazla

Wenzl TG ve ark. Pediatr Pulmonol 2001

Magistà AM ve ark. Dig Liver Dis 2007

MII / pH• NAR infantlarda AR’ye göre daha fazla,

bu oran çocuk büyüdükçe azalıyor.

• Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu riski NAR prevalansı yüksek çocuklarda fazla, apne riski NAR veya AR prevalansından bağımsız.

Ghezzi M ve ark. Respiratory Medicine 2011

APNE• Zayıf asid veya non-asid bir solusyon

infüzyonu larengeal kemorefleksleri stimüle ederek larengeal kapanmaya neden olmaktadır. Bu da superior larengeal sinir sensöriyel afferentleri yoluyla olmaktadır.

Pickens DL ve ark. Am Rev Respir Dis 1988

MII / pH• Distal özofageal AR proksimal

özofageal AR’ye göre daha fazla desaturasyona neden oldu:

Refleks teorisi

Oliven a ve ark. J Appl Physiol 1989Davis RS ve ark. L Allergy Clin İmmunol

1983

MII / pH

• Zayıf asid reflü de asid reflü kadar oranda kronik öksürük nedeni olabilmektedir.

Salvatore S ve ark. J Pediatr; 2010

SONUÇ:

• GÖR’de akciğer sorunları uygun tanı yöntemi arayışı devam ediyor.

Tanı yöntemleriKlinik bulgular

Diğer tanıların ekartasyonu

Medikal Tedavi• Faz 1. Aile eğitimi, fazla beslenmeyi önleme, yaşam

biçimi değişikliği• Faz 2. Diyet (regürjitasyonu azaltır, reflüyü

azaltmaz)• Faz 3. Alginatlar, büyük çocuklarda antiasidler• Faz 4. Prokinetikler• Faz 5. PPI, H2RB daha az etkin• Faz 6. Laparoskopik cerrahi

Vandenplas J. Early Human Development 2005

Nissen Fundoplikasyon(Laparoskopik)

Teşekkürler…