gastro sarah
Post on 15-Oct-2015
58 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
5/26/2018 Gastro Sarah
1/49
BAB I
PENDAHULUAN
Systema Digestiva merupakan kesatuan organ tubuh yang bertanggung jawab
dalam mekanisme pencernaan. Secara umum sistem ini dibagi dua yaitu systema
digestivus propius dan systema digestivus accessorius. Systema digestivus propius
merupakan kesatuan organ yang dilewati oleh makanan, terdiri dari cavum oris,
pharinx, oesophagus, gaster, duodenum, jejunum, ileum, caecum, colon, sigmoid dan
rectum. Sedangkan systema digestivus accessoria adalah kesatuan organ yang tidak
dilewati oleh makanan, tapi sangat penting dalam proses pencernaan, terdiri dari
hepar, vesica felea, pancreas, dan lien.
Penyakit sistem pencernaan diklasifikasikan bedasarkan etiologi, letak
anatomis, sifat kronik penyakit dan perubahan struktur serta fungsi. Pada beberapa
kasus tertentu penyebab etiologisnya tak diketahui, sedangkan penyebab yang sama
pada kasus-kasus lain dapat menyerang lokasi anatomi yang berbeda dan
menimbulkan akibat patofisiologi yang berbeda pula. erikut adalah skenario ! lok
Sistem "astrointestinal #
Bayi saya kok muntah setelah minum susu formula?
Seorang bayi perempuan umur 5 hari dibawa ibunya ke dokter keluarga dengan
keluhan selalu muntah sesudah minumsusu formula. Alasan ibu memberikan susu
formula karena produksi ASInya kurang lancar dan ibu belum terampil menyusui.
Menurut ibunya sejak kemarin bayinya rewel, perutnya tampak membuncit dan
kembung dan belum buang air besar. Selain itu ibu juga khawatir ketika mengamati
kulit bayinya terlihat kekuningan.
Pada pemeriksaan tanda ital menunjukan suhu tubuh per rektal !",#$c,
respirasi #%& permenit, nadi '$$& permenit. Pemeriksaan fisik menunjukan kulit
muka dan e&tremitas atas ikterik. Inspeksi abdomen tampak distended, tidak terlihat
darm countour, maupun darm steifung. Palpasi( dinding abdomen supel, tidak
terdapat defans muskuler. Perkusi) hipertimpani di area epigastric, timpani di area
abdomen yang lain. Auskultasi terdengar bising usus frekuensi '5& permenit, tidak
terdengar boborigmi maupun metalic sound.
*okter menanyakan lebih lanjut pola +A+ selama # hari pertama dan
menjelaskan kemungkinan bayi tersebut tidak dapat mencerna susu formula dengan
1
-
5/26/2018 Gastro Sarah
2/49
baik. emudian ibu bayi juga menanyakan) -apakah warna kekuningan berkaitan
dengan muntah yang dialami bayinya/
BAB II
2
-
5/26/2018 Gastro Sarah
3/49
DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
A. Jump 1: Mengklarifikai I!ila" #an K$nep
erikut adalah beberapa istilah dalam skenario yang perlu dipahami.
$. Darm contour
berasal dari kata darm yang berarti usus. Sehingga darm contour adalah
lekukan usus yang terlihat di dinding abdomen. Ditemui pada kelainan
patologis tractus gastrointestinal dan tractus urinarius.
%. Darm steifung
terlihatnya pergerakan usus dari luar dinding abdomen. Ditemui pada
kelainan patologis tractus gastrointestinal dan tractus urinarius!. orborigmi
Suara gemuruh pada gaster dan intestinum, yang dapat disebabkan oleh
kontraksi pada musculus sehingga terjadi peningkatan peristaltik
&'ormal # (-!) kali*menit+ dan gas dalam usus yang terdorong yang dapat
disebabkan adanya obstruksi usus.
). etallic sound
Suara seperti dentingan logam dengan nada yang tinggi, yang dapatditemukan pada illeus obstruktif dimana gerakan peristaltiknya berlebihan
&Simandibrata,%+.
(. Defans usculer
/eflek dari otot abdominal yang berkontraksi terhadap tekanan
mekanisme pada abdomen yang berfungsi sebagai proteksi. Pada saat
dipalpasi abdomen akan teraba keras.
0. Distensi abdomen
1eadaan dimana dinding abdomen lebih tinggi dari xypubic line, dan pada
terjadi peningkatan tekanan pada abdomen. Pemeriksaan fisik abdomen
untuk menilai distensi adalah palpasi melalui deep palpation &ickley,
%2+.
. 3ipertimpani
Suara perkusi abdomen yang keadaan usus berisi terlalu banyak cairan
yang bercampur dengan udara &Simandibrata,%+.
4. 5kterik
3
-
5/26/2018 Gastro Sarah
4/49
enguningnya sklera, kulit atau jaringan lainn akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh. Dimana konsentrasi dalam plasma harus melebihi
%mg*dl untuk dewasa dan pada bayi melebihi (mg*dl.
2. 6pigastric
Salah satu dari 2 regio abdomen. Dimana pembagian dari regio ini dengan
menarik dua garis sejajar dengan garis median dan dua garis transversal
yaitu yang menghubungkan dua titik paling bawah dari arcus costa dan
satu garis lagi yang menghubungkan kedua spina iliaca anterior superior
&S57S+ &Simandibrata,%+.
4
-
5/26/2018 Gastro Sarah
5/49
&3enry , %0+
$. ising usus
"erakan peristaltik yang terdengar saat auskultasi, normalnya bising usus
terdengar lebih kurang ! kali permenit. 8ika terjadi obstruksi usus, suara
peristaltik ini akan meningkat &Simandibrata,%+.
$$. Dinding abdomen supel
1eadaan dimana dinding abdomen teraba lentur dan fleksibel saat
dipalpasi.
$%. susu formula
susu sapi yang telah diformulasikan menyerupai 7S5 dengan penambahan
9at gi9i lainnya
B. Jump % : Mene!apkan #an Men#efiniikan Maala"
erikut adalah permasalahan yang terdapat dalam scenario#
RIGHT HYPOCHONDRIAC EPIGASTRIC LEFT HYPOCHONDRIAC
Right lobe of liver
Gallbladder
Part of duodenum
Hepatic flexure of colon
Upper half of right kidney
Suprarenal gland
Aorta
Pyloric end of stomach
Part of duodenum
Pancreas
Part of liver
Stomach
Spleen
ail of pancreas
Splenic flexure of colon
Upper half of left kidney
Suprarenal gland
RIGHT LUMBAR UMBILICAL LEFT LUMBAR
Ascending colon
!o"er half of right kidney
Part of duodenum and
#e#unum
$mentum
%esentery
!o"er part of duodenum
Part of #e#unum and ileum
&escending colon
!o"er half of left kidney
Part of #e#unum and ileum
RIGHT INGUINAL/ILIAC HYPOGASTRIC LEFT INGUINAL/ILIAC
'ecum
Appendix
!o"er end of ileum
Right ureter
Right spermatic cord (male)
Right ovary (female)
*leum
+ladder (if enlarged)
Uterus (if enlarged)
Sigmoid colon
!eft ureter
!eft spermatic cord (male)
!eft ovary (female)
5
-
5/26/2018 Gastro Sarah
6/49
$. Seorang bayi perempuan umur ( hari, dibawa ke dokter dengan keluhan muntah
sesudah minum susu formula.
%. alasan diberi susu formula karena produksi 7S5nya kurang lancar dan ibu belum
terampil menyusui
!. Sejak kemarin, bayi rewel, perut tampak membuncit dan kembung, dan belum
buang air besar.
). pemeriksaan tanda vital # respirasi %) kali*menit dan nadi $ kali*menit
(. kulit bayi terlihat kekuningan
0. Pemeriksaan fisik # kulit muka dan ekstremitas ikterik
. pada inspeksi abdomen # tampak distended, tidak terlihat darm contour dan darm
steifung
4. pada palpasi abdomen# dinding abdomen supel dan tidak terlihat defans muskuler
2. pada perkusi abdomen # hipertimpani di area epigastric, timpani di area lain
$. pada auskultasi abdomen # terdengar bising usus frekuensi $( kali per menit
$$. dokter menanyakan lebih lanjut pola uang air besar selama dua hari pertama dan
menjelaskan bayi tidak dapat mencerna susu formula dengan baik
$%. apakah warna kekuningan berkaitan dengan muntah yang dialami bayi:
&. Jump ' #an Jump ( : Menganalii #an mem)ua! pern*a!aan emen!ara
mengenai permaala"an +#alam langka" %, #an melap$rkan- mem)a"a #an
mena!a inf$rmai )aru *ang #iper$le"
erikut adalah hasil analisis masalah pada pertemuan pertama dan kedua
diskusi tutorial.
1. Bagaimana mekanisme muntah?
Mual #an Mun!a"
ual dan muntah merupakan gejala dan tanda yang sering menyertai
gangguan gastrointestinal, demikian juga dengan penyakit-penyakit lain.
eberapa teori mengenai penyebab mual dan muntah telah berkembang, tetapi
tidak ada kesepakatan mengenai penyebab atau terapi definitif. ual danmuntah dapat dianggap sebagai suatu fenomena yang terjadi dalam tiga
6
-
5/26/2018 Gastro Sarah
7/49
stadium# &$+ ual, &%+0etching&gerakan dan suara sebelum muntah+, dan &!+
untah. Stadium pertama, mual, dapat dijelaskan sebagai perasaan yang
sangat tidak enak di belakang tenggorokan dan epigastrium, sering
menyebabkan muntah. ;erdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna
yang berkaitan dengan mual, seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus
lambung, dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejunum
menyebabkan terjadinya refluks isi duodenum ke lambung. 'amun demikian,
tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa hal ini menyebabkan mual.
"ejala dan tanda mual seringkali adalah pucat, meningkatnya salivasi, hendak
muntah, hendak pingsan, berkeringat, dan takikardia.
0etching, adalah suatu usaha involunter untuk muntah, seringkali
menyertai mual dan terjadi sebelum muntah, terdiri atas gerakan pernapasan
spasmodik melawan glotis dan gerakan inspirasi dinding dada dan diafragma.
1ontraksi otot abdomen saat ekspirasi mengendalikan gerakan inspirasi.
Pilorus dan antrum distal berkontraksi saat fundus berelaksasi.
Stadium akhir, muntah, didefinisikan sebagai suatu refleks yang
menyebabkan dorongan ekspulsi isi lambung atau usus atau keduanya ke
mulut. Pusat muntah menerima masukan dari korteks serebral, organ
vestibular, daerah pernacu kemoreseptor 1chemoreceptor trigger 2one, 346,
dan serabut aferen, termasuk dari sistem gastrointestinal. untah terjadi akibat
rangsangan pada pusat muntah, yang terletak di daerah postrema medula
oblongata di dasar ventrikel keempat. untah dapat dirangsang melalui jalur
saraf aferen oleh rangsangan nervus vagus dan simpatis atau oleh rangsangan
emetik yang menimbulkan muntah dengan aktivasi
-
5/26/2018 Gastro Sarah
8/49
penyakit sehingga penting untuk membedakan antar gejala-gejala yang khas.
"ejala yang timbul dalam beberapa jam atau hari dapat menunjukkan adanya
infeksi akut, penyakit peradangan, atau kehamilan. ual dan muntah yang
telah berlangsung selama beberapa minggu dapat menunjukkan adanya
penyebab obstruktif, karsinogenik, atau psikogenik. >aktor-faktor yang harus
dipertimbangkan adalah waktu mual dan muntah, kaitan dengan makanan, isi
dan bau muntah, dan gejala yang terkait seperti nyeri, penurunan berat badan,
demam, menstruasi, massa abdomen, ikterik, sakit kepala, dan faktor-faktor
lain yang dapat memengaruhi penegakan diagnosis dan pengobatannya.
untah juga dapat menyebabkan timbulnya penyulit yang mengancam jiwa
karena berkaitan dengan sistem saraf simpatis dan otonom. ual dan muntah
juga berpengaruh pada cairan dan elektrolit tubuh &Price?@ilson, %2+.
2. Apa perbedaan kandungan susu ASI dan susu formula?
Nilai Nu!rii Air Suu I)u
7S5 mengandung komponen makro dan mikro nutrien. Aang termasuk
makronutrien adalah karbohidrat, protein dan lemak sedangkan mikronutrien
adalah vitamin ? mineral. 7ir susu ibu hampir 2Bnya terdiri dari air.
Colume dan komposisi nutrien 7S5 berbeda untuk setiap ibu bergantung dari
kebutuhan bayi. Perbedaan volume dan komposisi di atas juga terlihat pada
masa menyusui &kolostrum, 7S5 transisi, 7S5 matang dan 7S5 pada saat
penyapihan+. 1andungan 9at gi9i 7S5 awal dan akhir pada setiap ibu yang
menyusui juga berbeda. 1olostrum yang diproduksi antara hari $-( menyusui
kaya akan 9at gi9i terutama protein.
7S5 transisi mengandung banyak lemak dan gula susu &laktosa+. 7S5 yang
berasal dari ibu yang melahirkan bayi kurang bulan &prematur+ mengandung
tinggi lemak dan protein, serta rendah laktosa dibanding 7S5 yang berasal dari
ibu yang melahirkan bayi cukup bulan. Pada saat penyapihan kadar lemak dan
protein meningkat seiring bertambah banyaknya kelenjar payudara. @alapun
kadar protein, laktosa, dan nutrien yang larut dalam air sama pada setiap kali
periode menyusui, tetapi kadar lemak meningkat.
8umlah total produksi 7S5 dan asupan ke bayi bervariasi untuk setiap waktu
menyusui dengan jumlah berkisar antara )( -$% ml dengan rerata antara
8
-
5/26/2018 Gastro Sarah
9/49
(-4( ml per hari. anyaknya 7S5 yang berasal dari ibu yang mempunyai
status gi9i buruk dapat menurun sampai jumlah hanya $-% ml per hari.
K$mp$ii
7S5 mengandung air sebanyak 4.(B, oleh karena itu bayi yang mendapat
cukup 7S5 tidak perlu lagi mendapat tambahan air walaupun berada di tempat
yang mempunyai suhu udara panas. 1ekentalan 7S5 sesuai dengan saluran
cerna bayi, sedangkan susu formula lebih kental dibandingkan 7S5. 3al
tersebut yang dapat menyebabkan terjadinya diare pada bayi yang mendapat
susu formula.
Kar)$"i#ra!
aktosa adalah karbohidrat utama dalam 7S5 dan berfungsi sebagai salah satu
sumber energi untuk otak. 1adar laktosa yang terdapat dalam 7S5 hampir %
kali lipat dibanding laktosa yang ditemukan pada susu sapi atau susu formula.
'amun demikian angka kejadian diare yang disebabkan karena tidak dapat
mencerna laktosa &intoleransi laktosa+ jarang ditemukan pada bayi yang
mendapat 7S5. 3al ini disebabkan karena penyerapan laktosa 7S5 lebih baik
dibanding laktosa susu sapi atau susu formula. 1adar karbohidrat dalam
kolostrum tidak terlalu tinggi, tetapi jumlahnya meningkat terutama laktosa
pada 7S5 transisi &-$) hari setelah melahirkan+. Sesudah melewati masa ini
maka kadar karbohidrat 7S5 relatif stabil.
Pr$!ein
1andungan protein 7S5 cukup tinggi dan komposisinya berbeda dengan
protein yang terdapat dalam susu sapi. Protein dalam 7S5 dan susu sapi terdiri
dari protein whey dan
-
5/26/2018 Gastro Sarah
10/49
1ualitas protein 7S5 juga lebih baik dibanding susu sapi yang terlihat dari
profil asam amino &unit yang membentuk protein+. 7S5 mempunyai jenis asam
amino yang lebih lengkap dibandingkan susu sapi. Salah satu contohnya
adalah asam amino taurinE asam amino ini hanya ditemukan dalam jumlah
sedikit di dalam susu sapi. ;aurin diperkirakan mempunyai peran pada
perkembangan otak karena asam amino ini ditemukan dalam jumlah cukup
tinggi pada jaringan otak yang sedang berkembang. ;aurin ini sangat
dibutuhkan oleh bayi prematur, karena kemampuan bayi prematur untuk
membentuk protein ini sangat rendah.
7S5 juga kaya akan nukleotida &kelompok berbagai jenis senyawa organik
yang tersusun dari ! jenis yaitu basa nitrogen, karbohidrat, dan fosfat+
dibanding dengan susu sapi yang mempunyai 9at gi9i ini dalam jumlah sedikit.
Disamping itu kualitas nukleotida 7S5 juga lebih baik dibanding susu sapi.
'ukleotida ini mempunyai peran dalam meningkatkan pertumbuhan dan
kematangan usus, merangsang pertumbuhan bakteri baik dalam usus dan
meningkatkan penyerapan besi dan daya tahan tubuh.
Lemak
1adar lemak dalam 7S5 lebih tinggi dibanding dengan susu sapi dan susu
formula. 1adar lemak yang tinggi ini dibutuhkan untuk mendukung
pertumbuhan otak yang cepat selama masa bayi. ;erdapat beberapa perbedaan
antara profil lemak yang ditemukan dalam 7S5 dan susu sapi atau susu
formula. emak omega ! dan omega 0 yang berperan pada perkembangan
otak bayi banyak ditemukan dalam 7S5. Disamping itu 7S5 juga mengandung
banyak asam lemak rantai panjang diantaranya asam dokosaheksanoik &D37+
dan asam arakidonat &7/7+ yang berperan terhadap perkembangan jaringan
saraf dan retina mata.
Susu sapi tidak mengadung kedua komponen ini, oleh karena itu hampir
terhadap semua susu formula ditambahkan D37 dan 7/7 ini. ;etapi perlu
diingat bahwa sumber D37 ? 7/7 yang ditambahkan ke dalam susu formula
tentunya tidak sebaik yang terdapat dalam 7S5. 8umlah lemak total di dalam
kolostrum lebih sedikit dibandingkan 7S5 matang, tetapi mempunyai
persentasi asam lemak rantai panjang yang tinggi.
10
-
5/26/2018 Gastro Sarah
11/49
7S5 mengandung asam lemak jenuh dan tak jenuh yang seimbang dibanding
susu sapi yang lebih banyak mengandung asam lemak jenuh. Seperti kita
ketahui konsumsi asam lemah jenuh dalam jumlah banyak dan lama tidak baik
untuk kesehatan jantung dan pembuluh darah.
Karni!in
1arnitin ini mempunyai peran membantu proses pembentukan energi yang
diperlukan untuk mempertahankan metabolisme tubuh. 7S5 mengandung
kadar karnitin yang tinggi terutama pada ! minggu pertama menyusui, bahkan
di dalam kolostrum kadar karnitin ini lebih tinggi lagi. 1onsentrasi karnitin
bayi yang mendapat 7S5 lebih tinggi dibandingkan bayi yang mendapat susu
formula.
i!amin
i!amin K
Citamin 1 dibutuhkan sebagai salah satu 9at gi9i yang berfungsi sebagai
faktor pembekuan. 1adar vitamin 1 7S5 hanya seperempatnya kadar dalam
susu formula. ayi yang hanya mendapat 7S5 berisiko untuk terjadi
perdarahan, walapun angka kejadian perdarahan ini kecil. Fleh karena itu pada
bayi baru lahir perlu diberikan vitamin 1 yang umumnya dalam bentuk
suntikan.
i!amin D
Seperti halnya vitamin 1, 7S5 hanya mengandung sedikit vitamin D. 3al ini
tidak perlu dikuatirkan karena dengan menjemur bayi pada pagi hari maka
bayi akan mendapat tambahan vitamin D yang berasal dari sinar matahari.
Sehingga pemberian 7S5 eksklusif ditambah dengan membiarkan bayi
terpapar pada sinar matahari pagi akan mencegah bayi menderita penyakit
tulang karena kekurangan vitamin D.
i!amin E
Salah satu fungsi penting vitamin 6 adalah untuk ketahanan dinding sel darah
merah. 1ekurangan vitamin 6 dapat menyebabkan terjadinya kekurangan
11
-
5/26/2018 Gastro Sarah
12/49
darah &anemia hemolitik+. 1euntungan 7S5 adalah kandungan vitamin 6 nya
tinggi terutama pada kolostrum dan 7S5 transisi awal.
i!amin A
Selain berfungsi untuk kesehatan mata, vitamin 7 juga berfungsi untuk
mendukung pembelahan sel, kekebalan tubuh, dan pertumbuhan. 7S5
mengandung dalam jumlah tinggi tidak saja vitamin 7 dan tetapi juga bahan
bakunya yaitu beta karoten. 3al ini salah satu yang menerangkan mengapa
bayi yang mendapat 7S5 mempunyai tumbuh kembang dan daya tahan tubuh
yang baik.
i!amin *ang laru! #alam air
3ampir semua vitamin yang larut dalam air seperti vitamin , asam folat,
vitamin < terdapat dalam 7S5. akanan yang dikonsumsi ibu berpengaruh
terhadap kadar vitamin ini dalam 7S5. 1adar vitamin $ dan % cukup tinggi
dalam 7S5 tetapi kadar vitamin 0, $% dan asam folat mungkin rendah pada
ibu dengan gi9i kurang. 1arena vitamin 0 dibutuhkan pada tahap awal
perkembangan sistim syaraf maka pada ibu yang menyusui perlu ditambahkan
vitamin ini. Sedangkan untuk vitamin $% cukup di dapat dari makanan
sehari-hari, kecuali ibu menyusui yang vegetarian.
Mineral
;idak seperti vitamin, kadar mineral dalam 7S5 tidak begitu dipengaruhi oleh
makanan yang dikonsumsi ibu dan tidak pula dipengaruhi oleh status gi9i ibu.
ineral di dalam 7S5 mempunyai kualitas yang lebih baik dan lebih mudah
diserap dibandingkan dengan mineral yang terdapat di dalam susu sapi.
ineral utama yang terdapat di dalam 7S5 adalah kalsium yang mempunyai
fungsi untuk pertumbuhan jaringan otot dan rangka, transmisi jaringan saraf
dan pembekuan darah. @alaupun kadar kalsium 7S5 lebih rendah dari susu
sapi, tapi tingkat penyerapannya lebih besar. Penyerapan kalsium ini
dipengaruhi oleh kadar fosfor, magnesium, vitamin D dan lemak. Perbedaan
kadar mineral dan jenis lemak diatas yang menyebabkan perbedaan tingkat
penyerapan. 1ekurangan kadar kalsium darah dan kejang otot lebih banyak
12
-
5/26/2018 Gastro Sarah
13/49
ditemukan pada bayi yang mendapat susu formula dibandingkan bayi yang
mendapat 7S5.
1andungan 9at besi baik di dalam 7S5 maupun susu formula keduanya rendah
serta bervariasi. 'amun bayi yang mendapat 7S5 mempunyai risiko yang
lebih kecil utnuk mengalami kekurangan 9at besi dibanding dengan bayi yang
mendapat susu formula. 3al ini disebabkan karena 9at besi yang berasal dari
7S5 lebih mudah diserap, yaitu %-(B dibandingkan hanya ) -B pada susu
formula. 1eadaan ini tidak perlu dikuatirkan karena dengan pemberian
makanan padat yang mengandung 9at besi mulai usia 0 bulan masalah
kekurangan 9at besi ini dapat diatasi.
ineral 9inc dibutuhkan oleh tubuh karena merupakan mineral yang banyak
membantu berbagai proses metabolisme di dalam tubuh. Salah satu penyakit
yang disebabkan oleh kekurangan mineral ini adalah acrodermatitis
enterophatica dengan gejala kemerahan di kulit, diare kronis, gelisah dan gagal
tumbuh. 1adar 9inc7S5 menurun cepat dalam waktu ! bulan menyusui.
Seperti halnya 9at besi kandungan mineral 9ink 7S5 juga lebih rendah dari
susu formula, tetapi tingkat penyerapan lebih baik. Penyerapan 9inc terdapat di
dalam 7S5, susu sapi dan susu formula berturut-turut 0B, )!-(B dan %-
!%B. ineral yang juga tinggi kadarnya dalam 7S5 dibandingkan susu
formula adalah selenium, yang sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan cepat
&3endarto, %2+.
13
-
5/26/2018 Gastro Sarah
14/49
3. Apakah hubungan antara bayi minum susu formula dengan selalu muntah?
5ntoleransi laktosa merujuk pada defisiensi en9im laktase yang berfungsi
untuk hidrolisis laktosa menjadi glukosa dan galaktosa pada intestinum tenue.
Defisiensi laktase dapat bersifat komgenital, primer, maupun sekunder.
Defisiensi laktase kongenital berarti tidak memiliki e9nim laktase atau
memiliki tetapi dalam jumlah sangat sedikit sejak lahir sehingga memerlukan
diet bebas laktose seumur hidup. Defisiensi laktase primer &juga disebut
dengan defisiensi laktosa onset lambat+ lebih sering terjadi dan onset biasanya
pada usia ! - tahun dan secara epidemiologi sering terjadi pada etnis 7sia,
6ropa selatan, 5srael, 7rab, dan orang kulit hitam. Defisiensi laktosa sekunder
dapat terjadi karena kerusakan terkait tractus gastrointestinal yang
menyebabkan penurunan atau penghancuran en9im laktase. >ibrosis kistik,
14
-
5/26/2018 Gastro Sarah
15/49
sariawan, kwashiorkor, giardiasis, serta infeksi 35C maupun rotavirus dapat
menyebabkan defisiensi en9im laktase secara temporer maupun permanen
&@ong et al, %2+
Pada kasus, ditinjau dari onsetnya, pasien kemungkinan memiliki
kelainan defisiensi laktosa kongenital yang ditandai oleh intoleransi laktosa
dari susu formula. 3al ini masih perlu dibuktikan lebih lanjut. ila terbukti
pasien mengalami defisiensi en9im laktase kongenital, tatalaksana yang perlu
dilakukan adalah diet bebas laktosa seumur hidup. 7supan susu yang
diperlukan oleh bayi dapat dipenuhi dengan mengganti susu formula dengan
susu kedelai, konsumsi produk hasil fermentasi susu &keju dan yogurt+,
konsumsi tablet en9im &lactacid, lactrase, dietary ease+ , dan stimulasi perlahan
dan sedikit-sedikit laktosa untuk mengurangi intoleransi laktosa yang
teringesti &@ong et al, %2+.
4. Mengapa bayi kuning? Apakah arna kekuningan berkaitan dengan muntah
yang dialami bayi?
Pasien mengalami neonatal jaundice yang masih dapat dikategorikan
sebagai neonatal jaundice fisiologis bila ditinjau dari durasinya, namun juga
dapat mengarah ke keadaan neonatal jaundice patologis. 'eonatal jaundice
berhubungan dengan tingginya kadar bilirubin &dapat berupa bilirubin direk
maupun indirek, tergantung etiologinya+ dalam sirkulasi. Pada neonatal
jaundice fisiologis, beberapa keadaan yang menyebabkannya adalah fisiologi
flora normal dalam usus bayi yang masih sangat minimal bahkan steril
&dimana flora normal berperan dalam metabolisme bilirubin untuk
diekskresikan lewat feses maupun urin+, deposit bilirubin sirkulasi
pascagestasional &dimana selama gestasi, bilirubin dalam sirkulasi fetus akan
langsung diekskresikan untuk dimetabolisme dalam hepar ibu+, serta akibat
katabolisme lipid dari intake susu formula yang dikonsumsi. ipid akan
diemulsikan oleh getah empedu yang berkaitan dengan metabolisme bilirubin.
1eadaan inilah dapt pula memperberat keadaan neonatal jaundice yang terjadi.
!. Apa sa"akah penyebab ikterus pada neonatus?
Ik!eru pa#a anak
15
http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ikterus-pada-anak.htmlhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/ikterus-pada-anak.html -
5/26/2018 Gastro Sarah
16/49
5kterus terjadi apabila terdapat bililirubin dalam darah. Pada sebagian besar
neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama dalam
kehidupannya. Proses hemolisis darah, infeksi berat ikterus yang berlangsung
lebih dari $ mg*dl juga merupakan keadaan kemungkinan adanya ikterus
patologi. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus dilakukan sebaik-
baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.
Definisi
5kterus fisiologis yaitu ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang
tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang
membahayakan atau mempunyai potensi menjadi GkernikterusH dan tidak
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.
5kterus patologis yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.
etabolisme bilirubin
Perbedaan utama metabolisme bilirubin pada janin dan neonates adalah bahwa
pada janin metabolisme bilirubin melalui plasenta dalam bentuk bilirubin
indirek.
etabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut #
$. Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial &/6S+. ;ingkat penghancuran hemoglobin ini pada
neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin
dapat menghasilkan !( mg bilirubin indirek. ilirubin indirek yaitu bilirubin
yang bereaksi tidak langsung dengan 9at warna dia9o &reaksi hymans van den
bergh+, yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.
2. ;ransportasi
ilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma.
ilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin ,
16
-
5/26/2018 Gastro Sarah
17/49
glutation S-transferase + dan sebagian kecil pada &protein glutation S-
transferase lain dan protein =.
Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas
albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubinyang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan
adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak
Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat
pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.
!. 1onjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukosonide. @alaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide.
"lukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide transferase
&IDP" # ;+ yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide.
Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. 5somer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural 5J
dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. isalnya
isomer yang terjadi sesudah terapi sinar &isomer foto+.
). 6kskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsiE sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus
enterohepatis.
Pada neonatus karena aktivitas en9im glukoronidase yang meningkat,
bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. 8umlah bilirubin
yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi
sehingga siklus enterohepatis pun meningkat.
(. etabolisme bilirubin pada janin dan neonates
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan $%
minggu, kemudian menghilang pada kehamilan !0-! minggu. Pada
inkompatibilitas darah /h, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai
untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga
17
-
5/26/2018 Gastro Sarah
18/49
terdapat pada obstruksi usus fetus. agaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk
mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai % mg
B. 3al ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau
bila terdapat kekurangan en9im glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. ilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum.
Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat
dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan
sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
melekat pada sel otak. 5nilah yang menjadi dasar pencegahan KkernicterusL
dengan pemberian albumin atau plasma. ila kadar bilirubin indirek mencapai
% mgB pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai &7minullah,
$222+.
5kterus >isiologis
Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah
sebesar $-! mg*dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari (
mg*dl*%) jamE dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke %-!, biasanya
mencapai puncaknya antara hari ke %-), dengan kadar (-0 mg*dl untuk
selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari % mg*dl antara lain ke
(- kehidupan. 5kterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus GfisiologisH dan
18
-
5/26/2018 Gastro Sarah
19/49
diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai
pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.
Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau
sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama,
pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai
antara hari ke )-, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang
diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme
ekskresi bilirubin. 1adar puncak sebesar 4-$% mg*dl tidak dicapai sebelum
hari ke (- dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-$.
Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan
dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan
penemuan klinik dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan
penyebab ikterus jika#
$. 5kterus timbul dalam %) jam pertama kehidupan.
%. ilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari ( mg*dl*%) jam.
!. 1adar bilirubin serum lebih besar dari $% mg*dl pada bayi aterm dan lebih
besar dari $) mg*dl pada bayi preterm.
). 5kterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, atau
(. ilirubin direk lebih besar dari $ mg*dl.
5kterus Patologis
5kterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosis awal
dari banyak penyakit neonatus. 5kterus patologis dalam !0 jam pertama
kehidupan biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin, karena
klirens bilirubin yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi
diatas $ mg*dl pada umur ini. 8adi, ikterus neonatorum dini biasanya
disebabkan oleh penyakit hemolitik.
1ernicterus
ahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu suatu kerusakan otak
akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum,
talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar
ventrikel 5C. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata
berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot
19
-
5/26/2018 Gastro Sarah
20/49
meningkat, leher kaku, dan opistotonus. ila berlanjut dapat terjadi spasme
otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat
ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental
&3assan,$22+.
6tiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorum dapat dibagi #
$. Produksi yang berlebihan
3al ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah /h, 7F, golongan
darah lain, defisiensi en9im "-0-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan
sepsis.
%. "angguan dalam proses GuptakeH dan konjugasi hepar
"angguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat
asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya en9im glukoronil
transferase &sindrom criggler-'ajjar+. Penyebab lain yaitu defisiensi protein.
Protein A dalam hepar yang berperan penting dalam GuptakeH bilirubin ke sel
hepar.
!. "angguan transportasi
ilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar.
5katan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat, sulfafura9ole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak.
). "angguan dalam ekskresi
"angguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.
1elainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Fbstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.
1ejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban
20
-
5/26/2018 Gastro Sarah
21/49
bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. 3al ini dapat ditemukan bila
terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur
eritrosit janin*bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya
peningkatan sirkulasi enterohepatik.
"angguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan
kadar bilirubin tubuh. 3al ini dapat terjadi apabila kadar protein A berkurang
atau pada keadaan proten A dan protein = terikat oleh anion lain, misalnya
pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia*hipoksia. 1eadaan lain yang
memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar &defisiensi en9im glukoranil transferase+ atau bayi
yang menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau
sumbatan saluran empedu intra*ekstra hepatik.
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan
tubuh. ;oksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat
sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan
terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus
sawar darah otak. 1elainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau
ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan
saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih
dari % mg*dl. udah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata
tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula
pada keadaan neonatus sendiri. ilirubin indirek akan mudah melalui sawar
daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir rendah,
hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat yang
terjadi karena trauma atau infeksi &7minullah, $222+.
#. Bagaimana metabolisme bilirubin pada neonatus dan deasa?
Me!a)$lim Biliru)in Ne$na!u
Pem)en!ukan )iliru)in
ilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan
bentuk akhir dan pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-
reduksi. angkah oksidasi adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan
bantuan en9im heme oksigenase, yaitu suatu en9im yang sebagian besar
terdapat dalam sel hati, dan organ lain. 3eme tersebut (B berasal dari
21
-
5/26/2018 Gastro Sarah
22/49
katabolisme sel darah merah effete dan %(B berasal dari eritropoiesis yang
tidak efektif-sumsum tulang, jaringan heme, dan heme protein yang dihasilkan
oleh hati. Pada reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali
untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida &
-
5/26/2018 Gastro Sarah
23/49
Fbat-obat tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk
bilirubin sehingga bersifat competitor serta dapat pula melepaskan ikatan
bilirubin dengan albumin. Fbat-obat yang dapat melepaskan bilirubin dari
albumin dengan menurunkan afinitas albumin adalah digoksin, gentamisin,
furosemid, dan lain-lain.
Pada 1 ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan
komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia,
hemolisis dan septikemi. 3al tersebut tentunya akan meningkatkan jumlah
bilirubin bebas dan beresiko untuk keadaan nerotoksisitas oleh bilirubin.
ilirubin dalam serum terdapat ) bentuk yang berbeda yaitu#
$. ilirubin tak terkonjugasi yang berikatan dengan albumin dan membentuk
sebagian besar dari albumin tak terkonjugasi dalam serum.
%. ilirubin bebas
!. ilirubin terkonjugasi &terutama monoglukuronida dan diglukuronida+ yaitu
bilirubin yang siap diekskresikan melalui ginjal atau sistem bilier.
). ilirubin terkonjugasi yang berikatan dengan albumin serum &M bilirubin+.
Peningkatan kadar M bilirubin secara signifikan dapat ditemukan pada bayi
baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak.
Aupan )iliru)in a!au )iliru)in in!ake
Pada saat kompleks bilirubin albumin mencapai membrane plasma hepatosit,
albumin terikat ke reseptor permukaan sel. 1emudian bilirubin ditransfer
melalui sel membrane yang berikatan dengan ligandin &protein y+, mungkin
juga dengan protein ikatan sitosolik lainnya. 1eseimbangan antara jumlah
bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari sintesis de novo, resirkulasi
enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan bilirubin
oleh sel hati, dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin
tak terkonjugasi dalam serum, baik dalam keadaan normal atau tidak normal.
erkurangnya kapasitas pengambilan hepatic bilirubin tak terkonjugasi
berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. 1arena adanya
defisiensi ligandin, dapat menghambat transfer bilirubin dari darah ke empedu
selama !-) hari pertama kehidupan.
K$n/ugai Biliru)in
23
-
5/26/2018 Gastro Sarah
24/49
ilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang
larut dalam air di reticulum endoplasma halus dengan bantuan en9im uridine
diphosphate glucuronosyl transferase &IDP"-;+. 1atalisa oleh en9im tersebut
mengubah formasi menjadi bilirubin monoglukuronida yang selanjutnya
dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Substrat yang digunakan untuk
transglukoronidase kanalikuler adalah bilirubin monoglukoronida. 6n9im
tersebut memindahkan satu molekul asam glukuronida dari satu molekul
bilirubin monoglukuronida ke yang lain dan menghasilkan pembentukan satu
molekul bilirubin diglukuronida.
ilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikuli empedu. Saru
molekul bilirubn tak terkonjugasi kembali ke reticulum endoplasmik halus
untuk rekonjugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang
dihantarkan ke hati akan terjadi retensi bilirubin tak terkonjugasi seperti
halnya pada keadaan hemolisis kronis yang berat, pigmen yang tertahan
adalah monoglukuronida.
Penelitian in vitro tentang en9im IDP"-; pada bayi baru lahir didapatkan
defisiensi aktivitas en9im, tetapi setelah %) jam kehidupan, aktivitas en9im ini
meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi
bilirubin serum akan menurun. 1apasitas total konjugasi akan sama dengan
orang dewasa pada hari ke-) kehidupan. Pada periode bayi baru lahir,
konjugasi monoglukuronida merupakan konjugat pigmen empedu yang lebih
dominan.
Ekkrei )iliru)in
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin diekskresikan ke dalam
kantung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan
melalui feses. Proses ekskresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan
energi. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak
langsung dapat diresorbsi, kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk
tidak terkonjugasi oleh en9im beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus.
/esorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk
dikonjugasi kembali disebut sistem enterohepatik.
;erdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu pada
mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung en9im beta-
24
-
5/26/2018 Gastro Sarah
25/49
glukuronidase yang dapat menghidrolisis monoglukoronida dan diglukuronida
kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat
diabsorbsi kembali. Selain itu, pada bayi baru lahir, lumen usus halusnya steril
sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat diubah menjadi sterkobilin &suatu
produk yang tidak dapat diabsorbsi+
ayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relative
tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat,
hidrolisis bilirubin glukuronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang
tinggi ditemukan di dalam mekonium. Pada bayi baru lahir kekurangan
relative flora bakteri untuk mengurangi bilirubin menjadi urobilinogen lebih
lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus disbanding pada anak yang lebih
tua atau dewasa. Peningkatan hidrolisis bilirubin konjugasi pada bayi baru
lahir diperkuat oleh aktivitas beta-glukoronidase mukosa yang tinggi dan
ekskresi monoglukuronida terkonjugasi. Pemberian substansi oral yang tidak
larut seperti agar atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan
meningkatkan kadar bilirubin dalam tinja dan mengurangi kadar bilirubin
serum, hal ini menggambarkan peran kontribusi sirkulasi enterohepatik pada
keadaan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada bayi baru lahir &Sholeh,
%$+.
$.Bagaimana fisiologi sistem pen%ernaan pada neonatus?
0ii$l$gi Penernaan
Saluran pencernaan atau systema digestiva dibagi menjadi % bagian
yaitu systema digestiva propius dan systema digestiva accessoria. Systema
digestiva propius merupakan saluran yang dilewati oleh makanan. Sedangkan
systema digestiva accessoria merupakan organ-organ yang tidak dilewati
makanan, namun dibutuhkan dalam proses pencernaan. Frgan-organ tersebut
adalah hepar, vesica fellea, lien dan pancreas.
akanan masuk ke dalam tubuh manusia melalui rima oris, lalu
menuju ke cavum oris. Dicavum oris, makanan mengalami % jenis pencernaan,
yaitu pencernaan kimiawi dan mekanik. Pencernaan mekanik dilakukan oleh
dentes. erfungsi untuk memperkecil ukuran makanan sehingga luas
permukaan semakin besar dan memperbesar kemungkinan kontak dengan
en9im saat pencernaan kimiawi berlangsung di saluran selanjutnya.
25
-
5/26/2018 Gastro Sarah
26/49
Pencernaan kimiawi dilakukan oleh en9im ptialin yang terdapat di saliva.
6n9im ini dihasilkan oleh kelenjar saliva, terutama glandula submandibularis.
Selanjutnya makanan akan ditelan. proses menelan terdiri dari ! tahap,
yaitu fase volunter, fase pharyngeal dan fase oesophageal. >ase volunter
adalah fase sadar ketika kita dengan sadar melakukan proses menelan. Pada
fase pharyngeal, makanan sampai di bagian posterior oropharynx dan akan
menyentuk epitel reseptor menelan yang terdapat di sekitar pintu pharynk. 3al
ini akan merangsang proses berikut, $+ palatum molle menutup nares
posterioses, agar tidak terjadi reflux makanan ke nasus, %+ plica
palatopharingeal menyempit sehingga selektif untuk makanan yang telah siap
ditelan, !+ epiglottis menutup, )+ sprinter faringoesophageal relaksasi.
asuknya makanan ke oesophagus menunjukkan dimulainya fase
oesophageal. Di dalam oesophagus, makanan tidak mengalami pencernaan,
namun hanya lewat dengan dibantu gerakan peristaltik. Pada oesophagus
terdapat ! penyempitan, yaitu saat pharynx bersatu dengan ujung atas
oesophagus, saat terjadi persilangan antara arcus aorta dengan bronchus
primarius sinister dam saat oesophadus memasuki hiatus oesophagus setinggi
C; $.
akanan masuk ke dalam gaster melalui ostium cardiacum. "aster
memiliki bagian-bagian yaitu cardiac, fundus, corpus, dan anthrum piloricum.
Sebelah dexter dan sinister, dibentuk oleh curvatura minor dan curvatura
mayor. Pada minor terdapat pembuluh darah a.v gastrica sinistra, a.v gastrica
dextra dan limfonodi. Pada kurvatura mayor terdapat a.v gastrica breves dan
a.v gastro epiploica dexta et sinistra. Dalam gaster, makanan khususnya
protein dicerna secara kimiawi. Protein dicerna oleh pepsin menjadi pepton.
Disekresikan oleh chief sel dalam bentuk pepsinogen. Pepsinogen ini akan
diaktivkan oleh asam lambung menjadi pepsin. "aster memiliki keasaman
yang sangat tinggi, yaitu $-%. 1easaman ini disebabkan oleh adanya asam
lambung yang disekresikan oleh sel parietal. 7sam lambung berfungsi
diantaranya untuk membunuh kuman dan untuk mengaktifkan pepsinogen
menjadi pepsin.
Setelah selesai dengan pencernaan di gaster, makanan akan masuk ke
intestinum tenue melalui pylorus. Pada pylorus, terjadi penebalan musculus
obiNue sehingga membentuk sprinter gastroduodenale. 5ntestinum tenue terdiri
26
-
5/26/2018 Gastro Sarah
27/49
dari ! bagian, yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum terdiri dari pars
superior, pars descendens, pars hori9ontale dan pars ascendens. Pada pars
descendens terdapat muara dari ductus pancreaticus dan ductus choledocus
hepar yaitu papilla duodeni mayor. ulai dari gaster hingga pars superior
duodenum diperdarahi oleh arteri yang berasal dari truncus coeliacus. Pada
duodenum terjadi pencernaan kimiawi maksimal. Di sini terjadi pencernaan
lemak, karbohidrat dan protein. 6n9im-en9im yang digunakan berasal dari
pancreas dan mucosa duodenum. Pencernaan lemak dibantu oleh empedu yang
dihasilkan oleh hepar. 6mpedu membantu menurunkan tegangan permukaan
lemak sehingga lebih mudah dicerna oleh lipase. Dalam empedu terdapat
pigmen empedu yaitu bilirubin. ilirubin dihasilkan dari pemecahan eritrosit.
6ritrosit yang sudah tua akan dipecah di lien menjadi haem dan globin. 3aem
diubah menjadi bilirubin indirect yang larut lemak namun tidak larut air.
Sehingga agar bisa menuju ke hati untuk proses selanjutnya, biliribin harus
berikatan dengan globulin. Selanjutnya bilirubin indirect diuban menjadi
bilirubin direct dan disalurkan ke duodenum bersama dengan empedu.
"angguan pada metabolisme bilirubin ini dapat menyebakan ikterus. Fleh
flora normal, bilirubin akan diubah menjadi sterkobilin dan urobilin.
Sterkobilin dieksresikan melalui saluran pencernaan bersama feses, sedangkan
urobilin diekskresikan bersama urin.
Setelah mengalami pencernaan di duodenum, makanan akan menuju ke
jejunum. Di sini terjadi pencernaan maksimal bahan makanan yang telah
dicerna. 1arbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida, protein diserap
dalam pentuk asam amino, lemak diserap dalam bentuk asam lemak dan
gliserol. Selanjutnya makanan menuju ke ileum. Di sini terjadi pembersihan
kuman-kuman oleh limfonodi di submucosa ileum.
Proses selanjutnya, makanan menuju ke caecum dilanjutkan ke colon.
eses akan keluar melalui anus. 7nus memiliki % sphincter, yaitu sphincter ani
interna yang dibentuk oleh otot polos dan sphincter ani externa yang dibentuk
27
-
5/26/2018 Gastro Sarah
28/49
oleh otot lurik. 7danya sphincter ani externa memungkinkan manusia untuk
menahan defekasi. &guyton, %+
A#ap!ai Si!em Penernaan Ne$na!u
ayi aru ahir &, newborns+ harus memulai untuk memasukkan,
mencerna dan mengabsrobsi makanan setelah lahir, sebagaimana plasenta
telah melakukan fungsi ini &"orrie, et al., $224+. Saat lahir kapasitas lambung
sekitar 0 ml*kg , atau rata-rata sekitar (-0 cc, tetapi segera
bertambah sampai sekitar 2 ml selama beberapa hari pertama kehidupan.
ambung akan kosong dalam ! jam untuk pemasukan makanan dan kosong
sempurna dalam % sampai ) jam. &"orrie, et al., $224+.
Spingter cardiac antara esophagus dan lambung pada neonatus masih
immature mengalami relaksasi sehingga dapat menyebabkan regurgitasi
makanan segera setelah diberikan &"orrie, et al., $224+. /egurgitasi juga dapat
terjadi karena kontrol persarafan pada lambung belum sempurna.
mempunyai usus yang lebih panjang dalam ukurannya terhadap besar bayi dan
jika dibandingkan dengan orang dewasa. 1eadaan ini menyebabkan area
permukaan untuk absorbsi lebih luas &"orrie, et al., $224+.
ising usus pada keadaan normal dapat didengar pada ) kuadran
abdomen dalam jam pertama setelah lahir akibat bayi menelan udara saat
menangis dan sistem saraf simpatis merangsang peristaltic &Simpson ?
lora
normal usus akan terbentuk dalam beberapa hari pertama kehidupan &"orrie,
et al., $224+ sehingga meskipun saluran cerna steril saat lahir, pada
kebanyakan bayi bakteri dapat dikultur dalam ( jam setelah lahir. akteri ini
penting untuk pencernaan dan untuk sintesa vitamin 1.
6n9im-en9im penting untuk mencerna karbohidrat, protein, dan lemak
sederhana ada pada minggu ke-!0-!4 usia gestasi. ayi baru lahir cukup bila
mampu menelan, mencerna, memetabolisme dan mengabsorbsi protein dan
karbohidrat sederhana serta mengemulsi lemak. 7milase pankreas mengalami
defisiensi selama !-0 bulan pertama setelah lahir. Sebagai akibat, tidak
bisa mencerna jenis karbohidrat yang kompleks seperti yang terdapat pada
sereal. Selain itu juga mengalami defisiensi lipase pankreas. emak yang
28
-
5/26/2018 Gastro Sarah
29/49
ada di dalam 7si lebih bisa dicerna dan lebih sesuai untuk bayi dari pada
lemak yang terdapat pada susu formula & "orrie, et al., $224+.
>eses pertama yang dieksresi oleh bayi disebut mekonium, berwarna gelap,
hitam kehijauan, kental, konsistensinya seperti aspal, lembut, tidak berbau,
dan lengket. ekonium terkumpul dalam usus fetus sepanjang usia gestasi,
mengandung partikel-partikel dari cairan amnion seperti sel kulit dan rambut,
sel-sel yang terlepas dari saluran cerna, empedu dan sekresi usus yang lain
&"orrie, et al., $224+. >eses mekonium pertama biasanya keluar dalam %) jam
pertama setelah lahir. 8ika tidak keluar dalam !0-)4 jam, bayi harus diperiksa
patensi anus, bising usus dan distensi abdomen dan dicurigai kemungkinan
obstruksi &"orrie, et al., $224 ? Simpson ? eses ini merupakan kombinasi dari mekonium dan feses susu.
1eadaan feses selanjutnya sesuai tipe makanan yang didapat oleh bayi
&"orrie, et a., $24+.
;abel berikut menjelaskan karaktertisik penting sistem pencernaan sebelum
dan setelah lahir.
;abel $. 1arakteristik sistem pencernaan sebelum dan setelah kelahiran
29
-
5/26/2018 Gastro Sarah
30/49
&urrough ? eifer,%$+
&. Bagaimana intepretasi pemeriksaan fisik dan 'ital sign?
Pemerikaan 0iik #an Tan#a i!al
Pada skenario didapatkan bayi tersebut perutnya buncit. Perut buncit
pada bayi biasanya adalah suatu keadaan yang normal, hal ini disebabkan oleh
otot-otot perut bayi masih lemah. 7kan tetapi buncit juga bisa merupakan
suatu keadaan yang patologis apabila terjadi distensi abdomen yang dapat
disebabkan oleh beberapa hal berikut#
$. adanya rongga udara dalam perut,
%. adanya udara dalam lumen usus,
!. adanya cairan dalam rongga perut,
). adanya massa abnormal.
1etika kadar bilirubin meningkat dalam darah maka warna kuning akan
dimulai dari kepala kemudian turun ke lengan, badan, dan akhirnya kaki. 8ika
kadar bilirubin sudah cukup tinggi, bayi akan tampak kuning hingga di bawah
lutut serta telapak tangan. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa warna
kuning pada kulit akan timbul jika jumlah bilirubin pada darah di atas %
mg*d. Pada bayi baru lahir akan tampak kuning jika kadar bilirubin lebih dari
30
-
5/26/2018 Gastro Sarah
31/49
( mg*d. 3al ini penting untuk mengenali dan menangani ikterus bayi pada
baru lahir kerena kadar bilirubin yang tinggi akan menyebabkan kerusakan
yang permanen pada otak yang disebut dengan kern icterus.
Pencernaan susu atau laktosa melibatkan en9im pencernaan yang
dinamakan en9im laktase. 6n9im laktase yang berfungsi memecah gula susu
&laktosa+ terdapat di mukosa usus halus. 6n9im tersebut bekerja memecah
laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk diserap oleh tubuh yaitu
glukosa dan galaktosa. 7pabila ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa
yang terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan
akan dipecah oleh bakteri di dalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi
dapat menimbulkan gas yang menyebabkan kembung dan rasa sakit di perut.
ayi pada kasus muntah setelah minum susu formula.untah pada bayi
tersebut kemungkinan bisa disebabkan oleh karena setelah terjadi fermentasi
terbentuk gas &3%+ yang akan mengakibatkan distensi abdomen. Distensi
abdomen ini akan merangsang muntah melalui serabut sensorik dan vagal ke
pusat muntah di batang otak.
Pemeriksaan tanda vital menunjukkan suhu tubuh per rektal !,%oototerapi, immune globulin intravena &5C5"+, dan transfusi tukar adalah
modalitas terapi yang paling banyak digunakan pada bayi dengan ikterus
neonatal. &3ansen, %$%+
0$!$!erapi
>ototerapi adalah pengobatan utama pada neonatus dengan
hiperbilirubinemia unkonjugasi. Prinsip terapi ini ditemukan di 5nggris pada
tahun $2( dan sekarang bisa dibilang terapi yang paling luas dalam bentuk
apapun &tidak termasuk perawatan profilaksis+ yang digunakan pada bayi baru
lahir. >ototerapi efektif karena ! reaksi dapat terjadi ketika bilirubin terkena
cahaya, sebagai berikut#
38
-
5/26/2018 Gastro Sarah
39/49
7walnya, fotooksidasi diyakini bertanggung jawab atas efek
menguntungkan dari fototerapi. 'amun, meskipun bilirubin yang diputihkan
melalui aksi cahaya, prosesnya lambat dan sekarang diyakini berkontribusi
hanya minimal untuk efek terapi dari fototerapi. 5somerisasi ototerapi dapat diberikan dalam beberapa cara. Intuk memahami
manfaat dan keterbatasan dari berbagai pendekatan, beberapa prinsip dasar
tentang panjang gelombang dan jenis cahaya dibahas di bawah ini dengan
komentar dan saran mengenai setiap sistem. Aang harus diperhatikan adalah#
39
-
5/26/2018 Gastro Sarah
40/49
$. Panjang gelombang harus dipertimbangkan. ilirubin menyerap cahaya
terutama sekitar )(-)0 nm. 'amun, kemampuan cahaya untuk menembus
kulit juga pentingE panjang gelombang lagi menembus lebih baik. Dengan
demikian, lampu dengan output terutama di daerah biru dari spektrum &)0-
)2 nm+ mungkin paling efektif. Dalam prakteknya, cahaya yang digunakan
dalam, putih biru, panjang gelombang pirus, dan hijau.
%. 3ubungan dosis-respons dapat diamati antara jumlah iradiasi dan
pengurangan dalam serum bilirubin hingga pada tingkat iradiasi O@*cm%*nm
!-). anyak unit fototerapi tua memberikan energi yang banyak, beberapa
di atau dekat tingkat minimal yang efektif, yang tampaknya menjadi sekitar 0
O@*cm%*nm. Di sisi lain, unit fototerapi lebih baru, bila dikonfigurasi dengan
benar dan dengan penggunaan mencerminkan selimut dan tirai dapat
memberikan energi cahaya di atas O@*cm%*nm ) menjadi tingkat jenuh.
!. 6nergi yang dikirim ke kulit bayi menurun dengan semakin jauh jaraknya
antara bayi dan sumber cahaya. 8arak ini tidak harus lebih besar dari ( cm
&% in+ dan bisa kurang &turun sampai $ cm+ yang disediakan suhu bayi
dipantau.
). 6fisiensi fototerapi tergantung pada jumlah bilirubin yang diradiasi.
Penyinaran area kulit permukaan besar lebih efisien daripada penyinaran
daerah kecil, dan efisiensi meningkat fototerapi dengan konsentrasi bilirubin
serum.
(. Sifat dan karakter sumber cahaya dapat mempengaruhi pengiriman energi.
5radiasi tingkat menggunakan lampu sorot halida kuarsa maksimal di tengah
lingkaran cahaya dan menurunkan tajam terhadap perimeter lingkaran. ayi
besar dan bayi yang dapat menjauh dari pusat lingkaran dapat menerima
fototerapi kurang efisien.
Tranfui !ukar
;ransfusi tukar menjadi pengobatan lini kedua saat fototerapi gagal
mengendalikan kadar bilirubin serum. 'amun, data menunjukkan bahwa
pengobatan dengan 5C5" pada bayi dengan isoimunisasi /h atau 7F dapat
secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk transfusi tukar. &3ansen, %$%+
40
-
5/26/2018 Gastro Sarah
41/49
Pada beberapa '5
-
5/26/2018 Gastro Sarah
42/49
kebanyakan kasus, ketika ini dikombinasikan dengan fototerapi intensif,
menghindari transfusi tukar adalah mungkin. Dalam evaluasi penggunaan
sekitar ( 5C5" di '5ototerapi harus dilaksanakan
bila kadar bilirubin serum total R $4 mg*dl &!$mmol*+. ila fototerapi % x %)
jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total %( mg*dl &)! mmol*+,
dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total Q
$4 mg*dl &Q !$ mmol*+ fototerapi dilakukan sambil mempersiapkan
tindakan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total Q %( mg*dl &Q )!
mmol*+ pada )2-% jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya
pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.
6 Pa#a uia ; (% /am paa kela"iran, fototerapi harus dilaksanakan bila
kadar bilirubin serum total Q $ mg*dl &%2mmol*+. ila fototerapi % x %)
jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total % mg*dl &!) mmol*+,
dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total
sudah mencapai Q % mg*dl &Q !) mmol*+ dilakukan fototerapi sambil
mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total Q %(
42
-
5/26/2018 Gastro Sarah
43/49
mg*dl &Q )! mmol*+ pada usia Q % jam pasca kelahiran, masih dianjurkan
untuk pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.
Pemberian phenobarbital*luminal, hanya diberikan pada kasus-kasus
tertentu seperti ikterus yang berkepanjangan dengan pemeriksaan bilirubin
urin yang negatif. ila bilirubin urin positif diperlukan pemeriksaan lebih
lanjur seperti IS" abdomen untuk mencari sebab lain &atresia bilier+ &3ansen,
%$%+.
Ta!alakana Skenari$
enurut 5D75 &%2+ untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan
sebagai berikut #
$. ayi dalam waktu ! menit diletakkan ke dada ibunya selama !-0 menit
%. Posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
!. erikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera. ekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan
kadar bilirubin dalam darah.). ayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 4 kali sehari.
(. 8angan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum 7S5 keluar
karena akan mengurangi asupan susu.
0. onitor kecukupan produksi 7S5 dengan melihat buang air kecil bayi paling
kurang 0- kali sehari dan buang air besar paling kurang !-) kali sehari.
Penanganan in!$lerani lak!$a
anyak orang yang mengalami intoleransi laktosa mengatasinya dengan
pembatasan konsumsi laktosa, seperti hanya minum segelas susu. agi mereka
yang mengalami intoleransi laktosa, beberapa anjuran berikut ini mungkin
dapat membantu.
aca label pangan dengan seksama. agi penderita intoleransi laktosa agar
terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan, penting untuk membaca label
pangan dengan seksama pada bagian daftar bahan pangan &ingredient+.
Produk pangan perlu dihindari*dibatasi jumlah yang dikonsumsi, jika
mengandung bahan-bahan seperti berikut ini misalnya padatan susu, padatan
43
-
5/26/2018 Gastro Sarah
44/49
susu bebas lemak, whey, gula susu. engkonsumsi produk susu fermentasi
seperti keju matang &mature atau ripened cheeses+, mentega atau yoghurt,
karena umumnya jenis makanan ini ditoleransi lebih baik dibanding susu.
D. Jump 7: Mengin5en!ariai Maala" eara Si!ema!i
erikut adalah permasalahan yang belum teranalisis pada pertemuan pertama
diskusi tutorial.
$.agaimana mekanisme muntah:
%. 7pa perbedaan kandungan susu 7S5 dan susu formula:
!.7pakah hubungan antara bayi minum susu formula dengan selalu muntah:
). 7pa sajakah penyebab ikterus pada neonatus:
(. agaimana metabolisme bilirubin pada neonatus :
0.agaimana fisiologi sistem pencernaan pada neonatus:
. agaimana intepretasi pemeriksaan fisik dan vital sign:
4. 7pakah yang dimaksud dengan illeus obstruktif dan megacolon:
2. agaimana tatalaksana pada kasus di scenario ini:
$ Frgan sajakah yang terdapat pada 2 regio abdomen:
erikut adalah permasalahan yang sudah teranalisis pada pertemuan pertama
diskusi tutorial.
$. engapa perut bayi buncit, kembung dan belum buang air besar:
%. agaimana metabolisme bilirubin pada dewasa:
!. engapa bayi kuning: 7pakah warna kekuningan berkaitan dengan
muntah yang dialami bayi:
E. Jump 8: Merumukan Tu/uan Pem)ela/aran
erikut adalah tujuan pembelajaran di luar diskusi tutorial.
$.agaimana mekanisme muntah:
%. 7pa perbedaan kandungan susu 7S5 dan susu formula:
!.7pakah hubungan antara bayi minum susu formula dengan selalu muntah:
44
-
5/26/2018 Gastro Sarah
45/49
). 7pa sajakah penyebab ikterus pada neonatus:
(. agaimana metabolisme bilirubin pada neonatus :
0.agaimana fisiologi sistem pencernaan pada neonatus:
. agaimana intepretasi pemeriksaan fisik dan vital sign:
4. 7pakah yang dimaksud dengan illeus obstruktif dan megacolon:
2. agaimana tatalaksana pada kasus di scenario ini:
$ Frgan sajakah yang terdapat pada 2 regio abdomen:
0. Jump
-
5/26/2018 Gastro Sarah
46/49
BAB III
SIMPULAN DAN SA3AN
A. Keimpulan
$. eberapa hal bisa menyebabkan ikterus pada bayi neonatus &8aundice+, bisa karena
sebab-sebab fisiologis &misalnya karena organ hati belum terbentuk sempurna+,
maupun sebab-sebab patologis &misalnya pada kasus reast >eeding 8aundice+.
%. 1eadaan yang dialami bayi perempuan tersebut bisa terjadi akibat lactosa intoleran
yang dialami bayi itu akibat dari susu formula yang dia minum. Padahal di usianya
yang baru ( hari, seharusnya masih diberikan 7S5 sampai dengan umur 0 bulan.
'amun karena 7S5 kurang lancar dan ibu juga belum terampil menyusui, maka susu
formulapun diberikan. Padahal sistem pencernaan bayi sendiri terutama untuk
mencerna laktosa belum berkembang dengan baik. Pada bayi dengan 5ntoleransi
actose, jumlah en9im laktase tidak mencukupi untuk memecah laktosa menjadi
mikromolekul &berupa glukosa dan galaktosa+ sehingga bisa langsung diserap olehusus.
B. Saran
Sebaiknya si ibu tetap memberikan 7S5, agar lebih terampil bisa terus dilatih,
dan bila jumlah 7S5 si ibu memang tidak cukup banyak, mungkin bias mengkonsumsi
formula untuk ibu menyusui atau yang alami seperti daun katuk.
Intuk bayi 5ntoleransi actosa, bisa mengkonsumsi susu rendah laktosa, atau
mengganti susu formula dengan soybean milk &walau tidak begitu disarankan karena
kandungan gi9inya kurang+.
46
-
5/26/2018 Gastro Sarah
47/49
DA0TA3 PUSTAKA
7garwala S, hatnagar C, itra D1. ong-term follow-up of 3irschsprungLs disease#
review of early and late complications.Indian Pediatr, $220E !!#!4%.
7sil 7minullahE 5kterus dan 3iperbilirubinemia pada 'eonatus dalam 7.3. arkum
&ed+. $222. uku 7jar 5lmu 1esehatan 7nak, 8ilid 5, edisi 0. 8akarta # alai
Penerbit >1I5. 3al# !$!-!$.
aker SS, aker D/, Davis 7.% Pediatric nutrition support. oston#8ones ?
artlettehrman /.6.E 1liegman /.., 'elson @.6., Caughan C.
-
5/26/2018 Gastro Sarah
48/49
arcellus SimandibrataE Pemeriksaan 7bdomen, Irogenital dan 7norektal dalam
dalam Sudoyo 7@, Setiyohadi , 7lwi 5drus, Setiati S, et all &ed+. %. uku
7jar 5lmu Penyakit Dalam 8ilid 55. 8akarta# Departemen 5lmu Penyakit Dalam
>1I5.
Pasumarthy akshmi &%(+ Hir"prung= Dieae
http#**www.practicalgastro.com*pdf*8une4*P"U8une4Pasumarthy7rticle.pdf
- diakses ei %$!
Poland /, dan Fstrea 6..E 3iperbilirubinemia pada 'eonatus dalam 1laus .3,
>anaroff 7.7 &ed+. $224. Penatalaksanaan 'eonatus /esiko ;inggi, 6disi ).
8akarta # 6"1 I". 3al !-)!.
Price, S.7., @ilson .. %2.Patofisiologi) onsep linis Proses=Proses Penyakit,
6d. 0, Col. $. 8akarta# 6"1I5, uku %, edisi . 8akarta # 5nfomedia. 3al # ($2-
(%%.
/usepno 3assan, 3usein 7latas &ed+. $22. Perinatologi dalam uku 1uliah 5lmu
1esehatan 7nak >1I5, uku !, edisi . 8akarta # 5nfomedia. 3al# $$$-$$$(.
Samour PV, 3elm 11, ang
-
5/26/2018 Gastro Sarah
49/49
49
top related