fisiologia del embarazo

FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

Principios de ginecología y obstetricia

•EDINSON FABIAN CIFUENTES •LUISA FERNANDA GALEANO•JORGE DAVID HENAO•JOHANATAN MAMBUSCAY

FUSMIX SEMESTRE

Los cambios fisiológicos, anatómicos y bioquímicos que experimenta una mujer en embarazo son profundos.

ACTITUD Y MARCHA

La embarazada modifica su centro de gravedad, proyectando la cabeza y el tronco hacia atrás estableciendo una lordosis lumbosacra compensatoria.

PESO CORPORAL

El aumento de peso es atribuido al útero, y su contenido, el tejido mamario y el aumento del volumen vascular y extravascular

Ganancia acumulativa de peso (gr)

Órgano 10ss 20ss 30ss 40ssFeto 5 300 1500 3400Placenta 20 170 430 650Liquido amniotico 30 350 750 800

Utero 140 320 600 970Tejido mamario 45 180 360 405

Volumen sanguineo 100 600 1300 1450

Volumen extravascular 0 30 80 1480

Tejido graso 310 2050 3480 3345Total 650 4000 8500 12500

La cantidad de agua retenida en el embarazo a termino es de 6.000 ml en promedio distribuidos así:

Espacio intravascular (plasma).....1.000

Espacio intersticial (extragenital)…..1.000

Tejidos nuevos del útero y mamas…..1.000

Feto, placenta y liquido amniótico…..3.000

LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA RETENCIÓN HÍDRICA CORPORAL

ESTROGENOSHIPOPROTEINEMIA

LEVE

PERMEABILIDAD CAPILAR

PRESION INTRAVASCULAR

TEMPERATURA BASAL CORPORAL

En la fase siguiente a la concepción se presenta un ligero aumento de la temperatura corporal de 0,3 a 0,6°c sobre la temperatura basal preovulatoria.

Esta elevación termina se prolonga durante los primeros tres meses de gestación y posteriormente hay un descenso durante aproximadamente 40 días, hasta registrar niveles térmicos preovulatorios (segunda mitad del embarazo)

PIEL…La pigmentación tegumentaria es un fenómeno tan notable y común en la gravidez que llega a instituir uno de los signos clínicos del embarazo.

Este fenómeno se acentúa en mujeres morenas que en las de piel blanca

Frente

pómulos

Alas de la nariz

Labio superiorCLOASMA

HIPOFISISPROGESTERONAPLACENTA ESTROGENO

ESTIMULAN

HORMONAMELANOCITO-ESTIMULANTE

RESPONSABLE DE LA PIGMENTACIÓNTERGUMENTARIA

ESTRIAS LINEA ALBA

CLOASMAPEZON PIGMENTADO

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Lordosis progresiva

Ligamentos de las articulaciones sacro iliacas y de la sínfisis púbica

Flexión cervical

Osteofitos gravidicos

CAMBIOS HEMATOLOGICOS.

VOLUMEN PLASMATICO

• El aumento de este es la alteración fisiológica mas importante experimentada por una mujer en embarazo.

El aumento es en promedio entre un 30 – 50% del volumen normal.

• Inicia en el 1er trimestre, rápida expansión en el 2do trimestre y continua lento en el 3er trimestre.

Incremento del Volumen Sanguíneo como resultado de:

Incremento en el volumen plasmático.

Incremento del volumen celular (eritrocitario).

Se presenta hiperplasia eritroidea moderada en la Medula Ósea. A partir de la semana 20.

Con presencia de aumento en la cantidad de Reticulocitos.

Cambios debidos al incremento fisiológico en los niveles de Eritropoyetina en el plasma materno.

La hipervolemia tiene como función:

Suplir las demandas del incremento metabólico Uterino.

Proteger a la madre y el feto de la disminución del retorno venoso en posición supina y erecta.

Proteger a la madre de las perdidas sanguíneas asociadas al parto.

HB tiende a sufrir un leve descenso. Aceptando niveles de hasta 11 g/100 ml, hacia las semanas 32 – 35.

HTO, disminuye paralelo a la HB, considerándose normal un valor de 33% para la semana 34.

A esta relativa hemodilución se le llama Anemia Fisiológica del Embarazo.

MODIFICACIONES EN EL PLASMA Y EL SUERO.

El plasma de la embarazada sufre una verdadera dilución, principalmente en su composición.

Electrolitos: Disminuyen su concentración aproximadamente en 5 mEq/L para aniones y cationes.

Creatinina: Niveles séricos disminuidos ligeramente, 3er trimestre promedio 0.63 mg/dl, rango entre 0,36 – 0,89.

Urea: Su Valor Desciende hasta niveles de 7 – 8 mg/dl, normal 10.8.

Debido al aumento de la tasa metabólica y mayor hidratación.

Y el aumento de la función renal experimentada durante la gestación.

LIPIDOS:

La concentración de Lípidos, Lipoproteínas y Apolipoproteínas aumenta durante el embarazo.

Colesterol; con nivel máximo en la semana 30 (300 mg/100 ml), mantiene este valor hasta el fin de la gestación; lo que predispone a litiasis biliar.

Postparto, las concentraciones muestran un detrimento gradual. La lactancia acelera este proceso.

GLICEMIA

Un embarazo normal es caracterizado por una moderada hipo glicemia en ayunas, una hiperglicemia después de las comidas y estado basal de hiperinsulinemia.

El propósito de estos cambios es el de asegurar la entrada de glucosa hacia el feto

Esto hace gran parte a un estado de resistencia a la insulina durante el embarazo, lo cual esta sugerido por varios aspectos

1. Incremento de la respuesta de la insulina a la glucosa2. Disminución del uso de glucosa en tejidos periféricos

(musculo)3. Supresión del glucagon

• Metabolismo basal : Aumento desde un 10% a un 28%.

• Velocidad de eritrosedimentacion: puede aumentar en promedio hasta 80 mm/hora

•Coagulabilidad Sanguínea

VITAMINAS

• Acido Fólico• Vitamina B12• Hierro• Vitamina D• Vitamina E• Vitamina K

SISTEMA CARDIOVASCULARDurante el transcurso del embarazo y puerperio la mujer experimenta cambios radiales en el sistema cardiovascular. Los cambios mas importantes de la función cardiaca ocurre en las primeras 8 semanas del embarazo

CORAZON

Debido al aumento de tamaño que experimenta el útero durante el embarazo y la elevación del diafragma, el corazón sufre un desplazamiento hacia arriba y un poco hacia la izquierda, donde le PMI se percibe en el cuarto espacio intercostal lateral a la línea medio clavicular izquierda

(+)VOLEMIA (+)VDF (+) VE

“cardiomegalia fisiológica”

2º y 3er trimestre

CORAZÓN

GASTO CARDIACO

• la presión arterial y la resistencia vascular sistémica disminuye.

el peso materno, el volumen sanguíneo y la tasa metabólica basal aumenta,

Cada uno de estos eventos producen cambios en el GC

+

=

• El gasto cardiaco depende del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca, al principio del embarazo el volumen sistólico es el responsable de casi todo el incremento del GC

PRESION ARTERIAL

• La PA sistólica y la diastólica desciende en las primera mitad del embarazo (semana 12 a 26) en 5 a 10 mmhg, este descenso tiende a reflejarse mas en la presión arterial diastólica, posteriormente las cifras de la PA tiende a volverse a sus valores preconcepcionales

VARIACIÓN DE LA PA

PAS: 103 + 10 mmHg PAD: 60 - 70 mmHg

PRIMER TRIMESTRE

PAS: 109 + 12 mmHgPAD: 69 - 80mm Hg

TERCER TRIMESTRE

PA > 130/80 es anormal

Después de la semana 28 aumenta

RESISISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

RVP =

PRESION ARTERIAL

GASTO CARDIACO

_________________________________

SOPLO CARDIACOS Y RITMO

• Suele haber cambios en el ritmo cardiaco en el EKG y pueden presentarse soplos cardiacos no patológicos.

FACTORES QUE CONTROLANLA REACTIVIDAD VASCULAR DURANTE EL EMBARAZO

SISTEMA DE RENINA, ANGIOSTENSINA II Y VOLUMEN PLASMATICO

• La cascada de renina angiotensina aldosterona esta íntimamente ligada con el control renal de balance de sal y agua corporal.

• Todos los componentes de este sistema están incrementados durante el embarazo normal

PROSTAGLANDINAS

PROGESTERONA

ENDOTELINA

SISTEMA RESPIRATORIO

En el embarazo, la configuración anatómica del tórax sufre cambios incluso antes de que aumente el útero notablemente.

El diafragma se eleva aprox. 4 cmsEl diámetro transverso del tórax aumenta aprox. 2 cmsLa circunferencia torácica se incrementa en unos 6 cms

FUNCIÓN PULMONAR

La resistencia de las vías respiratorias es más importantes que la resistencia en la vías respiratorias pequeñas, cuando se considera trabajo dependiente de la respiración.

El consumo de oxigeno se aumenta en un 20%, debido a la presencia del feto, placenta y tejido de novó.

La presión parcial de oxigeno arterial (PaO2) se ve mínimamente aumentada (De 103 a 107 mmhg ) y la hiperventilación hace que la concentración alveolar de anhídrido carbónico (PACO2) disminuya ( de 37-40 a 31 mmhg)

SISTEMA RENAL Y APARATO URINARIO

ALTERACIONES ANATÓMICAS

Los riñones sufren un aumento de tamaño debido en parte al aumento del volumen vascular renal y dilatación de la pelvis renal y los cálices y uréteres por encima del reborde de la parte ósea.

La dilatación del sistema colector urinario se vuelve mas notorio hacia la segunda mitad de la gestación, con mayor compromiso del uréter derecho que el izquierdo por la dextrorrotación del útero

La causa de hidronefrosis y hidroureter se cree que se deba por factores obstructivos , de compresión mecánica y actuarían otros factores como:

Concentraciones elevadas de progesterona que podrían hacer hipotonía del musculo liso uretral.

VEJIGA

Se observa una elongación y ensanchamiento de la base del trígono, con separación de los meatos ureterales.

El piso dela vejiga se presenta con una conformación sacular que da lugar a orina residual después de la micción .

DIURESIS

Disminuye progresivamente durante el embarazo, llegando, a las 40 semanas a valores que no sobrepasan los 1000 cc en 24 horas

La diuresis nocturna aumenta, en lo cual podrían estar implicadadas la posición ( en decúbito supino habría tendencia a reabsorción de edemas, aumento de flujo sanguíneo, y filtración glomerular.

Proteinuria no es normalmente observada durante un embarazo normal, excepto ocasionalmente en pequeñas cantidades después de un trabajo físico riguroso

El sedimento urinario no se modifica sustancialmente. En un 2 a 10 % de las mujeres embarazadas se observa bacteriuria sintomática (> 100000 UFC x ml 2)

FUNCIÓN RENAL

El aumento del flujo plasmático renal y el flujo sanguíneo se deben al menos en parte, al aumento del volumen minuto cardíaco y al aumento del volumen circulatorio y plasmático.

La excreción de sodio se da por el aumento de la tasa de filtración glomerular (5000 a 10000 mEq de sodio en 24 horas

La tasa de filtración glomerular también se ve aumentada mostrando niveles entre 140 a 160 ml/min.

El sistema renina-angiotensina –aldosterona se encuentren elevados esto se debe en respuesta a la expansión del volumen , pero juegan un papel fundamental como factores protectores contra efectos natri uréticos de una elevada filtración y aumento en el nivel de progesterona.

APARATO DIGESTIVO

CAVIDAD ORAL: •Tumefacción y hiperemia de las encías. (por hipovitaminosis C )•El dolor en la encías y las caries (por metabolismo alterado del calcio

INTESTINO: Se da disminución en el tono y motilidad de ambos intestinos, con una resultante del transito intestinal.

ESÓFAGO Y ESTOMAGO: •Hay disminución en la presión intraesofágica con aumento de la presión gástrica.•La amplitud del peristaltismo esofágico y su velocidad se encuentran disminuidas

SISTEMA HEPÁTICO Y BILIAR

Hígado: A partir de la segunda mitad del embarazo , se encuentra desplazado hacia arriba y rotado hacia la derecha.

El metabolismo de la bilirrubina en la madre se encuentra alterado tanto en su conjugación como en su excreción

Vesícula biliar: Se observa disminución en la motilidad , se ven aumento de volúmenes biliares que duplican los niveles de una mujer no embarazada.

SISTEMA ENDOCRINO

La placenta participa activamente en la producción y secreción de hormonas , como la gonadotropina coriónica humana (hCG) con acción biológica estimulante de la esteroigenesis

GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG)

La hCG y en especial su subunidad B continúan siendo el parámetro de mayor importancia para el diagnostico y como pronostico de las posibles anormalidades durante la gestación.

La hCG inhibe la respuesta a las citohemoaglutininas, pudiendo jugar un papel fundamental para que la implantación no se presente un rechazo inmunológico, es producida por las células trofoblásticas 24 a 48 horas después de la implantación del blastocisto.

Tirotropina coriónica : Es producida por la placenta, posee propiedades similares a la tirotropina hipofisaria , produciendo un aumento del volumen tiroideo y de las concentraciones de las hormonas tiroideas

Corticotropina placentaria: Esta hormona es la responsable del crecimiento de la suprarrenal y de la secreción de cortisol, y podrían intervenir en la regulación de la esteroidogenesis

HORMONAS NO PLACENTARIAS

la liberación de B- lipotropina por la hipófisis se realiza concomitante con la adrenocorticotropina (ACTH) presentando un incremento gradual durante la primera mitad del embarazo y disminuyendo parcialmente después de la semana 24 .

La prolactina se encuentran drásticamente aumentados durante la ultima mitad del embarazo, mostrando un aumento de hasta cuatro veces su valor normal, alcanzando niveles hasta de 150 ng/ml en el tercer trimestre.

HORMONAS ESTEROIDES

La integración fisiológica de la madre, el feto y la placenta, llamada unidad feto placentaria, actúa con características biológicas propias de la síntesis hormonal, siendo capaz de obviar carencias de los sistemas enzimáticos dela placenta y el feto que son importantes para completar la síntesis de corticoides, progesterona, estrógenos y andrógenos .

CORTISOL

ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS

PROGESTERONA

AUTOEVALUACION

LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA RETENCIÓN HÍDRICA CORPORAL

A. EstrógenosB. ProstaglandinasC. Hipovolemia leveD. Permeabilidad capilarE. Presión extravascular

RTA:B

EL AUMENTO DEL PESO CORPORAL EN EL EMBARAZO A QUE ES ATRIBUIDO:

A. Útero B. MamasC. Volumen vascular y extravascularD. La opción a y b son verdaderas E. Todas las anteriores

RTA:E

SOBRE EL AUMENTO DE LA TEMPERATURA BASAL CORPORAL ESCRIBA FALSO O VERDADERO

• Hay un aumento de la temperatura corporal de 0,3 a 0,6°c sobre la temperatura basal preovulatoria ( )

•El aumento de la temperatura se prolonga durante los primeros ocho meses de gestación y posteriormente hay un descenso durante aproximadamente 50 días ( )

RTA:V - F

CUAL ES LA HORMONA RESPONSABLE DE LA PIGMENTACIÓN DE LA PIEL?

A. Hormona luteinizanteB. Hormona gonadotropicaC. Hormona melanocito estimulanteD. Hormona foliculoestimulanteE. Todas las anteriores

RTA:C

CAMBIOS FISICOS MAS RELEVANTES SON EXCEPTO: A. Pezón pigmentadoB. Línea albaC. EstríasD. CloasmaE. Cambio de coloración de las uñas

RTA:E

ES UN CAMBIO FISOLOGICO DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO EN LA MUJER EMBARAZADA

A. Aumento en el tamaño del fémurB. LordosisC. CifosisD. Escoliosis E. La opción a y b son verdaderas

RTA:B

A PARTIR DE QUE SEMANA SE PRESENTA HIPERPLASIA ERITROIDEA MODERADA EN LA MEDULA ÓSEA

A. 40 semanaB. 30 semanasC. 20 semanasD. 10 semanasE. Ninguna de las anteriores

RTA:C

EL PLASMA EN EL SUERO SUFRE MODIFICACIONES SEÑALE LA OPCION VERDADERA

A. Diminución de los electrolitos B. Disminución de la creatinina C. Disminución de la urea D. Aumento de los lípidos E. Todas las anteriores

RTA:E

EN EL EMBARAZO SE PRESENTA UN ESTADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA LO CUAL ESTA SUGERIDO POR VARIOS ASPECTOS

A. Incremento de la respuesta de la insulina a la glucosaB. Disminución del uso de glucosa en tejidos periféricos

(musculo)C. Supresión del glucagonD. Todas las anteriores

RTA:D

RESPECTO A LOS CAMBIOS DE LA CONFIGURACIÓN DE TÓRAX , CUAL DE LAS SIGUIENTES ASEVERACIONES ES CORRECTA

A. El diafragma se eleva aprox. 4 cmsB. El diámetro transverso del tórax aumenta aprox. 2 cmsC. La circunferencia torácica se incrementa en unos 6 cmsD. Todas las anteriores

RTA: D

DURANTE EL EMBARAZO EXISTE UNA TUMEFACCIÓN Y HIPEREMIA DE LAS ENCÍAS, ESTO SE DEBE A:

A. Por hipovitaminosis CB. Por metabolismo alterado del calcio.C. Por hipovitaminosis A D. Todas las anteriores

RTA:A

LA DIURESIS DISMINUYE PROGRESIVAMENTE DURANTE EL EMBARAZO, LLEGANDO, A LAS 40 SEMANAS A VALORES QUE NO SOBREPASAN A :

A. 1000 cc en 12 horas B. 1000 cc en 24 horasC 2000 cc en 24 horas D. Ninguna de las anteriores

RTA: B

EL CORTISOL ES EL PRINCIPAL GLUCOCORTICOIDE PRODUCIDO POR :

A. El hipotálamoB. La placenta C. Glándulas adrenalesD. La hipófisis E. Todas las anteriores.

RTA:C

PROGESTERONA ES SECRETADA POR LOS SIGUIENTES EXCEPTO

A. El cuerpo lúteo,B. Glandulaas adrenales C. El tejido trofoblastico placentarioD. El hipotalamo

RTA: D

• Cifuentes Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, Editorial Distribuna; Sexta Edición, 2006, Fisiología del embarazo

• Obstetricia de Williams. Editorial McGraw-Hill interamericana. Edición 22° (2006)

BIBLIOGRAFIA

GRACIAS…